הפרעת ייצור דמעות

מבחינה פנומנולוגית, ניתן לחלק הפרעות דמעות לשני סוגים: דמעות (אפיפורה) ויובש בעיניים (קסרופתלמיה, אלקרימיה - מונח מדויק יותר לירידה בייצור או היעדר דמעות).

דמעות לא תמיד קשורות לתפקוד יתר של בלוטות הדמעות, לעתים קרובות יותר הן נצפות כאשר יציאת נוזל הדמעות מופרעת. דמעות יכולות להיות התקפיות או קבועות, הן תלויות גם במצב התפקודי של המוח במחזור שינה-ערות: במהלך השינה, הפרשת הדמעות מדוכאת בחדות, במהלך ערות, מיוצרים כ-1.22 גרם של נוזל דמעות, אשר מתאדה חלקית, והחלק השני מופרש דרך תעלת הנזולקרימל.

[ 1 ], [ 2 ]

צורות של דמעות

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אפיפורה קרה

דמעות נצפות במזג אוויר קר וסוער, לרוב אצל קשישים. חלק מהמחברים רואים בכך סוג של אלרגיה לקור.

אפיפורה בנזלת אלרגית

זה קורה בדרך כלל באביב ובקיץ. יחד עם דמעות, חולים מדווחים על גודש באף. נפיחות בקרום הרירי עשויה להיות מוגבלת לאזור פתח תעלת האף מתחת לקונכייה התחתונה, שם יש מקלעת ורידית צפופה; זה מקשה על זרימת הדמעות לחלל האף.

אפיפורה במיגרנה וכאבי ראש מקבציים

זה אופי התקפי, בדרך כלל בשילוב עם גודש באף ונצפה בצד של כאב הראש.

[ 7 ], [ 8 ]

אפיפורה סנילי

לעיתים קרובות נצפה אצל קשישים, קשור לשינויים הקשורים לגיל הפוגעים בזרימת נוזל הדמעות.

אפיפורה במחלות המלוות בירידה בתכולת ויטמין A. היפווויטמינוזיס שצוין אפשרי במחלות של מערכת העיכול, מחלות כבד, פלישה הלמינטית, תזונה מונוטונית. חולים מתלוננים על דמעות, פוטופוביה, תחושת יובש וצריבה בעיניים; באור בהיר וברוח העיניים מאדימות. העור יבש, מתקלף, רמת ויטמין A בדם יורדת. היפווויטמינוזיס תזונתי A היא בעיה חמורה עבור מספר מדינות מתפתחות.

אפיפורה בזיהומים ויראליים בעיניים

זה נצפה כאשר העין מושפעת מהרפס זוסטר, הרפס סימפלקס, וירוס אבעבועות רוח, ויכול להיות סיבוך של חיסון. במקרים אלה, דמעות קשורות לחסימה של צינורות הדמעות.

[ 9 ], [ 10 ]

אפיפורה במחלות של איברי אף אוזן גרון

רופאי אף אוזן גרון היו הראשונים לשים לב לסוג זה של דמעות. דמעות מופיעות בצד של גירוי של הקרום הרירי של האף או האוזן הפנימית (דלקת נזלת, דלקת אוזניים, גידולים) וחולפות כאשר תופעות הדלקת נעלמות. דמעות איפסילטריות יכולות להיגרם גם מכאב שיניים חמור.

[ 11 ]

תסמונת דמעות התנין

דמעות במהלך אכילה ידועות מזה זמן רב. עם זאת, תופעה זו הוקדשה לתשומת לב רבה יותר לאחר שתוארה בשנת 1928 על ידי פ.א. בוגוראד תחת השם תסמונת "דמעות תנין". התסמונת יכולה להיות מולדת (במקרה זה, היא משולבת עם נזק לעצב האבדוקנס) ונרכשת (בדרך כלל לאחר נזק טראומטי או דלקתי לעצב הפנים הסמוך לגנגליון הגניקולטי). ביטוי בולט יותר של התסמונת נצפה בעת אכילת מזון קשה וחריף. צוין כי דמעות במהלך אכילה מתרחשות לעיתים קרובות על רקע שיקום לא שלם של עצב הפנים בנוכחות סינקינזיס. עד כה תוארו יותר מ-100 מקרים. עם זאת, בסקר ממוקד ובחינת צורות קלות, ניתן לראות את תופעת "דמעות התנין" כשכיחה יותר. על פי הספרות, עם שיקום לא שלם של עצב הפנים, תסמונת "דמעות התנין" מתרחשת ב-10-100% מהחולים, כלומר ב-6-30% מכלל החולים עם נזק לעצב הפנים.

