חסימת צינור הדמעות: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

חסימה של תעלות הדמעות מתפתחת לעתים קרובות יותר עקב דלקת של הקרום הרירי של העפעפיים והתעלות בדלקת הלחמית. ניתן לבטל מחיקות קטנות (1-1.5 מ"מ) על ידי בדיקה ולאחר מכן החדרת חוטי בויג'נאז' וצינורות לתוך לומן התעלה באמצעות בדיקה אלכסייב למשך מספר שבועות.

במקרה של תפקוד לקוי בלתי הפיך של תעלת הדמעות התחתונה, מצוין ניתוח - הפעלת תעלת הדמעות העליונה. מהות הניתוח היא שהחל מנקודת הדמעות העליונה, רצועה של הדופן הפנימית של התעלה נכרתת לפינה הפנימית של חריץ העין. במקרה זה, הקרע מאגם הדמעות ייכנס מיד לתעלת הדמעות העליונה הפתוחה, מה שימנע דמעות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

טיפול בחסימה של תעלות הדמעות

הטיפול בחסימת צינור הדמעות תלוי במיקום ובחומרת החסימה.

• חסימה חלקית של התעלה המשותפת, הבודדת או לאורך מהלך צינור הדמעות הפוסט-לקרימלי ניתנת לפתרון באמצעות אינטובציה. שני קצוות של צינור סיליקון ארוך מוכנסים לנקבות הדמעות העליונות והתחתונות דרך שק הדמעות עד לאף, שם הם מהודקים באמצעות שרוול מיוחד של Watzke ונותרים במקומם למשך 3-6 חודשים;
• במקרה של חסימה מוחלטת של הקנאליקולוס באורך מינימלי של 8 מ"מ של החלק העביר בין נקודת הדמעות למקום החסימה, נוצרת אנסטומוזיס בין החלק העביר של הקנאליקולוס לשק הדמעות (קנאליקולודקריוציסטורינוסטומיה) ומתבצעת אינטובציה. אם החסימה ממוקמת במרחק של פחות מ-8 מ"מ מנקודת הדמעות, הטיפול כולל קו-ג'ונקטיבה-דקריוציסטורינוסטומיה והתקנת צינורות מיוחדים של לסטר ג'ונס;
• חסימה מוחלטת של החלק הצידי של התעלה המשותפת נמצאת בדרך כלל בפיברוזיס פריציאלי אידיופתי, כאשר כל התעלה המשותפת חסומה. דקריוציסטוגרפיה מראה אזורים עם מילוי לקוי של התעלה המשותפת החסומה והחלת קנליקולודקריוציסטורינוסטומיה. משך האינטובציה של צינור הדמעות הוא 3-6 חודשים;
• חסימה מוחלטת של החלק המדיאלי של התעלה המשותפת נגרמת לעיתים קרובות עקב קרום דק בצומת עם שק הדמעות כתוצאה מדקריוציסטיטיס כרונית. דקריוציסטוגרפיה מראה מילוי של התעלה המשותפת. טיפול: ניתוח לקרימוסיסטורהינוסטומיה וכריתת הקרום מהאזור הקשור לשק הדמעות. במקרה זה, מערכת הדמעות מחוברת לאינטובציה למשך 3-6 חודשים.

חסימה של צינור הנזולקרימלי

סיבות

• היצרות אידיופטית.
• טראומה נזורביטלית.
• גרנולומטוזיס של וגנר.
• נביטה של גידולים באף ובלוע.

הטיפול תלוי במידת החסימה:

• במקרה של חסימה מלאה, מבוצעת דאקריוציסטורינוסטומיה.
• חסימה חלקית נפתרת על ידי אינטובציה של מערכת הניקוז הקרימלית באמצעות צינור סיליקון או סטנט אם הצינור או הסטנט עוברים בקלות. אם מתעוררים קשיים במהלך האינטובציה, מבוצעת דאקריוציסטורינוסטומיה. במקרים מסוימים, נעשה שימוש בהרחבה באמצעות בלון.

עקרונות ניתוח צינור הדמעות

דאקריוציסטורהינוסטומיה מסורתית

הניתוח מבוצע במקרה של חסימה הממוקמת לאחר המהלך המדיאלי של תעלת הדמעות המשותפת (כלומר, מערכת התעלה נגישה). ניתוח זה כולל יצירת אנסטומוזה בין שק הדמעות למעבר האף האמצעי. ההליך מבוצע תחת הרדמה כללית עם השערה.

