מרגיעי שרירים

מרפאות שרירים (MP) הן תרופות המרגיעות את השריר המתפשט (שרירותי) ומשמשות ליצירת מיופלגיה מלאכותית בהרדמה. בתחילת השימוש בו, מרפאות שריר נקראו סמים דמויי סמים. זאת בשל העובדה כי הרפיון שריר הראשון - כלוריד טובוקוררין הוא עיקרי צינורי צינור אלקלואיד. המידע הראשון על הקולר חדר לאירופה לפני יותר מ -400 שנה, לאחר שובו של מסע קולומבוס מאמריקה, שם השתמשו האינדיאנים באמריקה כדי לשמן את ראשי החץ במהלך חץ וקשת. בשנת 1935, המלך מבודד מ curare העיקרי שלה אלקלואיד טבעי - טובוקורארין. עבור כלוריד tubocurarine לראשונה נעשה שימוש בקליניקה 23 בינואר 1942 במונטריאול ההומיאופתית החולים ד"ר הרולד גריפית התושב שלו יניד ג'ונסון במהלך תוספתן ניתוח 20 בן אינסטלטור. הרגע הזה היה מהפכני להרדמה. זה עם המראה בארסנל של אמצעי רפואי ניתוח להרפיית שרירים יש התפתחות מהירה, אשר אפשרה לו להגיע לגבהים של היום ולבצע התערבויות כירורגיות על כל האיברים בחולים בכל הגילאים, מ-ניוון תקופה בילודים. זה היה השימוש של relaxants שרירים המאפשרים ליצור את הרעיון של הרדמה multicomponent, אשר אפשרה לשמור על רמה גבוהה של בטיחות המטופל במהלך ניתוח והרדמה. מקובל לחשוב שמרגע זה ואילך החלה ההרדמה להתקיים כהתמחות עצמאית.

ישנם הבדלים רבים בין relaxants שרירים, אבל באופן עקרוני הם יכולים להיות מקובצים על פי מנגנון הפעולה, את המהירות של תחילת האפקט, משך הפעולה.

לרוב, שרירים relaxants מחולקים בהתאם מנגנון הפעולה שלהם על שתי קבוצות גדולות: depolarizing ולא depolarizing, או תחרותי.

לפי מוצא ומבנה כימי, מרגיעים nondepolarizing ניתן לחלק 4 קטגוריות:

• מוצא טבעי (טובוקורארין כלורי, metokurin, Alcoronium - כרגע לא בשימוש ברוסיה);
• steroidы (pankuroniya ברומיד vekuroniya ברומיד pipekuroniya ברומיד rokuroniya ברומיד);
• benzylisoquinolines (atracurium bezylate, cisatracurium bezylate, miwakuria כלוריד, doxakuria כלורי);
• אחרים (gallamine - כרגע לא ישים).

לפני יותר 20 שנים, מרפי ג'ון Savarese מחולקים תלוי משך הפעולה שלהם על תרופות לטווח ארוכות (תחילת הפעולה לאחר 4-6 דקות לאחר הזרקה, תחילת ההתאוששות של גוש שרירי (NMB) ב 40-60 דקות), את משך הזמן הממוצע של פעולה (תחילת פעולה - 2-3 דקות, התאוששות מתחילים - 20-30 דקות), את הטווח הקצר (תחילת פעולה - 1-2 דקות, 8-10 דקות לאחר כינון מחדש) ופעולת ultrashort (תחילת פעולה - 40-50 שניות, התאוששות לאחר 4-6 דקות) .

סיווג של מרפי שרירים על פי המנגנון ומשך הפעולה:

• deolarizing relaxants:
• פעולה אולטרה (suxamethonium כלורי);
• Non-depolarizing relaxants:
• קצר משחק (myvacuria כלורי);
• משך פעילות ממוצע (atracurium bezylate, vecuronium bromide, rocuronium bromide, cisatracurium bezylate);
• ארוכי טווח (pecideonium pycide, promuronium bromide, כלוריד tobocurarine).

[1], [2], [3], [4], [5],

מרפי שרירים: מקום בטיפול

כיום, ניתן לזהות את האינדיקציות העיקריות לשימוש ב- MP בהרדמה (לא מדובר באינדיקציות לשימושן בטיפול נמרץ):

• הקלה של אינטובציה של קנה הנשימה;
• מניעת פעילות רפלקס של שרירים מרצון במהלך ניתוח והרדמה;
• להקל על יישום של אוורור;
• את האפשרות של ביצוע הולם של פעולות כירורגיות (הבטן העליונה החזה), הליכים אנדוסקופיים (ברונכוסקופיה, לפרוסקופיה, וכו '), מניפולציה של עצמות ורצועות;
• יצירת immobilization מלאה בפעולות microsurgical; מניעת רעד עם היפותרמיה מלאכותית;
• צמצום הצורך בהרדמה. הבחירה של MP בעיקר תלוי בתקופה של הרדמה כללית: אינדוקציה, תחזוקה והתאוששות.

אינדוקציה

שיעור התפרצות ההשפעה והתנאים הנובעים עבור אינטובציה משמשים בעיקר כדי לקבוע את הבחירה של MP במהלך אינדוקציה. יש גם לקחת בחשבון את משך ההליך ואת העומק הנדרש של myoplegia, כמו גם את מעמדו של המטופל - תכונות אנטומיות, את מצב מחזור הדם.

ריפוי שרירים עבור אינדוקציה צריך להיות התחלה מהירה. Suxamethonium כלוריד בתחום זה נשאר ללא תחרות, אבל השימוש בו מוגבל על ידי תופעות לוואי רבות. במובנים רבים, הוא הוחלף על ידי rocuronium - כאשר אינטובציה לקנה הנשימה בשימוש יכול להתבצע בסוף בדקה הראשונה. אחרים מרפים הלא depolarizing שריר (כלוריד mivacurium, ברומיד vecuronium, atracurium besylate ו cisatracurium besilate) לאפשר לצנרר קנה הנשימה למשך 2-3 דקות, בכל טכניקת אינדוקציה מתאימה גם מספק תנאים אופטימליים אינטובציה בטוח. מרפי שרירים ארוך טווח (ברומיד pancuronium לברומוךל pipekuroniya) הם לא רציונלים להשתמש אינטובציה.

שמירה על הרדמה

בעת בחירת MP כדי לשמור על בלוק, גורמים כגון משך הצפוי של המבצע ואת NMB, שלה חיזוי, הטכניקה המשמשת להרפיה חשובים.

