מחלות רשתית

מחלות רשתית הן מגוונות מאוד. מחלות רשתית נגרמות מהשפעתם של גורמים שונים המובילים לשינויים פיזיולוגיים פתולוגיים ופתולוגיים, אשר בתורם קובעים הפרעות בתפקוד הראייה ונוכחות תסמינים אופייניים. בין מחלות הרשתית, נבדלים ניוון תורשתי ומולד, מחלות הנגרמות על ידי זיהומים, טפילים וגורמים אלרגיים, הפרעות בכלי הדם וגידולים. למרות מגוון מחלות הרשתית, ביטויים פיזיולוגיים פתולוגיים ופתולוגיים עשויים להיות דומים בצורות נוזולוגיות שונות.

תהליכים פתולוגיים הנצפים ברשתית כוללים ניוון, שיכול להיות קבוע גנטית או משני, דלקת ובצקת, איסכמיה ונמק, דימומים, שקיעת גזים וליפידים קשים או רכים, רטינוסכיזיס והפרדת רשתית, פיברוזיס, התפשטות ויצירת ממברנות ניווסקולריות, היפרפלזיה והיפופלזיה של אפיתל הפיגמנט, גידולים, פסים אנגיואידיים. את כל התהליכים הללו ניתן לאתר באמצעות אופתלמוסקופיה של הפונדוס.

לרשתית אין עצבוב רגיש, ולכן מצבים פתולוגיים אינם כואבים. תסמינים סובייקטיביים במחלות רשתית אינם בעלי ספציפיות והם קשורים רק לתפקוד לקוי, האופייני למחלות לא רק של הרשתית, אלא גם של עצב הראייה. בהתאם למיקום התהליך הפתולוגי, נפגעת תפקוד הראייה המרכזית, ראייה היקפית, מתגלה אובדן מוגבל בשדה הראייה (סקוטומות) והסתגלות לחושך מופחתת. אין תחושות כואבות עם נזק לרשתית.

התמונה האופתלמוסקופית במחלות רשתית מורכבת בעיקרה מארבעה אלמנטים:

1. שינויים בכלי הדם, בדפנותיהם, בקליבר ובמהלכם ברשתית;
2. דימומים בשכבות שונות של הרשתית;
3. עכירות של הרשתית השקופה בדרך כלל בצורת שטחים מפוזרים וגדולים או כתמים לבנים מוגבלים - מוקדים;
4. פיגמנטציה של הרשתית בצורת נקודות קטנות וכתמים כהים גדולים.

מחלות דלקתיות של הרשתית (רטיניטיס, רטינובסקוליטיס). תהליכים דלקתיים ברשתית (רטיניטיס) לעולם אינם מתרחשים בנפרד עקב המגע ההדוק של הרשתית והדמית. התהליך, שהחל כרטיניטיס, מתפשט במהירות לדמית ולהיפך, לכן, בפועל הקליני, דלקת דמית ורטינובסקוליטיס נצפות ברוב המקרים.

מחלות רשתית נגרמות על ידי גורמים אנדוגניים שונים, כגון:

1. זיהומים (שחפת, עגבת, מחלות ויראליות, זיהומים מוגלתיים, טוקסופלזמוזיס, טפילים);
2. תהליכים זיהומיים ואלרגיים ברשתית (ראומטיזם, קולטנוזיס);
3. תגובות אלרגיות;
4. מחלות דם.

רטינובסקוליטיס מחולקת לראשונית ומשנית. ראשוניות מתפתחות ברשתית כתוצאה מתגובה אלרגית כללית ללא ביטויים עיניים כלליים קודמים.

משני - תוצאה של תהליך דלקתי כלשהו (דלקת הענביה). הרשתית מעורבת באופן משני.

גורמים אטיולוגיים שונים הגורמים לשינויים דלקתיים בקוטב האחורי של הפונדוס גורמים למעורבות רב-מוקדית של הרשתית והכורואיד בתהליך הפתולוגי.

לעתים קרובות, התמונה האופתלמוסקופית של הפונדוס ממלאת את התפקיד העיקרי באבחון, מכיוון שאין בדיקות מעבדה אבחנתיות ספציפיות לזיהוי הגורם למחלה.

