כיבים טרופיים בסוכרת

הרלוונטיות של טיפול בנגעים בכף הרגל חייבה זיהוי של תסמונת כף הרגל הסוכרתית. כיבים טרופיים בסוכרת הם מצב פתולוגי של כף הרגל בפתולוגיה זו של המערכת האנדוקרינית, המתרחשת על רקע נזק לעצבים היקפיים, כלי דם, עור ורקמות רכות, עצמות ומפרקים ומתבטאת בפגמים כיביים חריפים וכרוניים, נגעים בעצמות ובמפרקים, תהליכים מוגלתיים-נמקיים ונמקיים-איסכמיים.

המרכיבים העיקריים של טיפול מורכב בכיבים טרופיים בסוכרת:

• פיצוי על המחלה עם ייצוב רמות הסוכר בדם על ידי מרשם אינסולין ותרופות אחרות נגד סוכרת;
• קיבוע או פריקה של הגפה הפגועה;
• טיפול מקומי בנגעים כיביים-נמקיים באמצעות חבישות מודרניות;
• טיפול אנטיביוטי ממוקד סיסטמי;
• הקלה על איסכמיה קריטית
• טיפול כירורגי, הכולל, בהתאם למצב, רה-וסקולריזציה של הגפה, נקרקטומיה באזור פגם הכיב והשתלת עור.

טיפול בכיבים טרופיים בסוכרת הוא האמצעי החשוב ביותר למניעת התפתחות סיבוכים חמורים המובילים לאובדן גפה. לדברי מחברים שונים, 6 עד 14 שבועות של טיפול אמבולטורי נחוצים לריפוי מלא של פגם כיב. ריפוי של פגמי כיב מורכבים (אוסטאומיאליטיס, פלגמון וכו') דורש תקופה ארוכה יותר, כאשר טיפול באשפוז בלבד נמשך 30-40 ימים או יותר.

כדי לבצע טיפול הולם, יש צורך להעריך את כל הגורמים המשפיעים על ריפוי פגמים כיביים כגון כיבים טרופיים בסוכרת:

• נוירופתיות (קביעת רגישות לרטט באמצעות מזלג כוונון מדורג, כאב, רגישות למישוש וטמפרטורה, רפלקסים של גידים, אלקטרומיוגרפיה);
• מצב כלי דם (פעימות עורקים, דופלר אולטרסאונד של עורקים ואנגיו-סריקה דופלקס, בעת תכנון ניתוחים משחזרים - אנגיוגרפיה, כולל אנגיוגרפיה בתהודה מגנטית);
• הפרעות במחזור הדם (לחץ חמצן טרנסקוטי, מד זרימת לייזר דופלר, תרמוגרפיה וכו');
• נפח ועומק נזק לרקמות (הערכה ויזואלית ובדיקה חוזרת של הפצע, פוטומטריה, אולטרסאונד של רקמות רכות, רדיוגרפיה, CT, MRI);
• גורם זיהומי (קביעה איכותית וכמותית של כל סוגי המיקרופלורה עם הערכת רגישות אנטיבקטריאלית).

עיוות כף הרגל והפרעות ביומכניות מובילות לפיזור מחדש חריג של לחץ על פני השטח הפלנטריים של כף הרגל, ובקשר לכך פריקת כף הרגל היא הבסיס הן למניעה והן לטיפול בפגמים כיביים סוכרתיים. כיבים טרופיים בסוכרת אינם יכולים להחלים עד להסרת העומס המכני על כף הרגל. זה מושג באמצעות מדרסים אורטופדיים ונעליים, אורתוזות כף רגל, הנבחרות באופן אינדיבידואלי לכל מטופל במרכזים אורתופדיים מיוחדים. במקרים חמורים יותר, כמו גם במהלך טיפול באשפוז של המטופל, משתמשים במנוחה במיטה, קביים וכיסאות גלגלים.

כיבים טרופיים כף הרגל הפלנטריים לא מסובכים בסוכרת מטופלים היטב באמצעות מגפיים נשלפים העשויות מחומרים סינתטיים קלים (Total Contact Cast). חומרים אלה (Scotchcast-3M ו- Cellocast-Lohmann) הם לא רק חזקים מאוד, אלא גם קלים, מה ששומר על ניידות המטופל. מנגנון הפריקה בעת הנחת תחבושת זו מורכב מחלוקת מחדש של העומס לכיוון העקב, וכתוצאה מכך מופחתת הלחץ על קדמת כף הרגל הנושאת את פגם הכיב. בעת יצירת תחבושת בבליטה של כיב טרופיים כף הרגל בסוכרת, נוצר חלון כדי למנוע תמיכה באזור פגם הכיב. התחבושת ניתנת להסרה, מה שמאפשר שימוש בה רק בזמן הליכה ומקל על הטיפול. הנחת התחבושת אינה מותאמת במקרה של איסכמיה בגפיים, בצקת בגפיים ושינויים דלקתיים.

