כאבי בטן פסיכוגניים - גורמים ותסמינים

מיגרנה בבטן

כאבי בטן במיגרנה בבטן נמצאים לרוב אצל ילדים ומתבגרים, אך לעיתים קרובות מתגלים גם אצל חולים מבוגרים. כמקבילות בטניות למיגרנה, כאבי בטן עשויים להיות מלווים בהקאות ושלשולים. ההקאות בדרך כלל מתמשכות, דוחקות, עם מרה, אינן מביאות הקלה; הכאב חמור, מפושט, יכול להיות מקומי באזור הטבור, מלווה בבחילות, הקאות, חיוורון, גפיים קרות. תופעות קליניות נלוות של צמחים יכולות להיות בדרגות חומרה שונות, לפעמים הביטוי הבהיר שלהן יוצר תמונה ברורה למדי של גרסה כזו או אחרת של משבר וגטטיבי. משך כאבי הבטן במצבים אלה משתנה - מחצי שעה למספר שעות או אפילו מספר ימים. משך התופעות הנלוות של צמחים יכול גם הוא להשתנות. חשוב להדגיש כי נוכחות של רכיבי היפרונטילציה במבנה התופעות הווגטטיביות יכולה להוביל לביטוי והגברה של תסמינים טטניים כגון קהות חושים, נוקשות, התכווצויות שרירים ועוויתות בגפיים הדיסטליות (עוויתות שורש כף היד, קרפופדל).

ניתוח הקשר בין כאבי בטן לבין ביטויים ראשוניים של מיגרנה הוא בעל חשיבות רבה לאבחון קליני. לפיכך, ייתכנו גרסאות שונות של הקשרים המצוינים: ניתן לזהות כאבי בטן בו זמנית עם התקף מיגרנה ראשונית; התקפי ראש ובטן יכולים להתחלף זה בזה; כאבי בטן יכולים להיות המובילים בתמונה הקלינית. במקרה האחרון, אבחון אופי המיגרנה של כאבי בטן מורכב מאוד.

בעת אבחון, יש לקחת בחשבון את המאפיינים הבאים של כאבי בטן מסוג זה: נוכחות של קשר מסוים עם כאב ראש מיגרנה (פועם, מעורר רגשות, גורמים מטאורולוגיים, מלווה בפוטופוביה, אי סבילות לרעש וכו'), גיל צעיר בעיקר, נוכחות של היסטוריה משפחתית של מיגרנה, מהלך התקפי, משך יחסי (שעות או אפילו ימים) של ההתקף, השפעה מסוימת של טיפול אנטי-מיגרני, גילוי סימנים של הפרעות במחזור הדם בכלי חלל הבטן (לדוגמה, האצה של מהירות ליניארית של זרימת הדם באבי העורקים הבטני במהלך דופלרוגרפיה), במיוחד במהלך ההתקף.

אבחנה מבדלת מתבצעת עם הצורה הוויסצרלית (בטנית) של אפילפסיה.

כמו כן יש לציין כי מחקרים מיוחדים שנערכו על חולים כאלה מגלים סימנים של הפרעות ברקע הווגטטיבי, תגובתיות ותמיכה, ביטויים היפר-ונטילציה-טטניים והפרעות תת-קליניות בחילוף החומרים המינרלי.

אפילפסיה עם התקפי בטן

כאבי בטן, אשר מבוססים על מנגנונים אפילפטיים, למרות היותם ידועים, מאובחנים לעיתים רחוקות ביותר. תופעת הכאב עצמה, כמו ברוב צורות כאבי הבטן, אינה יכולה להצביע על אופי הכאב, לכן, ניתוח ההקשר הקליני, "הסביבה הסינדרומית", הוא בעל חשיבות מהותית לאבחון. הדבר החשוב ביותר בתמונה הקלינית של כאבי בטן בעלי אופי אפילפטי הוא אופי התקפי ומשך הכאב קצר (שניות, דקות). ככלל, משך הכאב אינו עולה על מספר דקות. לפני הופעת הכאב, חולים עשויים לחוות תחושות לא נעימות שונות באזור האפיגסטרי.

הפרעות צמחוניות ונפשיות עם כאבי בטן עשויות להיות בעוצמה משתנה. תחילת התקף חרדה עשויה להתבטא בפאניקה (אימה) בולטת, הדומה מבחינה פנומנולוגית לביטוי של התקף חרדה, אך הפתאומיות ומשכו הקצר מקלים על ההבחנה ביניהן מהפרעות חרדה אמיתיות. תסמינים צמחוניים (חיוורון, הזעה, דפיקות לב, לחץ בחזה, קוצר נשימה וכו') הם עזים מאוד, אך קצרי מועד. גורמים מעוררים להופעת התקף זה עשויים להיות לחצים שונים, מאמץ יתר, עייפות יתר, גירויים קלים (טלוויזיה, מוזיקה קלה). לפעמים לכאב יש אופי התכווצויות (עוויתות כואבות) מובהק. במהלך התקף החרדה, במקרים מסוימים, המטופל חווה חרדה פסיכומוטורית, תנועות שונות, לרוב קליניות, של שרירי הבטן, הלסת התחתונה. לפעמים ייתכן אובדן שתן וצואה. במקרים מסוימים, התקופה לאחר התקף החרדה אופיינית למדי: מצב אסתני בולט, נמנום, עייפות.