שני הגורמים האחרונים קובעים במידה רבה את יכולת הניהול של SGB במהלך הרדמה. ההשפעה של MP לא תלוי במצב של הממשל (עירוי או בולוסים), אבל עם עירוי של MP בינוני אורך לספק myoplegia חלקה היכולת לחזות את האפקט.

המשך הקצר של פעולה של כלוריד mivacurium משמש ניתוחים הדורשים כיבוי נשימה ספונטנית לתקופה קצרה של זמן (למשל, ניתוח אנדוסקופי), במיוחד האמבולטורי והיום אחד החולים, או במהלך פעולות, כאשר תקופת המבצע קשה לנבא.

משך הזמן הממוצע Application MP (vecuronium ברומיד, rocuronium, atracurium besilate besylate ו cisatracurium) mioplegii משיגה יעיל, במיוחד כאשר עירוי מתמשך במהלך פעולות של משך שונה מאוד. שימוש MP הארוך טווח (כלוריד tubocurarine, ברומיד pancuronium לברומוךל pipekuroniya) המוצדק במהלך פעולות ארוכות, ובמקרים של מעבר מכוון וידוע בתקופה שלאחר הניתוח מוקדם על אוורור מכאני ממושך.

בחולים עם תפקוד כבד ותפקוד כליות לקוי, מומלץ יותר להשתמש במטבולי שרירים עם מטבוליזם בלתי תלוי באורגן (atracuria bezilate ו- cisatracurium bezylate).

השחזור

תקופת ההחלמה מסוכנת ביותר עקב התפתחות סיבוכים עקב הכנסת MP (שרירים ושיקום חוזר). לרוב הם מתרחשים לאחר שימוש ממושך MP. לפיכך, ההיארעות של סיבוכים ריאתיים לאחר הניתוח באותן קבוצות של מטופלים עם MP ארוך טווח הייתה 16.9% לעומת ממוצע ממוצע של 5.4% של MP. לכן, השימוש האחרון הוא בדרך כלל מלווה תקופת החלמה חלקה יותר.

הישנות הקשורים בביצוע decurarization עם neostigmine הוא גם נדרש לעתים קרובות בעת שימוש ארוך MP. בנוסף, יש לציין כי השימוש של neostigmine עצמו יכול להוביל להתפתחות של תופעות לוואי חמורות.

בזמן השימוש MP, יש גם צורך לקחת בחשבון את העלות של סמים. מבלי להיכנס לניתוח מפורט של pharmacoeconomics MP והוא מודע היטב כי לא רק ולא כל כך הרבה המחיר קובע את העלות האמיתית של הטיפול בחולים, יש לציין כי מחיר סוקסיניל כולין התרופה אולטרה ופעולה ממושכת MP נמוך משמעותית משך קצר ובינוני שרירים.

לסיכום, אנו מציגים את ההמלצות של אחד המומחים המובילים בתחום המחקר MP של ד"ר ג 'יי Viby-Mogensen בבחירת MP:

• אינטובציה של קנה הנשימה:
  • suxamethonium כלוריד;
  • rocuronium bromide;
• נהלים לא ידועים משך:
  •  miwakuria כלורי;
• נהלים קצרים מאוד (פחות מ 30 דקות)
  • פעולות בהן יש להימנע משימוש בתרופות אנטיכולינסטראז:
  • miwakuria כלורי;
• פעולות של משך בינוני (30-60 דקות):
  • כל MP של משך בינוני;
• ארוך טווח פעולות (יותר מ 60 דקות):
  • cis-tetracycline besylate;
  • אחד MP של משך הפעולה הממוצע;
• חולים עם מחלות לב וכלי דם:
  • succinimide bromide או cis-tetracycline besylate;
• חולים עם מחלת כבד ו / או כליה:
  • cis-tetracycline besylate;
  • לְהִתְאַתֵר
• במקרים בהם יש צורך למנוע שחרור של היסטמין (למשל, עם אלרגיות או אסתמה הסימפונות):
  • cis-tetracycline besylate;
  • בְּרוֹמִיד;
  • rocuronium ברומיד.

מנגנון פעולה ותופעות פרמקולוגיות

על מנת להציג את מנגנון הפעולה של מרפי שרירים, יש צורך לשקול את מנגנון ההולכה הנוירומוסקולרית (NLM), שתוארה בפירוט על ידי באומן.

נוירון מוטורי טיפוסי כולל את הגוף של התא עם גרעין להבדיל בקלות, דנדריטים רבים האקסון myelinated יחיד. כל ענף של האקסון מסתיים על סיבי שריר אחת, ויוצר סינפסה neuromuscular. זהו עצב סגירת קרום סיבי שריר (קרום presynaptic ואת הצלחת סוף המנוע עם holinoretseptorami nikotinochuvstvitelnymi) מופרדים מולא במרווח הסינפטי הרכב הנוזל הבין תאית מתקרב לזה של בפלסמת הדם. קרום מסוף Presynaptic הוא מנגנון neurosecretory, שלאחריו בקוטר וקואולות sarcoplasmic של כ 50 ננומטר מוכל הנוירוטרנסמיטר אצטילכולין (ACH). בתורו, קולטנים cholinergic רגיש ניקוטין של קרום postsynaptic יש זיקה גבוהה עבור ACH.

כולין ו אצטט נחוצים לסינתזה של ACH. הם נכנסים vacuole מן הנוזל תאיים מבזבז מאוחסנים אז המיטוכונדריה בצורה של acetylcoenzyme-A. מולקולות אחרות המשמשות לסינתזה ואחסון של AX מסונתזים בגוף התא ומועברים לקצה העצב. האנזים הראשי המזרז את הסינתזה של AX בסוף העצב הוא choline-o-acetyltransferase. Vacuoles ממוקמים מערכים משולש, החלק העליון של אשר כולל חלק מעובה של הממברנה, המכונה אזור פעיל. נקודות פריקה אבק ממוקמים משני צדי אזורי פעיל אלה, מיושר בדיוק לאורך הכתפיים מול - עקמומיות על הממברנה postsynaptic. קולטנים פוסט-סינפטיים מרוכזים רק על הכתפיים.

ההבנה המודרנית של הפיזיולוגיה של NRM מאשרת את תורת הקוואנטים. בתגובה לדחף העצב הנכנס, ערוצי הסידן המגיבים למתח פתוח, ויונים סידן במהירות להיכנס לקצה העצבים, התחברות עם רגוע. קומפלקס הסידן והרגיעה גורם לאינטראקציה של שלפוחית עם קרום העצבים בסוף, אשר בתורו מוביל לשחרור AX לתוך הסדק הסינפטי.

