כאבי בטן פסיכוגניים

הפרעות פסיכוגניות של מערכת העיכול, כולל כאבי בטן, שכיחות הן באוכלוסייה והן בקרב חולים הפונים לעזרה רפואית.

באוכלוסייה, הפרעות תפקודיות של מערכת העיכול בצורה של דיספפסיה מעורפלת או אפיזודית, על פי ד. מורגן (1973), נמצאות אצל 30% מהאנשים. תופעות כאלה שכיחות במיוחד אצל ילדים. תלונות על כאבי בטן במדגם אקראי של ילדים נמצאו אצל 11-15% [Aplay J., 1975]. במחקרים של וו. תומסון, ק. הי-טון (1981), 20% מהאוכלוסייה הבוגרת שנסקרה התלוננו על כאבי בטן (יותר מ-6 פעמים במהלך השנה).

כאבי בטן חריפים ידועים כמצב דרמטי הדורשים הערכה וטיפול דחופים, לרוב כירורגיים. לעתים קרובות למדי, כאבי בטן חריפים הם סימן להפרעות במערכת העיכול לא אורגניות (פסיכוגניות, תפקודיות). עדות לכך היא העובדה ש-10-30% מהחולים שנותחו עקב דלקת התוספתן חריפה סובלים מדלקת תוספתן מרוחקת.בדיקה היסטולוגית של התוספתן אינה מגלה שינויים; לרוב, חולות כאלה הן נשים צעירות.

מחקרים מיוחדים של חולים עם כאבי בטן, שנותחו בנוכחות תוספתן בריא, גילו הפרעות תכופות בתחום הנפשי (בעיקר ביטויים דיכאוניים) ומספר רב של אירועי חיים מלחיצים.

במבנה התחלואה במערכת העיכול, המקור התפקודי (הפסיכוגני) של הפרעות במערכת העיכול תופס חלק גדול. על פי וו. דולה (1976), הפרעות במערכת העיכול ממקור פסיכוגני מזוהות ב-30-60% מהחולים עם מחלות במערכת העיכול. בקרב חולים הסובלים ממחלות שונות במערכת העיכול עם הפרעות דיכאון, ב-64% לא ניתן היה למצוא מצע אורגני, בעוד שכאבי בטן ותסמונת המעי הרגיז זוהו.

כאבי בטן, שאינם מבוססים על שינויים אורגניים וחוזרים ונשנים, נמצאו ב-90-95% מהילדים החולים עם הפרעות במערכת העיכול. בקרב חולים עם הפרעות פסיכוגניות במערכת העיכול, כאבי בטן כביטוי מוביל נמצאו ב-30% מהחולים. האופי הפסיכוגני של כאב כרוני נקבע ב-40% מהחולים עם כאבי בטן.

כאבי בטן בעלי אופי פסיכוגני

מאמר זה ידון בכאבי בטן (אבדומינלגיה) שאינם קשורים למחלות אורגניות של מערכת העיכול והתחום הגינקולוגי ומציבים קושי אבחוני גדול ברפואה המעשית. יש להדגיש מיד כי לכאבי הבטן שיידונו יש בדרך כלל אטיולוגיה ופתוגנזה רב-גורמיים; הקשרים העיקריים כאן הם מנגנונים פסיכוגניים, נוירוגניים, אנדוקריניים, מטבוליים ואחרים או שילובים שלהם.

לעתים קרובות בספרות, כאבים כאלה מסומנים במונח הכללי "לא אורגני", המדגיש את היעדר שינויים מורפולוגיים מסורתיים למחלות אורגניות של מערכת העיכול או התחום הגינקולוגי העומדים בבסיס המחלה. ככלל, רופאים מגיעים למסקנות כאלה לאחר ניתוח קליני ושימוש בשיטות מודרניות לבדיקת איברי הבטן (אנדוסקופיה, לרוב פאנדוסקופיה, רנטגן ורנטגן, אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת), וכן לאחר לפרוסקופיה אבחנתית וביופסיה של איברים שונים.

השימוש בשיטות מחקר מודרניות ואמינות למדי אלו השפיע על המשך התפתחותה של תיאוריית כאבי בטן לא אורגניים.

עם זאת, אבחון כאבי בטן לא אורגניים הוא שאלה קשה, כמעט תמיד אבן בוחן עבור הרופא, אשר חייב לפתור חידה אמיתית - משוואה עם נעלמים רבים. בדרך כלל הרופא מתפשר על אבחנה כזו או אחרת בהתאם לנטייה אישית, ניסיונו האישי או "השראה" קלינית.

