רירית הסינוסים: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

מוקוצלה של הסינוסים הפאראנסליים היא ציסטה שקית ייחודית של סינוס פאראנסלי אחד, שנוצרה כתוצאה מחיקת צינור ההפרשה האף והצטברות של הפרשות ריריות והילניות בתוך הסינוס, כמו גם אלמנטים של קילוף אפיתל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מוקוצלה של הסינוסים הפאראנזליים היא מחלה נדירה המופיעה אצל נשים וגברים כאחד, אצל האחרונים בתדירות גבוהה יותר בטווח שבין 15 ל-25 שנים. לעיתים רחוקות מאוד, מוקוצלה של הסינוסים הפאראנזליים מתרחשת אצל אנשים מתחת לגיל 10 ומעל גיל 45. לרוב, מוקוצלה של הסינוסים הפאראנזליים ממוקמת בסינוס המצחי, לאחר מכן במבוך האתמואידי או על הגבול ביניהם, מה שמוביל לעיתים קרובות לחדירת ה"ציסטה" לארובת העין, וגורם לאקסופטלמוס - עובדה המסבירה את גילויה התכוף על ידי רופא עיניים. לעיתים רחוקות מאוד, מוקוצלה ממוקמת בסינוסים הספנואידים והלסתיים. אך ציסטות אודונטוגניות ממוקמות לעיתים קרובות בסינוסים.

גורם ל רירית הסינוס

סיבות ברורות למוקוצלה של הסינוסים הפאראנסליים הן חסימה של צינורות ההפרשה, המתרחשת כתוצאה מתהליך דלקתי, או מהשפעת אוסטאומה או מהשלכות של טראומה. גורמים תורמים עשויים להיות אנומליות שונות בהתפתחות שלד הפנים, כולל הסינוסים הפאראנסליים. היעדר פונקציית ניקוז של הסינוס והצטברות ריר ותוצרי פירוק שלו בו, היעדר סביבת חמצן, הנחוצה כל כך לתפקוד תקין של רירית הסינוס ואלמנטים הבלוטות שלה, מובילים להיווצרות קטבוליטים בעלי תכונות רעילות, המגבירים את פעילות האוסטאוקלסטים ומגרים את קצות העצבים של מערכת העצבים הסינית (VNS), מה שמגביר את פעילות בלוטות הריריות וגורם להפרשה מוגברת. מעגל קסמים שנוצר תורם להתפתחות דלקת אספטית כרונית של המוקוצלה, והזיהום שלה - לאמפימה חריפה של הסינוס. לפיכך, הצטברות הדרגתית של תוצרי פסולת של רירית הסינוס ואלמנטים הבלוטות שלה מובילה לעלייה בלחץ על רירית הסינוס ודפנות העצם, ניוון, דילול ויצירת שחיקה, שדרכה חודר המוקוצלה לחללים ותצורות אנטומיות סמוכים.

פתוגנזה

פתוגנזה של מוקוצלה של הסינוסים הפאראנזליים. בפתוגנזה של מוקוצלה של הסינוסים הפאראנזליים, מחברים שונים שקלו "תיאוריות" שונות של הופעתה:

1. "התיאוריה המונוגלנדולרית" מסבירה את הופעת המוקוצלה על ידי חסימה של בלוטה רירית אחת, מה שמביא להתרחבותה, התפשטות שכבת האפיתל ויצירת שק רירי;
2. "תיאוריה מורפוגנטית" פונה לשיבוש מולד בהתפתחות תאי הלבירינת האתמואידית, באנלוגיה לציסטות אודונטוגניות;
3. "תיאוריית הדחיסה" מעדיפה חסימה בנאלית של צינורות ההפרשה, היווצרות תוכן רירי אגרסיבי והפעלת אוסטאוקלסטים, המובילים להרס עצם.

אנטומיה פתולוגית של המוקוצלה של הסינוסים הפאראנזליים. מחקרים היסטולוגיים הראו שכתוצאה מהיווצרות המוקוצלה, האפיתל העמודי המרוסס הופך לאפיתל שטוח רב שכבתי, נטול מנגנון ריסי. כאשר התצורה הציסטית יוצאת מהסינוס אל הרקמות הרכות שמסביב, הממברנה שלה מכוסה בשכבה סיבית מבחוץ. לתוכן המוקוצלה יש מרקם צמיגה דמוי ג'לטין, צבעו צהבהב-לבן, הוא אספטי וחסר ריח. דפנות העצם מתנוונות והופכות דקות יותר, מקבלות מראה של נייר קלף, ואז נספגות עם היווצרות פגם. אוסטאוקלסטים שולטים ברקמת העצם.

