פגיעות בסינוסים: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

פגיעות טראומטיות בסינוסים הפאראנזליים נדירות בהרבה מפגיעות ופציעות בפירמידת האף, אך אם הן מתרחשות, הן חמורות בהרבה מבחינה קלינית. הגורמים לטראומה בסינוסים הפאראנזליים זהים לאלה של פירמידת האף. עם חבלות באזור הלסת והפנים, עלולים להתרחש שברים בסינוסים הפאראנזליים הקדמיים, ועם חבלות באזור החזית, שברים בבסיס הגולגולת באזור תחתית גומת הגולגולת הקדמית עם קרעים (או בלעדיהם) של הדורה מאטר. עם פגיעות קהות, עלולים להופיע נזק לרקמות רכות, סדקים בדפנות הסינוסים הפאראנזליים, שברים סגורים ופתוחים של עצמות הלסת העליונה, הקדמית, האתמואיד והספנואיד, שלעתים קרובות מלווים ברטט, זעזוע מוח ולחיצה של המוח. התסמינים והמהלך הקליני משתנים בהתאם לפגיעה הטראומטית בסינוס פאראנזליים מסוים.

פגיעה בעצם המצחית. המצב הכללי מתבטא לרוב בסימנים שונים של הלם טראומטי ונגעים מוחיים תואמים. באופן מקומי: כאב באזור הפגיעה, נפיחות והמטומה, חבלות ופצעים אחרים של רקמות רכות החודרות לעצם. במקרה של שבר בדופן הקדמית של הסינוס המצחי, מורגשים כאב חד וקרפיטציה של שברי עצם במישוש. לעיתים קרובות מתרחשת אמפיזמה של רקמות רכות ברקמות סביב עיניו, בפנים וכו'. במקרה של חבלות בעצם המצחית ושברים בדפנותיה, לעיתים קרובות נצפים דימומים מהאף. במקרים בהם יש שבר בדופן המוח עם קרע בדורה מאטר, נצפית זינה של נוזל מוחי שדרתי באף. צילום רנטגן של עצם המצח מאפשר לקבוע את אופי השבר, לזהות את מצב בסיס הגולגולת, נוכחות של דימום תת-עכבישי בגומה הגולגולתית הקדמית.

פצעי ירי ורסיסים בעצם המצח מאופיינים בחומרת הנזק משמעותית, שכן הם משולבים לרוב עם פצעים בארובת העין ובאונות המצחיות של המוח. פצעים כאלה הם באחריותם של נוירוכירורגים, ורק פצעים בסינוס המצחי שהם בעיקרם משיקיים (נוגעים זה בזה), מפרים רק את שלמות הדופן הקדמית של הסינוס המצחי ומשולבים עם פצעים בחלל האף ובחלקים התחתונים של עצם האתמואיד ללא חדירה לחלל הגולגולת וקרע בקרום המוח, מטופלים במחלקת אף אוזן גרון ייעודית.

פגיעות בסינוס הקדמי, במיוחד אלו החודרות הן לסינוס עצמו והן לחלל האף והגולגולת, כרוכות בסיבוכים חמורים, הבאים לידי ביטוי בסיווג של נ.ס. בלאגובשצ'נסקיה (1972).

סיווג סיבוכים לאחר פגיעות בסינוסים המצחיים

• סיבוכים מוגלתיים לאחר פגיעות בסינוסים המצחיים.
  • סינוסיטיס חזיתית טראומטית-פוליפית.
    • דלקת חזיתית מלווה בסיבוכים מוגלתיים חוץ-מוחיים:
      • סינוסיטיס חזיתית ואבצס אפידורלי:
      • חזיתות ו-SDA.
    • דלקת חזיתית מלווה בסיבוכים מוגלתיים תוך-מוחיים:
      • סינוסיטיס חזיתית ואבצס תוך-מוחי:
      • סינוסיטיס חזיתית והצטברות צלקת מוחית.
  • פכימנטיטיס מוגלתית מוגבלת באזור הקדמי.
• סיבוכים שאינם מוגלתיים לאחר פגיעות בסינוסים המצחיים:
  • נזלת מתמשכת של נוזל מוחי שדרתי;
  • פנאומוצפלוס מסתמי;
  • דימומים מהאף.

מבין הסיבוכים המפורטים, הנפוצים ביותר הם סינוסיטיס חזיתית מוגלתית-פוליפית ודלקת פנים-אתמואידיט. החמורות ביותר הן פגיעות בסינוס החזיתי, עם סיבוכים מוגלתיים תוך-מוחיים. בנוסף לסיבוכים הנ"ל, יש לציין תהליכים דלקתיים חריפים כגון בעור האזור הקדמי (אריסיפלה, פרונקלים, אמפימה תת-עורית המתפשטת לעור הקמור) או ברקמות העצם (אוסטאומיאליטיס), אשר עלולים לגרום לסיבוכים תוך-גולגולתיים חמורים.

פגיעות ופציעות משולבות של עצמות הקדמיות והאתמואיד חמורות במיוחד, שכן הן מלוות בפגיעות חוץ-דורליות או תוך-דורליות ב-86%. פגיעה כזו, במיוחד אלו המערבות את חומר המוח, מלווים בסיבוכים נוירולוגיים, נפשיים ועיניים רבים.