הפתוגנזה של תסמונת "דמעות התנין" ראויה לתשומת לב מיוחדת. המנגנון העיקרי של דמעות עיכול לאחר נזק טראומטי או דלקתי לעצב הפנים נחשב למנגנון של התחדשות לא נכונה וחריגה, כאשר סיבי הרוק המוציאים והמובילים מתמזגים עם סיבי הדמע המוציאים. תיאוריה זו מאוששת על ידי נוכחות של תקופה סמויה לאחר נזק לעצב הפנים (הכרחית להתחדשות) והקשר עם סינקינזיות פתולוגיות עם שיקום לא שלם של עצב הפנים, אשר מוסברות גם על ידי התחדשות לא נכונה של סיבי מנוע.

עם זאת, ניסוי בבעלי חיים קבע כי הופעת תסמונת "דמעות התנין" אפשרית מיד לאחר פגיעה בעצב הפנים, כלומר עוד לפני התחדשות סיבי העצב. במקרה זה, הדמעות נגרמות בכלבים לא רק על ידי מגרים במזון, אלא גם על ידי ליטוף וגירוד הפרווה, מה שמאפשר לנו להסביר את תסמונת "דמעות התנין" על ידי רפלקס סיכום, אלא בתנאים פתולוגיים. בגרעינים הפאראסימפתטיים המעצבבים את בלוטות הדמעות, תופעות סיכום מתרחשות בקלות גם בתנאים רגילים (לדוגמה, לחות מוגברת של גלגל העין במהלך האכילה). בלוטות הדמעות והרוק מופיעות בו זמנית בסדרה הפילוגנטית, יש להן מקור עוברי יחיד, מה שכנראה מסביר את הקרבה האנטומית של מרכזי הגזע של הדמעות והרוק. עם נזק לא שלם לעצב הפנים, מתרחשת עצבוב חלקי של מרכז הדמעות, שבו תהליכי סיכום העירור מתנהלים ביתר קלות.

התסמין המולד של "קרעי תנין" בשילוב עם נזק איפסילטרי לעצב האבדוקנס תואר כתוצאה מההשפעה הטרטוגנית של תלידומיד. ההסבר ההגיוני ביותר לשילוב של הפרעות אוקולומוטוריות ודמעות הוא נזק מסוג דיסגנזה של רקמת המוח בסביבה הקרובה של גרעין עצב האבדוקנס.

אפיפורה בפרקינסוניזם

לעיתים קרובות משולב עם הפרעות אוטונומיות אחרות האופייניות לפרקינסון (סיאלוריאה, סבוריאה, עצירות וכו'). בצורות צידיות של פרקינסון, זה נצפה בדרך כלל בצד הפגוע.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

בכי מאולץ

מתרחשת עם תסמונת פסאודובולבר עקב נזק למסלולים הקורטיקו-גרעיניים או לאופי התת-קורטיקלי.

ניתן לראות קסרופתלמיה הן עם נזק לבלוטות הדמעות והן עם הפרעה נוירוגנית של הפרשת הדמעות. ידועות הצורות הבאות של קסרופתלמיה.

קסרופתלמיה בתסמונת סיוגרן

דלקת קרטו-לחמית יבשה היא אחת הביטויים העיקריים של תסמונת סיוגרן - אקסוקרינופתיה ממקור אוטואימוני. היא מאופיינת בהופעה הדרגתית, התקדמות איטית, בשילוב עם זרוטומיה, יובש של הקרום הרירי של האף, הלוע, הקיבה והתסמונת המפרקית.

קסרופתלמיה בתסמונת מיקוליץ'

מאופיינת בהגדלה סימטרית הדרגתית של בלוטות הדמעות והרוק וירידה בהפרשה. המחלה תוארה לראשונה בשנת 1892 על ידי י.פ. מיקוליץ'-רדצקי. אופי המחלה אינו ידוע במדויק, רבים רואים בה לימפואפיתליומה. הגדלה של בלוטות הלימפה הסימפונות-ריאתיות אופיינית גם היא.

