אלמירל

אלמירל היא חברה בקבוצת התרופות NSAID והיא נגזרת של חומצה אצטית. לתרופה תכונות אנטי דלקתיות ומשככות כאבים. במקביל, יש לה השפעה מורידה חום. היא מדכאת את ייצור הרכיבים המעוררים נפיחות, כאב והפרשת נוזל דלקתי באזור הדלקת.

החומר הפעיל של התרופה הוא דיקלופנק נא. כאשר משתמשים בתרופה כדי להעלים כאבים לאחר הניתוח, היא מפחיתה משמעותית את הצורך באופיואידים. [ 1 ]

אינדיקציות אלמירל

הוא משמש במקרים הבאים:

• טיפול קצר טווח לכאבים מתונים של אטיולוגיות שונות (סיאטיקה, אלגומנוריאה, כאבי גב תחתון ונוירלגיה);
• טיפול בדלקת פרקים (מסוג נעורים, שגרונית, גאוטית או פסוריאטית), דלקת מפרקים ניוונית במפרקים/עמוד השדרה ומחלת בכטרו;
• טיפול בכאב פוסט-טראומטי או לאחר ניתוח.

טופס שחרור

החומר הטיפולי משוחרר בצורת נוזל להזרקה - בתוך אמפולות בנפח של 75 מ"ג/3 מ"ל. בתוך לוחית התא - 5 אמפולות; בתוך האריזה - לוחית אחת או שתיים כאלה.

פרמקודינמיקה

התרופה מאטה את פעילות ה-COX. דיקלופנק Na במבחנה ברמה המקבילה לרמות המושגות בבני אדם אינה מדכאת את תהליך הביוסינתזה של פרוטאוגליקנים המתבצע בתוך רקמת הסחוס. [ 2 ]

פרמקוקינטיקה

יְנִיקָה.

כאשר ניתנים 75 מ"ג של דיקלופנק בזריקה, הספיגה מתחילה מיד וריכוז פלזמה ממוצע של כ-2.558±0.968 מיקרוגרם/מ"ל נצפה לאחר 20 דקות. נפחי הספיגה הם ביחס ליניארי למינון.

בעת שימוש ב-75 מ"ג דיקלופנק דרך עירוי של שעתיים, ערכי הפלזמה הממוצעים של התרופה הם כ-1.875±0.436 מיקרוגרם/מ"ל. עם עירוי קצר יותר, התרופה מגיעה לערך Cmax בפלזמה, ועם עירויים ממושכים, נצפה ריכוז פלטו, שהוא פרופורציונלי לרמה לאחר עירוי של 3-4 שעות.

בהשוואה לערכים לאחר נטילת החומר דרך הפה, בעת שימוש בתרופה בצורה של זריקות תוך שריריות או נרות, מדד הפלזמה יורד במהירות מיד לאחר רישום רמת Cmax.

זמינות ביולוגית.

ערכי AUC במתן תוך ורידי או תוך שרירי גבוהים בערך פי שניים מאלה במתן רקטלי או פומי, מכיוון שבדרך מתן זו התרופה אינה משתתפת במעבר התוך-כבדי הראשון.

תהליכי הפצה.

דיקלופנק מעורב ב-99.7% מסינתזת חלבונים, בעיקר בקישור לאלבומין (99.4%).

החומר חודר לסינוביום, ומגיע לערכים הגבוהים ביותר שלו לאחר 2-4 שעות מקבלת Cmax בפלזמה. זמן מחצית החיים הצפוי מהסינוביום הוא 3-6 שעות. לאחר שעתיים מקבלת Cmax בפלזמה, ערכי הדיקלופנק בתוך הסינוביום עולים על רמת הפלזמה ונשארים כך עד 12 שעות.

רמות נמוכות של דיקלופנק (100 ננוגרם/מ"ל) נצפו בחלב אם אצל אם מניקה אחת. כמות התרופה המוערכת המופרשת בחלב אם לתינוק יונק שווה ערך ל-0.03 מ"ג/ק"ג ליום.

