הריונות מרובים

הריון מרובה עוברים הוא הריון בו מתפתחים שני עוברים או יותר בגוף האישה. לידות עם שני עוברים או יותר נקראות לידות מרובות עוברים.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הריונות תאומים מהווים 2 עד 4% מכלל הלידות. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] שכיחות הריונות תאומים ספונטניים משתנה ברחבי העולם. שיעורי השכיחות נעים בין פחות מ-8 הריונות תאומים לכל 1,000 לידות במזרח, דרום מזרח ודרום אסיה, הודו ואוקיאניה, ל-9-16 לכל 1,000 לידות בארצות הברית ובאמריקה הלטינית, ועד 17 או יותר לכל 1,000 לידות באפריקה. [ 4 ] השיעור הגבוה ביותר של הריונות תאומים הוא בניגריה והנמוך ביותר ביפן. [ 5 ] הבדל זה נובע בעיקר מהריונות תאומים דיזיגוטים, שכן שכיחות ההריונות המונוזיגוטים היא כמעט קבועה, ונעה בין 3.5 ל-4 לכל 1,000 לידות.

גורם ל הריון מרובה

הגורמים להריונות מרובי עוברים מגוונים ולא נחקרו מספיק. תורשה משחקת תפקיד מסוים בנטייה להריונות מרובי עוברים. סביר להניח שהנטייה לפתח הריונות מרובי עוברת בתורשה דרך השושלת האימהית באופן רצסיבי.

עלייה ברמת ההורמון מגרה זקיק (FSH), המקדם את הבשלתן של מספר ביציות, משחקת תפקיד מרכזי בהופעת הריונות מרובי עובר. ניתן לקבוע זאת באופן תורשתי, כמו גם כתוצאה מהשפעת תרופות (שימוש בתרופות מעוררות ביוץ, הפסקת תרופות אסטרוגן-פרוסטגן, הפריה חוץ גופית). עלייה ב-FSH מסבירה גם את העובדה שתדירות ההריונות מרובי עובר עולה עם גיל האישה.

בקרב נשים עם הריונות מרובי עוברים, נשים עם מספר יולדות שולטות.

הריונות מרובי עוברים יכולים להתרחש כתוצאה מהפריית שתי ביציות או יותר שמבשילות בו זמנית - תאומים זהים או דיזיגוטים; וגם כתוצאה מהתפתחות של שני עוברים או יותר מביצית מופרית אחת - תאומים זהים או מונוזיגוטים. [ 6 ]

גורמי סיכון

גורמי סיכון להריון מרובה עוברים דיזיגוטיים כוללים: גיאוגרפיה (שכיח יותר במדינות עם אקלים מתון יותר), מוצא אתני (מוצא שחור), הריון מרובה עוברים, גיל האם המתקדם (גירוי יתר שחלתי עקב רמות גונדוטרופין גבוהות בגילאים 35 ו-39), מעמד סוציו-אקונומי נמוך, שימוש בגלולות למניעת הריון, היסטוריה משפחתית (7-15% מהאוכלוסייה בעלי גן דומיננטי הגורם להריון תאומים), ושימוש בטכנולוגיות רבייה מסייעות.[ 7 ]

תסמינים הריון מרובה

למהלך הריון מרובה עוברים, בהשוואה להריון יחיד, יש מספר מאפיינים שליליים. בנוסף, מהלך ההריון בסוג מונוכוריוני שלילי יותר בהשוואה לסוג דיכוריוני.

נפח הדם במחזור הדם בהריונות מרובי עוברים עולה ב-50-60%, בעוד שבהריונות יחידים הוא עולה ב-40-50%. דבר זה גורם להתפתחות מוקדמת ותכופה יותר של הפרעות המודינמיות.

הסיבוכים הנפוצים ביותר של הריונות מרובי עוברים הם:

• לידה מוקדמת (ב-25-50% מהמקרים). משך ההריון הממוצע לתאומים הוא 37 שבועות, ולשלישיות - 35 שבועות;
• הפלה ספונטנית;
• גסטוזה אצל נשים בהריון מתרחשת בתדירות גבוהה הרבה יותר וחמורה יותר מאשר בהריונות יחיד;
• דימום במהלך ההריון;
• אנמיה של הריון;
• פוליהידמריוניוס;
• עיכוב בגדילה תוך רחמית של עוברים.

בהריונות מרובי עוברים, מומים עובריים נצפים בתדירות כפולה מאשר בהריונות יחיד, במיוחד אצל תאומים מונוזיגוטים.

