יתר לחץ דם עורקי דיאסטולי

לחץ דם מוגדר ככוח שבו זרימת הדם פועלת על דפנות העורקים. יחידת המדידה שלו היא מילימטרים כספית, בקיצור mmHg. הוא נמדד באמצעות מכשיר מיוחד - טונומטר, אשר רושם שני מספרים: הגדול יותר קובע את לחץ הדם הסיסטולי, והקטן יותר - לחץ הדם הדיאסטולי. המדדים של אדם עם לחץ דם תקין הם 120/80 mmHg. בערכים מעל 140/90 mmHg, נקבעת אבחנה של יתר לחץ דם עורקי. לחץ סיסטולי (SBP) הוא הכוח שבו דם נפלט לזרם הדם ברגע התכווצות הלב, דיאסטולי (DBP) - במצב של רגיעה וכניסתו ללב. עלייה מתמשכת במדד התחתון נקראת יתר לחץ דם עורקי דיאסטולי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי הסטטיסטיקה, יתר לחץ דם עורקי הוא מחלת הלב וכלי הדם הנפוצה ביותר. על פי ארגון הבריאות העולמי, 10% עד 20% מהאנשים על פני כדור הארץ רגישים למחלה זו, אם לוקחים בחשבון אנשים עם לחץ דם של 160/90 ומטה. אם מוסיפים חולים עם שיעורים גבוהים יותר, ויש רבים מהם, האחוז יגדל משמעותית. נתון זה גדל במהירות בקרב אנשים מעל גיל 60, במיוחד נשים.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורם ל יתר לחץ דם עורקי דיאסטולי

יתר לחץ דם דיאסטולי נגרם משתי סיבות עיקריות: עווית של כלי הדם העורקיים ועלייה בנפח הדם. גורמים המובילים למצבים כאלה כוללים:

• פתולוגיות כליות (טרשת עורקים, גלומרולונפריטיס), בהן מיוצרים אנזימים בכליות המגבירים את טונוס כלי הדם ומצמצמים את לומן שלהם;
• מחלות בלוטת התריס, המובילות לריכוז יתר של הורמונים, אשר משפיעות גם על מצב כלי הדם;
• אצירת נוזלים בגוף הנגרמת מתפקוד כליות לקוי, חוסר איזון הורמונלי או אהבה למזונות מלוחים יתר על המידה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

גורמי סיכון

גורמי סיכון להתפתחות יתר לחץ דם דיאסטולי מתחלקים לשני סוגים: בלתי נשלט - תורשתי, גיל (לנשים מעל גיל 65, לגברים מעל גיל 55) וניתנים לשליטה.

האחרונים כוללים:

• עודף משקל (נחשב לגורם העיקרי);
• עִשׁוּן;
• צריכת אלכוהול;
• פעילות גופנית לא מספקת;
• תכולת מלח גבוהה במזון;
• עומס אינטלקטואלי גבוה;
• סוכרת;
• כולסטרול גבוה בדם;
• לחץ תכוף וממושך.

[ 13 ], [ 14 ]

פתוגנזה

כדי להבין את הפתוגנזה של יתר לחץ דם דיאסטולי, יש להבין אילו איברים ומנגנונים מעורבים במערכת הדם. מערכת זו כולה מתפקדת הודות ללב, לכלי הדם ולמנגנון הנוירו-רגולטורי המרכזי. לחץ הדם תלוי בקצב הלב, בהתנגדות כלי הדם, אשר בתורה תלויה בטונוס העורקים. לחץ דיאסטולי נוצר ברגע הרפיית הלב לאחר התכווצות הלב (סיסטולה): במקביל, הפרוזדורים והחדרים של הלב מתמלאים בדם, ובשלב זה השסתומים ביניהם פתוחים. תהליך אספקת הדם לאיבר נקרא שלב המילוי והוא תלוי בגמישות העורקים ובנפח הדם. לחץ דיאסטולי גבוה מצביע על הפרעות במערכת זו, לרוב על פתולוגיה של הכליות.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

תסמינים יתר לחץ דם עורקי דיאסטולי

תסמיני יתר לחץ דם דיאסטולי תלויים בשלב המחלה. הסימנים הראשונים בשלבים הראשונים מתבטאים בצורת אירועים נדירים של כאב ראש, בחילות, נמנום, עייפות, טינטון, פעימות ברקות, עקצוץ בגפיים, ולפעמים קהות וסחרחורת.