קריטריונים לאבחון כאבי בטן ממקור אפילפטי: אופי התקפי, משך קצר של ההתקף, ביטויים אחרים של אפילפסיה (סוגים אחרים של התקפים), ביטויים רגשיים-וגטטיביים בולטים, נוכחות של מספר תופעות אפילפטיות במבנה ההתקף עצמו, קהות לאחר התקף הכאב. בדיקה אלקטרואנצפלוגרפית בשיטות שונות של פרובוקציה (כולל מניעת שינה בלילה) יכולה לעזור רבות בבירור המקור האפילפטי של הכאב, כמו גם בהשגת השפעה חיובית בטיפול בתרופות נוגדות פרכוסים או עצירת התקף הכאב באמצעות מתן תוך ורידי של סדוקסן.

לצורך אבחון קליני, יש צורך להבדיל בין כאבי בטן בעלי אופי אפילפטי לבין צורות בטניות של מיגרנה, טטניה, היפר-ונטילציה והתקפי פאניקה.

האבחנה המבדלת של אפילפסיה בטנית ומיגרנה קשה במיוחד. עם זאת, משך ההתקף הקצר, שינויים ב-EEG והשפעה מסוימת משימוש בנוגדי פרכוסים מאפשרים לנו להבחין בין צורות המחלה הללו במידה מסוימת של הסתברות.

הפתוגנזה של כאבי בטן ממקור אפילפטי קשורה למגוון מצבים. מצד אחד, זה יכול להיות ביטוי של התקף חלקי פשוט עם הפרעות וגטטיביות-ויסצרליות בתוך התקפים מוקדיים (על פי הסיווג הבינלאומי האחרון של התקפים אפילפטיים - 1981); מצד שני, ביטוי של אאורה וגטטיבית-ויסצרלית.

צורה בטנית של ספזמופיליה (טטניה) הצורה הוויסצרלית, כולל בטנית, של ספזמופיליה או טטניה מבוססת על תופעה של עירור עצבי-שרירי מוגבר, המתבטא בעוויתות ויסצרליות באיברים עם שרירים חלקים. בהקשר זה, מאפיין חשוב של כאבי בטן הוא לרוב אופיים המחזורי, העוויתי והכואב (קרמפיאלי). הכאב יכול להתבטא הן באופן התקפי (לפעמים עוצמת הכאב בולטת מאוד) והן באופן קבוע. במקרה האחרון, חולים מתלוננים על "קוליק", תחושה של התכווצות, דחיסה, עוויתות בבטן. עוויתות בטן כואבות יכולות להיות מלוות, בנוסף לכאב אופייני, בבחילות והקאות. הקאות תכופות יכולות להוביל לעלייה גדולה עוד יותר בעוויתות ויסצרליות כתוצאה מאובדן נוזלים ואלקטרוליטים. ניתוח כזה של מבנה תחושות הכאב, במיוחד אלו התקפיות, יכול לחשוף, בנוסף לתחושות כאב ספציפיות מסוג התכווצות, גם תופעות קליניות אחרות בעלות חשיבות רבה בזיהוי אופי כאבי הבטן: אלו הן תופעות שריריות-טוניות בגפיים (תופעת יד מיילדת, התכווצויות פדלים או עוויתות קרפופדליות משולבות), תחושות הקשורות לנשימה (גוש בגרון, קושי בנשימה). כמו כן, מאפיין נוכחות של סוגים שונים של נימול דיסטלי (קהות, עקצוץ, תחושת זחילה) הן במהלך התקפי הכאב והן מחוצה להם. אם הרופא סבור כי למטופל עלולות להיות ביטויים טטניים, יש לקבוע תסמינים המצביעים על גירוי עצבי-שרירי מוגבר. ישנם קריטריונים אבחנתיים מסוימים לזיהוי תסמונת טטנית.

1. תסמינים קליניים:
   • הפרעות חושיות (נימול, כאב בעיקר בחלקים הדיסטליים של הגפיים);
   • תופעות שריריות-טוניות (ירידה, התכווצויות, עוויתות קרפופידליות);
   • תסמינים "רקע" של עלייה ברגישות עצבית-שרירית, תסמינים של Chvostek, Trousseau, Trousseau-Bonsdorf וכו';
   • הפרעות טרופיות (קטרקט טטני או עכירות של העדשה, שבריריות מוגברת של ציפורניים, שיער, שיניים, הפרעות טרופיות של העור);
2. סימנים אלקטרומיוגרפיים (פעילות חוזרת בצורת דובלטים, שלישיות, מולטיפלטים במהלך איסכמיה של הזרוע בשילוב עם היפרונטילציה).
3. הפרעות ביוכימיות (בפרט, אלקטרוליטים) (היפוקלצמיה, היפומגנזמיה, היפופוספטמיה, חוסר איזון של יונים חד-ערכיים ודו-ערכיים).
4. השפעת הטיפול שמטרתה תיקון חוסר איזון מינרלי (מתן סידן, מגנזיום).

יש לציין כי הטיפול בתסמונת טטנית, הפחתת העירנות העצבים-שרירית המוגברת, המובילה לנסיגה משמעותית של כאבי בטן, מהווים, לדעתנו, עדות משמעותית לקיומו של קשר פתוגנטי בין טטניה לכאבי בטן, בעוד שאיננו מדברים על כאבי בטן על רקע ביטויים טטניים.