בהינתן הקושי באבחון כאבי בטן שאינם אורגניים והפוטנציאל הגבוה לטעויות אבחון, הערכת כאבי בטן כלא קשורים למחלות בטן נעשתה לעיתים רחוקות בעבר; ייתכן שזה היה מוצדק לחלוטין. בשלב זה, גישות קליניות להערכת כאבי בטן צריכות להיות אקטיביות יותר. הנסיבות הבאות מצביעות על אפשרות זו:

1. מחקרים על תופעת הכאב בשנים האחרונות הראו כי תחושת הכאב היא תופעה מורכבת ורב-שכבתית ביותר מבחינת מנגנוני הפסיכוגנזה. לכאב, בעל מיקום מסוים בתוך איבר או מערכת, יש בו זמנית אופי "על-איברני", המתבטא בצורה הברורה ביותר בכאב כרוני.
2. בשנים האחרונות, התברר יותר ויותר כי אבחון חיובי בקביעת אופי המחלה הוא הכרחי לחלוטין. לצורך אבחון, למשל, של מחלה פסיכוגנית, בנוסף לשלילה אמינה של הבסיס האורגני של המחלה, נדרשת נוכחות של עובדות המוכיחות את המקור הפסיכוגני של סבל זה.
3. ההתקדמות בחקר היסודות הפסיכוסומטיים של מחלות רבות לא רק פותחת אפשרויות גדולות להבנת הצורך בראייה אחידה של תופעת האדם וחקר מחלותיו, אלא גם מאפשרת יצירת מנגנון מושגי מסוים אצל רופאים פעילים. התמקדות רק בחיפוש ובמציאת המצע החומרי של המחלה, מבלי להתחשב באחדות הפסיכוסומטית של מטופל ספציפי, מצמצמת את גישת האבחון של הרופא, ומונעת ממנו להבין ולראות נתיבי טיפול אפשריים. לרוב, מצבים כאלה נתקלים בקרב רופאים בעלי התמחויות כירורגיות.

חוסר הניסיון ויכולתו של הרופא לבצע ניתוח עדין, לא סטנדרטי ולא שגרתי בחיפוש אחר קשרים סיבתיים בין כאב לפתולוגיה של כל איבר, במיוחד כאשר מתגלות בו הפרעות קלות, מובילים לכך שחולים רבים הסובלים מכאבי בטן ממקור לא אורגני "הופכים מחולים לקורבנות של עודף כירורגי" [strongorten-strongrivine J., 1986].

סיווג כאבי בטן מנקודת מבטו של נוירולוג

בניסיון לסדר את סוגי כאבי הבטן הקיימים, יש צורך להדגיש את ההיבטים הנמצאים בתחום סמכותו של נוירולוג. מנגנונים פסיכוגטיביים ונוירולוגיים ממלאים תפקידים שונים בפתוגנזה של סוג זה או אחר של כאבי בטן. עם זאת, מבט נוירולוגי על בעיה זו הופך נחוץ יותר ויותר לאור ההישגים של הנוירולוגיה המעשית והתיאורטית כאחד. כמובן, בין סוגי כאבי הבטן הפסיכוגניים והכאב הקשורים למחלות אורגניות של מערכת העיכול, יש קבוצה שלמה של כאבי בטן שבהם לא גורמים פסיכוגניים ולא אורגניים הם גורמים ברורים לכאב. הסיווג המוצע מבוסס על העיקרון הפתוגנטי של אחדות פסיכוסומטית במובן הרחב של המילה. הניתוח מתמקד בתופעת כאבי הבטן, והניתוח מתבצע מנקודת מבט של גישה נוירולוגית רחבה, תוך התחשבות בסיווג המודרני של הפרעות וגטטיביות.

1. כאבי בטן הקשורים להפרעות אוטונומיות מוחיות (סופר-מגמנטליות)
   • כאבי בטן ממקור פסיכוגני
   • כאבי בטן בעלי אופי מעורב (פסיכוגניים עם תכלילים אנדוגניים)
   • כאבי בטן כביטוי של מחלה נפשית (אנדוגנית)
   • מיגרנה בבטן
   • אפילפסיה עם התקפי בטן
   • צורה בטנית של ספזמופיליה (טטניה)
   • כאבי בטן אצל חולים עם תסמונת היפרונטילציה
   • מחלה מחזורית
2. כאבי בטן הקשורים להפרעות אוטונומיות פריפריאליות (מקטעיות)
   • פגיעה במקלעת השמש
   • משברים טבטיים "קיבה"
   • פורפיריה
   • כאבי בטן ממקור ורטברוגני
   • טרשת נפוצה
   • סירינגומיאליה
   • גידולים של המוח וחוט השדרה
3. כאבי בטן עקב מחלות במערכת העיכול שאטיולוגיה לא ידועה.
   • תסמונת המעי הרגיז.
   • הַפרָעַת הָעִקוּל.

