כלי הלימפה והבלוטות של חלל בית החזה

בחלל החזה, יש בלוטות לימפה הקודקודיות (הקודקודיות), הממוקמות על הקירות המתאימים (קדמיות, נחותות ואחוריות), ובלוטות לימפה ויסצרליות (ויסצרליות), הממוקמות בחלל החזה על נתיבי זרימת הלימפה מאיבריו הפנימיים.

בלוטות הלימפה הקודקודיות (דופן) הן בלוטות הלימפה הפריסטרנליות (nodi lymphatici parasternales), מספר 2-20 מכל צד. הן ממוקמות על המשטח הפנימי (האחורי) של דופן בית החזה הקדמית מימין ומשמאל לעצם החזה וסמוכות לעורקים ולורידים הפנימיים של בית החזה; במקרים נדירים, בלוטות בודדות ממוקמות על המשטח האחורי של עצם החזה. בלוטות הלימפה הפריסטרנליות מקבלות כלי לימפה לא רק מרקמות דופן בית החזה הקדמית, הצדר וקרום הלב, בלוטות הלימפה האפיגסטריות התחתונות והסרעפת העליונות, אלא גם מהמשטח הסרעפתי של הכבד (חודר לסרעפת) ומבלוטת החלב. כלי הלימפה המוציאים של בלוטות הלימפה הפריסטרנליות הימניות זורמים אל גזע הצוואר הימני ולתוך בלוטות הלימפה הפרה-ורידיות הנמצאות במדיאסטינום העליון. כלי הלימפה של בלוטות הלימפה הפרה-אורטליות וזורמים גם ישירות אל צינור בית החזה ולתוך גזע הצוואר השמאלי.

בחללים הבין-צלעיים משני צידי עמוד השדרה, ליד כלי הדם הבין-צלעיים האחוריים, ממוקמות בלוטות הלימפה הבין-צלעיות האחוריות (nodi lymphatici intercostales, 1-7 בסך הכל). כלי הלימפה מהדופן האחורית של חלל החזה מופנים אל קשרים אלה. כלי הלימפה המוציאים של קשרי החזה זורמים אל צינור בית החזה, ומהקשרים העליונים - אל בלוטות הלימפה הצוואריות הצידיות העמוקות (הצוואר הפנימי) הנמצאות ליד וריד הצוואר הפנימי.

בלוטות הלימפה הסרעפתיות העליונות (nodi lymphatici phrenici superiores) ממוקמות על הסרעפת, משמאל לווריד הנבוב התחתון וסביב קרום הלב, בנקודות בהן עצבי הסרעפת הימניים והשמאליים ועורקי הסרעפת-שריריים נכנסים לסרעפת. בהתאם למיקומם ביחס לקרום הלב, קבוצה זו כוללת בלוטות לימפה פריקרדיאליות צידיות, טרום-פריקרדיאליות ורטרו-פריקרדיאליות לא יציבות. בלוטות לימפה פריקרדיאליות צידיות מזווגות (nodi lymphatici pericardiales laterales, 1-4 מימין ו-1-2 משמאל) שכיחות יותר (ב-50% מהמקרים) ליד עצב הסרעפת הימני מאשר ליד השמאלי (10%). בלוטות הלימפה טרום-פריקרדיאליות (nodi lymphatici prepericardiales, 1-7 בסך הכל) ממוקמות מאחורי תהליך הצ'יפואיד וליד העורקים השריריים-סרעפתיים שבהם הן נכנסות לסרעפת. בלוטות הלימפה הרטרופריקרדיאליות (1-9) ממוקמות מתחת לקרום הלב, ליד הווריד הנבוב התחתון ומול הוושט. בלוטות הסרעפת מקבלות כלי לימפה מהסרעפת, קרום הלב, הצדר והמשטח הסרעפתי של הכבד (הן חודרות את הסרעפת). כלי הלימפה המוציאים של בלוטות הלימפה הסרעפתיות העליונות זורמים בעיקר לבלוטות הלימפה הפרה-סטרנליות, המדיאסטינומיות האחוריות, הטרכאוברונכיאליות התחתונות והברונכופולמונריות.

בלוטות הלימפה הוויסצרליות (הפנימיות) כוללות את בלוטות הלימפה המדיאסטינומיות הקדמיות והאחוריות, הטרכאוברונכיאליות והברונכופולמונריות. בלוטות הלימפה המדיאסטינומיות הקדמיות (nodi lymphatici mediastinales) ממוקמות במדיאסטינום העליון (בחלקו העליון של המדיאסטינום הקדמי), על המשטח הקדמי של הווריד הנבוב העליון והורידים הברכיוצפליים, קשת אבי העורקים והעורקים המתפצלים ממנו, כלפי מעלה מבסיס הלב. על פי מיקומן, בלוטות אלה (על פי רובייה-ז'דאנוב) מחולקות לבלוטות לימפה טרום-קבאליות (1-11), הנמצאות מול הווריד הנבוב העליון והורידים הברכיוצפליים הימניים; טרום-אאורטוקרוטידיות (3-18), הנמצאות על המשטח הקדמי של הווריד הברכיוצפלי השמאלי וגזע הברכיוצפלי.

