מחלות שד: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

בלוטות החלב הן חלק ממערכת הרבייה הנשית, רקמות בלוטת החלב משמשות כמטרה להורמוני סטרואידים בשחלות, פרולקטין, הורמוני שליה ובעקיפין הורמונים מבלוטות אנדוקריניות אחרות בגוף.

באופן מסורתי, אונקולוגים מעורבים באבחון ובטיפול במחלות שד. עם זאת, לאחרונה, מיילדים וגינקולוגים החלו לעסוק באופן מעמיק יותר בבעיית מחלות השד השפירות.

גורמי סיכון להתפתחות מחלות שד

כיום, זוהו מצבים התורמים להופעה והתפתחות של מחלות בלוטות החלב, מה שמאפשר לזהות קבוצת נשים עם סיכון מוגבר למחלות.

מאחר שלמחלות שפירות ולסרטן השד יש הרבה במשותף מבחינת גורמים אטיולוגיים ומנגנונים פתוגניים, גורמי הסיכון להתפתחותן זהים במידה רבה.

חשיבות עליונה היא הגורם התורשתי - נוכחות של מחלות שפירות וממאירות אצל קרובי משפחה בקו האם.

אחד הגורמים השליליים הנפוצים ביותר הוא סלפינגו-אופוריטיס כרונית, מכיוון שדלקת משבשת את ייצור הורמוני המין.

לרוב החולים עם צורות שונות של מסטופתיה יש פתולוגיה של בלוטת התריס. היפותירואידיזם מגביר את הסיכון למסטופתיה פי 3.8.

גורם חשוב התורם להתפתחות מסטופתיה הן מחלות שונות של הכבד, צינורות המרה וכיס המרה. הכבד ממלא תפקיד מרכזי בחילוף החומרים של עודפי אסטרוגנים אנדוגניים. במחלותיו, יכולת זו מצטמצמת ואף אובדת, וכתוצאה מכך תכולת ההורמונים עולה.

מבין גורמי הסיכון האחרים, להשמנת יתר עשויה להיות תפקיד מסוים, במיוחד בשילוב עם סוכרת ויתר לחץ דם עורקי. ידוע כי עם נוכחות של כל השלישייה, הסיכון למסטופתיה, כמו גם לסרטן השד, עולה פי שלושה.

גורם סיכון נוסף להתפתחות שינויים דיס-הורמונליים בבלוטות החלב הוא מחסור ביוד, התורם להפרעות במערכת ההיפותלמוס-בלוטת החלב.

אישה נמצאת בסיכון גבוה לחלות תחת לחץ, נוירוזה, דיכאון, ולכן לחץ כרוני הוא אחד הגורמים להתפתחות מסטופתיה.

חוסר איזון הורמונלי בגוף הנשי נגרם גם מפעילות מינית לא סדירה, אשר יכולה לתרום להתפתחות תהליכים פתולוגיים בבלוטת החלב.

גורמי סיכון עקיפים כוללים התמכרות לאלכוהול ועישון.

הסיכון לפתח מחלות שד עלול לעלות עקב חשיפה לקרינה מייננת.

פגיעות ומיקרו-טראומות בבלוטת החלב עלולות להיות בעלות השלכות חמורות על התפתחות מחלות בלוטות החלב.

הפסקת הריון מלאכותית מגבירה משמעותית את הסיכון לפתח פתולוגיה של בלוטות החלב. לאחר הפלה, תהליכי הריבוי בבלוטות החלב נפסקים והרקמה עוברת התפתחות הפוכה. שינויים רגרסיביים אלה מתרחשים באופן לא אחיד, כך שמבנה הבלוטות יכול לקבל אופי פתולוגי.

הסיכון לפתח מסטופתיה וסרטן השד עולה תחת השפעת גורמים שליליים כמו חוסר הריון או הריון ראשון מאוחר, חוסר הנקה.

נשים שילדו שני ילדים לפני גיל 25 נמצאות בסיכון נמוך פי שלושה לפתח מחלות שד בהשוואה לאלו שילדו רק ילד אחד. גיל הוא גם גורם סיכון חשוב לסרטן: שכיחות סרטן השד עולה עם הגיל ומגיעה, על פי חלק מהמחברים, עד 30% עד גיל 75.