הפתוגנזה של כאבי בטן ממקור פסיכוגני קשורה להיווצרות של קומפלקס של קשרים פתולוגיים בין מוח בטני (ישירים והופכים). הפרעות רגשיות, לרוב בעלות אופי חרדתי-דיכאוני, בעלות אופי נוירוטי עקב הקשר שלהן לתגובות וגטטיביות ואנדוקריניות, הומורליות, מובילות להפרה של הרגולציה הווגטטיבית-ויסצרלית (גסטרואינטסטינלית), ובמקביל מפחיתות את ספי התפיסה התוך-צפקית הווגטטיבית (ויסצרלית). זה מוביל לעלייה בחרדה, מה שמגביר עוד יותר את תפקוד הווגטטיבי. מספר גורמים, כגון היפר-ונטילציה, עלייה ברגישות עצבית-שרירית, עלייה בתנועתיות של מערכת העיכול, משבשים את ארגון הפעילות התפיסתית (הוכחנו זאת על ידי לימוד הדינמיקה של ספי תחושתיים וכאב).

פתוגנזה של כאבי בטן פסיכוגניים

הקריטריונים המובילים לאבחון כאבי בטן:

1. נוכחות כאבי בטן ללא שינויים אורגניים באיברים הפנימיים או בנוכחות שינויים מסוימים שאינם יכולים להסביר את חומרת הכאב (דיסוציאציה אלגית-אורגנית);
2. הקשר ומעורבותם של גורמים נפשיים בתופעת הכאב:
   • נוכחות של קשר זמני מסוים בין אירועים מלחיצים אובייקטיביים בחיי המטופל, תחילתם ומהלךם (הגברה, החמרה, ירידה, היעלמות, שינוי) של כאבי בטן;
   • נוכחות של קשר מסוים בין הדינמיקה של המצב הפסיכוגני, החוויות הסובייקטיביות של המטופל ומהלך כאבי הבטן;
   • נוכחות גורמים שיכולים להסביר את מיקום הכאב (נוכחות היסטוריה של כאבי בטן בסביבת המטופל - מודל סימפטומים), מצבים פתולוגיים (מחלה, פציעה) ופיזיולוגיים (הריון), נוכחות במבנה של מצבים פסיכוגניים שיתרמו לקיבוע פתולוגי של תשומת לב לאזור הבטן וכו';
3. כאבי בטן אינם סימן למחלה נפשית (פסיכיאטרית).

כאב בטן פסיכוגני - אבחון

כאבי בטן במיגרנה בבטן נמצאים לרוב אצל ילדים ומתבגרים, אך לעיתים קרובות מתגלים גם אצל חולים מבוגרים. כמקבילות בטניות למיגרנה, כאבי בטן עשויים להיות מלווים בהקאות ושלשולים. ההקאות בדרך כלל מתמשכות, דוחקות, עם מרה, אינן מביאות הקלה; הכאב חמור, מפושט, יכול להיות מקומי באזור הטבור, מלווה בבחילות, הקאות, חיוורון, גפיים קרות. תופעות קליניות נלוות של צמחים יכולות להיות בדרגות חומרה שונות, לפעמים הביטוי הבהיר שלהן יוצר תמונה ברורה למדי של גרסה כזו או אחרת של משבר וגטטיבי. משך כאבי הבטן במצבים אלה משתנה - מחצי שעה למספר שעות או אפילו מספר ימים. משך התופעות הנלוות של צמחים יכול גם הוא להשתנות. חשוב להדגיש כי נוכחות של רכיבי היפרונטילציה במבנה התופעות הווגטטיביות יכולה להוביל לביטוי והגברה של תסמינים טטניים כגון קהות חושים, נוקשות, התכווצויות שרירים ועוויתות בגפיים הדיסטליות (עוויתות שורש כף היד, קרפופדל).

כאב בטן פסיכוגני - גורמים ותסמינים

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]