במקרה של עלייה מתמשכת בלחץ ל-90-105 מ"מ כספית, מופיעים כאבים מאחורי עצם החזה, צמרמורות, רעלה ו"זבובים" מול העיניים, בחילות, הקאות, דימומים אפשריים מהאף, נפיחות בפנים, בזרועות וברגליים.

ערכים דיאסטוליים גבוהים יותר יחד עם לחץ סיסטולי גבוה גורמים למשברים של יתר לחץ דם, המאופיינים, בנוסף לתסמינים הנ"ל, בכאב ראש חמור, דופק לב מהיר, הקאות, נימול של הלשון והשפתיים, ליקוי בדיבור וזיעה קרה.

יתר לחץ דם דיאסטולי מבודד

יתר לחץ דם דיאסטולי מבודד הוא כאשר הלחץ הסיסטולי העליון נמוך מ-140 מ"מ כספית, והלחץ הדיאסטולי התחתון עולה על 90. סוג זה של יתר לחץ דם לרוב מצביע על כך שמשהו לא בסדר בכליות או במערכת האנדוקרינית, מום לב או גידול אפשרי. זה מסוכן מכיוון שהלב נמצא במתח מתמיד ואינו נרגע, בעוד שדפנות כלי הדם הופכות נוקשות ומאבדות מגמישות. עם הזמן, יתר לחץ דם דיאסטולי מבודד יכול להוביל לשינויים בלתי הפיכים במיטת כלי הדם ובשריר הלב.

[ 20 ], [ 21 ]

שלבים

בהתאם למהלך המחלה, יתר לחץ דם דיאסטולי מחולק לשלושה שלבים:

• אני - חולף, מתאים ללחץ דם דיאסטי בטווח של 95-105 מ"מ כספית, משברי יתר לחץ דם נדירים, היעדר שינויים פתולוגיים באיברים;
• II – יציב, לחץ דם דיאסטי 110-115 מ"מ כספית, משברי יתר לחץ דם חמורים, איסכמיה מוחית, נזק לאיברים אורגניים;
• III – טרשתית, לחץ דם דיאסטי 115-130 מ"מ כספית, משברי יתר לחץ דם תכופים המאיימים על חיי אדם, סיבוכים חמורים הנגרמים מנזק חמור למערכת העצבים המרכזית ולאיברים הפנימיים.

לפי רמת הלחץ, הפתולוגיה מחולקת ליתר לחץ דם קל (הוא מתאים ליתר לחץ דם דיאסטולי מדרגה ראשונה - עד 100 מ"מ כספית), המתבטא בשינויים פתאומיים בלחץ התחתון, לפעמים עולה, לפעמים חוזר לנורמה. גרסאות אחרות של יתר לחץ דם דיאסטולי: בינוני - יש עלייה ממושכת יותר עם אינדיקטורים עד 115 מ"מ כספית; חמור - נשאר כל הזמן על אינדיקטורים גבוהים (מעל 115).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

סיבוכים ותוצאות

שלב I של המחלה אינו מאופיין בדרך כלל בתוצאות וסיבוכים. אך שלב II מאופיין בהתפתחות טרשת עורקים של אבי העורקים והעורקים, היפרטרופיה של החדר השמאלי של הלב ותפקוד כלייתי לקוי; שלב III מאופיין באי ספיקת לב וכליות, מחלת לב כלילית, דיסקציה של אבי העורקים, חסימה עורקית, דימום, שבץ מוחי, אוטם שריר הלב ואנצפלופתיה יתר לחץ דם.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

אבחון יתר לחץ דם עורקי דיאסטולי

אבחון המחלה מבוסס על ההיסטוריה הרפואית של המטופל, קביעת לחץ דם באמצעות טונומטר, עם מדידות הנערכות בשתי הזרועות בבוקר ובערב, בדיקות מעבדה ואבחון אינסטרומנטלי. אופייה המשני של הפתולוגיה נשלל, השלב נקבע, ואיברי המטרה המושפעים מתנודות בלחץ הדיאסטולי נבדקים.