כיבים טרופיים בסוכרת מטופלים בצורה שונה. טיפול זה תלוי במצב ובשלב תהליך הפצע. טיפול מקומי וטיפול כשלעצמם יכולים לפצות על נזק ארוך טווח, נוירופתיה ואיסכמיה, אך בחירה נאותה של אסטרטגיית טיפול מקומית מאפשרת להאיץ את תהליכי התיקון. כיבים טרופיים בסוכרת אינם ניתנים לטיפול בחומרי חיטוי אגרסיביים (מי חמצן, אשלגן פרמנגנט וכו'), אשר משפיעים לרעה על הרקמות עקב נוירופתיה ואיסכמיה. יש לטפל בפני הכיב בזרם של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית. לטיפול בנגעים כיביים, מנסים להשתמש בתחבושות אינטראקטיביות שאינן מכילות רכיבים ציטוטוקסיים. אלה כוללים תכשירים מקבוצת ההידרוג'לים וההידרוקולואידים, אלגינטים, תחבושות פצעים מתכלות על בסיס קולגן, תחבושות פצעים אטראומטיות מרשת וחומרים אחרים שנקבעו בהתאם לשלב תהליך הפצע ולמאפייני מהלךו, בהתאם לאינדיקציות והתוויות נגד לשימוש בתחבושת מסוימת.

בנוכחות היפרקרטוזיס בולטת בהיקף כיב טרופי בסוכרת וביצירת רקמה נמקית, השיטה המקובלת נחשבת להסרה מכנית של אזורים של היפרקרטוזיס ונמק רקמות באמצעות סכין מנתחים. למרות שלא בוצעו מחקרים השוואתיים איכותיים על יעילות כריתת רקמה פגועה באמצעות סכין מנתחים וניקוי אוטוליטי או כימי, מומחים מסכימים כי השיטה הטובה ביותר היא כירורגית. במקרה של כיבים טרופיים מורכבים בסוכרת (פלגמון, דלקת גידים, אוסטאומיאליטיס וכו'), מומלץ טיפול כירורגי במוקד המוגלתי-נמקי עם פתיחה רחבה של כל התהליך הפתולוגי והסרת רקמה לא בת קיימא. כיבים טרופיים לא מסובכים בסוכרת, המופיעים עם איסכמיה קשה של הגפיים, אינם מטופלים באמצעות כריתת נמק, מכיוון שכל התערבות אקטיבית במצב זה עלולה להוביל להתרחבות פגם הכיב, הפעלת זיהום והתפתחות נמק של חלק מכף הרגל.

כיבים טרופיים בסוכרת המסובכים מזיהום הם מצב מסכן חיים, שכן במקרים מתקדמים או בטיפול לא מספק הם מובילים לקטיעה גבוהה של הגפה ב-25-50% מהמקרים. האם חולים רגישים יותר להתפתחות נגעים זיהומיים בהשוואה לחולים ללא מחלה בסיסית היא נושא שנוי במחלוקת. עם זאת, אין ספק שההשלכות של זיהום בתסמונת כף הרגל הסוכרתית חמורות יותר, ככל הנראה בשל הייחודיות והמורכבות של המבנה האנטומי של כף הרגל, כמו גם המוזרויות של התגובה הדלקתית עקב הפרעות מטבוליות, נוירופתיה ואיסכמיה. הגורמים לזיהום שטחי של כיבים טרופיים בסוכרת, המיוצג קלינית על ידי צלוליטיס, במקרים אופייניים הם קוקסי אירוביים ואנאירוביים גרם-חיוביים. כיבים טרופיים בסוכרת, המסובכים מהתפתחות זיהום עמוק בכף הרגל עם מעורבות גידים, שרירים, מפרקים ועצמות בתהליך המוגלתי-נמקי, כמו גם במקרה של איסכמיה של רקמות, הזיהום הוא רב-מיקרוביאלי באופיו ומורכב בדרך כלל מאסוציאציות של קוקסי גרם-חיוביים, מוטות גרם-שליליים ואנאירוביים. טיפול אנטיבקטריאלי במצבים אלה אושר כיעיל במחקרים אקראיים רבים ברמת המלצה "A". במקרה של צלוליטיס, ציפרופלוקסצין או אופלוקסצין עם קלינדמיצין או מטרונידזול, לבופלוקססצין או מוקסיפלוקסצין במונותרפיה, פניצילין מוגן (אמוקסיקלאב וכו') נקבעים כטיפול אנטיבקטריאלי אמפירי. בנוסף לתכניות הנ"ל, משתמשים בשילובים של צפלוספורינים מדור III-IV עם מטרונידזול, סולפרזון וקרבפנמים לזיהומים עמוקים בכף הרגל.