תהליכי חילופי דברים.

תהליכי מטבוליזם של דיקלופנק מתממשים חלקית באמצעות גלוקורונידציה של המולקולה השלמה, אך מתפתחים בעיקר באמצעות מתוקסילציה והידרוקסילציה חד-פעמית ורב-פעמית, וכתוצאה מכך נוצרים מספר יסודות מטבוליים פנוליים (כאשר רובם הופכים לצומיקים של גלוקורוניד). לשני מטבוליטים יש פעילות ביולוגית, אך השפעתם פחות בולטת משמעותית מהפעילות הטיפולית של דיקלופנק.

הַפרָשָׁה.

ערכי הסילוק הסיסטמי של דיקלופנק מהפלזמה הם 263±56 מ"ל לדקה. זמן מחצית החיים הסופי בפלזמה הוא 1-2 שעות. ל-4 הרכיבים המטבוליים (גם 2 בעלי פעילות) יש גם זמן מחצית חיים קצר - תוך 1-3 שעות.

כ-60% מהמינון הניתן מופרש בשתן בצורת צמדים של גלוקורוניד של המולקולה השלמה, וכן בצורת יסודות מטבוליים, שרובם הופכים גם לצמדים של גלוקורוניד.

פחות מ-1% מופרש ללא שינוי. השארית מופרשת כרכיבים מטבוליים בצואה ובמרה.

מינון וניהול

יש לתת את התרופה עמוק, תוך שרירית. המינון החד-פעמי הסטנדרטי הוא 75 מ"ג; ניתן לתת זריקה חוזרת לאחר 12 שעות לפחות. הטיפול נמשך בדרך כלל יומיים.

• בקשה לילדים

השימוש בדיקלופנק בזריקות ברפואת ילדים אסור.

השתמש אלמירל במהלך ההריון

דיקלופנק מעכב את ייצור ה-PG, דבר שיכול להשפיע לרעה על מהלך ההריון והתפתחות העובר. בהקשר זה, אלמירל אינו מרשם לנשים בהריון.

כמויות קטנות של המרכיב הפעיל של התרופה יכולות להיות מופרשות בחלב אם, ולכן אין להשתמש בה במהלך הנקה.

התוויות נגד

התוויות נגד עיקריות:

• רגישות בולטת לרכיבים הפעילים והעזריים של התרופה;
• אלרגיה לתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) אחרות;
• שלבים פעילים של מחלות במערכת העיכול (בעלי צורה ארוזיבית-כיבית);
• מְדַמֵם;
• הפרעות של המטופואזיס;
• הפרעות דימום (כולל המופיליה);
• אספירין, אסטמה.

נדרשת זהירות בעת השימוש בהפרעות הבאות:

• אסתמה של הסימפונות;
• נפיחות בולטת;
• אֲנֶמִיָה;
• לחץ דם מוגבר;
• ז.ס.ן;
• תפקוד לקוי של הכבד/הכליות;
• דיברטיקוליטיס או דלקת מעיים;
• סוכרת;
• פורפיריה;
• שימוש לרעה באלכוהול;
• לאחר ניתוחים מורכבים (כולל השתלת מעקפים כליליים);
• נגעים כלליים ברקמת חיבור;
• אנשים קשישים.

תופעות לוואי אלמירל

תופעות הלוואי כוללות:

• הפרעות במערכת העצבים: נמנום, חרדה, עוויתות, כאב ראש, דלקת קרום המוח אספטית, סיוטים, דיכאון, הפרעות שינה;
• בעיות עיכול: כאבי בטן, בחילות, גזים, נזלת, צהבת ודלקת כבד. בנוסף, עצירות/שלשולים, שחמת הכבד, נגעים בוושט, נמק בכבד, כיבים פפטיים, דלקת הלבלב, דם בצואה וקוליטיס;
• הפרעות הקשורות לאיברי התפיסה: טינטון, הפרעות טעם, ראייה מטושטשת, אובדן שמיעה וראייה כפולה;
• נגעים במערכת השתן והאיברי המין: בצקת, דלקת כליות, אוליגוריה, אי ספיקת כליות, דם או חלבון בשתן;
• הפרעות אפידרמליות: פריחות, רגישות לאור חמורה, דרמטיטיס רעילה, התקרחות, גירוד, אקזמה, דימומים נקודתיים ואורטיקריה;
• בעיות בתהליכים המטופויאטיים: טרומבוציטופניה או לוקופניה, אאוזינופיליה, אגרנולוציטוזיס, פורפורה טרומבוציטופנית ואנמיה;
• הפרעות לב: אי ספיקת לב, אוטם לב, לחץ דם מוגבר, כאבים באזור החזה ופעילות יתר;
• הפרעות נשימה: שיעול, דלקת ריאות, נפיחות בגרון ועווית הסימפונות;
• תסמיני אלרגיה: דלקת כלי דם ונפיחות המשפיעות על הלשון או השפתיים;
• סימנים מקומיים: תחושת צריבה, נמק של רקמת שומן, נמק אספטי והופעת חדירה.

מנת יתר

במקרה של הרעלה, נצפות צפלגיה, עכירות הכרה, סחרחורת, מצוקה נשימתית והקאות. אצל ילדים עלולים להתפתח הקאות, דימום, תפקוד לקוי של הכליות/כבד, כאבי בטן והתקפים מיוקלוניים.

שכרות מחייבת הפסקת נטילת אלמירל וקבלת סיוע רפואי מוסמך.

אינטראקציות עם תרופות אחרות

חומרי ליתיום ודיגוקסין.

שילוב עם דיקלופנק מגביר את רמות הפלזמה של התרופות המצוינות, ולכן בעת שימוש בתרופות בדרך זו, יש צורך לנטר את רמותיהן בסרום.

תרופות נגד יתר לחץ דם ותרופות משתנות.

מתן תרופות עם הסוכנים המתוארים לעיל (לדוגמה, מעכבי ACE או חוסמי β) יכול לעורר ירידה בפעילות היפוטנסיבית שלהם עקב האטת תהליכי קשירת PG מרחיבים כלי דם. לכן, יש להשתמש בשילוב כזה בזהירות, במיוחד אצל קשישים - יש לעקוב מקרוב אחר מדדי לחץ הדם.

יש לשתות כמות מספקת של נוזלים למטופלים ולנטר את תפקוד הכליות, במיוחד באמצעות תרופות משתנות ומעכבי ACE, לאור הסיכון המוגבר לנפרוטוקסיות.

תרופות שעלולות להוביל להתפתחות היפרקלמיה.

שימוש בשילוב עם ציקלוספורין, טרימתופרים, משתנים חוסכי אשלגן או טקרולימוס עלול לגרום לעלייה ברמות האשלגן בסרום, ולכן יש לעקוב אחר מצבו של המטופל באופן קבוע במהלך הטיפול.

חומרים אנטי-תרומבוטיים ונוגדי קרישה.

יש להשתמש בשילוב בזהירות, מכיוון שהוא עלול להגביר את הסבירות לדימום. למרות שלא זוהתה השפעה של דיקלופנק על פעילות נוגדי קרישה, קיים מידע בנוגע לעלייה בסיכוי לדימום אצל אנשים הנוטלים נוגדי קרישה יחד עם דיקלופנק. לכן, על מנת לשלול את הצורך לשנות את מינון נוגדי הקרישה, יש צורך לעקוב בקפידה אחר מצבם של חולים כאלה.

מינונים גדולים של דיקלופנק עלולים לעכב באופן זמני את צבירת טסיות הדם.

GCS ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות אחרות, כולל מעכבי COX-2 סלקטיביים.

מתן אלמירל יחד עם גלוקוסטרואידים או תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) סיסטמיות אחרות עלול להגביר את הסבירות לכיבים או דימום במערכת העיכול. יש להימנע משימוש משולב של 2+ תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות.