• בדיקות

אם יש חשד ליתר לחץ דם דיאסטולי, מבוצעת בדיקת דם ביוכימית למדידת כולסטרול, סוכר, אשלגן, קריאטינין - מדד חשוב לתפקוד הכליות, טריגליצריד - לאבחון טרשת עורקים, קורטיקוסטרואידים ופעילות רנין. בדיקת שתן מבוצעת על פי נצ'יפורנקו, זימניצקי ואחרים כדי להעריך את מצב הכליות ויכולות הריכוז שלהן. נקבעים קטכולאמינים - הורמונים המיוצרים על ידי בלוטות יותרת הכליה.

• אבחון אינסטרומנטלי

אבחון אינסטרומנטלי כולל אלקטרוקרדיוגרמה (אק"ג), אקו לב, MRI של המוח, מחקר של הפעילות החשמלית שלו באמצעות אלקטרואנצפלוגרפיה, אורטוגרפיה, אולטרסאונד של הכליות וחלל הבטן, CT של הכליות ובלוטת יותרת הכליה.

[ 34 ]

אבחון דיפרנציאלי

ההבחנה בין יתר לחץ דם דיאסטולי מתבצעת בין נפרוגני, אנדוקריני, נוירוגני והמודינמי. חשוב גם לקבוע את האופי הראשוני או המשני של המחלה, אם כי מקרים משניים מהווים רק 5% מהמקרים.

יַחַס יתר לחץ דם עורקי דיאסטולי

טיפול ביתר לחץ דם דיאסטולי, כמו גם ביתר לחץ דם באופן כללי, מורכב מהורדת לחץ הדם לקריאות מתחת ל-90 מ"מ כספית, ביטול גורמי סיכון התורמים להתקדמות הפתולוגיה וטיפול באיברים המושפעים מיתר לחץ דם.

לחץ דם דיאסטולי מבודד קשה יותר לטיפול, מכיוון שתרופות להורדת לחץ דם מפחיתות את הלחץ העליון והתחתון. במקרה זה, רק רופא יכול לבחור את השילוב הנכון של תרופות להפחתת הלחץ ולכוון את הטיפול לפתולוגיה הגורמת לביטוי זה. לרוב, חולים כאלה מקבלים טיפול בבית חולים.

קראו את המאמר הזה כדי לגלות כיצד להוריד את לחץ הדם שלכם.

תרופות

ישנן תרופות רבות בשוק התרופות אשר מורידות לחץ דם, אך לעיתים מטופלים צריכים לנסות יותר מאחת מהן כדי למצוא את זו ש"עובדת". בהתאם למנגנון הפעולה, הן מחולקות למספר קבוצות. להלן העיקריות שבהן:

• חוסמי בטא (חוסמים את זרימת האדרנלין ללב, מה שמוביל להרפיית השריר שלו): טימולול, קונקור, לוקרן, לבטאלול;
• אנטגוניסטים לסידן (מעכבים את מעבר הסידן דרך תעלות הסידן לתאי כלי הדם וללב): איזופטין, קורדאפן, דיאזם, גאלופמיל, אמלודיפין;
• מעכבי ACE (על ידי חסימת אנזימים מסוימים, הם משפרים את זרימת הדם דרך כלי הדם, ומגדילים את גמישותם): אלקדיל, ברליפריל, דירוטון, ליזינופריל, אנפ;
• תיאזיד, דמוי תיאזיד, משתנים לולאה (מסירים נוזלים מהגוף, ובכך מפחיתים את נפח הדם העובר דרך מיטת כלי הדם): בנצטיאזיד, הידרוכלורותיאזיד, אינדאפמיד, כלורתלידון, פורוסמיד, טורסמיד.