שינוי מהיר של גירוי דורש שהעצב יגדיל את כמות ACH (תהליך המכונה גיוס). Mobilization כולל הובלה של כולין, סינתזה של acetylcoenzyme-A התנועה של vacuoles למקום של שחרור. בתנאים רגילים, עצבים מסוגלים לגייס את המתווך (במקרה זה - AC) במהירות מספקת כדי להחליף את זה שהתממש כתוצאה מהעברה הקודמת.

AX משוחרר חוצה את הסינפסה ו נקשר holinoretseptors של הממברנה postsynaptic. קולטנים אלה מכילים 5 יחידות משנה, 2 מהם (a-subunits) מסוגלים לקשור מולקולות AX ולכסות מקומות עבור מחייב. היווצרות של קומפלקס AX ואת הקולטן מוביל לשינויים קונפורמטיביים בחלבון ספציפי הקשורים, וכתוצאה מכך פתחים קטיון נפתחות. דרך יונים של נתרן וסידן לנוע בתוך התא, ואת יונים של אשלגן מהתא, יש פוטנציאל חשמלי מועבר התא שריר השכנה. אם פוטנציאל זה עולה על הסף הדרוש לשריר הסמוך, מתעוררת פוטנציאל פעולה העובר דרך קרום סיבי השריר ויוזם את תהליך ההתכווצות. במקרה זה, הדיפולריזציה הסינפטית מתרחשת.

פוטנציאל הפעולה של צלחת המנוע משתרע לאורך קרום התא השריר ואת מה שנקרא T- צינור המערכת, אשר פותח את תעלות הנתרן ומשחרר סידן מן reticulum sarcoplasmic. סידן משוחרר זה גורם לאינטראקציה של חלבונים קוגניליים של אקטין ומיוזין, והתכווצות שריר מתרחשת.

כמות התכווצויות השרירים אינה תלויה בעירור העצבים ובמידת הפוטנציאל של הפעולה (להיות תהליך המכונה "הכל או לא כלום"), אך תלוי במספר סיבי השריר המעורבים בתהליך ההתכווצות. בתנאים רגילים, כמות AX שפורסמו ו receptors postsynaptic עולה באופן משמעותי על הסף הנדרש התכווצות שרירים.

AX בתוך כמה אלפיות השנייה מפסיק להיות עקב הרס acetylcholinesterase שלה (זה נקרא מסוים, או נכון, cholinesterase) על choline ו חומצה אצטית. Acetylcholinesterase ממוקם החריץ הסינפטי בקפלים של הממברנה postsynaptic והוא נוכח כל הזמן הסינפסה. לאחר חורבן עם מורכבות קולטן ACH ו האחרון תחת השפעת תעלות יונים האצטילכולין התכלות סגורות, repolarization מתרחשת ואת הממברנה הפוסט-סינפטי משחזרת את יכולתה להגיב אצטילכולין בולוס הבא. בסיבי השריר עם סיום הפעולה הפוטנציאלית, ערוצי הנתרן בשריר השריר סגורים, הסידן נכנס חזרה לרשת הסרקופלסמה, והשרירים נרגעים.

מנגנון הפעולה של הלא-depolarizing התוקפת חסימת סוכנים היא שיש להם זיקה קולטני אצטילכולין ולהתחרות עבורם עם AH (וזו הסיבה שהם נקראים גם תחרותי), מניעת גישה שלה הקולטן. כתוצאה של פעולה זו, צלחת המנוע בסוף מאבד זמנית את היכולת depolarize, ואת סיבי השריר כדי התכווצות (ולכן אלה relaxants שרירים נקראים nondepolarizing). אז, בנוכחות התגייסות משדר כלוריד tubocurarine של האטה, השחרור של האח הוא לא מסוגל לספק את שיעור פקודות נכנסות (תמריצים) - כתוצאת תגובת שריר יורדת או מפסיק.

NMB סיום נגרמת על ידי שרירים שאינם depolarizing עלול להיות מואץ על ידי יישום של anticholinesterases (סולפט מתיל neostigmine) אשר חוסמים cholinesterase, מה שמוביל להצטברות של אח.

ההשפעה myoparalytic של depolarizing שרירים relaxants בשל העובדה שהם פועלים על סינפסה כמו AX בשל הדמיון המבני עם זה, גרימת depolarization של סינפסה. לכן, הם נקראים depolarizing. עם זאת, מאז depolarizing מרפי שרירים אינם נמחקים מקולט ואינם hydrolyze מיד atsetiholinesterazoy, הם חוסמים גישה קולטנים ACH ו רגישות endplate נמוך כדי ACH. זה depolarization יציב יחסית מלווה הרפיה של סיבי השריר. במקרה זה, repolarization של צלחת מסוף אינו אפשרי עד relaxolarizing שריר relaxant קשורה holinoreceptors של סינפסה. השימוש בסוכנים אנטיכולינסטראז עם בלוק כזה אינו יעיל, כי הצטברות AH תביא רק להגברת הדולריזציה. ריכוזי השריר המדלדלים במהירות על ידי pseudocholinasease של סרום הדם, ולכן אין להם תרופות נוגדות דמים טריים או טריים פלזמה.

כזה SLE, המבוססת על depolarization של סינפסה, נקרא השלב הראשון של בלוק depolarizing. עם זאת, בכל המקרים, גם מבחינת אדמיניסטרטיבית של depolarizing שרירים, שלא לדבר על הממשל של מנות חוזרות על endplate שינויים יתגלו כאלה הנגרמים על ידי מצור depolarizing ראשוני, אשר לאחר מכן להוביל לסוג nondepolarizing מצור פיתוח. זה מה שנקרא שלב השני של הפעולה (על פי המינוח הישן - "בלוק כפול") של depolarizing שרירים relaxants. המנגנון של השלב השני של הפעולה נשאר אחד המסתורין של פרמקולוגיה. השלב השני של הפעולה ניתן לבטל על ידי תרופות anticholinesterase ו מחמירות עם relaxants השריר nondepolarizing.

כדי לאפיין את מרפי NMB משמשים כאשר באינדיקטורים כמו תחילת הפעולה (זמן מן הממשל עד סוף הבלוק המלא), משך (משך בלוק שלם) ואת משך ההחלמה (זמן 95% התאוששות של הולכה עצבית-שרירית). הערכה מדויקת של מאפיינים אלה מתבצעת על בסיס מחקרים מיוגרפיים עם גירוי חשמלי תלויה במידה רבה במינון של שרירים relaxant.