חומרים מקבוצת ה-SSRI.

מתן תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) סיסטמיות יחד עם תרופות SSRI מגביר את הסבירות לדימום במערכת העיכול.

תרופות היפוגליקמיות.

ישנם דיווחים בודדים על התפתחות חמצת מטבולית בעת שימוש בתרופה עם התרופות הנ"ל, במיוחד אצל אנשים עם תפקוד כלייתי לקוי מראש.

מתוטרקסט.

דיקלופנק יכול לעכב את הסילוק הכלייתי של מתוטרקסט, ולגרום לעלייה באחרון. יש לנקוט משנה זהירות בשימוש בדיקלופנק פחות מ-24 שעות לפני מתן מתוטרקסט, מכיוון שהדבר עלול להגביר את רמותיו בדם ואת הרעילות שלו.

ישנן עדויות לרעילות חמורה כאשר שני החומרים ניתנים תוך 24 שעות זה מזה. אינטראקציה זו נובעת מהצטברות של מתוטרקסט עקב פגיעה בהפרשתו הכלייתית תחת השפעת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs).

ציקלוספורין.

אלמירל עלול להגביר את חומרת הרעילות הכלייתית של ציקלוספורין על ידי השפעה על רמת הגלולות הכלייתית (PG). מסיבה זו, יש להשתמש בו במינונים מופחתים.

טקרולימוס.

מתן טקרולימוס עם תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) עלול להגביר את הסבירות לרעילות כלייתית עקב ההשפעה האנטי-פרוסטגלנדינית על הכליות המופעלת על ידי מעכב הקלצינורין ו-NSAIDs.

כינולונים הם תרופות אנטיבקטריאליות.

ישנם דיווחים בודדים על התקפים שעלולים להתרחש כאשר קינולונים ניתנים יחד עם תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs). אלה עלולים להתרחש אצל אנשים עם או בלי היסטוריה של התקפים או אפילפסיה. לכן, יש לנקוט משנה זהירות בהחלטה האם להשתמש בקינולונים אצל אנשים שכבר נוטלים תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות.

פניטואין.

כאשר פניטואין מנוהל בשילוב עם התרופה, ייתכן שתופיע עלייה בחשיפה לתרופה. לכן, יש לנטר את ערכי הפניטואין בפלזמה.

כולסטירמין עם כולסטיפול.

החומרים הנ"ל יכולים להפחית או לעכב את ספיגת הדיקלופנק. לכן, יש צורך להשתמש באלמירל לפחות שעה לפני או 4-6 שעות לאחר מתן כולסטירמין/קולסטיפול.

חומרי SG.

שימוש ב-CG בשילוב עם תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) יכול להגביר את חומרת אי ספיקת הלב, להעלות את ערכי ה-CG בפלזמה ולהאט את הסינון הגלומרולרי.

מיפפריסטון.

אסור להשתמש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) בתקופה של 8-12 ימים לאחר מתן מייפריסטון, מכיוון ש-NSAIDs עלולים להחליש את השפעתם הטיפולית.

תרופות המעכבות או משרות את פעולת CYP2C9.

יש להשתמש בתרופה בזהירות עם החומרים הנ"ל (כולל ריפמפיצין ווריקונאזול), מכיוון שהם יכולים להגביר משמעותית את החשיפה, כמו גם את ערכי Cmax בפלזמה של דיקלופנק.

תנאי אחסון

יש לאחסן את אלמירל בטמפרטורות שבין 15-25 מעלות צלזיוס.

חיי מדף

ניתן להשתמש באלמירל למשך 36 חודשים ממועד ייצור החומר הטיפולי.

אנלוגים

אנלוגים של התרופה הם קלודיפן, דיקלאק, נקלופן עם וולטארן, וגם דיקלודב, רפטן עם דיקלוברל, אווינופון ודיקלופנק.