לוקרן היא טבליה מצופה סרט המכילה בטקסולול כמרכיב פעיל. יש ליטול טבליה אחת (20 מ"ג) פעם ביום, המינון היומי המרבי הוא 2 טבליות. במקרה של אי ספיקת כליות, המינון נבחר באופן אינדיבידואלי, במקרים חמורים הוא לא יעלה על 10 מ"ג. ידועים מקרים של תופעות לוואי: כאבי בטן, נדודי שינה, סחרחורת, יובש בפה, אי ספיקת לב. לתרופה יש רשימה ארוכה למדי של התוויות נגד, במיוחד פתולוגיות לבביות, ולכן יש ליטול אותה לפי הוראות רופא. באופן כללי, היא אינה ניתנת לרישום: לאסתמה, לחץ דם נמוך, במהלך הריון והנקה, לילדים מתחת לגיל 14, או להפרעות במחזור הדם ההיקפי. לפני השימוש, יש לעיין בהוראות וללמוד את האינטראקציות בין התרופות, שכן יש רשימה ארוכה של תרופות שלא ניתן להשתמש בהן בו זמנית עם לוקרן.

אמלודיפין - טבליות, בעלות יכולת לווסת את ריכוז יוני הסידן בציטופלזמה ובנוזל הבין-תאי. היא נלקחת פעם ביום, אם יתר לחץ הדם אינו מסתבך במחלות אחרות, במינון של 2.5 מ"ג דרך הפה, ההשפעה מתרחשת תוך 2-4 שעות ונמשכת 24 שעות. במקרה של מחלת לב כלילית ותעוקת חזה, נקבעים 5 מ"ג, המקסימום שניתן ליטול הוא 10 מ"ג. תופעות לוואי אפשריות: תחושת עייפות, לחץ דם נמוך, הפרעות קצב לב, גזים, דלקת קיבה, אלרגיות. התווית נגד לנשים הרות ומניקות, עם לחץ דם נמוך. חולים עם סוכרת, תפקוד לקוי של הכבד, אי ספיקת לב כרונית צריכים ליטול אותה בזהירות.

ברליפריל - טבליות (0.005 גרם ו-0.01 גרם), בגוף, באינטראקציה עם מים, יוצרות חומר פעיל המפחית את עמידות כלי הדם ההיקפיים. המינון הנדרש נקבע על ידי הרופא, מכיוון שישנם ניואנסים בשימוש באבחנות נלוות שונות. המינון היומי הממוצע הוא 5 מ"ג, לקשישים, המינון ההתחלתי הוא 1.25 מ"ג. במידת הצורך, ניתן להגדילו בהדרגה. ידועים מקרים של עילפון, הפרעות קצב, טינטון, יובש בפה, בחילות, אנמיה, שיעול יבש בעת נטילת התרופה. לא מומלץ לגילאי 18 ומעלה, נשים בהריון, נשים מניקות, עם אי ספיקת כליות וכבד.

אנאפ - טבליות, מפחיתות את ההתנגדות של כלי הדם ההיקפיים, את העומס על החדר השמאלי, מפחיתות הפרעות קצב חדריות. המינון ההתחלתי של התרופה הוא 5 מ"ג, במידת הצורך ניתן להגדילו ל-20 מ"ג. לילדים, המינון מחושב באופן יחסי למשקל הגוף: 2.5 מ"ג של התרופה מומלצים ל-20-50 ק"ג, מעל 50 ק"ג - 5 מ"ג. נטילת אנאפ עלולה לגרום לירידה בלויקוציטים ובטסיות דם, מלווה בבחילות והקאות, שלשולים, התכווצויות שרירים. התווית נגד במקרה של רגישות יתר לחומר הפעיל, נשים המתכננות הריון, בשליש השני והשלישי להריון.

אינדאפמיד - טבליות 1.5 מ"ג, מוריד את לחץ הדם מבלי להשפיע באופן משמעותי על נפח מתן השתן. יש ליטול טבליה אחת בבוקר. עלול לגרום לכאבי שרירים, שיעול, דלקת גרון, ורטיגו, עייפות, היפוקלמיה, ירידה ברמת הנתרן בדם. לא מרשם לנשים הרות ומניקות, ילדים מתחת לגיל 18, עם שבץ מוחי, תגובות אלרגיות לתרופה, בשילוב עם תרופות המגדילות את מרווח QT.