מבחינה קלינית, תחילת הפעולה היא הזמן שבו אינטובציה של קנה הנשימה יכול להתבצע בתנאים נוחים; משך הזמן של הבלוק הוא הזמן שבו המינון הבא של שריר הרגיעה נדרש להאריך את myoplegia יעיל; תקופת ההחלמה היא הזמן שבו קנה הנשימה ניתן extubated והחולה יוכל כראוי לאוורר את עצמו.

כדי לשפוט את העוצמה של relaxant שריר, "מינון יעיל" ערך, ED95, הוא הציג. את המינון של MP נדרש עבור דיכוי 95% של התגובה התכווצת של שריר הקשה של האגודל בתגובה לגירוי של עצב האולנאר. כדי intubate קנה הנשימה, 2 או אפילו 3 ED95 משמש בדרך כלל.

השפעות פרמקולוגיות של ריכוזי שרירים

הנציג היחיד של קבוצת המרגיעה שריר depolarizing הוא suxamethonium כלורי. זה גם JIC היחידה של פעולה ultrashort.

מינון יעיל של מרפי שרירים

התרופה	EDG5, מ"ג / ק"ג (מבוגרים)	מינון המומלץ לאינטובציה, מ"ג / ק"ג
פנקורוניום ברומיד	0.067	0.06-0.08
כלוריד טופוקוררין	0.48	0.5
הקסה ברומיד	0.043	0.1
אטרקציה	0.21	0.4-0.6
Miwakuria כלורי	0.05	0.07
Cis-tetracycline מבודד	0.305	0.2
הרוקרוניום ברומיד	0.29	0,15
Suxamethonium כלורי	1-2	0.6

הרפיה של שרירי השלד היא ההשפעה הפרמקולוגית העיקרית של התרופה. אפקט miorelaksiruyuschee, הנגרמת על ידי suxamethonium כלורי, מאופיינת הבאה: ו NMB להשלים מתרחשת בתוך 30-40 שניות. משך המצור הוא קצר למדי, בדרך כלל 4-6 דקות;

• השלב הראשון של בלוק depolarizing מלווה עוויתות התכווצויות התכווצויות של השרירים, אשר מתחילים מרגע ההקדמה שלהם שוככים לאחר כ 40 שניות. ככל הנראה, תופעה זו קשורה עם דטרוליזציה סימולטני של רוב הסינפסות neuromuscular. פרפור שרירים יכול לגרום למספר תוצאות שליליות עבור המטופל, ולכן למניעת שלהם משמשים (עם הצלחה גדולה או פחות) שיטות שונות של מניעה. לרוב זוהי ההקדמה הקודמת של מנות קטנות של מרפאות nondepolarizing (שנקרא precurarization). ההשפעות השליליות העיקריות של פרפור שריר הן שתי התכונות הבאות של סמים של קבוצה זו:
  • הופעת כאבי שרירים לאחר הניתוח בחולים;
  • לאחר מתן ריאקציות שריר של פוליאריזם, שחרור אשלגן מתרחש, אשר, עם היפרקלמיה ראשונית, עלול לגרום לסיבוכים חמורים, עד דום לב;
  • התפתחות השלב השני של הפעולה (התפתחות של יחידה שאינה דפולריזציה) יכולה להתבטא בהארכה בלתי צפויה של הבלוק;
  • הארכה מוגזמת של הבלוק נצפתה גם עם מחסור איכותי או כמותי של pseudocholinesterase, אנזים הורס suxamethonium כלוריד בגוף. הפתולוגיה זו מתרחשת ב -1 מתוך 3,000 חולים. הריכוז של pseudocholinesterase עשוי לרדת בהריון, מחלות כבד תחת השפעת תרופות מסוימות (neostigmine methyl sulfate, cyclophosphamide, mchlorethamine, trimetaphane). בנוסף להשפיע על contractility של שרירי השלד של suxamethonium, כלוריד גורם תופעות פרמקולוגיות אחרות.

הרפיית דטרוליזציה יכולה להגביר את הלחץ תוך-עיני. לכן, יש להשתמש בהם בזהירות בחולים עם גלאוקומה, ובחולים עם פצעים חודרים, יש להימנע מעיניהם בכל הזדמנות אפשרית.

כלוריד מבוא suxamethonium יכול לעורר התפרצות של היפרתרמיה ממאירה - תסמונת hypermetabolic חריפה תוארה לראשונה בשנת 1960 סברו כי היא מפתחת עקב שחרור מוגזם של יוני סידן מן הרטיקולום sarcoplasmic, אשר מלווה קשיחות שרירים ייצור חום מוגבר. הבסיס להתפתחות היפרתרמיה ממאירה הוא פגמים גנטיים של ערוצי שחרור סידן, שהם אוטוזומליים דומיננטיים. כמו גירוי ישיר את תהליך פתולוגי של גירויים, depolarizing relaxants שריר כגון suxamethonium כלור וכמה הרדמה אינהלציה יכול לפעול.

Suxamethonium כלוריד מגרה לא רק את קולטני N- cholinergic של סינפסה neuromuscular, אלא גם קולטנים cholinergic של איברים ורקמות אחרות. הדבר בולט במיוחד בהשפעתו על ה - CAS בצורה של עליה או ירידה בלחץ הדם ובקצב הלב. מטבוליט suxamethonium כלורי, succinylmonocholine, מגרה את הצומת M-holinoretseptory סינואטריאלי, אשר גורם ברדיקרדיה. לפעמים כלוריד suxamethonium גורם ברדיקרדיה נודולרית ומקצבים ectopic חדרית.

Suxamethonium כלוריד לעתים קרובות יותר מאשר relaxants שרירים אחרים מוזכר בספרות בקשר עם התרחשות של מקרים של אנפילקסיס. הוא האמין כי הוא יכול לפעול כמו אלרגן נכון ולגרום בגוף האדם את היווצרותם של אנטיגנים. במיוחד, נוכחותם של נוגדנים IgE (IgE-immunoglobulins של מעמד E) לקבוצות אמוניום רבעוני של מולקולת הסוקסמטוניום כלוריד כבר הוכח.