טכניקה לביצוע דאקריוציסטורינוסטומיה מסורתית

• הקרום הרירי של מעבר האף האמצעי נטמע בעזרת מטלית גזה עם תמיסה של 2% של ליגדוקאין עם אדרנלין ביחס של 1:200000 כדי להשיג התכווצות כלי דם של הקרום הרירי;
• חתך אנכי ישר מבוצע במרחק של 10 מ"מ במדיאל לפינה הפנימית של חריץ העין, תוך הימנעות מפגיעה בווריד הזוויתי;
• ניתוח חתך את ציצת הדמעות הקדמית נעשה בשיטה קהה והחלק השטחי של הרצועה האמצעית של שרירי הידיים מבודד;
• קרום הדמעות נסוג מהרכס שעל רכס הדמעות הקדמי לתחתית השק ומובא קדימה. השק נסוג לרוחב גומת הדמעות;
• מוסרים את ציצית הדמעות הקדמית והעצם מגומה של הדמעות;
• גשש מוחדר דרך התעלה התחתונה לתוך שק הדמעות, שבו מתבצע חתך בצורת H ליצירת שני מתלים;
• ברירית האף, מתבצע גם חתך אנכי ליצירת השסתומים הקדמיים והאחוריים;
• דשי הגב תפורים יחד;
• הדשים הקדמיים תפורים יחד;
• החלק המדיאלי של גיד הקומיסורה הפנימית תפור לפריאוסטאום, ותפרים קטעים מוחלים על העור.

התוצאות בדרך כלל משביעות רצון ביותר מ-90% מהמקרים.

סיבות לכישלון: גודל ומיקום לא מספקים של עצם הדמע, חסימה לא מזוהה של התעלה המשותפת, תסמונת הצטלקות והגודש, שבה הפתח הניתוחי בעצם הדמע קטן וגבוה מדי. במקרה זה, שק הדמעות, המורחב וממוקם באופן מדיאלי ומתחת לגובה הקצה התחתון של העצם, צובר הפרשות, ואינו מוצא גישה לחלל האף.

סיבוכים אפשריים: צלקת עורית, נזק לרצועה הפנימית, דימום, צלוליטיס ורינוריאה של נוזל מוחי שדרתי אם החלל הסאבארכנואידי נפתח בטעות.

דאקריוציסטורהינוסטומיה אנדוסקופית

ניתן להשתמש בו במקרים של חסימה מתחת לפתח המדיאלי של התעלה המשותפת, במיוחד לאחר ניתוח דאקריוציסטורהינוסטומיה מסורתי כושל. ניתן לבצע את ההליך בהרדמה מקומית או כללית (ללא לחץ דם נמוך). היתרונות על פני דאקריוציסטורהינוסטומיה קונבנציונלית כוללים חתך עור קטן, זמן ניתוח מופחת וסיכון לשיבוש המנגנון הפיזיולוגי של דמעות, אובדן דם מינימלי וחוסר סיכון לנזלת מוחית-שדרתית.

טכניקה לביצוע דאקריוציסטורינוסטומיה אנדוסקופית

צינור אור ישר מועבר דרך נקודת הדמעות ותעלות לתוך שק הדמעות, וחלל האף נבדק מבפנים באמצעות אנדוסקופ. שאר המניפולציות מבוצעות מצד חלל האף.

• הקרום הרירי מופרד לאורך התהליך הקדמי של הלסת העליונה;
• חלק מתהליך האף של הלסת העליונה מוסר;
• עצם הדמעות נפתחת;
• לפתוח את שק הדמעות;
• לאחר מכן מוחדרים צינורות סיליקון דרך נקודות הדמעות העליונות והתחתונות, דרך חור בעצם ומקובעים בחלל האף.

התוצאה חיובית בכ-85% מהמקרים.

דאקריוציסטורינוסטומיה של אנדולזר

דאקריוציסטורינוסטומיה באמצעות אנדולזר מבוצעת באמצעות לייזר הולמיום YAG. זהו הליך מהיר שניתן לבצעו בהרדמה מקומית, דבר עדיף, במיוחד בחולים קשישים. תוצאות חיוביות מושגות בכ-70% מהמקרים. שמירה על אנטומיה תקינה במקרה של כישלון מאפשרת התערבות כירורגית נוספת.

צינור לסטר ג'ונס

הצבת צינור לסטר ג'ונס מסומנת בהיעדר תפקוד קנאליקולרי עקב חסימה במרחק של פחות מ-8 מ"מ מנקודת הדמעות או שיבוש במנגנון שאיבת הדמעות.

• לבצע דאקריוציסטורהינוסטומיה לפני תפירת המסתמים האחוריים;
• קרונקל הדמעות נכרת חלקית;
• חתך חודר מבוצע בעזרת סכין גראפה מנקודה כ-2 מ"מ מאחורי הפינה הפנימית של חריץ העין (במקום בו הוסר הקרונקל) בכיוון המדיאלי כך שקצה הסכין מופיע רק מאחורי השסתום הקדמי של שק הדמעות;
• המעבר מורחב באמצעות מיקרוטרפין כדי לאפשר החדרה חופשית של צינור הפוליאתילן;
• תפרים מוחלים כמו בדקריוציסטורינוסטומיה:
• לאחר שבועיים, צינור הפוליאתילן מוחלף בצינור זכוכית.

דאקריוציסטופלסטיה בלון

עשוי להיות יעיל במבוגרים כצעד ראשון בטיפול בחסימה חלקית של צינור הנזולקרימלי ללא סימנים של זיהום כרוני.