מבחינים בין מחלות דלקתיות חריפות וכרוניות של הרשתית. נתונים אנמנסטיים חשובים מאוד לקביעת אבחנה. מבחינה היסטולוגית, חלוקת התהליך הדלקתי לאקטיבי וכרוני מבוססת על סוג תאי הדלקת הנמצאים ברקמות או בתפרשות. דלקת חריפה מאופיינת בנוכחות לימפוציטים פולימורפונוקלאריים. לימפוציטים ותאי פלזמה מזוהים בדלקת נמטוטית כרונית, ונוכחותם מצביעה על מעורבות מערכת החיסון בתהליך הפתולוגי. הפעלת מקרופאגים ותאי דלקת ענקיים היא סימן לדלקת גרנולומטוטית כרונית, ולכן מחקרים אימונולוגיים חיוניים לעתים קרובות לא רק לקביעת אבחנה, אלא גם לבחירת טקטיקות טיפול.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תסמינים של מחלות רשתית

1. ירידה בראייה מרכזית היא התסמין העיקרי. חולים עם מחלת מקולרה מדווחים על פגיעה בראייה מרכזית, המאושרת על ידי פרימטריה (סקוטומה חיובית). לעומת זאת, עם נוירופתיה אופטית, חולים אינם מתלוננים על שינויים בשדה הראייה (סקוטומה שלילית).
2. מטמורפופסיה (עיוות של התמונה הנתפסת) היא תסמין שכיח של פתולוגיה מקולרית. היא אינה אופיינית לנוירופתיה אופטית.
3. מיקרופסיה (ירידה בגודל התמונה הנתפסת בהשוואה לתמונה בפועל) היא תסמין נדיר הנגרם מ"דילול" של הקונוסים הפובאליים.
4. מקרופסיה (עלייה בגודל של אובייקט נתפס בהשוואה לאובייקט האמיתי) היא תסמין נדיר הנגרם כתוצאה מ"צפיפות" של הקונוסים הפובאליים.

פגיעה בראיית צבעים היא תסמין שכיח של מחלות עצב הראייה בשלב מוקדם, אך היא אינה אופיינית לצורות קלות של פתולוגיה מקולרית.

הראייה יורדת, נצפות מטמורפופסיה, מקרופסיה, מיקרופסיה ופוטופסיה.

בראייה היקפית - סקוטומות במיקומים שונים. אם הנגע ממוקם בפריפריה, אזי המרלופיה אופיינית. תמיד יש נגע (אשכול של אלמנטים תאיים) על הפונדוס. אם הנגע ממוקם בשכבות החיצוניות, ייתכן שיופיע משקעי פיגמנט קטנים בקונוס. אם הנגע ממוקם בשכבות הפנימיות, אזי דיסק עצב הראייה עשוי להיות מעורב בתהליך (בצקת, היפרמיה).

עם רינוסקוליטיס, שקיפות הרשתית נפגעת, ונפיחות של החומר הבין-רשתי מתרחשת באזור הנגע. דימומים עשויים להופיע בשכבות הפרה-רשתית - גדולות, מסיביות. זהו מה שנקרא "תסמונת הקערה ההפוכה". אם בשכבות הפנימיות הדימומים נראים כמו פס, אז בשכבות החיצוניות הם עמוקים - בצורת נקודות. הופעת פיגמנט באזור הנגע מעידה על כוריורטיניטיס (כלומר, קרום כלי הדם מושפע).

אם כלי הדם ברשתית מעורבים, מתרחשת מחלת רטינווסקולרית.

תהליך דלקתי של העורקים נקרא דלקת עורקים. ישנן אנדו-עורקיות, פרי-עורקיות, ודלקת פנוואסקוליטיס.

אנדוארטריטיס היא עיבוי של דופן העורק. לומן כלי הדם מצטמצם, זרימת הדם מואטת, לעיתים מתרחשת מחיקה מוחלטת, ובצקת איסכמית מתרחשת.

פריארטריטיס - השרוול (הצטברות רופפת של תרסיס) סביב כלי הדם הופך מודלק. הוא מכסה את כלי הדם, כך שלא ניתן לעקוב אחריו לכל אורכו.

דלקת עורקים - כל דפנות כלי הדם מושפעות.