אפקטים פרמקולוגיים של ריפוי שרירים

Non-depolarizing לכלול קצר, בינוני long-relaxants שרירים. נכון לעכשיו, לרוב בתרגול קליני, תרופות של סטרואידים ו benzylisoquinoline סדרת משמשים. האפקט המרגיע שרירים של relaxants שריר nondepolarizing מאופיינת הבאה:

• את איטי בהשוואה suxamethonium כלור, הופעת HMB: בתוך 1-5 דקות, בהתאם לסוג התרופה ואת המינון שלה;
• משך ניכר של NMB, אשר עולה על משך התרופות depolarizing. משך הפעולה הוא מ 12 עד 60 דקות והוא תלוי במידה רבה על סוג של תרופות;
• בניגוד לחוסמי דפולריזציה, ניהול LS של סדרת non-depolarizing אינו מלווה בפרפור בשרירים, וכתוצאה מכך, כאבי שרירים לאחר הניתוח ושחרור אשלגן;
• סוף HMB עם ההתאוששות המלא שלה יכול להיות מואצת על ידי הממשל של תרופות anticholinesterase (neostigmine מתיל סולפט). תהליך זה נקרא decurarization - שחזור של תפקוד neuromuscular על ידי הממשל של מעכבי cholinesterase;
• אחד החסרונות של רוב מרפדי השרירים שאינם nondepolarizing הוא הצטברות גדולה יותר או פחות של כל התרופות של קבוצה זו, אשר גורמת לעלייה ניבוי גרוע משך הבלוק;
• חסרון משמעותי נוסף של תרופות אלה הוא התלות של המאפיינים של HMB המושרה על הכבד ו / או תפקוד כליות בקשר עם מנגנוני חיסול שלהם. בחולים עם תפקוד לקוי של איברים אלה, משך הבלוק ובמיוחד ההתאוששות של NRM יכול להגדיל באופן משמעותי;
• השימוש במרגיעות שרירים שאינן דטרולריות יכול להיות מלווה בתופעות של קיטוב שרידי, כלומר. הרחבה של SSC לאחר שחזור של NRM. תופעה זו, אשר מסבך באופן משמעותי את מהלך ההרדמה, קשורה למנגנון הבא.

כאשר מתאוששים מספר NMP של קולטן כולינרגיות פוסט-סינפטי הוא הרבה יותר גדול מאשר המספר הדרוש כדי לשחזר את הפעילות שרירה. אז, אפילו בשיעורים רגילים של כוח הנשימה, קיבולת הריאות, הראש במבחן שנערך עבור 5 שניות ואת הניסויים הקלאסיים אחרים שמעיד על הפסקה מוחלטת של NMB, עד 70-80% של קולטנים עדיין עשויה להיות כבוש על ידי מרפי הלא depolarizing השריר, ובכך שמירה על היכולת מחדש הפיתוח של NMB . לפיכך, ההתאוששות הקלינית והמולקולרית של NRM אינה זהה. מבחינה קלינית זה יכול להיות 100%, אבל 70% של קולטנים של הממברנה הפוסט-סינפטי ובכך נכבשו על ידי מולקולות MP, ולמרות שיקום מלא קליני, היא עדיין לא ברמה המולקולרית. במקביל, שרירים להרפיה של משך בינוני לשחרר את הקולטנים ברמה המולקולרית הרבה יותר מהר, בהשוואה לתרופות ארוכות. התפתחות סובלנות MP הוא ציין רק כאשר הם משמשים טיפול נמרץ עם לטווח ארוך שלהם (במשך כמה ימים) ניהול קבוע.

Nondepolarizing שרירים relaxants גם תופעות פרמקולוגיות אחרות בגוף.

בדיוק כמו suxamethonium כלורי, הם יכולים לעורר את שחרורו של היסטמין. השפעה זו יכולה להיות קשורה לשני מנגנונים בסיסיים. הראשונה, נדירה למדי, נובעת מהתפתחות תגובה אימונולוגית (אנפילקטית). במקרה זה, האנטיגן-MP נקשר לאימונוגלובולינים ספציפיים (Ig), בדרך כלל IgE, אשר קבוע על פני השטח של תאי התורן, ומעורר את שחרורו של חומרים vasoactive אנדוגני. מפל המשלים אינו מעורב בו זמנית. בנוסף היסטמין, חומרים vasoactive אנדוגני כוללים פרוטאזות, אנזימים חמצון, אדנוזין, טריפטז, הפרין. כמו ביטוי קיצוני, הלם אנפילקטי מתפתח בתגובה לכך. במקביל נגרמת על ידי סוכנים אלה דיכאון שריר הלב, vasodilation הפריפריה, עלייה חדה החדירות של נימים ועווית של העורקים הכליליים הם הגורם לחץ דם עמוק ואפילו דום לב. התגובה החיסונית היא נצפתה בדרך כלל אם קודם לכן זה שריר relaxant ניתנה לחולה, וכתוצאה מכך, את הייצור של נוגדנים כבר מגורה.

שחרור היסטמין במהלך ניהול של non-depolarizing MP קשורה בעיקר עם מנגנון השני - אפקט כימי ישיר של תרופות על תאים תורן ללא מעורבות באינטראקציה של פני השטח Ig (תגובה אנפילקטואידית). לשם כך, לא נדרשת רגישות ראשונית.

בין כל הסיבות לתגובות אלרגיות בכלל הרדמה MP הם במקום הראשון: 70% מכלל תגובות אלרגיות בהרדמה קשורות MP. ניתוח רב-מרכזי גדול של תגובות אלרגיות חמורות בהרדמה בצרפת הראה כי התגובות מסכנות החיים להתרחש בתדירות של בין כ 1: 3500 עד 1: 10 000 הרדמה (בדרך כלל 1: 3500), ומחצית מהם נגרמה על ידי תגובות חיסוניות וחצי כימי.

יחד עם זאת, 72% מהתגובות החיסוניות נצפו בנשים ו -28% אצל גברים, ו -70% מהתגובות הללו היו קשורות עם הכנסת MP. ברוב המקרים (43% מהמקרים) לגרום לתגובות החיסוניות היה סוקסיניל כולין, 37% היה קשור הממשל ברומיד vecuronium, 6.8% - כניסתה של atracurium besylate ו 0.13% - ברומיד pancuronium.

כמעט כל שרירים relaxants יכול להיות פחות או יותר השפעה על מערכת הדם. הפרעות המודינמי בשימוש MP שונים יכולים להיות הסיבות הבאות:

• בלוק גנגליוני - דיכאון של התפשטות הדופק ב הגרעינים הסימפטטיים ווסודילציה של arterioles עם יתר לחץ דם עורקי הפחתת קצב הלב (tubocurarine כלוריד);
• בלוק קולטן מוסקריני - פעולה vagolytic עם ירידה בקצב הלב (pancuronium bromide, rocuronium bromide);
• אפקט vagomimetichesky - קצב הלב מוגבר הפרעת קצב (suksametoniya כלוריד);
• חסימה של רסינתזה של נורפינפרין בסינפסות סימפטיות ובשריר הלב עם קצב לב מוגבר (pancuronium bromide, vecuronium bromide);
• שחרור histamine (כלוריד suxamethonium, כלוריד tobocurarine, כלוריד myvacuria, atracurium bezylate).