תסמינים רירית הסינוס

התפתחות המוקוצלה של הסינוסים הפאראנסליים איטית מאוד ועוברת שלוש תקופות:

1. תקופה סמוי;
2. תקופת האקסטריטוריאליזציה, כלומר יציאת הציסטה מעבר לסינוס;
3. תקופה של סיבוכים.

התקופה הסמויה היא אסימפטומטית לחלוטין, ללא סימנים סובייקטיביים או אובייקטיביים. במקרים נדירים, מופיעה נזלת חד-צדדית תקופתית, הנגרמת על ידי פתיחה זמנית של התעלה המצחית או פריצת דרך של תוכן הרירי של הציסטה דרך הפתחים המחברים את תאי המבוך האתמואידי עם חלל האף. אם הציסטה נדבקת במהלך תקופה זו, המהלך הקליני מקבל את מהלך הסינוסיטיס המוגלתי החריף הרגיל.

תקופת האקסטריטוריאליזציה מאופיינת בתסמינים סובייקטיביים ואובייקטיביים. עם לוקליזציה חזיתית של המוקוצלה, מופיעים לרוב תסמיני עיניים שונים, שכן עם לוקליזציה זו ברוב המכריע של המקרים הציסטה צונחת לארובת העין. במקרה זה, המטופל ואחרים סביבו מבחינים בנפיחות באזור הפנימי העליון של ארובת העין, ולאחר מכן, לאחר זמן מה, מופיעה דיפלופיה, המצביעה על השפעת הדחיסה של המוקוצלה על גלגל העין. כאשר הציסטה מתפשטת לקוטב האחורי של גלגל העין, מתרחש לחץ על עצבי הראייה, מה שגורם לירידה בחדות הראייה ולהופעת סקוטומה פריפרית של עין זו. כאשר הציסטה מתפשטת קדימה ומטה, מתרחשת אפיפורה כתוצאה מתפקוד לקוי של צינורות הדמעות. עם התפתחות נוספת של התהליך, מתרחש כאב עצבי כתוצאה מדחיסה של עצבי החישה של הווגבי הראשון של עצב הטריגמינל על ידי הציסטה, שיכולה להקרין לארובת העין, הלסת העליונה והשיניים של הצד המתאים.

הנפיחות שנוצרה חלקה וצפופה למגע, ויוצרת רושם של שלם אחד עם העצם המקיפה אותה. עם דילול משמעותי של העצם שמעליה, תיתכן תופעת קרפיטוס, ואם נוצר פגם בעצם, קצוותיה לא אחידים, מסולסלים וכפופים כלפי חוץ. ברוב המקרים, רינוסקופיה קדמית אינה מגלה שינויים. לעיתים, עם צניחה משמעותית כלפי מטה של הציסטה, ניתן לראות נפיחות במעבר האף האמצעי, המכוסה בקרום רירי תקין, הדוחף את קונכיית האף האמצעית לכיוון מחיצת האף.

תקופת הסיבוכים מאופיינת בביטויים פתולוגיים משניים שונים.

אבחון רירית הסינוס

האבחנה בתקופה הסמויה יכולה להיעשות רק במקרה במהלך בדיקת רנטגן של הגולגולת, הנערכת מסיבה אחרת. השינויים בסינוסים הפאראנזליים שזוהו בתקופה זו אינם מספקים, ברובם, אינדיקציות ישירות לנוכחות מוקוצלה; רק רדיולוג מנוסה יכול לחשוד בנוכחות תהליך נפחי בסינוס (לרוב בסינוס המצחי) על ידי סימנים כגון הצללה מוחלטת שלו או נוכחות של צל מעוגל, סינוס גדול במיוחד, דילול ודילול של דפנותיו, ותזוזה של מחיצת הסינוסים מעבר למישור החציוני. לפעמים, בתקופה זו, קווי המתאר של הסינוס הפגוע נמחקים ואינם ברורים. לפעמים, נקבעת תזוזה כלפי מטה של הסינוס המצחי, אל תוך אזור המבוך האתמואידי. עם זאת, ייתכן שלא יילקחו בחשבון כל הסימנים הללו אם מטרת בדיקת הרנטגן היא, למשל, תוכן הגולגולת, ועשויים להתפרש כ"גרסה אישית של הנורמה", במיוחד כאשר נצפים תסמינים נוירולוגיים כלשהם המצביעים על מחלת מוח, המסיחים את דעתו של הרופא מהערכת מצב חלל האף.