ויטמינים

אנשים הסובלים מיתר לחץ דם עורקי פשוט צריכים להעשיר את גופם בוויטמינים שונים:

• C - משתתף בתהליכי חמצון-חיזור של תאים, שומר על גמישות העורקים, מנרמל את חילוף החומרים של כולסטרול;
• E - מגביר את כמות החמצן בדם, ובכך מקדם את תפקוד הלב ומערכת הדם;
• P – מפחית את השבריריות והחדירות של כלי הדם;
• B1 – אחראי על תפקוד השרירים ומערכת העצבים;
• B2 – משתתף בתהליכי חמצון; בלעדיו, הראייה מתדרדרת ומופיעה עייפות מוגברת;
• B3 – מפחית כולסטרול, מקדם מטבוליזם של שומנים;
• ויטמין B6 – מונע היווצרות טרשת עורקים, פועל כמשתן, ובכך מוריד את לחץ הדם;
• ויטמין B12 – משתתף במטבוליזם של חמצן וכולסטרול.

טיפול פיזיותרפיה

טיפול פיזיותרפי לחולי יתר לחץ דם נקבע באופן פרטני לחלוטין, תוך התחשבות במאפייניו של כל מטופל ובהחמרה של אבחנות אחרות. הוא עשוי לכלול:

• פעילות גופנית טיפולית;
• טיפול במים ובוץ;
• גלוון (זרמים חשמליים חלשים מועברים דרך אלקטרודות המחוברות לראש);
• אלקטרופורזה (מטלית ספוגה בתרופה נגד יתר לחץ דם מוחלת על הגוף, ותחת השפעת הזרם היא חודרת לעור);
• טיפול מגנטי בתדר נמוך (סלילים אלקטרומגנטיים בחלק האחורי של הראש משפרים את אספקת הדם למוח);
• טיפול בתדר גבוה במיוחד (שדות חשמליים מתחלפים המכוונים לאזור מקלעת השמש משפרים את חילוף החומרים ומפחיתים את הסיכון לקרישי דם);
• פיזיותרפיה אינפרא אדום (הצד השמאלי של עצם החזה מושפע, התוצאה היא הרחבת כלי הדם, שיפור תפקודי שריר הלב).

תרופות עממיות

הסתמכות אך ורק על תרופות עממיות מסוכנת אם לא מדובר בשלב הראשוני של המחלה, אך כדאי לשלב אותה עם תרופות. מיץ סלק, דבש ולימון הוכיחו את עצמם כיעילים בהורדת לחץ דם. הנה כמה מתכונים מהמרכיבים הללו:

• כל שלושת המרכיבים (מנות שוות של מיצים עם דבש כפול) מעורבבים, שליש כוס שותים שעה לאחר הארוחות 3 פעמים ביום;
• שימו כף דבש ומיץ מחצי לימון בכוס מים מינרליים, ערבבו, שתו מיד על קיבה ריקה;
• ערבבו מיץ סלק עם דבש בפרופורציות שוות ולקחו כף אחת 4-5 פעמים ביום.

יעילים במאבק נגד לחץ דיאסטולי גבוה הם עוזרר, אגוזים, גזר סחוט טרי, מלפפון, מיץ תפוחי אדמה, מיץ חמניות. מרתח שום בחלב יעיל: הרתיחו כמה ראשי שום בכוס חלב עד לריכוך, ליטול כף אחת לאחר הארוחות שלוש פעמים ביום. אמבטיות רגליים חמות יעזרו להקל במהירות על הלחץ, ניתן להוסיף חרדל או בקבוק מים חמים על השוקיים.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

טיפול צמחי

רשימת צמחי המרפא המורידים לחץ דם כוללת פלנטיין, סלרי, פטרוזיליה, תרד, שורש ולריאן, צמח האם, מנטה ומליסה. אם לחץ דם גבוה קשור ללחץ, צמחי מרפא בעלי השפעה מרגיעה (ציאנוזה כחולה, צמח האם, ולריאן) יעזרו. צמחי מרפא משתנים (עלי ליבנה, קשקש, תה כליות הנמכר בבתי מרקחת) ומרחיבי כלי דם (ארניקה, אימורטל, ארנק רועים) משפיעים בצורה הטובה ביותר על הפחתת לחץ דיאסטולי.