פרמקוקינטיקה

כל נגזרות האמוניום הרבעוניות, הכוללות מרפאות שרירים לא-נודדות, נספגות בצורה גרועה במערכת העיכול, אך מספיק טוב מרקמת השריר. השפעה מהירה מושגת עם / ב נתיב של הממשל, המהווה את אחד העיקריים בהרדמה בפועל. לעתים רחוקות מאוד הוא הממשל של כלוריד suxamethonium ב / m או מתחת ללשון. במקרה זה, תחילת הפעולה היא המורחבת על ידי 3-4 פעמים לעומת IV. מהמחזור המערכתי, שרירי הרגיעה חייבים לעבור דרך חללים חוץ-תאיים למקום עבודתם. זה קשור עיכוב מסוים בשיעור הפיתוח של ההשפעה שלהם myoparalytic, המהווה הגבלה ברורה של נגזרות אמוניום רביעוני במקרה של אינטובציה חירום.

Miorelaxants מופצים במהירות לאיברים ורקמות של הגוף. מאז השרירים relaxants להפעיל את השפעתם בעיקר בתחום של סינפסות neuromuscular, החישוב של המינון שלהם מבוסס בעיקר על מסת שריר, לא את משקל הגוף הכולל. לכן, בחולים שמנים, מינון יתר הוא לעתים קרובות מסוכן, וכן בחולים רזים - מנה לא מספקת.

Suxamethonium כלור מאופיינת על ידי התקפה המהירה ביותר של פעולה (1 עד 1.5 דקות), אשר מוסבר על ידי מסיסות בשומן נמוכה שלה. בין חברי הפרלמנט שאינם depolarizing, rocuronium bromide (1-2 דקות) יש את השיעור הגבוה ביותר של התפתחות ההשפעה. זאת בשל ההישג המהיר של שיווי משקל בין ריכוז התרופות של קולטנים פלזמה ופסינפטית, אשר מבטיח את הפיתוח המהיר של HMB.

בגוף, pseudocholinesterase סוקסיניל כולין הידרוליזה במהירות כולין סרום חומצה succinic, עם אשר מזוהה למשך חיים קצר מאוד של פעולה של תרופה זו (6-8 דקות). מטבוליזם מופרע על ידי היפותרמיה וחסר pseudocholinase. הסיבה למחסור זה עשוי להיות גורמים תורשתיים: 2% מהמטופלים, אחד משני אללים של הגן יכול להיות pseudocholinesterase פתולוגיים המרחיב את משך ההשפעה של עד 20-30 דקות, ואחד עבור 3000 מצאה כי הייתה הפרה של שני אללים, והתוצאה NMB יכול להימשך עד 6 -8 שעות. יתר על כן, פעילות pseudocholinesterase ההפחתה ניתן שנצפו מחלות כבדות, הריון, בלוטת תריס, כליות במחזור מלאכותי. במקרים אלה, את משך התרופה גם מגדילה.

קצב חילוף החומרים של כלוריד myvacuria, כמו גם suxamethonium כלורי, תלוי בעיקר בפעילות של cholinesterase פלזמה. זה מה שמאפשר לנו להניח כי השרירים relaxants אינם מצטברים בגוף. כתוצאה ממטבוליזם, monoester הרבעוני, quaternary אלכוהול וחומצה dicarboxylic נוצרים. רק כמות קטנה של תרופות פעילה מופרשת ללא שינוי בשתן וב מרה. Mivakuriya כלוריד מורכב משלושה stereoisomers: טרנס טראנס ו CIS- טרנס, המהווה כ 94% של עוצמה שלה, ו- cis cis isomer. הפרמקוקינטיקה של שני האיזומרים העיקריים (טרנס-טראנס ו- cis-trans) של myvacuria כלוריד מורכבת מכך שיש להם אישור גבוה מאוד (53 ו 92 ml / min / kg) ונפח הפצה נמוך (0.1 ו 0.3 l / ק"ג), כך T1 / 2 של שני איזומרים אלה הוא כ 2 דקות. האיזומר של cis-cis בעל פחות מ -0.1 של העוצמה של שני האיזומרים האחרים הוא בעל נפח חלוקה נמוך (0.3 l / kg) וסילוק נמוך (רק 4.2 מ"ל / דקה / ק"ג), כך שה- T1 / 2 הוא 55 דקות, אבל, ככלל, אינו מפר את המאפיינים של היחידה.

Vecuronium ברומיד הוא metabolized במידה רבה בכבד עם היווצרות של מטבוליט פעיל - 5-hydroxy-rouxvicuronium. עם זאת, גם עם ניהול חוזר, הצטברות של סמים לא נצפתה. Vecuronium bromide מתייחס MP בינוני משך.

Besylate פרמקוקינטיקה atracurium הוא ייחודי בשל האופי של חילוף החומרים שלה: בתנאים פיסיולוגיים (טמפרטורת גוף נורמלי pH) של המולקולה בגוף atracurium besylate עובר מנגנון השמדה עצמית ספונטני של התכלות ללא השתתפות אנזים, כך T1 / 2 הוא כ 20 דקות. מנגנון זה של ביודגרדציה ספונטנית של סמים ידוע בשם חיסול הופמן. המבנה הכימי של atracurium besylate כולל קבוצת אסתר, כך על 6% PM עובר הידרוליזה אסתר. מאז החיסול של besylate atracurium הוא תהליך organonezavisimym בדרך כלל, פרמטרי pharmacokinetic שלה אינם שונים בנושאים בריאים בחולים עם אי-ספיקה כבדיה או כלייתית. לפיכך, T1 / 2 בחולים בריאים וחולים בשלבים הסופניים של אי-ספיקה כבדית או כלייתית בהתאמה 19.9, 22.3 ו 20.1 דק '.

יש לציין כי atracurium bezylate צריך להיות מאוחסן בטמפרטורה של 2 עד 8 ° C. בטמפרטורת החדר, כל חודש אחסון מפחיתה את כוחה של סמים בקשר עם חיסול Hofmann של 5-10%.

אף אחד המטבוליטים נוצרו יש פעולה neuromuscular חסימת. יחד עם זאת, אחד מהם, ludanosine, כאשר ניתנו במינונים גבוהים מאוד לחולדות וכלבים, יש פעילות עוויתית. עם זאת, אצל בני אדם, הריכוז של לאודנוזין, אפילו עם חודשים רבים של עירוי, היה נמוך פי 3 מאשר הסף להתפתחות של עוויתות. תופעות לוואי של לאודנוזין עשויות להיות בעלות משמעות קלינית בעת שימוש במינונים גבוהים מדי או בחולים עם אי ספיקת כבד, זה מטבוליזם בכבד.