הפתוגנזה של כאבי בטן בטטניה קשורה לתופעה העיקרית העומדת בבסיס הביטויים הקליניים - עלייה ברגישות עצבית-שרירית. נקבע קשר בין עלייה ברגישות עצבית-שרירית לבין הופעת התכווצויות שרירים ועוויתות בשרירים משורשרים וחלקים כאחד (צורה ויסצרלית של ספזופיליה או טטניה), עם הפרה (תת-קלינית גרידא) של מאזן המינרלים, עם תפקוד לקוי אוטונומי. במקרה זה, רמות שונות של מערכת העצבים (פריפריאלית, שדרתית, מוחית) יכולות להיות "המחוללות" של עלייה ברגישות עצבית-שרירית.

כאבי בטן אצל חולים עם תסמונת היפר-ונטילציה צוינו על ידי חוקרים רבים. כאבי בטן זוהה לאחרונה כביטוי קליני נפרד בתוך הפרעות היפר-ונטילציה. כאבי בטן ממוקמים לרוב באזור האפיגסטרי, בעלי אופי של "התכווצויות קיבה", ובמובנים רבים דומים לכאב המתואר בטטניה. חשוב להדגיש שתסמונת כאבי בטן רשומה בהקשר קליני ספציפי, אשר שיקוליו מסייעים בזיהוי הבסיס הפתופיזיולוגי של הסבל. שתי גרסאות של הקשר קליני זה נתקלות לרוב אצל חולים. הראשונה היא הפרעות אחרות במערכת העיכול (בחילה, הקאות, גרגור בבטן, עצירות, שלשולים, גוש בגרון). מקום מיוחד ביניהם תופס ביטוי הקשור ל"פלישה" של אוויר למערכת העיכול כתוצאה מנשימה מוגברת ובליעה תכופה, האופיינית לחולים עם תסמונת היפר-ונטילציה. זוהי תחושה של נפיחות, גזים, גיהוקים באוויר או במזון, אירופגיה, תחושת נפיחות בבטן, כבדות, לחץ באזור האפיגסטרי. הגרסה השנייה של תופעות קליניות היא הפרעה של מערכות אחרות: הפרעות רגשיות, נשימתיות (חוסר אוויר, חוסר שביעות רצון משאיפה וכו'), תחושות לא נעימות מהלב (כאב בלב, דפיקות לב, אקסטרסיסטולה) והפרעות אחרות.

במבנה של ביטויים רבים של תסמונת היפר-ונטילציה, לעיתים קרובות נתקלים בסימנים של עירור עצבי-שרירי מוגבר (טטניה). זה קשור ככל הנראה לזהות של מספר מאפיינים של תסמונת הבטן, דהיינו, אופי הכאב המתכווץ. חשיבות רבה היא לניתוח "הסביבה" הסינדרומית של ביטויי הכאב, בדיקת היפר-ונטילציה, המשחזרת מספר תלונות הקיימות אצל חולים אך נעדרות בזמן הבדיקה, בדיקת "נשימה לשקית צלופן" חיובית, נוכחות של תסמינים של עירור עצבי-שרירי מוגבר וירידה בריכוז הפחמן הדו-חמצני באוויר האלוואולרי.

הפתוגנזה של כאבי בטן בהקשר של הפרעות היפר-ונטילציה קשורה למספר מנגנונים. תפקוד לקוי וגטטיבי מובהק מלווה באופן טבעי בתנועתיות לקויה של הקיבה והמעיים, מה שמוביל לירידה חדה בסף התפיסה הווגטטיבית. גורם זה, יחד עם עירור עצבי-שרירי מוגבר ושינויים הומורליים כתוצאה מהיפר-ונטילציה (היפוקפניה, אלקלוזיס, חוסר איזון מינרלי וכו'), קובע את היווצרותם של דחפים תוך-צפטיביים חזקים בתנאים של ספים נמוכים (תפיסה וגטוטיבית, תחושתית, כאב). המנגנונים הנ"ל, בעיקר בעלי אופי ביולוגי, בשילוב עם מספר מאפיינים פסיכולוגיים בעלי אופי רגשי וקוגניטיבי, מובילים, ככל הנראה, להיווצרות כאבי בטן אצל חולים עם הפרעות היפר-ונטילציה.

מחלה מחזורית

בשנת 1948, תיאר אמ. ריימן 6 מקרים של המחלה, אותן כינה "מחלה מחזורית". המחלה התאפיינה בהתקפים תקופתיים של כאבים חריפים בבטן ובמפרקים, מלווים בעלייה בטמפרטורה למספרים גבוהים. מצבים כאלה נמשכו מספר ימים, ולאחר מכן נעלמו ללא עקבות, אך לאחר זמן מה הופיעו שוב.

מחלה מחזורית משפיעה על חולים כמעט מכל הלאומים, אך לרוב היא מתבטאת בנציגים של קבוצות אתניות מסוימות, בעיקר בקרב תושבי אזור הים התיכון (ארמנים, יהודים, ערבים). הגרסה הבטנית של המחלה המחזורית היא העיקרית והבולטת ביותר.