לפיכך, שינויים ברשתית מתרחשים כתוצאה מפגיעה בכלי הדם שלה, ובמיוחד בנימים. השינויים הפתולוגיים הנפוצים ביותר בכלי הדם של הרשתית הם טרשת עורקים, טרשת עורקים, שינויים דלקתיים בדפנות כלי הדם והפרעות דיסטרופיות.

בטרשת עורקים וטרשת עורקים, דפנות העורקים מתעבות, החלל מצטמצם, רצועת זרימת הדם השקופה הופכת דקה יותר, והפסים הלבנים (דפנות העורק) מתרחבים, צבע הדם דרך הדופן המעובה נראה צהבהב (העורקים דומים לחוט נחושת). דפנות עורקים מעובה מאוד, במיוחד עורקים מסדר שלישי, הופכות אטומות, זרימת הדם אינה זורחת דרכן, הן דומות לחוט כסף מבריק. בטרשת עורקים, דפנות העורקים הופכות צפופות יותר, ובמקומות המעבר, שבהם העורק נמצא על הווריד, העורק לוחץ על הווריד ומשבש את זרימת הדם בו. שינויים טרשתיים בדפנות כלי הדם אינם אחידים, וכתוצאה מכך נוצרות מפרצות קטנות במקומות לאורך מהלך כלי הדם. גם הנימים משתנים ובהתחלה מתחילים לאפשר לאלמנטים נוצרים של דם ופלזמה לעבור לשכבות הרשתית, ובהמשך נמחקים לחלוטין.

בדלקת פריפלביטיס, הוורידים מוקפים בעכירות עדינה בצורת אזיקים, החובשים את כלי הדם במידה רבה יותר או פחות. השכבות החיצוניות של הווריד גדלות עקב הסתננות דלקתית ולאחר מכן מתארגנות בהידבקויות של רקמת חיבור. קוטר הווריד הופך לא אחיד, במקומות מסוימים כלי הדם נעלם, מסתתר בהסתננות דלקתית או בהידבקויות של רקמת החיבור. כאשר דופן הווריד נהרסת, מופיעים דימומים בגוף הזגוגי, לעיתים כה משמעותיים עד שאופתלמוסקופיה אינה אפשרית.

דימומים ברשתית

נגעים בכלי הדם מלווים בדימומים ברשתית. בהתאם לצורה ולגודל הדימומים, ניתן לקבוע את מיקום הדימומים בשכבות הרשתית. כאשר דם זורם לשכבות החיצוניות או האמצעיות של הרשתית, הדימום הוא בצורת עיגולים קטנים, מכיוון שהוא תופס את החלל בין סיבי התמיכה של הגליה בצורת עמודות הניצבות למישור הרשתית, אשר במישורן נראות כמו כתמים עגולים. כאשר דימומים עוברים מהנימים לשכבה הפנימית - שכבת סיבי העצב, הדם מתפזר לאורך סיבים אלה ובעל צורת פסים. סביב הפובאה המרכזית, כמו גם סביב דיסק הראייה, דימומים לשכבות הפנימיות ממוקמים בפסים רדיאליים. דם מכלי דם גדולים, השכבות הפנימיות ביותר של הרשתית, זורם החוצה בין הרשתית לגוף הזגוגי בצורת "שלולית" עגולה גדולה (4-5 קוטר של דיסק עצב הראייה), שחלקה העליון בהיר יותר עקב הצטברות פלזמת הדם, והחלק התחתון כהה יותר עקב קריש היורד עם אלמנטים נוצרים, שלעתים קרובות יוצר מפלס אופקי.

סוגי רטינווסקוליטיס:

1. דימום - דימומים ומחזור חיצוני ברשתית;
2. תופעות של הפרשה - תופעות של הפרשה שולטות;
3. פרוליפרטיבי - תוצאה של דלקת אנגיוטית, המלווה בהפרעות במחזור הדם (איסכמיה נותנת דחיפה להתרבות - היווצרות רקמת חיבור). הפרוגנוזה חמורה.