במקרה של פגיעות במסה הקדמית-אתמואידית הגרמית עם חדירת תעלת הפצע לתוך גומת הגולגולת הקדמית, לתוך האזורים האורביטליים והתת-אורביטליים, מופיעים תסמינים נוירולוגיים שונים, הנגרמים כתוצאה מפגיעה בתצורות בבסיס הגולגולת של גומת הגולגולת הקדמית, שהחשובים שבהם הם חומר האונות המצחיות עם מרכזי העצבים הממוקמים בהן, עצבי הריח והראייה, כמו גם הענף הראשון של עצב הטריגמינל, הענפים העליונים של עצב הפנים והעצבים המעצבבים את שרירי החוץ-עיניים - השרירים האוקולו-מוטוריים, הטרוכלאוריים והאבדוצנטיים. פגיעה בתצורות אלו גורמת לתסמינים המתאימים (אנוסמיה, אמאורוזיס, שיתוק מבט וכו').

נגעים בלסת העליונה יכולים להיות פתוחים וסגורים (ביחס לסינוס העליונה). לרוב, ישנן פגיעות ביתיות הנגרמות ממכות קהות לאזור הזיגומטי ולאזור הזיזול העליון. בדרך כלל, פגיעות כאלה מלוות בהמוסינוס, פגיעה בשלמות שיני הלסת העליונה, דימומים מהאף וזעזוע מוח. לעתים קרובות, שברים בסינוס העליונה משולבים עם חבורות של פירמידת האף ושברים בעצמותיו, כמו גם בעצם הזיגומטית, לכן, פגיעות כאלה בדרך כלל משולבות וככלל, הנפגעים מאושפזים במחלקת כירורגיית לסתות. לעתים קרובות, טראומה לסינוס העליונה מתרחשת במהלך עקירת שן, בעיקר השן השישית העליונה, וכן במהלך עקירת ציסטות שורש של השיניים העליונות החמישית, השישית והשביעית - נוצרת פיסטולה בשקע, סימן לכך הוא חדירת נוזלים לאף דרך השקע. כאשר נושפים דרך האף, אוויר מחלל האף דרך פתח הסינוס המקסילרי נכנס לסינוס וממנו לחלל הפה דרך שקע השן המחורר.

שברים בודדים של עצם הספנואיד וסינוס הספנואיד הם נדירים מאוד. הם בדרך כלל משולבים עם שברים בבסיס הגולגולת ופגיעת ראש חמורה. פצעי ירי בסינוס הספנואיד ובעצם הספנואיד גורמים בדרך כלל למותו של הקורבן במקום הפציעה.

המהלך הקליני של נגעים טראומטיים בסינוסים הפאראנזליים נקבע בעיקר על ידי חומרת הפגיעה, ההשלכות של נגעים טראומטיים במוח וסוג ההרס שנגרם על ידי האובייקט הטראומטי. ככלל, אם טיפול כירורגי מיוחד וטיפול אנטיבקטריאלי אינם ניתנים בזמן, פגיעות כאלה מסתבכות על ידי מורסות קשות בלסתות, בארובות וליחה. בטראומה לחלל האף עם שבר בבסיס הגולגולת וגישה של זיהום לקרומי המוח, מתפתחת דלקת קרום המוח חמורה, שהפרוגנוזה שלה על סף שלילית.

טיפול בטראומה של הסינוסים הפאראנסליים. במקרה של טראומה קלה לסינוסים הפאראנסליים ללא שברים פתוחים ונזק לקרום הרירי, הטיפול הוא בדרך כלל לא כירורגי (טיפול אנטיביוטי סיסטמי, במקרה של המוזינוס - ניקור עם סילוק דם והחדרת אנטיביוטיקה לסינוס, תרופות מצרות כלי דם - לחלל האף, אנטיהיסטמינים).

במקרה של פציעות בינוניות המלוות בשברים מעוותים של הסינוסים הפאראנסליים, עם פגיעה ברקמות רכות, נעשה שימוש באותן התערבויות כירורגיות כמו במקרה של מחלות דלקתיות מוגלתיות כרוניות של הסינוסים הללו. טיפול כירורגי ראשוני צריך להתבצע בשיטת טיפול מיוחד עם מיקום מחדש של שברים, אלמנטים של ניתוח פלסטי וניקוז אופטימלי של הסינוסים. טיפול סיסטמי נוגד דלקת ומשכך כאבים מתבצע בו זמנית.

במקרה של פציעות קשות עם שבר בבסיס הגולגולת וסיכון לדלקת קרום המוח, הקורבנות נשלחים למחלקה נוירוכירורגית. בהתערבות כירורגית עבור פציעות משולבות כאלה, מומלץ לערב רינולוג ומנתח לסתות.

הפרוגנוזה זהירה מאוד בפציעות קשות; התוצאה תלויה בעיתוי ההתערבות הכירורגית ובזמן ובעוצמת הטיפול האנטיבקטריאלי. בפציעות קלות ובינוניות, הפרוגנוזה בדרך כלל חיובית.