להתקפי כאבי בטן במחלה זו, בנוסף למחזוריות, יש סטריאוטיפיות מסוימות. התמונה הקלינית האופיינית מתבטאת בהתקפי כאבי בטן ייחודיים, שעוצמתם דומה לתמונה של בטן חריפה. במקרה זה, מתפתחת תמונה של סרוזיטיס מפושטת (דלקת הצפק). מיקום הכאב יכול להיות שונה (אזור האפיגסטרי, בטן תחתונה, היפוכונדריה ימנית, סביב הטבור או כל הבטן) ולשנות מהתקף להתקף. תסמין נלווה שכיח לכאבי בטן הוא עלייה בטמפרטורה, לעיתים עד לערכים גבוהים (42 מעלות צלזיוס).

התקף בטן עשוי להיות מלווה בביטויים רגשיים וצמחוניים ממש בתחילת דרכו או אפילו כסימנים מקדימים אצל 85-90% מהחולים. אלו כוללים תחושת חרדה, פחד, חולשה כללית, כאב ראש פועם, חיוורון או היפרמיה של הפנים, גפיים קרות, פיהוק, פוליאוריה, תנודות בלחץ הדם, כאבי לב, דפיקות לב, הזעה. בשיא ההתקף, החולים מרותקים למיטה עקב כאבים עזים, התנועות הקלות ביותר מגבירות את הכאב. מישוש מגלה מתח חד של שרירי דופן הבטן הקדמית; נצפה סימפטום חיובי חד של שצ'טקין-בלומברג.

בהתחשב בכך שכאבי בטן, בנוסף לחום, עשויים להיות מלווים גם בעלייה ב-ESR ובלויקוציטוזיס, חולים עם מחלה מחזורית עוברים לעיתים קרובות (47.8%) התערבויות כירורגיות, חלקן (32.2%) - חוזרות על עצמן. אצל חולים כאלה, הבטן מכוסה בצלקות כירורגיות רבות ("בטן גיאוגרפית"), שיש להן ערך אבחוני מסוים. מצד מערכת העיכול, החולים סובלים לרוב מבחילות, הקאות, עשיית צרכים מרובה וביטויים אחרים. היבט חשוב של כאבי בטן במחלה מחזורית הוא משך ההתקף - 2-3 ימים. רוב החולים מציינים מספר גורמים שיכולים לעורר בהם התקף: רגשות שליליים, עבודה יתר, סבל מכל מחלה או ניתוח, וסת, אכילת מזונות מסוימים (בשר, דגים, אלכוהול) וכו'.

הקריטריונים העיקריים לאבחון כאבי בטן במחלה מחזורית מבוססים על ניתוח ההתקף עצמו: התקפי כאב חוזרים בקצב, משכם (2-3 ימים), נוכחות של דלקת הצפק הסרוזית המפושטת, דלקת פלאוריטיס, היעלמות מוחלטת של כאב בתקופה הבין-ריקטלית. קריטריונים נוספים למחלה כוללים: הופעת המחלה בילדות המוקדמת או במהלך גיל ההתבגרות, נטייה אתנית ונטל תורשתי, סיבוכים עם נפרוזיס עמילואידית, ארתרופתיה תכופה, שינויים במהלך המחלה במהלך ההריון וההנקה, שקיעת דם מוגברת, לויקוציטוזיס, אאוזינופיליה, הפרעות אוטונומיות וכו'.

מחלה תקופתית מובחנת מדלקת התוספתן, דלקת הלבלב, דלקת כיס המרה, פורפיריה וכו'.

האטיולוגיה והפתוגנזה של מחלה מחזורית עדיין אינן ידועות. תיאוריות רבות (זיהומיות, גנטיות, אימונולוגיות, אנדוקריניות, היפותלמוסיות וכו') משקפות ככל הנראה היבטים שונים של הפתוגנזה של מחלה זו. מנגנוני היווצרות התסמינים מבוססים על שיבוש מחזורי של חדירות דופן כלי הדם ויצירת תפליטים סרוזיים, סרוזיטיס (דלקת הצפק, דלקת פלאוריטיס, לעיתים רחוקות דלקת קרום הלב). מחקר מיוחד על ההיבטים הנוירולוגיים של מחלה מחזורית גילה סימנים של תפקוד לקוי אוטונומי בחולים בתקופה הבין-הפרקיסמלית, מיקרוסימפטומטולוגיה אורגנית, אשר הצביעו על מעורבות של מבנים עמוקים במוח, והשתתפות של מנגנוני היפותלמוס בפתוגנזה של המחלה.

כאבי בטן הקשורים להפרעות אוטונומיות פריפריאליות (מקטעיות)

נגעים במקלעת השמש (סולריטיס) עם הופעת ביטויים קליניים ידועים, המתוארים בפירוט על ידי וגטולוגים מקומיים, הם נדירים ביותר כיום, כמעט והם למעשה קזואיסטיים. תיאורים כאלה (למעט מצבים טראומטיים ואונקולוגיים) כמעט ולא נמצאים בספרות העולמית. שנות ניסיון קליניות רבות של המרכז הכל-רוסי לפתולוגיה של מערכת העצבים האוטונומית מצביעות על כך שברוב החולים שאובחנו עם "סולריטיס", "סולראלגיה", "סולרופתיה" וכו', לאחר ניתוח מדוקדק, לא נקבעו סימנים חד משמעיים לנגעים במקלעת השמש, כמו גם נגעים במקלעות וגטטיביות אחרות. הרוב המכריע של חולים כאלה סובלים מכאבי בטן בעלי אופי פסיכוגני, סובלים ממיגרנה בבטן או כאבי מיופאציאלים, או סובלים מביטויים בטניים של היפרונטילציה וטטניה. הגורמים לכאב המפורטים עשויים להיות תסמונות קליניות עצמאיות, אך לרוב הן מרכיבים במבנה של תסמונת פסיכוגטטיבית בעלת אופי קבוע או (לרוב) התקפי.