תסמונת אלקרימיה בשילוב עם אכלזיה של הוושט ואי ספיקת יותרת הכליה

התסמינים מתפתחים בגילאי 1-5 שנים. הסימן הראשון עשוי להיות הופעת בכי ללא דמעות. המחלה מתקדמת, בהמשך עשויה להתפתח נוירופתיה אוטונומית פריפרית בשילוב עם סימנים פירמידליים, צרבלריים, מאפיינים של פרקינסון, פיגור שכלי קל. ההנחה היא שלמחלה יש דרך העברה אוטוזומלית רצסיבית.

אלקרימיה מולדת בתסמונת ריילי-דיי

התסמונת נגרמת על ידי הפרעות מולדות, בעיקר במנגנון הווגטטיבי של מערכת העצבים ההיקפית, ומתבטאת בירידה בדמעות, פגיעה בתרמו-רגולציה, לחץ דם אורתוסטטי ואפיזודות של הקאות קשות. למחלה יש סוג תורשה אוטוזומלי רצסיבי.

קסרופתלמיה בדיסאוטונומיה טוטאלית חולפת חריפה

הירידה בהפרשת הדמעות יחד עם הפרעות סימפתטיות ופרה-סימפתטיות אחרות היא הפיכה. אופי המחלה הוא כנראה זיהומי-אלרגי.

קסרופתלמיה עקב נזק לעצבי הפנים

זה נצפה עם נזק לעצב הפנים בתעלת העצם לפני יציאת העצב הפטרוסלי הגדול. יובש בעין מצוין בצד של שיתוק עצב הפנים, בשילוב עם הפרעות טעם וריור. הפרשת דמעות מופחתת אפשרית גם עם צורות אחרות של נזק לסיבים העצבים המובילים לבלוטת הדמעות: עם נזק הרפטי לגנגליון הגניקולרי, שברים בבסיס הגולגולת, כאשר העצב הפטרוסלי הגדול ניזוק, לאחר ניתוחים לנוירלגיה טריגמינלית ונוירומה אקוסטית.

פיזיולוגיה קצרה של דמעות ופתוגנזה של הפרעותיה. כמו רוב האיברים, לבלוטות הדמעות יש עצבוב כפול. עצבוב פארא-סימפתטי מקטעי מתבצע על ידי תאים הממוקמים בגזע המוח באזור הפונס ליד גרעין עצב האבדוקנס. נוירונים אלה מעוררים על ידי דחפים מהמערכת ההיפותלמית או הלימבית, כמו גם אותות מנוירון בגרעין הטריגמינלי החושי. סיבים פרה-גנגליוניים בעצב הפטרוסלי הגדול ניגשים לגנגליון הפטריגופלטין, סיבים פוסט-טנגליוניים בעצב הדמעות מעצבבים ישירות את תאי ההפרשה. גירוי סימפתטי מתבצע על ידי נוירונים של הקרניים הצדדיות של מקטעי בית החזה העליונים של חוט השדרה; סיבים פרה-גנגליוניים מסתיימים בנוירונים של הגנגליון הצווארי העליון (SCG), סיבים פוסט-גנגליוניים במקלעת הפריווסקולרית של עורק התרדמה מגיעים לבלוטת הרוק. סיבים סימפתטיים מעצבבים בעיקר את כלי הדם של הבלוטות וגורמים להתכווצות כלי דם, אך יכולים גם לעורר ייצור דמעות במידה פחותה.

ישנם שני מנגנונים עיקריים של דמעות: זרימת נוזל דמעות לקויה והגברת רפלקס; שילוב של מנגנונים אלה אפשרי גם כן. דוגמה לדמעות מוגברות הנגרמות עקב חסימה בזרימת הדמעות היא דמעות בנזלת אלרגית, זיהומים ויראליים בעיניים, היצרות פוסט-טראומטית או מולדת של תעלת האף. אפיפורה התקפית במיגרנה וכאב ראש מקבצי, בשילוב עם גודש באף, קשורה גם לחסימה זמנית של תעלת הדמעות, אך תפקיד ההפעלה הסימפתטית אינו נשלל. אפיפורה סנילית מוסברת על ידי שינויים הקשורים לגיל במנגנון המגן של העיניים: ירידה בטונוס רקמות העפעף, מה שמוביל לפיגור של העפעף התחתון מגלגל העין, כמו גם תזוזה של נקודת הדמעות התחתונה, מה שפוגע בזרימת הדמעות. בפרקינסון, דמעות יכולות להתפתח על פי שני מנגנונים. מצד אחד, מצמוץ נדיר והיפומימיה, המחלישה את פעולת היניקה של תעלת האף, מובילים לקושי בזרימת הדמעות; מצד שני, הפעלת מנגנונים כולינרגיים מרכזיים עשויה להיות חשובה.

