מורסות בין-מעיות ותת-סרעפתיות

בעיקרו של דבר, צורות מוגבלות של דלקת הצפק המוגלתית מתייחסות למוקדים חוץ-גניטליים של דלקת מוגלתית.

[ 1 ], [ 2 ]

גורמים לאבצסות בין-מעיים

בחולים עם תצורות מוגלתיות של תוספתי הרחם, במיוחד עם מהלך חוזר ממושך, מיקרו-נקבים עלולים להתרחש עם ההפעלה (החמרה) הבאה של התהליך. במקרים נדירים, מתפתחת דלקת הצפק מפושטת (על פי הנתונים שלנו, לא יותר מ-1.9% מכלל הנקבים). לרוב, התהליך המוגלתי מוגבל, וזאת בשל מספר סיבות: ראשית, בשל תכונות ספיגה, אקסודטיביות ופלסטיות עצומות של הצפק, המסוגלות לנטרל מיקרואורגניזמים מסוימים; שנית, כתוצאה מאובדן פיברין והתפתחות הידבקויות, ושלישית, בשל התפקיד ה"סניטרי" של הצפק, המבצע, בנוסף לתפקודים חיידקיים ופגוציטיים, גם פונקציות "מגבילות".

[ 3 ]

תסמינים של מורסה בין-מעיתית

1. לחולים יש אנמנזה וכל הסימנים הקליניים של דלקת מוגלתית של איברי האגן, אך יש לזכור שבמהלך הפוגה של התהליך המוגלתי-חדיר ובמיוחד בעת שימוש בניתוחי ניקוז פליאטיביים, נתוני המישוש במהלך בדיקה גינקולוגית עשויים להיות דלים, מה שלא אומר כלל שהאופי הגינקולוגי של המורסה הבין-מעיתי אינו נשלל. במקרים כאלה, איסוף אנמנזה יסודי הוא קריטי לקביעת מקור המחלה.
2. בשלב ההפוגה, מורסות בין-מעיות מאופיינות בחולשה, נטייה לעצירות ותסמינים של שיכרון כרוני מוגלתי ממושך.
3. בשלב החריף, המטופלים סובלים מכאב הממוקם בעיקר בחלקים המזוגיים של חלל הבטן ומלווה בשיתוק חולף של המעי או חסימת מעיים חלקית, כמו גם עלייה בטמפרטורה ותופעות אחרות של שיכרון מוגלתי.

במהלך בדיקה גינקולוגית, בדרך כלל מתגלה אצל המטופלות קונגלומרט בודד התופס את האגן הקטן וחלק מחלל הבטן. גודל הקונגלומרט יכול להגיע לקוטר של 25-30 ס"מ. במהלך הבדיקה נקבעים ניידות מוגבלת או, לרוב, חוסר תנועה מוחלט של התצורה, היעדר קווי מתאר ברורים, עקביות לא אחידה (מצחיפה לקשה-אלסטית) ורגישותה. במהלך החמרה, גודל החדירה גדל, ומופיע כאב מקומי חד.

תסמינים של מורסה תת-פרנית

1. לחולים יש היסטוריה וכל הסימנים הקליניים של תהליך דלקתי מוגלתי מורכב בחלל האגן.
2. בחולים עם תצורות טובו-שחלות מוגלתיות חד-צדדיות של הנספחים, מורסה תת-סרעפתית תמיד נוצרת בצד הפגוע.
3. כאן מופיעים כאבים בחזה, הנגרמים על ידי דלקת פלאוריטיס תגובתית. עוצמת הכאב משתנה, לרוב יש להם אופי מושך, מקרינים לצוואר, לשכמות, לאזור הכתפיים, ומתגברים עם שאיפה ותנועה.
4. במקרה של מורסה תת-סרעפתית, המטופלת נאלצת לנקוט עמדה על גבה או צידה (על הצד הפגוע) כאשר חלק גופה העליון מורם.
5. מאפיין אופייני הוא סימן דושן, או תסמונת הנשימה הפרדוקסלית, כאשר דופן הבטן באזור האפיגסטרי נמשכת פנימה בזמן שאיפה ובולטת בזמן נשיפה.
6. בעת נשימה עמוקה, חולים חווים כאב באזור קשת הצלע (צלעות IX, X, XI), כמו גם נסיגה של החללים הבין-צלעיים באזורים אלה (סימפטום ליטן).
7. במקרים מסוימים, מופיע כאב בצוואר - באזור הקרנה של עצב הסרעפת (סימפטום של מוסי).

אבחון של מורסות בין-מעיות

במהלך אקווגרפיה, לחדירות בטניות ללא היווצרות מורסה יש את המאפיינים האקווגרפיים הבאים: תצורות אקו-חיוביות בעלות צורה לא סדירה ללא קפסולה שקופה עם אקוגניות מופחתת ביחס לרקמות הסובבות עקב הידרופיליות מוגברת; ניתן לזהות לולאות מעיים, מבנים מוגלתיים פתולוגיים במיקומים שונים וגופים זרים בחדירות.

