מחקר כוח שרירים

חוזק שרירים הוא מדד כמותי המבטא את יכולתו של שריר להתכווץ תוך כדי התנגדות לכוח חיצוני, כולל כוח משיכה. בדיקה קלינית של חוזק שרירים מגלה בעיקר את הירידה בו. הערכה ראשונית ומקורבת של חוזק שרירים מתחילה בקביעה האם הנבדק יכול לבצע תנועות פעילות בכל המפרקים והאם תנועות אלו מבוצעות במלואן.

לאחר זיהוי מגבלות, הרופא מבצע תנועות פסיביות במפרקים המתאימים כדי לשלול נגעים מקומיים במערכת השרירים והשלד (התכווצויות שרירים ומפרקים). הגבלת תנועות פסיביות במפרק הנגרמת על ידי פתולוגיה של העצם והמפרק אינה שוללת ירידה בכוח השרירים של המטופל. יחד עם זאת, היעדר או הגבלה של תנועות רצוניות אקטיביות עם טווח מלא של תנועות פסיביות אצל מטופל ער ומשתף פעולה מצביעים על כך שהגורם להפרעה הוא ככל הנראה פתולוגיה של מערכת העצבים, הצמתים הנוירו-שריריים או השרירים.

המונח " שיתוק " (פלגיה) מציין היעדר מוחלט של תנועות פעילות הנגרם עקב שיבוש העצבוב של השרירים המתאימים, והמונח "שיתוק" מציין ירידה בכוח השרירים. שיתוק של שרירי גפה אחת נקרא מונופלוגיה, שיתוק של שרירי הפנים התחתונים, הזרוע והרגל באותו צד של הגוף נקרא המיפלגיה; שיתוק של שרירי שתי הרגליים נקרא פרפלגיה, שיתוק של שרירי ארבע הגפיים נקרא טטרפלגיה.

שיתוק/שיתוק עלול לנבוע מנזק לנוירון המוטורי המרכזי (העליון) או ההיקפי (התחתון). בהתאם לכך, ישנם שני סוגים של שיתוק: שיתוק היקפי (רפוי) מתרחש כתוצאה מנזק לנוירון המוטורי ההיקפי; שיתוק מרכזי (ספסטי) מתרחש כתוצאה מנזק לנוירון המוטורי המרכזי.

נזק לנוירון המוטורי המרכזי (לדוגמה, בשבץ מוחי ) משפיע על שרירי הגפיים בדרגות שונות. בזרוע, שרירי החוטפים והמפרישים מושפעים בעיקר, וברגל, שרירי הכופפים. נזק למערכת הפירמידלית בגובה הקפסולה הפנימית (שם האקסונים של תאי הפירמידה של בץ ממוקמים בצורה קומפקטית מאוד) מאופיין ביצירת תנוחת ורניקה-מאן הפתולוגית: זרועו של המטופל כפופה ומובאת לגוף, והרגל מיושרת ובזמן ההליכה, היא חטופה הצידה כך שכף הרגל נעה לאורך קשת ("הזרוע שואלת, הרגל מצמצמת").

בפתולוגיה של נוירונים מוטוריים פריפריאליים, לכל רמת נזק (הכוללת את הקרניים הקדמיות של חוט השדרה, שורש עצב השדרה, המקלעת או העצב ההיקפי) יש סוג אופייני של התפלגות חולשת שרירים (מיוטום, נוירוטום). חולשת שרירים אינה רק נוירוגנית: היא מתרחשת גם בנזק שרירים ראשוני (מיופתיה) ובפתולוגיה של הסינפסה הנוירו-שרירית ( מיאסתניה ). נזק למפרק יכול להיות מלווה במגבלת תנועה משמעותית בו עקב כאב, לכן, במקרה של תסמונת כאב, יש להיזהר בשיפוט חולשת שרירים ונוכחות של פתולוגיה נוירולוגית.