בהריונות מרובי עוברים, דליות מתפתחות בתדירות גבוהה יותר. הרחם המוגדל מזיז את הסרעפת, מה שמסבך את פעילות הלב, וכתוצאה מכך קוצר נשימה וטכיקרדיה. ודחיסה של האיברים הפנימיים על ידי הרחם המוגדל יכולה להיות מלווה בתפקוד לקוי של המעיים, צרבת והשתנה תכופה.

הריון מרובה - מהלך וסיבוכים

מהלך הלידה בהריונות מרובי עוברים

שכיחות הלידות המוקדמות נעה בין 5% ל-18% במדינות שונות. ברזיל, הודו, סין, ניגריה וארצות הברית הן בין 10 המדינות עם שיעורי הלידות המוקדמות המשוערים הגבוהים ביותר. [ 8 ], [ 9 ] לידה מוקדמת התרחשה ב-51% מההריונות התאומים, ולידה מוקדמת (לידה לפני 32 שבועות) התרחשה ב-14% מההריונות התאומים. [ 10 ], [ 11 ]

מהלך הלידה עם תאומים מלווה לעיתים קרובות בסיבוכים משמעותיים. לידה מוקדמת בהריון מרובה עוברים נצפית כמעט בכל אישה שנייה. במהלך הלידה, לעיתים קרובות נצפית הפרשה מוקדמת של מי שפיר (מוקדמת או מוקדמת), וצניחה אפשרית של לולאות חבל הטבור של העובר, וחלקיו הקטנים.

עקב מתיחת יתר של הרחם, הלידה יכולה להתארך, שכן תקופת פתיחת צוואר הרחם מתארכת עקב חולשת פעילות הלידה.

תקופת הגירוש לעיתים קרובות ממושכת. לעיתים, החלק המציג של העובר השני מנסה להכניס את עצמו לאגן בו זמנית, ונדרשת לידה ממושכת כדי שראש אחד יכניס את עצמו לפתח האגן.

סיבוך שכיח למדי של תקופת הגירוש הוא קרע מאוחר של שק השפיר, מה שמוביל גם הוא להארכת תקופת לידה זו.

קרע בטרם עת של מי השפיר והארכת הלידה מגבירים את הסיכון לסיבוכים מוגלתיים-ספטיים לאחר הלידה אצל האם ולמצוקה עוברית.

אחד הסיבוכים החמורים של תקופת הגירוש הוא היפרדות שליה מוקדמת, הנגרמת מירידה מהירה בנפח הרחם וירידה בלחץ התוך רחמי לאחר לידת העובר הראשון.

סיבוך נדיר מאוד אך חמור ביותר של תקופת היציאה בהריונות מרובי עוברים הוא התנגשות (קישור) של תאומים. ישנן אפשרויות שונות לקישור העוברים. לרוב, ראשו של עובר אחד מתחבר לראשו של השני. זה קורה כאשר התאום הראשון נולד במצג עכוז והשני במצג ראשי, או הראשון במצג עכוז והשני במצג רוחבי.

לאחר לידת התאום הראשון, השני עשוי לנקוט בתנוחה רוחבית גם אם לפני הלידה היה בתנוחה אורכית, מה שגורם גם לסיבוכים שונים.

בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות המוקדמות שלאחר הלידה, דימום היפוטוני מתרחש לעיתים קרובות עקב מתיחה יתר של הרחם.

בתקופה שלאחר הלידה, תת-אינבולציה של הרחם אפשרית גם כן.

לניהול הלידה בהריונות מרובי עוברים מאפיינים משלו. הגורמים העיקריים הקובעים את ניהול הלידה בהריונות מרובי עוברים הם:

• תקופת ההריון;
• מצב הפרי;
• תנוחת עובר והצגתה;
• אופי העבודה;
• שלמות שק השפיר.

על פי האינדיקציות, נעשה שימוש בלידה כירורגית: ניתוח קיסרי, ניתוחי לידה נרתיקית (שאיבת ואקום מראש העובר, ניתוח מלקחיים מיילדותי). האינדיקציות לניתוח קיסרי מתוכנן וחירום במקרה של הריון מרובה עוברים זהות בדרך כלל לאלו במקרה של הריון יחיד. כמו כן, יש לדעת כי הריון מרובה עוברים עם מצג עכוז של העובר הראשון הוא אינדיקציה לניתוח קיסרי.