הוֹמֵיאוֹפָּתִיָה

בין התרופות ההומאופתיות ישנן רבות המשפיעות על מערכת הלב וכלי הדם, קרדיולוגיות:

אלוויסן ניאו הוא תערובת צמחים משולבת המשמשת כחלק מטיפול משולב ביתר לחץ דם. ניתן להשיג אותה בשקיות חד פעמיות או בכמויות גדולות. אופן ההכנה הוא כדלקמן: יש לשפוך כוס מים רותחים על שקית או כף, אך לא להרתיח, לתת לתערובת להתבשל במשך 15 דקות, ולאחר מכן ליטול אותה טרייה פעמיים ביום, בבוקר ובערב. מהלך הטיפול הוא חודש עד חודש וחצי. התרופה אינה ניתנת לשימוש לנשים הרות ומניקות, מכיוון שהשפעתה על קבוצה זו לא נחקרה, כמו גם במקרה של רגישות יתר למרכיבי התערובת. תופעות לוואי בצורת תגובות אלרגיות אפשריות.

קרדיו-גראן - גרגירים בעלי טעם מתוק, המשמשים ליתר לחץ דם שלב 1. פעם או פעמיים ביום, יש להניח 5 חתיכות מתחת ללשון ולהמיס אותן, ניתן ליטול לכאבים בחזה. אין לו התוויות נגד או תופעות לוואי.

Cordalone-ARN ^® - גרגירים המורכבים מ-5 תרופות חד-תרופתיות. המינון לילדים מתחת לגיל 6 מחושב על פי הנוסחה: גרגיר אחד לשנת חיים. לילדים קטנים מומסים בכמות קטנה של מים, או מתחת ללשון עד להמסה. לאחר גיל זה ולמבוגרים - 6 חתיכות פעמיים ביום חצי שעה לפני הארוחות או שעה וחצי אחריהן. משך הטיפול הוא 1.5-2 חודשים. לא מרשם לילדים מתחת לגיל שנה, לנשים בהריון ובמהלך ההנקה. תופעות לוואי - תגובות אלרגיות אפשריות.

פומפן - טבליות, המשמשות בטיפול מורכב בפתולוגיות לב וכלי דם, מסייעות לנרמל את לחץ הדם. לילדים בגילאי 5-12 מומלץ ליטול חצי טבליה, מעל גיל 12 ולמבוגרים - טבליה פעמיים ביום למשך 2-3 חודשים, למטרות מניעה ניתן לעבור למנה אחת. ההשפעה על ילדים מתחת לגיל 5, על נשים בהריון לא נחקרה. במקרה של רגישות יתר לתרופה, פריחות עור עלולות להופיע.

מְנִיעָה

מניעה של יתר לחץ דם דיאסטולי יכולה להיות ראשונית ומשנית. מניעה ראשונית נוגעת לאנשים בריאים בעלי נטייה לפתח יתר לחץ דם. היא כוללת ויתור על הרגלים רעים: עישון, צריכת אלכוהול מופרזת, מאכלים שומניים, מטוגנים וחריפים, הכללת יותר ירקות ומוצרי חלב בתזונה, הגבלת צריכת מלח ופחמימות קלות לעיכול. כמו כן, יש צורך להיפטר מעודף משקל, לנהל אורח חיים פעיל, לעסוק בספורט, ללכת הרבה, להימנע מלחץ, מצבי קונפליקט, מתח פיזי ושכלי מוגזם. מניעה שניונית מיועדת לאנשים שאובחנו עם יתר לחץ דם עורקי. עבור קבוצת חולים זו, אמצעי המניעה החשוב ביותר הוא ניטור יומי (בוקר וערב) של לחץ הדם, נטילת תרופות (לכל החיים), כמו גם כל האמצעים הקבועים במניעה הראשונית.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

תַחֲזִית

אבחון בזמן, ניטור מתמיד של לחץ דם דיאסטולי, אמצעים טיפוליים ומניעתיים משפרים את הפרוגנוזה של המחלה. בהיעדר טיפול, יתר לחץ דם עורקי, כולל דיאסטולי, עלול לעורר מחלת לב איסכמית, שבץ מוחי, נזק לכליות, ולהגביר את הסיכון למוות.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]