דמעות רפלקסיות מהוות כ-10% מכלל מקרי האפיפורה. רוב הרפלקסים הגורמים להפרשה מוגברת של דמעות מופעלים על ידי קולטני העין, כאשר דחפים מביאים עוברים לאורך הענף הראשון של עצב הטריגמינל. מנגנון דומה של דמעות מתרחש באפיפורה קרה, דמעות עם אקסופתלמוס בולט ומחסור בוויטמין A. במקרה האחרון, הלחמית והקרנית הפגיעות יותר תופסות גירויים טבעיים (אוויר, אור) כמוגזמים, מה שמוביל לעלייה רפלקסית בהפרשת הדמעות.

עם זאת, דמעות רפלקס אפשריות גם עם גירוי של שדות הקולטנים של הענף השני של בלוטת הטריגמינל (אפיפורה במחלות אף אוזן גרון - נזלת, דלקת אוזניים, גידולים).

תחושת יובש בעיניים (קסרופתלמיה)

זה יכול להיגרם הן מפתולוגיה של בלוטות הדמעות והן מהפרעות הפרשת דמעות נוירוגניות. פתולוגיה של בלוטות הדמעות גורמת לירידה בייצור הדמעות בתסמונות סיוגרן ומיקוליץ'. נזק לסיבים האוטונומיים ההיקפיים המפרישים דמעות מסביר אלקרימיה בתסמונת ריילי-דיי, דיסאוטונומיה טוטאלית חולפת חריפה, תסמונת אלקרימיה בשילוב עם אכלזיה של הוושט ואי ספיקת יותרת הכליה, נוירופתיות של עצב הפנים עם רמות נזק מתחת לגנגליון הגניקולטי, ונזק הרפטי לגנגליון הגניקולטי.

טיפול בהפרעות דמעות

הטיפול באפיפורה תלוי בסיבת הדמעות שנקבעה כראוי. במקרה של אפיפורה הקשורה למנגנונים אלרגיים, מתבצע טיפול מורכב אנטי-אלרגי. ידועים ניסיונות לטפל בדמעות רפלקס באמצעות חסימת נובוקאין של בלוטת הדמעות. דמעות הקשורות לזרימת נוזלים לקויה עקב סיבות שונות (דלקת קרטו-לחמית כרונית, היצרות מולדת או פתולוגיה של התפתחות צינורות הדמעות) מהוות כ-80% ממקרי האפיפורה. במקרים אלה, הטיפול הוא בעיקר כירורגי. תרופות המשמשות לתיקון שמרני של דמעות פועלות על בסיס תופעות לוואי ישירות או אנטיכולינרגיות (אנטיכולינרגיות ואנטי-היסטמינים, ליתיום, דיאזפאם, אימיפרמין). במקרה של מחסור בוויטמין A, ויטמין A נקבע במינון של 50,000-100,000 יחב"ל.

בצורות שונות של קסרופתלמיה (אלקרימיה) שאינה קשורה לנזק מערכתי לבלוטות (כמו בתסמונות סיוגרן ומיקוליץ'), הניתוח המוצלח ביותר הוא השתלת צינור הפרוטידי (סטנון) לשק הלחמית ולאחר מכן טיפול בקרינה של בלוטות הרוק כדי להפחית "דמעות". בתסמונת סיוגרן, מטופלת המחלה הבסיסית, נעשה שימוש בחומרים לקרוגניים שונים (קינינים ואגוניסטים ישירים של קולטנים פוסט-סינפטיים): פילוקרפין, ברומהקסין (יעיל במינון יומי של 48 מ"ג), וכן הרכבים שונים של דמעות מלאכותיות.