מהפנט תוך ורידי שאינו ברביטורי

קבוצה של מה שנקרא non-barbiturate הרדמה המשלבת מבנים כימיים הטרוגניים ותרופות הנבדלים במספר מאפיינים (propofol, etomidate, נתרן oxybate, קטמין). המשותף לכל התרופות האלה הוא היכולת שלהם לגרום היפנוזה ואת האפשרות של מתן תוך ורידי.

[1], [2], [3], [4], [5]

מקום בטיפול

היפנוזה תוך וריידית לא-ברביטורית משמשת בעיקר לאינדוקציה, לתחזוקה של הרדמה ולטיפול, חלקם גם עבור פרה-דידקציה.

בהרדמה המודרנית, רק ברביטורטים מהווים תחרות כאינדוקציה של הרדמה בקבוצה זו של תרופות. בשל המסיסות הגבוהה בשומנים ובממדים הקטנים של מולקולות IV, היפנוזה חודרת במהירות ל- BBB וגורמת לתחילת השינה במחזור אחד של מוח-מוח. היוצא מן הכלל הוא סודיום oxybate, פעולה אשר מתפתח לאט. להאיץ אינדוקציה יכול להיות מינוי של prezication benzodiazepine, תוספת של מנות subnarcotic של barbiturates, כמו גם חומצה גלוטמית. בילדים, אפשר לרשום נתרן oxy-bata או רקטלית כמו premedication. זה יכול לשמש גם ניתוח קיסרי.

כל היפנוזה תוך ורידי ניתן להשתמש בהצלחה עבור שיתוף השראה של הרדמה.

בשנים האחרונות מסומנים ניסיונות לצמצם עוד יותר את הסבירות של תופעות לוואי ב / בהיפנוזה. אחת הדרכים היא להחליף את הממס עם LS. צעד חשוב במניעת זיהום עם propofol היה תוספת של antiseptic, ethylenediaminetetraacetate (EDTA) בריכוז של 0.005%. תדירות הופעת סיבוכים זיהומיים מסוכנים עם השימוש בחומר משמר זה ירדה משמעותית, ששימשה בסיס ליצירתו של מינון חדש של פרוופופול (טרם נרשם ברוסיה). ההשפעה הבקטריוסטטית של החומר המשמר קשורה להיווצרות שלטים עם סידן דו-מימדי ויונים מגנזיום האחראים ליציבות ולשכפול של התא המיקרוביאלי. הפרופיל הפרמקוקינטי של הפרופופול אינו משתנה. בנוסף, נמצא כי EDTA קשורה אבץ, ברזל יונים נחושת ומגבירה את הפרשת שלהם בשתן, אשר מגביל את האפשרות של יישום מנגנונים רדיקלים חופשיים תגובה מערכתית דלקתית.

השימוש תחליב שומן כמו ממיסים עבור diazepam, propofol ו etomidate מותר למזער את ההסתברות של אפקט מרגיז של תרופות אלה על הוורידים ללא שינוי פרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה. זאת בשל השימוש בתחליב של לא רק טריגליצרידים עם שרשרת ארוכה, אלא גם טריגליצרידים שרשרת בינונית, אשר יותר להמיס את החומר הפעיל, להפחית את "חלק חינם" אחראי לגירוי של הוורידים.

כאשר משתמשים בתחליב שומן להמיס etomidate, התגובות עירור ההסתברות של המוליפוליס גליקול פרופילן הם גם ציין לעתים קרובות יותר. בנוסף, הסיכוי לשינוי ספקטרום השומנים בדם הנגרם על ידי הממשל של הטריגליצרידים יורד. עם זאת, בעת שימוש בסמים המכילים שומנים, עליך להקפיד על הכללים של asepsis. ניסיונות עדיין נעשים כדי ליצור ממיסים רזים עבור propofol (למשל, cyclodextrins).