במקרה של הצגה עורפית של העובר הראשון, שלפוחית שתן עוברית שלמה, פעילות לידה סדירה ומצב תקין של העוברים, הלידה מתבצעת באופן פעיל וציפייה תחת ניטור לבבי של מצב העוברים בעזרת אופי פעילות ההתכווצות של הרחם, הדינמיקה של פתיחת צוואר הרחם, החדרה וירידה של החלק המציג של העובר הראשון, ומצב האישה ביולדת. מתבצעת מניעת חולשה של פעילות לידה ודימום היפוטוני.

לאחר לידת העובר הראשון, קושרים לא רק את העובר אלא גם את הקצה האימהי של חבל הטבור. אם זה לא נעשה והתאומים זהים, העובר השני עלול למות במהירות מדימום דרך חבל הטבור של הראשון.

הטקטיקות של הרופא לאחר לידת העובר הראשון צריכות להיות פעילות-הריונית. לאחר לידת העובר הראשון, מתבצע ניטור של דופק העובר, בדיקה מיילדת חיצונית מבוצעת כדי להבהיר את המצב המיילדתי. אם לאחר לידת העובר הראשון מצבה הכללי של היולדת משביע רצון, והעובר נמצא בתנוחה אורכית וללא סימני מצוקה, אז אין צורך בפתיחה מיידית של שק השפיר של התאום השני והוצאתו. אם לאחר לידת העובר הראשון העובר השני לא נולד תוך 10-1.5 דקות, שק השפיר של העובר השני נפתח, מי השפיר משתחררים באיטיות, ואם בתנוחה אורכית, הלידה ממשיכה באופן שמרני. אם העובר השני נמצא בתנוחה רוחבית, מתבצעת סיבוב משולב על כף הרגל של העובר תחת הרדמה ולאחר מכן הוצאתו. אם העובר גדול, נמצא במצג עכוז או בתנוחה רוחבית, מתבצע ניתוח קיסרי.

ניתן לבצע ניתוחים מיילדותיים להוצאת עובר שני אם הלידה מסובכת עקב לידה חלשה או מצוקה עוברית. במקרה זה, בהתאם למצב המיילדותי, מבוצע ניתוח קיסרי, שאיבת העובר בוואקום דרך הראש או שאיבת העובר דרך קצה האגן.

במקרה של הריון עם שלושה עוברים או יותר, ניתנת עדיפות ללידה בניתוח קיסרי. ניתוח קיסרי מבוצע גם במקרה של איחוי תאומים.

במקרה של הריון מרובה עוברים, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למחזור השלישי (הבא) עקב הסיכון הגבוה לדימום. יש צורך לעקוב בקפידה אחר מצב האישה וכמות הדם שאבדה, ולבצע מניעת דימום, כולל טיפול ברחם.

השליה שנולדה נבדקת בקפידה. תשומת לב מוקדשת לא רק לשלמותה, אלא גם למספר הקרומים במחיצה שבין שקי מי השפיר.

בתקופה שלאחר הלידה, עם הריונות מרובי עוברים, מתרחשים לעיתים קרובות דימום מאוחר לאחר לידה, תת-אינבולוציה של הרחם ומחלות דלקתיות מוגלתיות לאחר לידה. לכן, יש צורך לבצע מניעה בזמן של סיבוכים אלה, בפרט, לפקח על התכווצות הרחם לאחר הלידה, ובמידת הצורך, לרשום תרופות לאוטרוטוניקה.

טפסים

בהתאם למספר הפירות, אנו מדברים על תאומים, שלישיות, רביעיות וכו'.

ישנם שני סוגים של תאומים: תאומים זהים (דיזיגוטים) ותאומים זהים (מונוזיגוטים). ילדים שנולדים מתאומים זהים נקראים תאומים זהים או תאומים לא זהים, וילדים מתאומים זהים נקראים תאומים. תאומים יכולים להיות מאותו מין או שונים, בעוד שתאומים הם רק מאותו מין.

תאומים זהים הם תוצאה של הפריה של שתי ביציות, שהבשלתן מתרחשת בדרך כלל במהלך מחזור חודשי אחד באחת השחלות או בשתיהן. הספרות מתארת מקרים של מה שנקרא "הפרה-על" (המרווח בין הפריות של שתי ביציות הוא יותר ממחזור חודשי אחד) ו"הפרה-על" (הפרת ביציות מתרחשת במהלך מחזור ביוץ אחד, אך כתוצאה ממעשים מיניים שונים). בתאומים דיזיגוטים, כל עובר מפתח שליה משלו, וכל אחד מהם מוקף בקרום מי שפיר וכוריוני משלו. לפיכך, מחיצת העובר מורכבת מ-4 שכבות. תאומים זהים כאלה נקראים ביכוריוניים ביאמינוטיים. שכיחות התאומים זהים (בקרב תאומים) היא 70%.