נמצא קשר בין סיכון מוגבר למחלה לבין התחלה מוקדמת של המחזור החודשי והפסקה מאוחרת שלו.

גורמים בעלי השפעה מגנה כוללים לידה מוקדמת (20-25 שנים), הנקה ומספר הלידות (יותר משתיים) עם הנקה מלאה.

לעיתים קרובות, הגורמים הסיבתיים קשורים זה בזה, ויוצרים רקע כללי שלילי. המורכבות של הערכת מכלול הגורמים הסיבתיים מכתיבה את הצורך בבדיקה מקיפה סדירה (בדיקה עצמית של בלוטות החלב, ממוגרפיה, התייעצות עם ממולוגים) עבור כל אישה.

אבחון מחלות שד

בדיקה קלינית

הבדיקה מתחילה בניתוח אנמנזה. נתונים על גורמי סיכון למחלות שד הם בעלי חשיבות רבה בהבנת הגורמים להופעתן.

לאחר מכן, הם מציינים את התלונות, את זמן הופעתן, את הקשר למחזור החודשי, את נוכחות הפרשות מהפטמות, את צבען, עקביותן, משכן וקביעותן.

בדיקה אובייקטיבית כוללת בדיקה ובדיקה ידנית, אשר קובעת את מידת היווצרות הבלוטות, צורתן, גודלן, מצבן של העור והפטמה.

מתבצעת מישוש שטחי ועמוק של בלוטות ובלוטות הלימפה; נחשפים נוכחות של דחיסות ואופיין. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לתצורות גושים קיימות.

מישוש מתבצע כאשר המטופל נמצא במצב אנכי ואופקי. המישוש מאפשר לקבוע את מיקום הגידול, גודלו, גבולותיו, עקביותו ויחסיו עם הרקמות הבסיסיות. תחילה הוא מבוצע במגע קל של כריות האצבעות השנייה, השלישית והרביעית, המונחות שטוחות על בלוטת החלב המוחשית. לאחר מכן עוברים למישוש עמוק יותר, אך גם הוא אמור להיות ללא כאבים. מישוש של בלוטת החלב במצב אופקי יכול להקל משמעותית על אבחון גידולים מינימליים, כמו גם על הבחנה ביניהם מהיפרפלזיה דיס-הורמונלית. במצב זה, בלוטת החלב כולה הופכת רכה יותר, מה שמאפשר לזהות אזורים קטנים של דחיסה בה. בנוסף, עם המיקום האופקי של האישה הנבדקת, אזורים של היפרפלזיה דיס-הורמונלית הופכים רכים יותר למגע או שאינם נקבעים כלל, בעוד שצומת הגידול אינו משנה את עקביותו בהשוואה לבדיקה בעמידה.

סולם להערכת שינויים שזוהו בבלוטות החלב

צוֹפֶן	מאפייני אזורים מוחשיים	מסקנה קלינית
3	באחת הבלוטות או בשתיהן, אזורי דחיסה מקומיים מוגדרים בבירור על רקע של זיהום מפושט	פיברואדנומטוזה מקומית על רקע של מפושטת
2	באחת או בשתי בלוטות הרחם, נקבעים אזורים דחוסים ללא קווי מתאר ברורים על רקע פיברואדנומטוזה מפושטת.	פיברואדנומטוזה מקומית על רקע של מפושטת
1	אזורים עדינים של דחיסה מפושטת מזוהים באחת או בשתי בלוטות החלב	פיברואדנומטוזה ציסטית או פיברואידנומטוזיס מפושטת
0	במישוש, מבנה הבלוטות אחיד.	היעדר סימנים פיזיים של תהליך פתולוגי

הערכה אובייקטיבית של מצב הבלוטות מבוססת על נתוני בדיקה ומישוש, כמו גם ממוגרפיה, אולטרסאונד ומחקרים מיוחדים אחרים של רקמת בלוטת החלב.