הערכת כוח שרירים

כדי להעריך את כוח השרירים, המטופל מתבקש לבצע תנועה הדורשת כיווץ של שריר/ים ספציפי/ים, לקבע את התנוחה ולהחזיק את השריר במצב של כיווץ מקסימלי, בעוד שהבודק מנסה להתגבר על התנגדות הנבדק ולמתוח את השריר. לכן, כאשר בוחנים כוח שרירים בפועל הקליני, נעשה לרוב שימוש בעיקרון "המתח וההתגברות": הרופא מתנגד למאמץ של המטופל על השריר הנבדק וקובע את מידת המאמץ הנדרשת לשם כך. שרירים או קבוצות שרירים שונות נבדקות בתורן, תוך השוואה בין צד ימין וצד שמאל (זה מקל על זיהוי חולשת שרירים קלה).

חשוב להקפיד על כללי בדיקה מסוימים. לכן, בעת הערכת חוזק שרירי החוטף של הכתף, על הרופא לעמוד מול המטופל ולהתנגד לתנועה ביד אחת בלבד (אך לא להישען מעל המטופל היושב, תוך הפעלת לחץ על ידו של המטופל בכל משקל גופו). באופן דומה, בעת הערכת חוזק כופפי האצבעות, הרופא משתמש רק באצבעו, המקבילה לזו הנבדקת, אך אינו מפעיל את חוזק היד או הזרוע כולה. כמו כן, יש צורך לבצע התאמות לילד או לגיל מבוגר של המטופל. חוזק השרירים מוערך בדרך כלל בנקודות, לרוב במערכת של 6 נקודות.

קריטריונים להערכת חוזק שרירים באמצעות מערכת של 6 נקודות

צִיוּן	כוח שרירים
0	אין התכווצות שרירים.
1	התכווצות נראית או מוחשית של סיבי שריר, אך ללא השפעה של תנועה
2	תנועות אקטיביות אפשריות רק כאשר כוח הכבידה מבוטל (הגפה מונחת על תמיכה)
3	תנועות אקטיביות בטווח מלא תחת פעולת כוח הכבידה, ירידה מתונה בכוח תחת התנגדות חיצונית
4	תנועות פעילות בטווח מלא תחת פעולת כוח הכבידה והתנגדות חיצונית אחרת, אך הן חלשות יותר מאשר בצד הבריא
5	חוזק שרירים תקין

כאשר בוחנים את המצב הנוירולוגי, יש צורך לקבוע את חוזק קבוצות השרירים הבאות.

• כופפי הצוואר: m. sternodeidomastoideus (n. accessories, C ₂ -C ₃ - nn. cervicales).
• מאריכות צוואר: מ"מ. profundi colli (C ₂ -C ₄ - nn. cervicales).
• משיכת כתפיים: m. trapezius (n. accessories, C ₂ -C ₄ - nn. cervicales).
• חטיפת כתף: שריר הדלתאודיוס (M. deltoideus) (C ₅ -C ₆ - שריר השחי).
• כיפוף הזרוע השוכבת על הגב במפרק המרפק: שריר הדו-ראשי (M. Biceps Brachii - C ₅ - C ₆ - N. Musculocutaneus).
• הארכת הזרוע במפרק המרפק: שריר התלת-ראשי (m. triceps brachii - C ₆ - C ₈ - n. radialis).
• הארכה במפרק שורש כף היד: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (C ₅ -C ₆ - n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (C ₇ -C ₈ - n. radialis).
• התנגדות האגודל: מ. opponens pollicis (C ₈ -T ₁ - n. medianus).
• חטיפה של הזרת: m. abductor digiti minimi (C ₈ -T ₁ - n. ulnaris).
• הרחבה של הפלנגות הפרוקסימליות של האצבעות II-V: מ. extensor digitorum communis, מ. extensor digiti minimi, מ. extensor indicis (C ₇ -C ₈ - n. profundus n. radialis).