אצל תאומים מונוזיגוטים, ביצית אחת מופרית, ובסוג זה של תאומים, מספר השליות הנוצרות תלוי בזמן חלוקת הביצית המופרית היחידה. אם החלוקה מתרחשת בשלושת הימים הראשונים לאחר ההפריה, נוצרים שני עוברים, שני תאי מי שפיר ושתי שליות/כוריאונים. מחיצה בין העובר, כמו אצל תאומים דיזיגוטים, מורכבת מ-4 שכבות. תאומים מונוזיגוטים כאלה נקראים גם ביכוריוניים ביאומניוטיים.

כאשר חלוקת הביצית מתרחשת במרווח של 3-8 ימים לאחר ההפריה, נוצרים שני עוברים, שני מי שפיר, אך סיסית/שליה אחת. מחיצה בין העובר מורכבת משתי שכבות של מי שפיר. סוג זה של תאומים זהים נקרא תאומים בי-שפיר מונוכוריוניים.

כאשר הביצית מתחלקת בין 8 ל-13 ימים לאחר ההפריה, נוצרים סיסית אחת ושני עוברים, המוקפים בקרום מי שפיר יחיד, כלומר אין מחיצה בין העוברית. תאומים זהים כאלה הם מונוכוריוניים מונו-אמניוטיים.

התוצאה של חלוקת הביצית המופרית במועד מאוחר יותר (לאחר היום ה-13) היא תאומים מאוחים.

לפיכך, גם תאומים זהים וגם תאומים אחים יכולים להיות דיכוריוניים, בעוד שרק תאומים זהים יכולים להיות מונוכוריוניים. בדיקת השליה/שליות והקרומים הבין-עובריים לאחר לידת הילד לא תמיד מאפשרת לקבוע במדויק זיגוטיות. בנוכחות ארבעה קרומים בין-עובריים (דבר אפשרי גם עם תאומים מונוזיגוטים וגם עם תאומים דיזיגוטים), רק המינים השונים של הילדים מצביעים בבירור על דיזיגוטיות. יחד עם זאת, נוכחות של שני קרומים בין-עובריים מצביעה בבירור על תאומים מונוזיגוטים.

במקרה של ילדים מאותו המין, ניתן לקבוע זיגוזיות באמצעות בדיקות דם נוספות (כולל טיפוס HLA) או בדיקת ביופסיות עור מילדים.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון הריון מרובה

לפני הכנסת האולטרסאונד לפרקטיקה הקלינית, אבחון הריונות מרובי עוברים לא תמיד היה פשוט; האבחון נעשה לעתים קרובות בשלבים המאוחרים של ההריון ואפילו במהלך הלידה.

כיום, אבחון הריונות מרובי עוברים מבוסס על הערכת נתוני אנמנזה, תוצאות שיטות מחקר קליניות, אינסטרומנטליות ומעבדתיות.

כאשר אוספים אנמנזה, מתברר לעתים קרובות שהאישה ההרה או בעלה הם אחד התאומים. מידע שההריון התרחש לאחר גירוי ביוץ או שימוש בשיטות רבייה מסייעות עשוי להצביע על אפשרות של הריון מרובה עוברים.

בשליש הראשון של ההריון, יש לשים לב לפער בין גודל הרחם לגיל ההריון - נראה כי גדילת הרחם מקדימה את גיל ההריון. גדילה מהירה במיוחד של הרחם נצפית בשליש השני של ההריון.

בשלבים המאוחרים של ההריון, לנתוני בדיקה מיילדת חיצונית יש חשיבות מסוימת לקביעת האבחנה: היקף הבטן וגובה קרקעית הרחם גדולים מהצפוי לתקופת הריון נתונה. לעיתים ניתן למשש חלקים קטנים רבים של העובר ושני חלקים גדולים או יותר (ראשי העובר וקצות האגן).

סימן אאוסקולטורי הוא גילוי מוקדי האזנה ברורה של צלילי לב עובריים בחלקים שונים של הרחם. צלילי לב שונים מצביעים גם על תאומים.

לבדיקות ביוכימיות תפקיד מסוים באבחון הריונות מרובי עובר: רמת הגונדוטרופין הכוריוני האנושי ולקטוגן השליה גבוהה יותר מאשר בהריון יחיד. רמת האלפא-פטופרוטאין עשויה להיות גם גבוהה.