במהלך תקופת האקסטריטוריאליזציה של המוקוקלה, בהתבסס רק על הסימנים שתוארו לעיל, האבחנה של "מוקוקלה" עשויה להופיע רק כאחת הגרסאות של המחלה הקיימת. בין גרסאות אחרות, נוכחות של ציסטה אורביטלית מולדת ראשונית, כגון ציסטה דרמואידית, מנינגוצלה, אנצפלוצלה או גידול כלשהו, אינה נשללת. במקרה זה, האבחנה הסופית (לא תמיד!) יכולה להיקבע רק כתוצאה מבדיקת רנטגן (CT, MRI).

ברוב המכריע של מקרי מוקוצלה בסינוס המצחי, מתרחשים שינויים הרסניים בעצם בזווית הסופר-מדיאלית של ארובת העין ובדופן העליונה שלה, המתבטאים רדיוגרפית בנוכחות צל הומוגני וסגלגל עם קווי מתאר חלקים המשתרעים מעבר לסינוס, הפרעה בקווי מתאר ארובת העין והרס עצם (ספיגת רקמת עצם) באזור עצם הדמעות. במקביל, הציסטה יכולה לחדור לתאים הקדמיים של המבוך האתמואידי, ולהרוס את החלק המדיאלי של הדופן העליונה של הסינוס המקסילרי, לחדור לסינוס זה.

עם זאת, לרוב, המוקוקלה של הלבירינת האתמואידית משתרעת לכיוון ארובת העין, לוחצת לתוכה את צלחת הנייר והורסת עצם זו. מיקום המוקוקלה בסינוס הספנואיד, לרוב, בביטויים הקליניים הנוגעים להפרעות ראייה, מדמה גידול בבסיס הגולגולת או במבוך האתמואידי, או ארכנואידיטיס ציסטית באזור הכיאזמה האופטי. במקרה זה, בדיקת רנטגן יסודית (כולל CT) או MRI מאפשרת לקבוע אבחנה חד משמעית של מוקוקלה. מבחינה רדיולוגית, המוקוקלה של הסינוס הספנואיד מתבטאת בעלייה בנפח הסינוס, נוכחות של צל הומוגני, מוקדי ספיגה ודילול דפנות הסינוס, כולל מחיצת הסינוסים.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון מבדל מבוצע באוסטאומה בשלב הראשוני של אקסטריטוריאליזציה של המוקוצלה, כאשר האחרונה עדיין מכוסה בשכבה דקה של עצם רכה, שנדחסה לתוך ארובת העין, הלבירינת האתמואידית או הסינוס המקסילרי. בשלב זה, יש להבדיל את המוקוצלה גם מאוסטאוסרקומה, אוסטאופריאוסטיטיס עגבתית או גומה, הממוקמות בעיקר באזור זה. במהלך תקופת האקסטריטוריאליזציה של המוקוצלה, היא מובחנת מציסטה ארובית מולדת, למשל, מציסטה דרמואידית או מוקוצלה ואנצפלוצלה, הממוקמות באותם מקומות שבהם המוקוצלה מתבטאת בדרך כלל.

מנינגוצלה מאופיינת בבליטת קרומי המוח מעבר לגולגולת, ויוצרת שק בקע מלא בנוזל מוחי שדרתי. שק זה מתמלא בהדרגה בחומר מוחי, ויוצר אנצפלוצלה. המנינגוצלה ממוקמת בדרך כלל בקו האמצע, תופסת את החלל הקדמי-בין-ארוביטלי, מה שמבדיל אותה מהמוקוצלה של הסינוס המצחי. מבחינה רנטגן, המנינגוצלה נראית כצל בעוצמה נמוכה הממוקם בשורש האף. המוקוצלה, המופיעה מיד לאחר הלידה, מעוותת את רקמות העצם באזור הקדמי-אתמואיד-אף ככל שהיא גדלה, כך שבצילומי רנטגן שצולמו בהשלכה סופרא-אורביטו-פרונטלית, המרחב בין ארובות העין נראה כמורחב משמעותית. בשל מיקומה, המוקוצלה מכסה את קווי המתאר הסופר-מדיאליים של ארובת העין, מעוותת את דפנותיה ודוחפת את גלגל העין קדימה, כלפי מטה ולצד, ובכך גורמת לאקסופתלמוס ולכפל ראייה. בהשלכה הקדמית-אף, פתח הבקע מופיע בצילום הרנטגן כפתח מורחב משמעותית עם קווי מתאר מוחלקים.