במהלך ההסתרה, מבנה החדירות עצמן הופך להטרוגני (על רקע המבנים האקו-חיוביים העיקריים, נקבעת תצורה ציסטית אחת או יותר עם קפסולה שקופה ותכולת נוזלים הטרוגנית, המשקפת את הצטברות הפרשות מוגלתיות).

סימנים אקוגרפיים של מורסות בין-מעיות הם נוכחות בהשלכה המתאימה (אזור לולאות המעי) של תצורות אקו-שליליות עטורות עם קפסולה אקו-חיובית ותוכן הטרוגני נוזלי.

CG ו-NMR הן שיטות אבחון אינפורמטיביות ביותר שיש להשתמש בהן במקרים מורכבים. רמת האינפורמטיביות של CT עבור מורסה בין-מעית אחת היא 94.4%, עבור מורסה מרובת - 94.7%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אבחון מורסה תת-פרנית

הקריטריון האקוגרפי של מורסה תת-סרעפתית הוא נוכחות של תצורה אקו-נגטיבית אנקפסוללית עם קפסולה אקו-חיובית ותוכן נוזלי הטרוגני, הממוקם בהשלכה המתאימה (אזור תת-סרעפתי). תהליך הדבקה נרחב נצפה בחלל הבטן, זיהוי נוסף של תצורות תוספת מוגלתיות מסייע באבחון דיפרנציאלי.

בדיקת רנטגן חשובה ביותר לקביעת האבחנה הנכונה. בנוכחות מורסה תת-סרעפתית, מתגלה מיקום גבוה של הסרעפת, ונראה חוסר תנועה מוחלט של כיפת הסרעפת בצד הפגוע. במקרים מסוימים, נצפית תנועה פרדוקסלית של הסרעפת: היא עולה במהלך שאיפה עמוקה ויורדת במהלך נשיפה. לעיתים, כאשר המטופל נמצא במצב זקוף, ניתן לזהות בועת גז בגדלים שונים מתחת לסרעפת, הממוקמת מעל המפלס האופקי של הנוזל. כאשר האישה משנה תנוחה או מתכופפת לצד, המפלס האופקי של הנוזל נשמר. במקרה של לוקליזציה בצד שמאל, אבחון רנטגן של מורסה תת-סרעפתית קשה יותר עקב נוכחות בועת גז בקיבה. במקרים אלה, מומלץ לערוך מחקר עם כמות גדולה של בריום סולפט הניתנת דרך הפה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

מאפייני ביצוע ניתוחים עבור מורסות בין-מעיות

1. מומלץ להאריך את החתך של דופן הבטן הקדמית.
2. יש להפריד הידבקויות בין לולאות המעי הדק רק באמצעים חדים, ובמקרה כזה יש לרוקן את המורסות. נדרשת בדיקה יסודית של דפנות חלל המורסה, כלומר קביעת מידת השינויים ההרסניים בדופן המעי ובמזנטריום שלו.
3. פגמים קטנים בשכבות הסרוזיות והשריריות של המעי מוסרים על ידי יישום תפרים סרוזיים-סרוזיים או סרוזיים-שריריים מתכנסים בכיוון הרוחבי עם ויקריל מס' 000 על מחט מעיים אטראומטית. בנוכחות פגם נרחב או הרס מוחלט של דופן המעי, כולל הקרום הרירי, מסומנת כריתה של המעי באזורים בריאים עם יישום אנסטומוזה מצד לצד או מקצה לצד.
4. כדי למנוע חסימת מעיים, לשפר את תנאי הפינוי והתיקון, ובמקרה של הידבקויות נרחבות בין לולאות המעי הדק, יש לבצע אינטובציה טרנסנאלית של המעי הדק באמצעות גלאי בסוף הניתוח. במקרה של כריתת מעיים, הליך זה עם החדרת גלאי מעבר לאזור האנסטומוזה הוא חובה.
5. בנוסף לניקוז טרנס-ווגינלי, ניקוזים נוספים בקוטר 8 מ"מ מוחדרים דרך הבטן דרך פתחים נגדיים באזורים המזוגסטריים לביצוע APD.
6. על מנת לווסת את התפקוד המוטורי של המעי בתקופה שלאחר הניתוח, משתמשים בהרדמה אפידורלית ארוכת טווח.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

מאפייני ביצוע ניתוחים בחולים עם מורסה תת-סרעפתית

1. מומלץ להאריך עוד יותר את החתך של דופן הבטן הקדמית.
2. להסרה מלאה של המורסה, יש צורך לבצע לא רק מישוש, אלא גם סקירה ויזואלית יסודית של החלל התת-סרעפתי.
3. בנוסף לניקוז טרנס-ווגינלי, ניקוז טרנס-בטני בצד הפגוע מוחדר דרך פתחים נגדיים באזורים המזו- והאפיגסטריים לביצוע APD.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]