דרך נוספת להקטין את התדירות של תגובות לא רצויות היא בידוד של האיזומר הפעיל מתערובת הרסמי. בדומה לבארביטורטים ואטומידיאט, למולקולה של קטמין יש מרכז כירמלי אסימטרי, שבגללו ניתן לקיימם של שני איזומרים אופטיים או אננטיומרים - S - (+) ו- R - (-). הם נבדלים באופן משמעותי בתכונות הפרמקולוגיות שלהם, אשר מאשרת את האינטראקציה שלהם עם קולטנים ספציפיים. זיקה של 5 - (+) - enantiomer ביחס NMDA ו קולטנים אופיואידים מוצג.

תערובת הרזמי של שני איזומרים משמש הנפוצה ביותר בסכומים שווים. לאחרונה, מספר המדינות הפכו זמינים טהור S-אננטיומר של קטמין, אשר מאופיין על ידי העובדה כי בכמויות שווות ערך בולט יותר שיכוך כאבים הוא לחילוף חומרים מהירים יותר, סילוק מעט פחות סיכוי תגובות הפחתה נפשיות רצויות. את סיקול טהור של - (+) ketamine גבוה יותר מאשר אישור גזעי.

למרות מינון נמוך פעמיים (כוח equianesthetic), האיזומר S - (+) יש תופעות לוואי דומות על השאלה. היישום הרחב שלה הוא בעיקר הקשו על ידי עלות גבוהה.

לצורך סדיציה, propofol, אשר זמין כפתרון 2%, הוא מתאים. השימוש בו מלווה בחילוף חומרים נמוך יותר (בשל כמות קטנה יותר של שומנים) ועומס מים לעומת הפתרון המסורתי של 1%.

מנגנון פעולה ותופעות פרמקולוגיות

המנגנון המדויק של הפעולה של היפנוזה IV הוא לא לגמרי ברור. אבל רוב הנתונים מצביעים על כך שהם משפיעים על חלקים שונים של מערכת העצבים המרכזית. יסוד ההשערה הקשורים ההפעלה או מעכבות (קולטנים GABAA) או מצור של הפעלת (קטיון סלקטיבית n-מתיל-ב-aspartate (NMDA) תת סוג של קולטן גלוטמט) גורמים CNS.

כל הרדמה (שאיפה ולא שאיפה) מוערכים גם על ידי היכולת להגן על המוח מפני היפוקסיה. על רקע של שבץ איסכמי חריף, propofol מדגים אפקט cerebroprotective להשוות לזה של Halothane או thiopental נתרן. אולי ההגנה על הנוירונים נובעת מייצוב הריכוזים של ה- ATP ואלקטרוליטים. עם זאת, תכונות neurorotective טוב של propofol ו etomidate אינם מאושרים על ידי כל החוקרים. ישנן עדויות להגנה חלשה אנטי-איסכמית על מבני גזע המוח. זה לא מוטל בספק כי propofol ו etomidate, כמו barbiturates, להפחית MC ו PMO2. אבל המאפיינים הנוירופרוטקטיביים של היריב של קולטני קטמין אלו במרפאה לא הוכחו. בנוסף, הוא (כמו גם אחרים אנטגוניסטים קולטן NMDA) עשוי להציג השפעות עצביות.

פרמקוקינטיקה

התכונה העיקרית של פרמקוקינטיקה של היפנוזה תוך וריידית היא היעדר קשר בין כמות התרופות המוזרקות, ריכוז הדם בדם וחומרת ההשפעה הטיפולית. בפועל, זה בא לידי ביטוי במשתנות ניכרת (עד פי 2) מהצורך האישי בסמים ובחיזוי חלש של האפקט, מה שיוצר קשיים בבחירת המינונים.

הפרמקוקינטיקה של היפנוזה תוך ורידית מושפעות ממספר גורמים.