• כיפוף הירך במפרק הירך: m. iliopsoas (L ₁ -L ₃ - n.femoralis).
• הארכת הרגל במפרק הברך: שריר הארבע ראשי של עצם הירך (M. Quadriceps Femoris) (L ₂ -L ₄ - n. femoris).
• כיפוף הרגל במפרק הברך: שריר הדו-ראשי (m. biceps femoris), שריר החצי-גדי (m. semitendinosus), שריר החצי-ממבראנוסוס (m. semimembranosus) (L ₁ -S ₂ - n. ischiadicus).
• הארכה (גב-כפיפה) של כף הרגל במפרק הקרסול: m. tibialis anterior (L ₄ -L ₅ - n. peroneus profundus).
• כיפוף כף הרגל במפרק הקרסול: שריר התלת-ראשי (m. triceps surae) (S ₁ -S ₂ - n. tibialis).

קבוצות השרירים הנ"ל מוערכות באמצעות המבחנים הבאים.

• כיפוף צוואר הוא מבחן לקביעת חוזק שרירי הסטרנוקלידומאסטואיד והסקלן. המטופל מתבקש להטות (אך לא להושיט) את הראש הצידה ולסובב את הפנים לצד הנגדי לנטיית הראש. הרופא מנטרל תנועה זו.
• מתיחת צוואר היא בדיקה המאפשרת לנו לקבוע את חוזק שרירי המיישרים של הראש והצוואר (החלק האנכי של שריר הטרפז, שרירי הספלניוס של הראש והצוואר, השרירים שמרימים את עצם השכם, שרירי הסמי-ספינליס של הראש והצוואר).

המטופל מתבקש להטות את ראשו לאחור, תוך התנגדות לתנועה זו.

מבחן כתפיים הוא מבחן המשמש לקביעת חוזק שריר הטרפז. המטופל מתבקש "למשוך בכתפיו" כנגד התנגדות הרופא.

חטיפה של הכתף היא בדיקה לקביעת חוזק שריר הדלתא. לבקשת הרופא, המטופל מכופף את הכתף בצורה אופקית; מומלץ לכופף את הזרוע במרפק. התנגדו לתנועה על ידי ניסיון להוריד את הזרוע. יש לקחת בחשבון שיכולתו של שריר הדלתא להחזיק את הכתף במצב חטיפה נפגעת לא רק כאשר שריר זה חלש, אלא גם כאשר נפגעים תפקודי הטרפז, שריר הסראטוס הקדמי ושרירים אחרים המייצבים את חגורת הכתפיים.

מבחן כיפוף מרפק בשכיבה הוא מבחן שנועד לקבוע את חוזק שריר הדו-ראשי (biceps brachii). שריר הדו-ראשי מעורב בכיפוף ובשכבה בו-זמנית של האמה. כדי לבדוק את תפקוד שריר הדו-ראשי, הרופא מבקש מהנבדק להניח את שורש כף היד בשכיבה ולכופף את הזרוע במרפק, תוך התנגדות לתנועה זו.

מבחן מתיחת המרפק הוא מבחן המשמש לקביעת חוזק שריר התלת-ראשי (triceps brachii). הבוחן עומד מאחורי או לצד המטופל, מבקש מהמטופל לפשוט את הזרוע במרפק ומתנגד לתנועה זו.