השיטה המדויקת ביותר לאבחון הריונות מרובי עוברים היא אולטרסאונד. אבחון אולטרסאונד של הריונות מרובי עוברים בשלבים המוקדמים מבוסס על הדמיה של מספר ביציות עובריות בחלל הרחם, ומהשבוע החמישי-שישי להריון - שני עוברים או יותר.

בנוסף לגילוי מוקדם של הריונות מרובי עוברים, אולטרסאונד בשליש השני והשלישי מאפשר לקבוע את אופי ההתפתחות, מיקום, הצגת העוברים, מיקום, מבנה, מספר השליות וחללי השפיר, נפח מי השפיר, נוכחות מומים מולדים, מצב העוברים, אופי זרימת הדם ברחם ובעובר (UPC ו-FPC) באמצעות דופלר, וקביעת BPP. קשיים מתעוררים באבחון אולטרסאונד של עובר קפוא מתאומים ("עובר נייר"), כמו גם בנוכחות תאומים סיאמיים.

אבחון מיקום ומצג העובר חשוב במיוחד לפני הלידה על מנת לבחור את שיטת הלידה האופטימלית.

אפשרויות אפשריות למיקום והצגת עוברים אצל תאומים:

• שני העוברים נמצאים בתנוחה אורכית (הכי שכיח):
  • שניהם בראש;
  • שניהם באגן;
  • אחד בראש, השני באגן ולהיפך;
• שני הפירות נמצאים במצב רוחבי;
• פרי אחד נמצא במצב אורכי, השני במצב רוחבי.

ביצוע פטומטריה במהלך אולטרסאונד מאפשר לזהות פיגור בגדילה תוך רחמית של אחד העוברים או שניהם. בנוסף, במהלך אולטרסאונד מבוצעת דופלרוגרפיה, המאפשרת לזהות הפרעה במחזור הדם השלייתי, כמו גם פלצנטומטריה, הקובעת את מספר השליות ומיקוםן, את מבנה השליות ואת נוכחות מחיצה בין חללי השפיר. בהיעדר ויזואליזציה של המחיצה, יש להניח תאומים חד-שפיריים, המאופיינים בסיכון גבוה במהלך הלידה. פטומטריה ופצנטומטריה באמצעות אולטרסאונד מאפשרות לזהות תסמונת עירוי תאומים בשלבים המוקדמים.

ניטור לבבי באמצעות מבחן שאינו מאמץ הוא גם בעל חשיבות רבה להערכת מצבו של העובר.

הריון מרובה - אבחון

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

יַחַס הריון מרובה

אבחון מוקדם של הריונות מרובי עוברים מאפשר פיתוח תוכנית ניהול הריון מתאימה ביותר ומניעה בזמן של סיבוכים אפשריים.

חולות עם תאומים דורשות תשומת לב מיוחדת לאורך כל ההריון. חשוב מאוד לשים לב לתפקוד מערכת הלב וכלי הדם, הכליות, ותסמינים מוקדמים של גסטוזה. אם מופיעים תסמינים של גסטוזה או סיבוכים אחרים של ההריון, יש צורך באשפוז בבית חולים למיילדות. במקרה של הריון ללא סיבוכים, יש לשלוח את המטופלת לבית חולים ליולדות 2-3 שבועות לפני הלידה, ובמקרה של שלישייה - 4 שבועות לפני הלידה.

במהלך ההריון, חשוב לעקוב אחר עלייה במשקל ולנקוט באמצעים בזמן כדי למנוע אנמיה.

סיבוך חמור של הריונות מרובה עוברים הוא הפלה. הריונות מרובה עוברים כשלעצמם מהווים גורם סיכון להפלה. הם מכתיבים את הצורך בטיפול ובאמצעי מניעה כדי למנוע סיבוך הריון זה.

עקב מתיחה משמעותית של הרחם, היעדר חגורת מגע מלאה עקב גודלו הקטן של החלק המוצג של העובר בהריונות מרובי עוברים, קיים סיכון לקרע מוקדם של מי השפיר. כדי למנוע סיבוך זה, יש להמליץ על משטר עדין ולרשום חומרים טוקוליטיים.

הריון מרובה - ניהול

מְנִיעָה

מניעת הריונות מרובי עוברים אפשרית רק באמצעות טכנולוגיות רבייה מסייעות (הפריה חוץ גופית) וכוללת הגבלת מספר העוברים המועברים.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]