מחקר מיוחד של כאבי בטן ממושכים ומתמשכים ללא סימנים של נזק אורגני למערכת העצבים האוטונומית ההיקפית וללא הפרעות אורגניות סומטיות אפשר לקבוע תפקיד מרכזי של הגורם הנפשי במקור הכאב האמור. ניתוח מעמיק של הספירה הנפשית, מערכת העצבים האוטונומית ומדידה דינמית מדוקדקת של ספי תחושתיים וכאב בקבוצת החולים האמורה, כמו גם בחולים עם מחלות אורגניות של מערכת העיכול ובקבוצת הביקורת אפשרו לזהות מספר דפוסים אופייניים בפתוגנזה של כאבי בטן, מה שמוכיח את המקור הפסיכוגטטיבי הבלתי מעורער של מה שנקרא סולאריטים. יש להוסיף לכך כי מחקר הולם של נזק למערכת העצבים האוטונומית ההיקפית צריך להיות בדיקות מיוחדות מודרניות, המתוארות בפירוט בסעיף המוקדש לשיטות לחקר אי ספיקה אוטונומית היקפית. תסמינים כגון כאב באזור האפיגסטרי (קבוע או התקפי), נקודות "וגטטיביות" כואבות, "זיהומים עצביים" שסבלו בעבר וכו', אינם יכולים לשמש קריטריון רציני לאבחון "דלקת סולרית" או "סולראלגיה", שכן הם מצבים טבעיים אצל חולים עם תסמונת פסיכו-וגטטיבית בעלת אופי פסיכוגני.

ברוב המקרים, נגעים במקלעת השמש הם למעשה תסמונות גירוי סולאריות הנובעות ממחלות שונות של איברי הבטן ומערכות אחרות. סרטן הלבלב ואיברי בטן אחרים מוסתר לעתים קרובות מאחורי הסימנים של נגעים במקלעת השמש. סיבה נוספת עשויה להיות טראומה לאזור זה. שחפת ועגבת יכולות גם הן להשפיע על מקלעת השמש הן באופן מקומי והן באמצעות השפעה רעילה כללית.

משברים טבטיים "קיבה". למרות העובדה שהשלב המאוחר של עגבת - טאבס דרסליס - הוא נדיר למדי, נוירולוג צריך לזכור גם פתולוגיה זו. "משבר קיבה" בדרך כלל מחקה כאב בכיב קיבה, מחלת אבני מרה ואבני כליה, או אפילו חסימת מעיים. כאבי בטן מתחילים בדרך כלל ללא תקופה פרודרומלית, ומגיעים לפתע ובמהירות לחומרתם המרבית. הכאב חמור מאוד, כואב, מושך, "קורע", בעל אופי התכווצות. לרוב, הכאב ממוקם באזור האפיגסטרי, אך יכול להקרין להיפוכונדריה השמאלית או לאזור המותני, ויכול להיות מפושט. הכאב מתעצם מעת לעת, יכול להימשך מספר ימים ולהפסיק פתאום. אין קשר בין הכאב לצריכת מזון, ומשככי כאבים קונבנציונליים אינם נותנים השפעה.

עם התקפי כאבי בטן שצוינו, ייתכן גם הפרעות אחרות במערכת העיכול: בחילות, הקאות, שאינן מקלות על מצבו של המטופל. מישוש הבטן אינו כואב, הבטן רכה, אולם במהלך המישוש ייתכנו רפלקסים, או ליתר דיוק, התכווצויות נפשיות (חרדתיות) של שרירי הבטן. בנוסף לכאבי בטן, ניתן לזהות כאבים חולפים בגפיים.

הפרעות כלליות וצמחוניות רב-ממדיות אפשריות גם כן, כגון אסתניה, היפרתרמיה, טכיקרדיה, לחץ דם נמוך, לפעמים עילפון, אוליגוריה וכו'. מחקרים סרולוגיים וניתוח של תסמינים נוירולוגיים חשובים לזיהוי אופי הכאבים המתוארים, אשר יכולים להצביע על נוכחות של סימנים נסתרים או ברורים של נזק לואטי למערכת העצבים אצל המטופל.

הפתוגנזה של התקפי כאב בטאבס דורסלי עדיין אינה מובנת במלואה. נגעים סלקטיביים של העמודים האחוריים, השורשים האחוריים והקרומים של חוט השדרה נמצאים לרוב ברמה התחתונה של בית החזה, המותני והסקרל (טאבס הנחותה). מנגנון המעורבות של העמודים האחוריים של חוט השדרה נותר לא ברור. מבין ההשערות הקיימות, הרעיון הנפוץ ביותר מסביר את מנגנון הנזק לעמודים האחוריים על ידי דחיסה שלהם באתרי המעבר דרך הפיא מאטר של תהליכים פרוליפרטיביים של השורשים והקרומים האחוריים הפגועים. ייתכן שתהליכים אורגניים אלה משבשים את תהליכי המערכת הנוסיספטיבית-אנטינוסיספטיבית (על פי תיאוריית בקרת השער), ויוצרים מספר תנאים להופעת ביטויי כאב התקפיים.