• פשיטת שורש כף היד היא בדיקה המסייעת לקבוע את חוזק שרירי המיישרים הרדיאליים והאלנריים של שורש כף היד. המטופל מותח ומושך את שורש כף היד באצבעות ישרות, והרופא מונע תנועה זו.
• התנגדות האגודל היא מבחן לקביעת עוצמת השריר המתנגד לאגודל. הנבדק מתבקש ללחוץ בחוזקה את הפלנקס הדיסטלי של האגודל לבסיס הפלנקס הפרוקסימלי של הזרת של אותה יד ולהתנגד לניסיון ליישר את הפלנקס הראשי של האגודל. נעשה גם מבחן עם רצועת נייר עבה: מתבקשים ללחוץ אותה בין האצבעות הראשונה והחמישית ונבדק כוח הלחיצה.
• חטיפה של הזרת היא בדיקה לקביעת חוזק השריר המחטיף את הזרת. הרופא מנסה להביא את הזרת החטוף של המטופל לאצבעות האחרות כנגד התנגדותה.
• בדיקת יישור הפלנגות העיקריות של אצבעות II-V היא בדיקה המשמשת לקביעת חוזק הפלנגות הכלליות של האצבעות, הפלנגות של הזרת והפלנגות של האצבע המורה. המטופל מותח את הפלנגות העיקריות של אצבעות II-V כאשר האצבע האמצעית והציפורן כפופות; הרופא מתגבר על ההתנגדות של אצבעות אלו ומשתק את מפרק שורש כף היד של המטופל בעזרת היד השנייה.

כיפוף ירך הוא מבחן לקביעת חוזק שרירי הכסל, המותניים הגדולים והקטנים. המטופל מתבקש לכופף את הירך (להביא אותה לבטן) בזמן ישיבה, ובמקביל, על ידי התנגדות לתנועה זו, השליש התחתון של הירך מושפע. ניתן לבדוק את חוזק כיפוף הירך גם כאשר המטופל שוכב על גבו. לשם כך, הוא מתבקש להרים את רגלו הישרה ולהחזיק אותה במצב זה, תוך התגברות על הלחץ כלפי מטה של כף ידו של הרופא, הנשענת על אמצע הירך של המטופל. ירידה בחוזקו של שריר זה נחשבת לסימפטום מוקדם של נזק למערכת הפירמידלית. פשיטת רגליים במפרק הברך היא מבחן לקביעת חוזק שריר הירך הארבע ראשי. המבחן מתבצע כאשר המטופל שוכב על גבו, הרגל כפופה במפרקי הירך והברך. הוא מתבקש ליישר את רגלו, תוך הרמת שוקו. במקביל, יד מונחת מתחת לברך המטופל, כשהירך כפופה למחצה, וביד השנייה מופעל לחץ על שוקו כלפי מטה, ומונע את פשיטתה. כדי לבדוק את חוזקו של שריר זה, המטופל, היושב על כיסא, מתבקש ליישר את רגלו במפרק הברך. ביד אחת מתנגדים לתנועה זו, וביד השנייה ממששים את השריר המתכווץ.

• כיפוף ברך הוא בדיקה הנחוצה לקביעת חוזק שרירי גב הירך (שרירי האיצ'יוקרול). המחקר נערך כאשר המטופל שוכב על גבו, הרגל כפופה במפרקי הירך והברך, כף הרגל נוגעת היטב בספה. מנסים ליישר את רגלו של המטופל, לאחר שהוטלה עליו קודם לכן המשימה לא להרים את רגלו מהספה.
• פשיטת קרסול (dorsiflexion) היא בדיקה המסייעת לקבוע את חוזק שריר השוקה הקדמי. המטופל, השוכב על גבו כשרגליו ישרות, מתבקש למשוך את כפות רגליו אליו, תוך כדי כיווץ קל של הקצוות הפנימיים של כפות הרגליים, בעוד הרופא מתנגד לתנועה זו.
• כפיפת כף הרגל בקרסול היא בדיקה המשמשת לקביעת חוזק שרירי התלת-ראשי (triceps surae) ושרירי הכף הרגל (plantaris). המטופל, השוכב על גבו כשרגליו ישרות, מכופף את כפות רגליו בניגוד להתנגדות כפות הידיים של הבוחן, אשר מפעילות לחץ על כפות הרגליים בכיוון ההפוך.

שיטות מפורטות יותר לחקר חוזקם של שרירים בודדים של תא המטען והגפיים מתוארות במדריכים לאבחון מקומי.