בלוטות הלימפה הקדמיות של המדיאסטינום מקבלות את כלי הלימפה של הלב, קרום הלב, התימוס וכלי הלימפה המוציאים של בלוטות הלימפה הסימפונות-ריאתיות והטרכאוברונכיאליות. מספר כלי לימפה גדולים למדי יוצאים מבלוטות הלימפה הממוקמות בחלקים העליונים והקדמיים של המדיאסטינום ופונים כלפי מעלה לאזור הצוואר - לזוויות הוורידיות הימניות והשמאליות. כלי הלימפה המוציאים של בלוטות הלימפה הקדם-ורידיות יוצרים צינור לימפה ימני קצר בקוטר קטן (truncus lymphaticus dexter), המופיע במקרים של Va, כמו גם לתוך צינור הלימפה הימני או לתוך גזע הצוואר הימני ובלוטות הלימפה הפרי-ברונכיאליות. כלי הלימפה המוציאים של בלוטות הקדם-אאורטו-קרוטיד זורמים לתוך צינור בית החזה, גזע הצוואר השמאלי, וגם עוברים לבלוטות הלימפה הצוואריות הצידיות (הפנימיות) השמאליות. לפיכך, הלימפה מבלוטות הלימפה של המדיאסטינום הקדמי (העליון) יכולה לזרום לכיוון הזווית הוורידית הימנית או השמאלית.

בלוטות הלימפה האחוריות במדיאסטינום (nodi lymphatici mediastinales posteriores, 1-15 בסך הכל) ממוקמות ברקמה ליד אבי העורקים החזי וליד הוושט, ומקבלות לימפה מאיברי המדיאסטינום האחורי. בלוטות הלימפה הנמצאות ליד הוושט (לפניו) ובצדדים - פארא-ושט, כמו גם אלו הנמצאות בין אבי העורקים לוושט - בין-אורטו-ושט (1-8), נמצאות בכ-60% מהמקרים. מאחורי אבי העורקים ולצידו, בלוטות הלימפה הפארא-אורטליות נמצאות בתדירות נמוכה אף יותר - בפחות מ-30% מהמקרים. כלי הלימפה המוציאים של בלוטות אלה זורמים ישירות לתוך צינור בית החזה, כמו גם לתוך בלוטות הלימפה הטראכיאו-ברונכיאליות התחתונות, ולעתים רחוקות, לתוך בלוטות הלימפה הברונכו-ריאתיות החוץ-איבריות השמאליות.

בלוטות הלימפה הסימפונכו-ריאתיות נמצאות לאורך נתיבי כלי הלימפה של הריאה, 4-25 בסך הכל. בלוטות סימפונכו-ריאתיות תוך-איבריות ממוקמות בכל ריאה באתרי הסתעפות הסמפונות הראשיות לאונה ואונה לסגמנטליות, ובלוטות חוץ-איבריות (שורשיות) מקובצות סביב הסמפונות הראשיות, ליד עורקי הריאה והוורידים. כלי הלימפה המוציאים של בלוטות הסימפונכו-ריאתיות הימניות והשמאליות מופנים לבלוטות הלימפה הטראכיאו-ברונכיאליות התחתונות והעליונות. לפעמים הן זורמות ישירות לתעלת בית החזה, כמו גם לבלוטות הפרה-ורידיות (מימין) ולפרה-אאורטו-קרוטיד (משמאל).

בלוטות הלימפה הטראכיאוברונכיאליות התחתונות (ביפורקציה) (nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores, 1-14 בסך הכל) נמצאות מתחת לביפורקציה של קנה הנשימה, ובלוטות הלימפה הטראכיאוברונכיאליות העליונות (ימניות ושמאליות) (nodi limphatici tracheobronchiales superiores dextri, 3-30, et sinistri, 3-24) ממוקמות על המשטח הצידי של קנה הנשימה ובזווית הטראכיאוברונכיאלית שנוצרת על ידי המשטח הצידי של קנה הנשימה וחצי העיגול העליון של הסמפונות הראשית של הצד המתאים. כלי הלימפה המוציאים של בלוטות הסימפונות-ריאתיות, כמו גם קשרים ויסצרליים ופריאטליים אחרים של חלל בית החזה, מכוונים לבלוטות לימפה אלו. כלי הלימפה המוציאים של קשרי הטראכיאוברונכיאליות העליונות הימניות משתתפים ביצירת גזע הסימפונות-מדיאסטינום הימני וצינור הלימפה הימני. ישנם גם מסלולים לניקוז לימפה מבלוטות הלימפה הטרכאוברונכיאליות העליונות הימניות לכיוון הזווית הוורידית השמאלית. כלי הלימפה המוציאים מבלוטות הלימפה הטרכאוברונכיאליות העליונות השמאליות זורמים אל צינור בית החזה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]