פורפיריה היא קבוצה גדולה של מחלות ממגוון אטיולוגיות, המבוססות על הפרעה בחילוף החומרים של פורפירינים. אחת הווריאציות הנפוצות ביותר של פורפיריה היא פורפיריה לסירוגין חריפה. התסמין העיקרי של צורה זו של המחלה הוא תסמונת הבטן: כאבי כאבי בטן תקופתיים הנמשכים בין מספר שעות למספר ימים. הקאות, עצירות, ופחות לעתים קרובות, שלשולים עשויים להצטרף לכאב במהרה.

הפתוגנומוניקציה של פורפיריה היא הפרשת שתן אדום, שעוצמתה תלויה בחומרת המחלה. ניתוח מיוחד מגלה תגובה חיובית לפורפובילינוגן בצואה ולאורופורפירין בשתן. בהמשך מופיעים סימנים שונים של מעורבות מערכת העצבים.

אבחון כאבי בטן הקשורים לפורפיריה מבוסס על שילוב של כאב חמור עם ביטויים נפשיים ונוירולוגיים, שינויים בצבע השתן (צבע אדום בהיעדר המטוריה, תגובה איכותית חיובית לפורפובילינוגן), נוכחות שינויים בעור, התחשבות בגורמים (נטילת מספר תרופות) המעוררים התקפים, ונוכחות היסטוריה משפחתית.

אבחנה מבדלת מתבצעת עם כאבי בטן עקב הרעלת עופרת (קוליק עופרת), מצב טרום-קומטוזי עקב סוכרת, דלקת פריארטריטיס מאוחרת. התמונה הקלינית של כל המצבים הללו היא שילוב של כאבי בטן ופגיעה במערכת העצבים (במיוחד בחלקה ההיקפי). עם זאת, אבחנה נכונה אפשרית רק בהתחשב במאפיינים הקליניים ובנתונים פארא-קליניים.

האטיולוגיה והפתוגנזה של פורפיריה לא נחקרו מספיק. פורפיריות שנקבעו גנטית הן הנפוצות ביותר. נצפות גם נגעים מפושטים יותר של מערכת העצבים - בצורה של פולירדיקולונאורופתיה או אפילו אנצפלומיאלופולירדיקולונאורופתיה. מאפיין של נוירופתיות הוא הגירעון המוטורי העיקרי שלהן. הגפיים העליונות עשויות להיות מושפעות בצורה חמורה יותר מהתחתונות, והשרירים הפרוקסימליים יותר מהדיסטליים. שיתוק של שרירי הפנים והעיניים אפשרי. במקרים מסוימים, מתפתחים התקפים עוויתיים. אצל חלק מהחולים, מערכת השרירים עשויה להיות מושפעת (פורפיריה מיופתית).

כאבי בטן ממקור ורטברוגני

כאבי בטן עשויים להיות קשורים לפגיעה בתצורות עצבים (שורשים אחוריים) ממקור ספונדילוגני. לרוב, מדובר בשינויים ניווניים בעמוד השדרה, אך גם מחלות שונות אחרות עלולות להופיע (ספונדילוזיס, שחפת, גידולים, שינויים טראומטיים בעמוד השדרה וכו').

כאבי בטן אינם מפושטים, אלא ממוקמים באזור העצבוב של מקטע מסוים של חוט השדרה. לרוב, הכאב מורגש על פני הגוף, בשרירי הבטן, אך הוא יכול להיות גם עמוק, ויסצרלי. מאפיין חשוב של תסמונת הכאב הוא הקשר שלו לתנועת גוף הגו. יציאה מהמיטה, כיפוף, שחרור גוף הגו, פנייה יכולים לגרום או להחריף כאב. כאב קשור קשר הדוק גם לשינויים בלחץ התוך-בטני, המתבטא במהלך שיעול, עשיית צרכים, מאמץ. לעתים קרובות הכאב יכול להיות חד צדדי, יכול להיות משולב עם כאב בגב התחתון או בגב. ככלל, הכאב הוא קבוע, יכול להיות עמום והופך חד כאשר הוא מתגרה, אך מהלך הכאב יכול להיות גם התקפי.

תסמונת הבטן הוורטברוגנית מובחנת במיוחד כאחת התסמונות הנפוצות של נזק לעמוד השדרה החזי והמותני. שכיחותה נעה בין 10 ל-20% בחולים עם אוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה. הביטויים הקליניים העיקריים זהים לאלה שתוארו לעיל. יחד עם זאת, מוקדשת תשומת לב לעובדה שהכאב כואב, כואב, מתפרץ או משעמם באופיו. בנוסף לכאבי בטן, חולים מתלוננים בדרך כלל על תנועה מוגבלת בחלק הפגוע של עמוד השדרה, תחושת נוקשות בו ונוקשות.

ישנם שלושה סוגים של תסמונת ורטברוגנית בבטן: תסמונת בית החזה, תסמונת מותנית ותסמונת לומבוסקרלית. במהלך בדיקה אובייקטיבית של חולים, ניתן לזהות שינויים מסוימים בשרירי דופן הבטן: שינוי בטונוס (היפוטוניה, יתר לחץ דם), אזורי נוירו-אוסטאופיברוזיס. ככלל, תנועות עמוד השדרה מוגבלות במישורים הקדמיים והסגיטליים, ייתכנו עיוותים בחוליות. מתגלים מתח של השרירים הפרה-ורטברליים וכאב במקטעי החוליות-מוטוריים הפגועים. שינויים ניווניים מתגלים בצילומי רנטגן. אבחון כאבי בטן ממקור ורטברוגני מבוסס על המאפיינים הקליניים של הכאב: הגבלה המתאימה למקטעים מסוימים, חד-צדדיות, קשר הדוק לתנועה ותנודות בלחץ התוך-בטני; נוכחות סימנים של מחלת ורטברוגנית - שינוי בטונוס, תצורת שרירי דופן הבטן והאזור הפרה-ורטברלי, הגבלת תנועה. תוצאות הבדיקה הרנטגנית חשובות.