אבחון מחלות רשתית

1. חדות הראייה היא הבדיקה החשובה ביותר למצב תפקוד המקולה והיא מהירה ביותר לביצוע. בחולים עם פתולוגיה מקולרית, חדות הראייה לרוב נמוכה יותר בעת שימוש בפתח הסרעפת.
2. ביומיקרוסקופיה של הפונדוס באמצעות עדשת מגע או עדשה קמורה חזקה מאפשרת תצוגה טובה של המקולה. אור מונוכרומטי משמש הן לאפתלמוסקופיה כללית והן לגילוי ההפרעות העדינות ביותר. השימוש באור ירוק (ללא אדום) מאפשר גילוי נזק שטחי לרשתית, קיפול הממברנה המגבילה הפנימית, בצקת ציסטית וקווי מתאר עדינים של היפרדות נויריטיס סרוזי. נגעים באפיתל הפיגמנט ובכורואיד של הרשתית מזוהים בצורה הטובה ביותר באור החלק האחרון של הספקטרום האדום.
3. רשת אמסלר היא בדיקה המעריכה את 10 שדות הראייה המרכזיים בסינון ובמעקב אחר מחלות מקולריות. הבדיקה מורכבת מ-7 כרטיסיות, שכל אחת מהן מכילה ריבוע שצלעו 10 ס"מ:
   • מפה 1 מחולקת ל-400 ריבועים קטנים בעלי צלע של 5 מ"מ, שכל אחד מהם נתפס בזווית של 1 כאשר הרשת מוצגת ממרחק של 1/3 מטר;
   • מפה 2 דומה למפה 1, אך כוללת קווים אלכסוניים כדי לעזור למטופל עם ראייה ירודה למקד את מבטו;
   • מפה 3 זהה למפה 1 אך מכילה ריבועים אדומים. הבדיקה מסייעת בזיהוי הפרעות ראיית צבעים אצל חולים עם מחלות עצב הראייה;
   • מפה 4 עם נקודות הממוקמות באופן אקראי נמצאת בשימוש לעתים רחוקות;
   • מפה 5 עם קווים אופקיים נועדה לזהות מטמורפופסיה במרידיאן ספציפי, מה שמאפשר הערכה אובייקטיבית של תלונה כגון קושי בקריאה;
   • מפה 6 דומה למפה 5, אך יש לה רקע לבן והקווים המרכזיים קרובים יותר זה לזה;
   • מפה 7 מכילה רשת מרכזית עדינה יותר, שכל ריבוע שלה נתפס בזווית של 0.5. הבדיקה רגישה יותר. הבדיקה מתבצעת באופן הבא:
   • המטופל, במידת הצורך, מרכיב משקפי קריאה ועוצם עין אחת;
   • המטופל מתבקש להסתכל ישירות על הנקודה המרכזית כשעין אחת פקוחה ולדווח על כל עיוות, קווים מטושטשים או נקודות אחידות בכל מקום על הרשת;
   • חולים עם מקולופתיה מדווחים לעיתים קרובות שהקווים גליים, בעוד שבנוירופתיה אופטית הקווים אינם מעוותים אך לעיתים קרובות נעדרים או הופכים מטושטשים.
4. פוטוסטראס. ניתן להשתמש בבדיקה באבחון פתולוגיה מקולרית עם תמונה אופטלמוסקופית לא ברורה ובאבחנה המבדלת של מקולופתיה ונוירופתיה אופטית. הבדיקה מבוצעת באופן הבא:
   • תיקון חדות ראייה מרחוק הוא חובה;
   • המטופל צופה באור של פנס עט או אופטלמוסקופ עקיף ממרחק של 3 ס"מ למשך 10 שניות;
   • זמן ההחלמה לאחר פוטוסטרס שווה לזמן הנדרש למטופל לקרוא שלוש אותיות כלשהן מהשורה שנקראה לפני הבדיקה. בדרך כלל - 15-30 שניות;
   • לאחר מכן הבדיקה מבוצעת בעין השנייה, שככל הנראה בריאה, והתוצאות מושוות.

זמן ההחלמה לאחר פוטוסטראסה ממושך בהשוואה לעין בריאה בפתולוגיה מקולרית (לפעמים 50 שניות או יותר), אך אינו אופייני לנוירופתיה אופטית.

5. תגובת האישון לאור במחלות של המקולה בדרך כלל אינה נפגעת, אך עם נזק קל לעצב הראייה, תגובה לקויה של האישון בהסכמה לאור היא סימפטום מוקדם.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]