Cisatracurium bezylate הוא אחד 10 איזומרים atracurium (11-cis-11'-cis-isomer). לכן, באורגניזם של cisatracurium bezylate הוא נתון גם לחיסול העצם של הופמן עצמאית. פרמקוקינטיקה הם בעצם דומים לאלה של atracurium bezylate. מכיוון שמדובר במרפא שרירים חזק יותר מאשר atracurium bezylate, הוא מנוהל במינונים קטנים יותר, ולכן ludanosine מיוצר בכמויות פחותות.

כ -10% של ברומיד pancuronium ו- pi procoronium ברומיד הם metabolized בכבד. אחד המטבוליטים של pancuronium bromide ו pipecuronium bromide (3-hydroxypancuronium ו 3-hydroxypipecuronium) יש כמחצית הפעילות של התרופה המקורית. זו עשויה להיות אחת הסיבות לאפקט המצטבר של תרופות אלה ואת ההשפעה המיאופראליטית הממושכת שלהם.

תהליכים של אלימינציה (מטבוליזם הפרשת) של MP רבים קשורים במצב תפקודי של הכבד והכליות. נזק כבד בכבד יכול לעכב את חיסול של תרופות כאלה כמו vecuronium bromide ו rocuronium bromide, הגדלת T1 / 2 שלהם. הכליות הן הדרך העיקרית של הפרשה של pancuronium ברומיד ו pipecuronium ברומיד. המחלות הקיימות של הכבד והכליות צריכות להילקח בחשבון גם בעת שימוש ב- suxamethonium chloride. סוכני הבחירה של מחלות אלה הם atracurium bezylate ו cisatracurium bezylate עקב איזון עצמאית איברים עצמאית.

התוויות נגד והתראות

התוויות נגד לחלוטין לשימוש MP כאשר נעשה שימוש במהלך אוורור ידני הרדמה, בנוסף רגישות יתר ידוע סמים, לא. התוויות נגד יחסית לשימוש suxamethonium כלורי כבר ציין. אינך יכול:

• חולים עם פציעות עיניים;
• עם מחלות הגורמות לעלייה בלחץ תוך גולגולתי;
• עם מחסור של cholinesterase פלזמה;
• עם כוויות קשות;
• עם פרפלגיה טראומטית או פגיעה בעמוד השדרה;
• במצבים הקשורים לסיכון של היפרתרמיה ממאירה (מיוטוניה מולדת ודיסטרופית, ניוון שרירי של דושן);
• חולים עם רמות אשלגן גבוהות פלזמה הסיכון של הפרעות קצב לב לב דום;
• ילדים.

גורמים רבים יכולים להשפיע על המאפיינים של BMS. בנוסף, עם מחלות רבות, במיוחד את מערכת העצבים והשרירים, התגובה לממשל MP יכול גם להשתנות במידה ניכרת.

ניהול MP לילדים יש הבדלים מסוימים, הקשורים הן סינפסה neuromuscular התפתחותי של הילדים של החודשים הראשונים של החיים, ועל המוזרויות של פרמקוקינטיקה של MP (נפח מוגבר של הפצה והאטה של חיסול סמים).

בהריון suksametoniya כלוריד יש להשתמש בזהירות, כי זריקות חוזרות ונשנות של תרופות, כמו גם נוכחות אפשרית של pseudocholinesterase לא טיפוסי פלזמה עוברית יכול לגרום עיכוב חמור של NRM.

השימוש ב- suxamethonium chloride בחולים קשישים אין הבדלים משמעותיים בין קטגוריות גיל אחרות של מבוגרים.

[6], [7], [8]

סובלנות ותופעות לוואי

וסבילות MP תלויה בתכונות כאלה של PM כבעל השפעות קרדיווסקולריות, יכולת לשחרר או לגרום אנפילקסיס היסטמין, יכולת לצבירת פסיקות יחידת אפשרות.

Histaminoliberation ו אנפילקסיס. הוא האמין כי בממוצע, מרדים יכול להיפגש עם תגובה היסטמין חמורה פעם בשנה, אבל פחות חמורה כימית נגרמת על ידי שחרור של תגובות היסטמין להתרחש לעתים קרובות מאוד.

ככלל, התגובה לשחרור היסטמין לאחר הממשל של MP מוגבל לתגובת עור, אם כי ביטויים אלה יכולים להיות הרבה יותר חמור. בדרך כלל, התגובות הללו מפגינות אדמומיות של עור הפנים והשד, לעתים קרובות פחות פריחה של השתן. סיבוכים אדירים כאלה כמו הופעת לחץ דם עורקי חמור, התפתחות של laryngo ו- bronchospasm, הם נדירים. לרוב הם מתוארים עם השימוש של כלוריד suxamethonium ו כלוריד tubocurarine.

בהיארעות של אפקט היסטמין חוסמי התוקפת ניתן לארגן על פי הסדר הבא של גודל: סוקסיניל כולין> כלוריד tubocurarine> כלוריד mivacurium> atracurium besilate. עקבו כ קיבולת שווה gistaminoliberatsii ברומיד vecuronium, ברומיד pancuronium, ברומיד pipekuroniya, cisatracurium besilate ו rocuronium. לשם כך יש להוסיף כי בעיקרו הוא נוגע לתגובות אנאפילקטואדיות. באשר לתגובות אנפילקטיות אמיתיות, הם קבועים לעתים נדירות והמסוכנים ביותר הם suxamethonium chloride ו- vecuronium bromide.

אולי החשוב ביותר עבור aneshesiologist היא השאלה כיצד למנוע או להחליש את ההשפעה histamine בעת שימוש MP. בחולים עם היסטוריה של אלרגיה יש להשתמש שרירים אשר אינם גורמים שחרור היסטמין משמעותי (ברומיד vecuronium, rocuronium, cisatracurium besilate, ברומיד pancuronium לברומוךל pipekuroniya). למניעת אפקט היסטמין נדרשים הצעדים הבאים:

• הכללה ב premedication של H1 ו אנטגוניסטים H2, ואם יש צורך, סטרואידים;
• הכנסת MP ככל האפשר לתוך הווריד המרכזי;
• ההקדמה המהירה של סמים;
• גידול של סמים;
• לשטוף את המערכת עם פתרון איזוטוני לאחר כל זריקה MP;
• מניעת ערבוב MP מזרק אחד עם תרופות פרמקולוגיות אחרות.