שיטות מעבדה ואינסטרומנטליות למחקר מחלות בלוטות החלב

שיטות מעבדה

מרכיב חובה בבדיקה מקיפה של חולות עם מחלות שד הוא קביעת המצב ההורמונלי האישי של האישה; קודם כל, רמת הפרולקטין והאסטרוגן.

על מנת לבחון את ההסתברות להתפתחות תהליכים פתולוגיים בבלוטות החלב, הוצעה בשני העשורים האחרונים הגדרה של סמני גידול. נתוני הספרות מצביעים על רמה מוגברת של סמני גידול בקבוצות של נשים עם צורות מפושטות בולטות של מסטופתיה. רציונלי יותר לקבוע את תפקידם של סמנים בניבוי הופעת פתולוגיה של בלוטות החלב אצל חולות עם גורמים גנטיים או אנמנסטיים של נטייה לתהליך ממאיר או עם צורות פרוליפרטיביות של מסטופתיה.

סמני גידול כגון אנטיגן קרצינומברוני (CEA), אנטיגנים מולקולריים גבוהים CA-125 ו-CA19-9, ואנטיגן הקשור לסרטן דמוי מוסין (MRA) מאפשרים ניטור יעילות הטיפול.

שיטות קרינה

ממוגרפיה. דיוק האבחון הממוגרפי נע בין 75-95%. האחוז הגבוה של תוצאות שליליות שגויות נובע מהעובדה שאצל נשים צעירות, במיוחד במהלך ההנקה, קשה להבחין בין בלוטות וגידולים על רקע הצפוף של הבלוטה. מסיבה זו, ביצוע ממוגרפיה אצל נשים מתחת לגיל 30 נחשב לא מתאים. גילוי גידול על רקע מסטופתיה קשה מאוד. בתנאים אלה, בלוטת גידול מתגלה בלא יותר מ-50% מהמקרים. הגודל המינימלי של גידול שזוהה בממוגרפיה הוא 0.5-1.0 ס"מ.

מומלץ לערוך מחקר זה ביום ה-5-12 של המחזור החודשי.

יש לבצע ממוגרפיה רנטגן אצל נשים מעל גיל 35, במקרים בהם הגידול אינו מוחשי בבירור; כאשר התצורה ממוקמת ישירות מאחורי הפטמה; עם רקמת שומן טרום-שדית מפותחת; שינויים אינבולוציוניים בולטים ברקמת בלוטת החלב; כשיטת סינון לבדיקה (איור 15.2).

כיום, לנשים מעל גיל 40 מומלץ לעבור בדיקת ממוגרפיה כל שנתיים, ולאחר גיל 50 - מדי שנה. אם מתגלות דחיסות מקומיות, הנקבעות על ידי מישוש, מבוצעת ממוגרפיה אצל נשים בכל גיל.

פנאומומוגרפיה משמשת לשיפור עיצוב הצומת הנמצא עמוק ברקמת השד, כמו גם עבור גידולים הממוקמים בפריפריה של הבלוטה (בקצה עצם החזה, בהשלכה של הזחלים התת-בריחי והאקסילרי), שעבורם קשה להשיג תמונת רנטגן. בדיקת רנטגן מבוצעת לאחר החדרת 200-500 מ"ל של תחמוצת חנקן דרך מספר מחטים הממוקמות ברביעים שונים של בלוטות החלב.

פנאומוציסטוגרפיה היא שיטת אבחון דיפרנציאלית נוספת לצורות ציסטיות של פיברואדנומטוזה וציסטדנופפילומות. לאחר ניקוב הציסטה ופינוי תוכנה, מוחדרים 10 מ"ל של אוויר לחלל. צילום הרנטגן מאפשר לעקוב אחר מבנה דפנות הציסטה והתבליט של פני השטח הפנימיים שלה.

דוקטורפיה או גלקטוגרפיה היא שיטה המשמשת לאבחון גידולים צינוריים שאינם ניתנים למישוש. תכולת המידע של שיטה זו היא 80-90%.

אלקטרורדיוגרפיה (קסרוגרפיה) היא שיטה אינפורמטיבית, אך חסרונה הוא מינון גבוה של חשיפה לקרינה, הגבוה פי 3 מהמינון בממוגרפיה קונבנציונלית.