סיבוכי מוקוצלה מחולקים לדלקתיים ומכניים. כאשר מוקוצלה נדבקת, נוצרת פיוצלה, מה שמביא לשינוי בתמונה הרדיולוגית: מתרחש הרס עצם משמעותי יותר, מה שמגביר את זה שהתרחש עם המוקוצלה הקודמת שלא נגועה. בנוסף, התהליך הדלקתי יכול להתפשט לסינוסים ולרקמות סמוכים, ולגרום לאמפימה.

במקרים מסוימים, מוגלות של המוקוצלה מובילה להיווצרות פיסטולה חיצונית, לרוב באזור הזווית הפנימית העליונה של ארובת העין. אם שחיקת העצם מתרחשת באזור הדופן האחורית של הסינוס המצחי, התהליך הדלקתי מתפשט לגומה הגולגולתית הקדמית, וגורם לסיבוך תוך-גולגולתי אחד או יותר בו זמנית: מורסה חוץ-דורלית או תת-דורלית, דלקת קרום המוח מוגלתית או דלקת קרום המוח, מורסה מוחית או טרומבוז של הסינוס הסגיטלי העליון או הקברני.

סיבוכים מכניים נגרמים עקב לחץ המוקוצלה, אותו היא מפעילה על המבנים האנטומיים הנמצאים במגע ישיר איתה. דחיסה של מבנים אלה מובילה לאטרופיה ולניוון שלהם (היווצרות שחיקות ברקמת העצם, שינויים ניווניים-דיסטרופיים בסינוסים הפאראנזליים, דהייה של כלי דם עם שיבוש תזונת המבנים המתאימים, נוירלגיה טריגמינלית וכו'), והלחץ המתמיד של המוקוצלה הגדלה על גלגל העין או איברי הדמעות מוביל לתזוזה, עיוות ותפקוד לקוי שלהם (דמעות, דלקת דקריאוציסטיטיס משנית, דיפלופיה, אפיפורה וכו'). כפי שמציין V. Racovenu (1964), סיבוכים מכניים אלה מובילים לעיתים קרובות או מלווים במורסה או פלגמון של ארובת העין, פאנופתלמיטיס וכו'.

יַחַס רירית הסינוס

הטיפול במוקוצלה הוא כירורגי בלבד. בדרך כלל מומלץ לבצע ניתוח RO בסינוס המצחי עם גרידה מלאה של הקרום הרירי והסרת שק הרירי, מה שמניע גישה זו בחשש שהחלקים הנותרים של הקרום הרירי ומנגנון הבלוטות שלהם עלולים להוביל להישנות של המוקוצלה. מומלץ גם ליצור ניקוז רחב של הסינוס עם חלל האף במקום התעלה המצחית שנמחקה. עם זאת, כפי שהראה ניסיונם של מספר מחברים מקומיים וזרים, רדיקליזם מוגזם בהתערבות כירורגית עבור מוקוצלה של הסינוס המצחי אינו מצדיק את עצמו. די רק בהסרת היווצרות הציסטה הסקולרית ויצירת צומת רחב של הסינוס עם חלל האף בשיטה האנדונזלית, בעוד שמצד אחד, אין צורך בגרידה מלאה של הקרום הרירי של הסינוס, ומצד שני, פתיחה אנדונזלית של המבוך האתמואידי עם ניקוז ואוורור של החלל שלאחר הניתוח היא חובה.

אם המוקוצלה מתפתחת רק במבוך האתמואידי וצונחת לחלל האף מבלי לחדור לסינוס המצחי ובמיוחד לארובת העין, אז הם מגבילים את עצמם לפתיחת תאי המבוך האתמואידי דרך הבולה האתמואידליס עם הוצאה רחבה ככל האפשר של תאי המבוך האתמואידי.

במקרה של מוקוצלה של הסינוס הספנואידי או הסינוס המקסילרי, הם פותחים בדרך הרגילה, שק הרירי מוסר תוך גירוד מוגבל של הקרום הרירי במקומות מהם נובעת המוקוצלה, ונוצר פתח ניקוז יציב של הסינוס.

בתקופה שלאחר הניתוח, הסינוס נשטף במשך 2-3 שבועות בתמיסות חיטוי דרך האנסטומוזה החדשה שנוצרה. אם מופיעים סיבוכים מוגלתיים, בהתאם למיקומם, שכיחותם ואופי המהלך הקליני, מבוצעת התערבות כירורגית נרחבת בהתאם לעקרונות הניתוח המוגלתי.