השימוש בטכניקות פשוטות אלה עבור כל הרדמה יכול להפחית באופן דרמטי את מספר המקרים של תגובות היסטמין במרפאה, אפילו בחולים עם anamnesis אלרגי.

נדיר מאוד, פחות צפוי וסיכון חיים מסוכן של suxamethonium כלורי הוא היפרתרמיה ממאירה. זה כמעט 7 פעמים שכיח יותר בילדים מאשר במבוגרים. התסמונת מאופיינת בעלייה מהירה בטמפרטורת הגוף, עלייה משמעותית בצריכת החמצן והפקת פחמן דו חמצני. עם התפתחות היפרתרמיה ממאירה, מומלץ לקרר במהירות את הגוף, לשאוף 100% חמצן וחומצה שליטה. Dantrolene יש תפקיד מכריע בטיפול בתסמונת של היפרתרמיה ממאירה. התרופה חוסמת את שחרורם של יונים סידן מן reticulum sarcoplasmic, מפחית את טונוס השרירים ואת ייצור החום. בחו"ל, בשני העשורים האחרונים, חלה ירידה משמעותית בשכיחות מקרי המוות בהתפתחות היפרתרמיה ממאירה, אשר קשורה לשימוש בדנטראולה.

בנוסף לתגובות אלרגיות והיפרתרמיות, ל- suxamethonium chloride יש מספר תופעות לוואי אחרות המגבילות את השימוש בו. אלה כאבי שרירים, היפרקלמיה, לחץ תוך עיני מוגבר, ICP מוגבר, אפקטים קרדיווסקולריים. בהקשר זה, ישנם סימנים נגד לשימוש בו.

במידה רבה, הבטיחות של שימוש MP במהלך הרדמה יכול להיות מסופק על ידי ניטור NRM.

אינטראקציה

MP משמש תמיד בצורה של שילובים שונים עם סוכני תרופתי אחרים, והוא מעולם לא נעשה שימוש בצורתו הטהורה. הם מספקים את המרכיב היחיד של הרדמה כללית - myoplegia.

שילובים מועדפים

כל הרדמה משאיפה במידה מסוימת potentiate את מידת HMB שנגרם על ידי שניהם depolarizing ולא depolarizing סוכנים. אפקט זה הוא פחות בולט בדיניטרוגן תחמוצת. Halothane גורם לחסום להאריך ב -20%, ו enflurane ו isoflurane - על ידי 30%. בהקשר זה, שימוש בהרדמה בשאיפה כמו הרדמה רכיב צריך בהתאמה להפחית את המינון כמו אינטובציה MP (אם הרדמה משאיפת המשמש לזירוז) ותמיכה כאשר מנוהל בולוס או מהירות חישוב MP עירוי מתמשך. כאשר הרדמה משאיפת משמשים, מינונים MP מופחתים בדרך כלל על ידי 20-40%.

הוא האמין כי השימוש ketamine עבור הרדמה גם גורם potentiation של ההשפעות של MP nondepolarizing.

לכן, שילובים כאלה יכולים להפחית את המינונים של חברי פרלמנט בשימוש, ולכן, להפחית את הסיכון של תופעות לוואי אפשריות ואת ההוצאות של סוכנים אלה.

[9], [10], [11], [12], [13]

שילובים הדורשים תשומת לב מיוחדת

מעכבי Cholinesterase (neostigmine methyl sulfate) משמשים לדה-קיזריות באמצעות חברי פרלמנט שאינם פולרים, אך הם מרחיבים באופן משמעותי את השלב הראשון של הבלוק של דפולריזציה. לכן, השימוש שלהם מוצדק רק בשלב השני של בלוק depolarizing. יצוין כי הדבר מומלץ במקרים חריגים בשל הסכנה החוזרת ונשנית. Rekurarizatsiya - שיתוק חוזר של שרירי השלד, העמקת ההשפעה השיורית של MP תחת השפעת גורמים שליליים לאחר החזרת נשימה עצמאית נאותה של שרירי השלד. הסיבה הנפוצה ביותר להישנות היא שימוש בתרופות אנטיכולינסטראז.

יש לציין כי עם השימוש של מתיל isosulfate neostigmine עבור decurization, בנוסף לסיכון לפתח הישנות, מספר תופעות לוואי חמורות יכול להתרחש גם, כגון:

• ברדיקרדיה;
• הפרשה מוגברת;
• גירוי של שרירים חלקים:
  • פריסטליס פנימי;
  • ברונכוספזם;
• בחילות והקאות;
• השפעות מרכזיות.

אנטיביוטיקה רבים יכולים לשבש את המנגנון של NMP ו powerentiate HMB בעת שימוש MP. הפעולה החזקה ביותר יש polyyxin, אשר חוסמת את הערוצים יון של קולטני אצטילכולין. Aminoglycosides להפחית את הרגישות של הממברנה postsynaptic ל- AX. לטוברמיצין יש השפעה ישירה על השרירים. פעולה דומה היא גם בבעלות אנטיביוטיקה כגון lincomycin ו clindamycin. בהקשר זה, במידת האפשר, יש להימנע ממרשם האנטיביוטיקה הנ"ל מיד לפני או במהלך הניתוח, תוך שימוש בתרופות אחרות של קבוצה זו.

יש לזכור כי HMB potentiates את התרופות הבאות:

• antarrhythmics (סידן antagonists, quinidine, procainamide, propranolol, לידוקאין);
• תרופות לב וכלי דם (nitroglycerin - משפיע רק על ההשפעות של pancuronium bromide);
• diuretics (furosemide, ואולי, thiazide משתנים manititol);
• הרדמה מקומית;
• מגנזיום גופרתי וליתיום קרבונט.

לעומת זאת, במקרה של שימוש ממושך ממושך בתרופות נוגדות פרכוסים, פניטון או קרבמזפין, השפעתם של חברי הפרלמנט הלא-צמודים נחלשת.

[14], [15], [16], [17]

שילובים לא רצויים

מאז השרירים relaxants הם חומצות חלשות, כאשר הם מעורבים עם פתרונות אלקליין, אינטראקציות כימיות יכול להתרחש ביניהם. אינטראקציה כזו מתרחשת כאשר מזרק שריר והיפנוזה מוזרקים לתוך מזרק אחד של נתרן תיופנטלי, אשר לעיתים קרובות גורם למחזור דם חמור דיכאון.

בהקשר זה, אין לערבב שרירים relaxants עם כל תרופה אחרת, למעט הממיסים המומלצים. יתר על כן, לפני ואחרי הממשל של שריר relaxant, יש צורך לשטוף את המחט או צינורית עם פתרונות ניטרליים.