אקווגרפיה. יש לתת עדיפות לשיטת אבחון זו: בבדיקת חולים מתחת לגיל 30, כאשר הנגע ממוקם באזורים בבלוטת החלב שקשה לגשת אליהם לצורך ממוגרפיה (תהליך התת-בריחי, קפל תת-שד, חלל רטרו-שד, תהליך בית השחי), באבחון דיפרנציאלי של תצורות מוצקות וציסטיות, בביצוע ביופסיה של ניקוב ממוקד. תכולת המידע של השיטה היא 87-98%.

ממוגרפיה ואולטרסאונד הן שיטות משלימות.

טומוגרפיה ממוחשבת. שיטה אינפורמטיבית ביותר לבדיקת חולים עם נתונים לא ברורים מטומוגרפיה קונבנציונלית ובלוטות חלב "צפופות". טומוגרפיה ממוחשבת מאפשרת גילוי גידולים עד 2 מ"מ, הערכת התפשטותם ואבחון דיפרנציאלי של מסטופתיה וגידולים ממאירים.

דימות תהודה מגנטית (MRI). חוסר הנזק של ההליך, בשילוב עם ביצוע טוב של קטעים בכיוונים שרירותיים, מאפשר לנו להסיק שהוא יהפוך לאחת השיטות המובילות. עם זאת, סימן מוקדם לסרטן כמו מיקרו-סתיידויות אינו נראה לעין עם MTP.

מעבר תאורה (דיאפנוסקופיה). השיטה מבוססת על הערכת מבני בלוטת החלב באור מועבר. הבדיקה מתבצעת בחדר חשוך. מקור האור ממוקם מתחת לבלוטת החלב ומבנה האיבר נבדק ויזואלית. מכשירים מודרניים לדיאפנוסקופיה משתמשים במצלמת טלוויזיה ובמוניטור, המאפשרים שיפור ניגודיות התמונה. היתרונות הבלתי מעורערים של שיטת הדיאפנוסקופיה כוללים אי-פולשנות, היעדר קרינה מייננת, יעילות כלכלית ופשטות הבדיקה. עם זאת, השיטה אינה רגישה מספיק. פיתוחה הנוסף צפוי באמצעות הערכת מחשב של התוצאות ושימוש בלייזרים בעלי אנרגיית קרינה נמוכה.

שיטות היסטולוגיות

ביופסיה של ניקוב היא החדרת מחט לעובי הדחיסה ושאיבת חלקיקי רקמה דרכה. ב-80-85% מהמקרים, בדיקה ציטולוגית של ניקובים מאפשרת אבחון. בהיפרפלזיה דיס-הורמונלית, ביופסיה של ניקוב מאפשרת לקבוע את מידת ההתפשטות והאטיפיה של האפיתל, ולזהות נוכחות של חלל ציסטי.

ביופסיה כריתתית כוללת כריתה של הגוש שזוהה יחד עם קטע מהרקמה שמסביב. אם מתגלים שינויים שפירים בבלוטת החלב, התערבות כזו היא טיפולית ומניעתית.

טרפנוביופסיה מבוצעת באמצעות מחטים מיוחדות המאפשרות קבלת עמודת רקמה המספיקה לבדיקה היסטולוגית. טרפנוביופסיה עלולה להגביר את הסיכון להתפשטות הגידול. לכן, יש לבצעה מיד לפני תחילת הטיפול האנטי-גידולי, ולא כבדיקה שגרתית עבור כל החולות עם גידול מוחשי. מידענותה של שיטה זו לסרטן השד היא כ-95%.

בדיקה ציטולוגית של הפרשות מהפטמות מאפשרת גילוי של תאים ממאירים בגידולים תוך-צידיים.

מבין השיטות המפורטות, להלן חשיבות מעשית כיום: ממוגרפיה רנטגן, אולטרסאונד של בלוטות החלב, ביופסיה של ניקוב וכריתה, בדיקה ציטולוגית של הפרשות מהפטמות. השיטות הנותרות משמשות לעיתים רחוקות בפועל היומיומי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]