• pH. רוב היפנוזה תוך ורידי הם גם בסיסים חלשים או חומצות חלשות. ב פלסמה הדם ורקמות הגוף, הם קיימים צורות מיונן ולא מיונן ביחס זה תלוי pKa ו- pH של המדיום. בצורה בלתי מיננת, תרופות קשורות בקלות רבה יותר לחלבוני פלזמה וחודרות דרך מחסום רקמות, במיוחד למוח, מה שמקטין את זמינותן למטבוליזם שלאחר מכן. לשינוי ה- pH של הפלסמה יש השפעה מעורפלת על הקינטיקה של התרופה. לפיכך, acidosis מגביר את מידת יינון של בסיסים LS ומקטין את החדירה שלהם לתוך רקמת המוח. יינון של תרופות חומציות יותר בתנאי החמצה של הסביבה, להיפך, ירידה, אשר תורמת החדירה שלהם גדול יותר לתוך מערכת העצבים המרכזית.
• מחייב חלבונים. תרופות שהן בסיסים חלשים נקשרות לאלבומין, גליקופרוטאין חומצה אלפא-חומצה וליפופרוטאינים, אשר מגבילה את הגישה לאתרי הקולטן. דוגמאות של מחייב גבוהה חלבונים פלזמה להפגין propofol ו breastanolone (עד 98%). רק מחצית או פחות של תרופות אלה נקשרים אלבומינים פלזמה, והשאר הוא בעיקר עם גליקופרוטין חומצה אלפא. כאשר תנאים כגון מחלות דלקתיות, אוטם שריר לב, אי ספיקת כליות, סרטן נפוץ, ניתוח אחרון, דלקת מפרקים שגרוניים, גדלו תוכן של תרופות המחייבות גליקופרוטאין אלפא-חומצה ולהגדיל עלולה להתרחש. הגידול בשבריר של התרופה מוביל לירידה בהיקף ההפצה שלהם בו זמנית לירידה פינוי, כך T1 / 2P עשוי להישאר ללא שינוי. הריון ונטילת אמצעי מניעה אוראלי, להיפך, יכול להפחית את התוכן של גליקופרוטין חומצה a1. התרחבות של חלבונים פלזמה מגדילה את החלק החופשי של התרופה.
• המינון. היפנוזה תוך ורידי במינונים מקובלים מבחינה קלינית מסולקות בדרך כלל על ידי קינטיקה מסדר ראשון (תלוי בריכוז התרופה). עם זאת, מינון חוזר או עירוי ממושך עשוי לשנות באופן משמעותי את פרמקוקינטיקה. T1 / 2p הוא הפחות מושפע על ידי עירוי מתמשך של etomidate ו propofol. אם ממשל בודד של ריכוז התרופה בדם ובמוח במהירות מופחת בשל החלוקה מחדש ברקמות ומשך הפעולה נקבע על פי השיעור של חלוקה מחדש היפנוטית, שכאשר במינונים גבוהים או חוזרים ונשנים, ריכוזים בפלזמה של התרופה הם ברמות משמעותיות קליני גם לאחר חלוק מחדש. במקרה זה, משך הפעולה נקבע על ידי שיעור של חיסול של התרופה מן הגוף, אשר דורש זמן רב יותר.
• גיל. עם הגיל, פרמקוקינטיקה של התרופה הופך רגישים לגורמים שונים, כגון כמות מוגברת של רקמת השומן, מופחת מחייב חלבונים, ירידה בכמות הדם בכבד, פעילות אנזים בכבד. אצל תינוקות, הפחתת התרופה יורדת ו T1 / 2beta מוארך עקב ירידה בכמות הדם הפחמי והתפתחות של אנזימים בכבד. השפעות מחוזקות עשויות להיות תוצאה של התפתחות ירודה של BBB ומעבר טוב יותר של התרופה למוח. רמות נמוכות של גליקופרוטאין A2 חומצה בתינוקות ותינוקות גם להוביל לעלייה של ההשפעות של הרדמה, גידול בהיקף ההפצה וחיסול איטי יותר.