הופעת כאבי בטן באוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה מתממשת באמצעות מנגנונים וגטטיביים-גירויים, תגובות ויסקרומוטוריות, אשר קובעות במידה רבה את הופעת השינויים הנוירודיסטרופיים בשרירי הבטן.

שאלת המנגנונים הפתוגניים של ביטויי כאב התקפיים חשובה. בנוסף לתגובות מקומיות ורפלקסיות, מבנים מוחיים, ובפרט עמוקים, של המוח הם בעלי חשיבות רבה, המשלבים תפקודים נפשיים, וגטטיביים ואנדוקריניים-הומורליים המעורבים בתופעת הכאב הכרוני במצבים אלה. כאבי בטן במחלות אורגניות של המוח וחוט השדרה. כאבי בטן בשלב כלשהו של התפתחות מחלה נוירולוגית יכולים לתפוס מקום חשוב בביטויים הקליניים של המחלה. לרוב, כאבי בטן יכולים להופיע בטרשת נפוצה, סירינגומיאליה וגידולי מוח. כאבי בטן חריפים תוארו ומופיעים גם בדלקת המוח חריפה, נגעים בכלי הדם של מערכת העצבים, אנצפלופתיה ומחלות אחרות. במקרה של נזק לחוט השדרה מכל אטיולוגיה (גידול, דלקת מח השדרה, דלקת קרום המוח וכו'), מעורבות השורשים יכולה להוביל להופעת כאבי בטן, שמאפייניהם ניתנו בסעיף המתאים. כאבי בטן בגידולים של החדר הרביעי הם עזים מאוד, מלווים בהקאות ספונטניות ללא בחילה מוקדמת (הקאות מוחיות). גידולים בלוקליזציה הטמפורלית (במיוחד באינסולה) ובלוקליזציה הקודקודית העליונה יכולים לגרום לכאב ויסצרלי חמור, לרוב אפיגאסטרי, בלוקליזציה הבטן. כאבי בטן בטרשת נפוצה ובסירינגומיאליה לעיתים רחוקות משמשים כתסמונת מובילה בביטויים קליניים; לרוב הם חלק מהפרעות נוירולוגיות בולטות למדי. האבחנה נעשית על סמך שלילת מחלה סומטית וגילוי מחלה של מערכת העצבים. הטיפול בכאבי בטן קשור קשר הדוק לטיפול במחלה הבסיסית.

כאבי בטן במחלות במערכת העיכול בעלות אטיולוגיה לא ברורה בשנים האחרונות, מתברר יותר ויותר כי גורמים נפשיים ותפקוד לקוי אוטונומי ממלאים תפקיד מפתח בפתוגנזה של מה שנקרא מחלות אנאורגניות (תפקודיות) במערכת העיכול. ניתוח הספרות המודרנית בנושא זה מגלה שני מצבים בהם תסמונת הבטן עשויה להיות הביטוי העיקרי או אחד הביטויים העיקריים של המחלה. אלו הן תסמונת המעי הרגיז ותסמונת הפרעות קיבה. למרות שהם זהים במידה רבה, שני מצבים פתולוגיים אלה עדיין שונים זה מזה. הם מאוחדים על ידי אטיולוגיה לא ידועה ופתוגנזה לא ברורה. בהתחשב בתפקיד הבלתי מעורער של מנגנונים פסיכו-וגטטיביים בפתוגנזה של שני המצבים, נוכחותם של כאבי בטן בביטויים הקליניים שלהם מצביעה על כך שיש לכלול את הווגטולוגיה המודרנית בניתוח הקליני והמדעי של מצבים אלה.

תסמונת המעי הרגיז היא מצב פתולוגי כרוני המאופיין בכאבי בטן בשילוב עם תפקוד לקוי של המעיים (שלשולים, עצירות) ללא אובדן תיאבון וירידה במשקל, הנמשך לפחות 3 חודשים בהיעדר שינויים אורגניים במערכת העיכול שיכולים להסביר את ההפרעות הקיימות. באוכלוסייה האמריקאית, תסמונת המעי הרגיז מופיעה ב-8-17% מהנבדקים, ובקרב חולים גסטרואנטרולוגיים אחוז זה גבוה משמעותית - 50-70. היחס בין נשים לגברים הוא 1.5:1. לרוב, התסמונת מופיעה בעשור השלישי לחיים, אם כי מקרים של המחלה בילדות ובגיל מבוגר אינם נדירים. תסמונת הכאב מאופיינת במגוון ביטויים: מכאב עמום מפושט ועד כאב חריף ועוויתי; מכאב בטן מתמיד ועד התקפי. אצל מבוגרים, הכאב ממוקם לרוב ברבע התחתון השמאלי של הבטן, אך לעתים קרובות בהיפוכונדריה השמאלית והימנית, סביב הטבור (כאב סביב הבטן אופייני במיוחד לילדים), הכאב יכול להיות גם מפושט. משך האירועים הכואבים הוא בין מספר דקות למספר שעות. כאבי בטן יכולים להטריד את המטופל לאורך כל היום, אך ההירדמות והשינה אינם מופרעים. כאב התקפי אינו סדיר הן במשך והן במשרה. ב-90% מהמקרים, הכאב מלווה בתפקוד לקוי של המעיים (שלשולים או עצירות). שלשול אפשרי עם כאב מוגבר וללא קשר לביטויי הכאב.