הסימנים של איסכמיה קריטית מקלים על ידי התערבויות מעקפים שונות, שיטות אנדווסקולריות (אנגיופלסטיה תת-עורית טרנסלומינלית, החדרת סטנט עורקי וכו') או שילוב של שתי הטכניקות. רה-וסקולריזציה של הגפה אפשרית מבחינה טכנית ברוב החולים עם הצורה האיסכמית של תסמונת כף הרגל הסוכרתית. לאחר סילוק האיסכמיה של הגפה ושיקום המיקרו-סירקולציה התקינה, מהלך תהליך הפצע באזור פגם הכיב זהה בחולים עם צורות איסכמיות, מעורבות ונוירופתיות של תסמונת כף הרגל הסוכרתית ובעל פרוגנוזה חיובית. אם לא ניתן לשקם את זרימת הדם על ידי רה-וסקולריזציה של הגפה, אז כיבים טרופיים בסוכרת קשורים לסיכון גבוה לאובדן גפה.

לאחר שחזור עורקי הגפיים התחתונות, יש צורך להפסיק לעשן, לשלוט ביתר לחץ דם ודיסליפידמיה, ולרשום חומצה אצטילסליצילית וחומרים המפרקים טסיות דם. מספר מחקרים מבוקרי פלצבו הראו כי טיפול תרופתי, כולל מתן תרופות פרוסטגלנדין E: (אלפרוסטדיל), משפיע לטובה על זרימת הדם ההיקפית בחולים עם איסכמיה קריטית בגפיים, אך נכון לעכשיו אין נתונים משכנעים לגבי יעילותו של טיפול כזה להכנסת תרופות או משטרי טיפול מסוימים לפרקטיקה היומיומית.

מצב דומה מתרחש גם בטיפול בנוירופתיה סוכרתית. מבין התרופות בהן נעשה שימוש, משתמשים בתכשירים של חומצה תיוקטית (תיוקטסיד), מולטי-ויטמינים (מילגמה וכו'), אקטובגין. יעילותן של תרופות אלו לטיפול בפתולוגיה כמו כיבים טרופיים בסוכרת לא נחקרה מנקודת מבט של רפואה מבוססת ראיות. עם זאת, מחקרים אקראיים על חיסול תסמינים וביטויים של נוירופתיה באמצעות תכשירים של חומצה תיוקטית גילו את יעילותם הנמוכה יחסית, הן בפני עצמה והן בהשוואה לפלצבו.

בשלב II של תהליך הפצע, יש להשלים את הטיפול הכירורגי בתסמונת כף הרגל הסוכרתית באמצעות ניתוחים משחזרים ושיקומיים תוך שימוש בטכניקות כירורגיות פלסטיות שונות על מנת לשמר את תפקוד התמיכה של כף הרגל ולשקם את המטופלים מוקדם יותר. לטיפול כירורגי בפגמי כיב כף הרגל, באזור הקצה של גדם כף הרגל ובאזור העקב, נעשה שימוש בשיטות שונות של השתלת עור מלאה. הטכניקה הנפוצה ביותר היא השתלת מתלה פאסיוקוטני סיבובי, במקרים מסוימים נעשה שימוש במתלה כף רגל פאסיוקוטני דו-אונתי לפי זימני-אוסבורן, והשתלה עם מתלים VY הזזים של כף הרגל לפי דיפנבאך. כאשר פתולוגיות כף הרגל משולבות עם אוסטאומיאליטיס של ראש המטטרסל או דלקת מפרקים ניוונית של מפרק המטטרסופלנגה, נעשה שימוש בהשתלה עם מתלה עור גב של הבוהן העקורה. כדי לסגור פגמי כיב כף הרגל גדולים, ניתן להשתמש במתלה עור-פאציאלי סיבובי הנלקח מהמשטח הלא תומך של כף הרגל. לאחר מכן, פצע התורם נסגר באמצעות מתלה עור מפוצל.

לא נערכו מחקרים אקראיים רב-מרכזיים גדולים המאשרים את יעילותן של שיטות פלסטיות לסגירת כיבים טרופיים בסוכרת בהשוואה לשיטות טיפול שמרניות, אך מומחים מסכימים כי טיפול כירורגי הוא דרך מהירה וחסכונית יותר לחסל מחלות אלו.

על פי כמה מחקרים, הפרוגנוזה לטיפול בפתולוגיה כמו כיבים טרופיים בסוכרת אינה תלויה במשך המחלה, אך גילו המבוגר והסנילי של המטופל משפיע באופן משמעותי על תוצאות הטיפול והוא קשור לסיכון גבוה לקטיעת גפיים.