יש להשלים את השיטות הנ"ל להערכת חוזק השרירים בכמה מבחנים תפקודיים פשוטים, שמטרתם לבדוק את תפקוד הגפה כולה ולא למדוד את חוזקם של שרירים בודדים. מבחנים אלה חשובים לגילוי חולשת שרירים קלה שקשה לרופא להבחין בה כאשר הוא מתמקד בשרירים בודדים.

• כדי לזהות חולשה בשרירי הכתף, האמה והיד, המטופל מתבקש ללחוץ שלוש או ארבע אצבעות של היד חזק ככל האפשר ולנסות לשחרר את האצבעות במהלך הלחיצה. הבדיקה מתבצעת בו זמנית על יד ימין ושמאל כדי להשוות את כוחן. יש לקחת בחשבון שעוצמת הלחיצה תלויה במידה רבה בשלמות שרירי האמה, כך שאם השרירים הקטנים של היד חלשים, לחיצת היד יכולה להישאר חזקה למדי. ניתן למדוד במדויק את עוצמת הלחיצה של היד באמצעות דינמומטר. מבחן הלחיצה של היד יכול לזהות לא רק חולשה של שרירי היד, אלא גם את תופעת המיוטוניה של הפעולה, הנצפית במחלות תורשתיות עצב-שריריות כמו מיוטוניה דיסטרופית ומולדת. לאחר לחיצה חזקה של ידו לאגרוף או לחיצה חזקה של ידו של מישהו אחר, מטופל עם תופעת המיוטוניה של הפעולה אינו יכול לשחרר את ידו במהירות.
• כדי לזהות חולשה בחלקים הפרוקסימליים של הרגליים, על הנבדק לקום מתנוחת כריעה מבלי להשתמש בידיים. אצל ילדים, יש צורך להתבונן כיצד הם קמים מתנוחת ישיבה על הרצפה. לדוגמה, במחלת ניוון שרירים דושן, הילד פונה לטכניקות עזר בעת עמידה ("טיפוס עצמי").
• כדי לזהות חולשה בחלקים הדיסטליים של הרגליים, המטופל מתבקש לקום וללכת על עקביו ואצבעות רגליו.
• ניתן לזהות שיתוק מרכזי (פירמידלי) של הזרועות על ידי בקשה מהמטופל להחזיק את זרועותיו ישרות כאשר משטחי כף היד כמעט נוגעים מעט מעל המפלס האופקי, כשעיניו עצומות (מבחן בארה לגפיים העליונות). הזרוע בצד של השיתוק מתחילה לרדת, בעוד שהיד מתכופפת בשורש כף היד ומסובבת פנימה ("סחף פרונטור"). הפרעות יציבה אלו נחשבות לסימנים רגישים מאוד לשיתוק מרכזי, המאפשרים לזהותו גם כאשר בדיקה ישירה של כוח השרירים אינה מגלה הפרעות כלשהן.
• בחולים עם חשד למיאסטניה, חשוב לקבוע האם חולשה בשרירי הראש, הגו והגפיים גוברת עם מאמץ. לשם כך, הם מותחים את זרועותיהם לפניהם ומביטים בתקרה. בדרך כלל, אדם יכול להישאר בתנוחה זו לפחות 5 דקות. נעשה שימוש גם בבדיקות אחרות המעוררות עייפות שרירים (סקוואטים, ספירה בקול רם עד 50, פתיחה וסגירה חוזרת ונשנית של העיניים). עייפות מיאסטנית ניתנת לזיהוי אובייקטיבית ביותר באמצעות דינמומטר: נמדד כוח לחיצת היד לאגרוף, לאחר מכן המטופל מבצע במהירות 50 הידוקים אינטנסיביים של שתי הידיים לאגרוף, ולאחר מכן מבוצעת שוב דינמומטריה של הידיים. בדרך כלל, כוח לחיצת הידיים נשאר כמעט זהה לפני ואחרי סדרה כזו של הידוקים לאגרוף. במיאסטניה, לאחר מאמץ פיזי של שרירי הידיים, כוח לחיצת הדינמומטר פוחת ביותר מ-5 ק"ג.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]