מספר מחברים אף מבחינים בין שני וריאנטים של תסמונת המעי הרגיז: עם דומיננטיות של כאב ועם דומיננטיות של שלשול. בבוקר, החולים מרוקנים את מעיהם מספר פעמים (3-4 פעמים). בנוכחות עצירות, הצואה עשויה להידמות ל"צואת כבשים", להיות בעלת נפח קטן, ופעולת היציאה כואבת. התיאבון, ככלל, אינו סובל, משקל הגוף אינו משתנה. לחלק מהחולים יש חוסר סבילות למספר מזונות.

ישנן הפרעות אסתניות, דיכאון קל וחרדה, סימנים של תפקוד לקוי של מערכת העיכול. בדיקות אנדוסקופיות מגלות היפראלגזיה של הריריות של המעי הגס הסיגמואידי. בדיקת רנטגן מגלה מצב ספסטי של חלקים שונים של המעי.

האבחנה של תסמונת המעי הרגיז מבוססת על מחקרים קליניים ופרה-קליניים. בפרסומים מודרניים המוקדשים לבעיה זו, קריטריוני האבחון הבאים פופולריים ביותר בקרב קלינאים עם דגש מסוים על מציאת הבסיס הפסיכוסומטי של הסבל:

1. נוכחות של כאבי בטן ללא שינויים אורגניים במערכת העיכול.
2. הפרעות מעיים (שלשולים עם צואה רכה או עצירות עם צואה בצורת כדור, בעלת נפח קטן, כמו "צואת כבשים").
3. הביטויים הקליניים הם קבועים או לסירוגין ונמשכים יותר מ-3 חודשים.
4. היעדר מחלות אחרות אצל המטופל שיכולות להסביר את מקור ההפרעות הקיימות.

האטיולוגיה והפתוגנזה אינן ברורות. שינויים נפשיים בצורת הפרעות חרדה ודיכאון מתרחשים ב-70-90% מהחולים עם תסמונת המעי הרגיז. סימני הפרעות פאניקה אצל חולים אלה נעלמים במהלך טיפול בתרופות נוגדות דיכאון במקביל לנורמליזציה של תפקוד מערכת העיכול, דבר המצביע על קיומו של קשר בין שני מצבים אלה. ישנן גם עדויות מסוימות לגבי תפקידם של מנגנוני היפרונטילציה בפתוגנזה של תסמונת המעי הרגיז.

דיספפסיה מוגדרת ככאבי בטן, אי נוחות או בחילה המופיעים לסירוגין, נמשכים לפחות חודש, אינם קשורים לפעילות גופנית ואינם חולפים תוך 5 דקות מנוחה [Talley N., Piper D., 1987].

דיספפסיה שאינה כיבית היא דיספפסיה שבה בדיקה קלינית מפורטת אינה מגלה שינויים אורגניים, ופאנדוסקופיה אינה כוללת כיב פפטי חריף או כרוני, דלקת ושט וגידולים ממאירים.

דיספפסיה בסיסית הוגדרה כדיספפסיה שאינה כיבית, שבה מחלת דרכי המרה נשללה על ידי בדיקה רדיולוגית, תסמונת המעי הרגיז ורפלוקס קיבתי-ושטי נשללו על פי קריטריונים קליניים, ולא נמצאו מחלות או הפרעות אחרות במערכת העיכול שיכולות להסביר את הביטויים הקליניים.

ישנן גם הגדרות אחרות של דיספפסיה, כגון התחשבות בה במסגרת תסמונת קלקול הקיבה - הפרעה בתהליכי עיכול חללים בקיבה, במעי הדק או במעי הגס.

תסמונת הכאב בדיספפסיה זהה במידה רבה לכאב בתסמונת המעי הרגיז. הם משולבים בדרך כלל עם תחושת כבדות, לחץ ומלאות לאחר אכילה באזור האפיגסטרי, גיהוקים של אוויר או מזון, טעם מתכתי לא נעים בפה, ולפעמים ירידה בתיאבון. חולים סובלים גם מרעש, נזילה ופריסטלטיקה מוגברת. שלשולים ולעיתים עצירות מתפתחים בתדירות גבוהה יותר. הפרעות כאלה, למרות שהן מטרידות את החולים, גורמות להם סבל רב, גורמות להפרעות אסתניות ותנועתיות, אינן משפיעות באופן משמעותי על הפעילות החברתית של החולים באופן כללי.

בנוסף לדיון בגורמים הגורמים להפרעות בפעילות האנזימטית כתוצאה ממחלות קודמות (דלקת קיבה, דלקת הדואודין, דלקת מעיים, קוליטיס), מיוחסת חשיבות רבה להשפעות פסיכוגניות. הוכח כי מנגנונים פסיכוסומטיים יכולים להשפיע על הטונוס והתפקודים המוטוריים של מערכת העיכול, ולגרום להפרעות מסוגים שונים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]