• זרימת דם בכבד. זרימת הדם בכבד היא בדרך כלל על 20 מ"ל / ק"ג / דקה. תרופה עם סף נמוך (מתחת 10 מ"ל / ק"ג / min), כגון thiopental נתרן, diazepam, lorazepam, נוטה להיות פחות תלויה בשינויים בזרימת הדם בכבד. היפנוזה עם אישור מתקרב את זרימת הדם hepatic, כגון propofol ו etomidate, רגישים לירידה בכמות הדם בכבד. פעולות הבטן גדול יכול להוביל לירידה בזרימת הדם בכבד ולהפחית את הסליקה של התרופה, אשר מאריך את T1 / 2beta שלהם. רוב hypnotics יכול לגרום מינון תלוי לחץ דם, אשר יכול גם לעזור להפחית את זרימת הדם בכבד.
• מחלות כבד יכולות לשנות פרמקוקינטיקה במספר מנגנונים. עם מחלות כבד, רמות חלבון פלזמה ניתן להוריד את המים בגוף ניתן להגדיל. הפטיטיס הכבד ושחמת משפיעים על אזורי pericentral של lobules hepatic ולהפחית את התהליכים החמצוניים של חילוף החומרים של התרופה. הפטיטיס הכרוני והשחמת המרה הראשית משפיעים על האזור הפריפורטלי ויש להם השפעה מעכבת קטנה יחסית על חילוף החומרים של התרופה. קינטיקה של כמה תרופות, למשל propofol, אשר מטבוליזם יתר על המידה הוא אופייני, הוא פחות תלוי במחלות כבד. Hyperbilirubinemia ו hypoalbuminemia עשוי להגביר את הרגישות הרדמה תוך ורידי, במיוחד היפנוזה עם מחייב חלבון גבוהה. בילירובין מתחרה על אתרים מחייבים באלבומין ומוביל לעלייה בשבר החופשי של התרופה. אלכוהוליסטים כרוניים עשויים לדרוש מינונים גבוהים יותר של הרדמה, אשר נראה כי בשל ההשפעה הממריצה של אלכוהול על אנזימים חמצון microsomal של מערכת P450 ציטוכרום מעורב בחילוף החומרים.
• מחלות כליות. מאחר והרדמה של I / O בדרך כלל מסיסה בשומן, ההפרשה שלהם אינה תלויה ישירות בתפקוד הכליות. עם זאת, המטבוליטים הפעילים שלהם, שהם בדרך כלל מסיסים במים, יכולים להיות רגישים מאוד לירידת תפקוד הכליות. אי ספיקת כליות אינה בעיה משמעותית עבור רוב התרופות המשמשות להזרמת IV של הרדמה, שכן המטבוליטים שלהם הם בדרך כלל לא פעילים ולא רעילים.
• השמנה. מאז הרדמה תוך ורידי הם בדרך כלל lipophilic מאוד, הם יכולים לצבור ברקמת שומן בכמות מוגברת, ולכן, יש נפח גדול יותר של הפצה, הפחתת סחיטה עוד T1 / 2 בשלב חיסול. לכן, המינון של התרופה נכונה יותר לייצר בחישוב משקל גוף רזה (מתוקן).
• מחסום השליה. התרופות העוצמות מעבר דרך השליה נקבעות על ידי גורמים רבים: פני השטח הכוללים של קרום השלית העובי שלה, במחזור דם ברחם ובשלייה, הריון, את הטון של הרחם, מולקולות הסמים הגדלים, המסיסות שלהם שומנים, חלבונים מחייבים, מידת היינון, מפל ריכוזים, וכו '. תנאים שווים אחרים / ב הרדמה בקלות לחדור את מחסום השליה יכול להיות השפעה פרמקולוגית על העובר ואת התינוק.