השמנת יתר מוחית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

הצורות הבאות של השמנת יתר מוחית נצפות: מחלת איטסנקו-קושינג, ניוון שומן-אוגניטלי, תסמונת לורנס-מון-ברדה-בידל, מורגני-סטיוארד-מורל, פראדר-ווילי, קליין-לוין, אלסטרום-הלגרן, אדוארדס, ליפודיסטרופיה של ברקר-סימנס, מחלת דרקום, מחלת מאדלונג, צורה מעורבת של השמנת יתר.

צורה מעורבת של השמנת יתר מוחית (אחת הצורות הקליניות הנפוצות ביותר)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורמים להשמנת יתר מוחית

הגורמים להשמנת יתר מוחית עשויים להיות:

1. פתולוגיה של ההיפותלמוס כתוצאה מגידול, דלקת, נזק פוסט-טראומטי ולחץ תוך גולגולתי מוגבר;
2. שיבוש בשליטה ההיפותלמוס על תפקודי בלוטת יותרת המוח, כפי שקורה בתסמונת הסלה טורצ'יקה ה"ריקה";
3. פגם ביוכימי חוקתי של ההיפותלמוס וקשריו, מפורק תחת השפעת גורמים סביבתיים שליליים (תזונה ופעילות גופנית לא נכונה, שינויים הורמונליים, לחץ רגשי).

השמנת יתר מוחית, המתרחשת כתוצאה מפירוק של פגם שנקבע באופן קונסטיטוציוני בוויסות מוחי של התנהגות אכילה ומטבוליזם אנרגיה, היא השכיחה ביותר בפרקטיקה הקלינית.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

פתוגנזה של השמנת יתר מוחית

תפקוד לקוי של מערכת המוח של התנהגות אכילה ותהליכים אנדוקריניים-מטבוליים, בעיקר ברמת הקשר ההיפותלמוס-יותרת המוח של ויסות. במקרה של פתולוגיה של התנהגות אכילה, מניחים אי ספיקה של מערכות מתווכות סרוטונרגיות.

תסמינים של השמנת יתר מוחית

נצפית פיזור שומן כללי. עודף משקל גוף משולב בדרך כלל עם ביטויים נוירואנדוקריניים-מטבוליים אחרים: ירידה בתפקוד בלוטות המין (אוליגו- ואמנוריאה, אי פוריות, מחזור חודשי ללא ביוץ, ירידה בהפרשה של בלוטות הנרתיק), היפרקורטיזם משני (הירסוטיזם, שינויים טרופיים בעור - סימני מתיחה סגולים-כחלחלים, אקנה, יתר לחץ דם עורקי), הפרעות מטבוליזם של פחמימות (נטייה להיפרגליקמיה בצום, בדיקת סבילות לגלוקוז לקויה), הפרעות מטבוליזם של מים-מלח (אצירת נוזלים בגוף עם בצקת או פסטוסיטי ברורים או נסתרים של כפות הרגליים והשוקיים). הפרעות מוטיבציה מתבטאות בתיאבון מוגבר (ייתכן תגובה היפרפאגית בולטת ללחץ, הנצפית ב-50% מהמטופלות), צמא מוגבר, היפרסומניה קלה בשעות היום בשילוב עם הפרעות בשינה בלילה וירידה בחשק המיני.

הפרעות וגטטיביות תמיד מיוצגות בבירור בהשמנת יתר מוחית. הנטייה לתגובות סימפתוטיות של מערכת הלב וכלי הדם (לחץ דם מוגבר, טכיקרדיה), במיוחד בעת ביצוע פעילות גופנית, נובעת מרמה חדשה של הסתגלות של המנגנון הווגטטיבי למשקל גוף עודף. עם זאת, אין בכך כדי למצות את ההפרעות הווגטטיביות הקבועות, המתבטאות גם בהזעה מוגברת, שומניות מוגברת של העור, נטייה לעצירות ומצב תת-חום תקופתי.

בנוסף, לחולים יש תסמונת פסיכו-וגטטיבית בולטת, המתבטאת באספקה מוגזמת של כל סוג של פעילות נפשית, כמו גם - ב-30% מהמקרים - ביטויים וגטטיביים התקפיים. התקפי התקף הם סימפטואדרנליים או מעורבים באופיים, וככלל, נמצאים בחולים עם הפרעות חרדה-פוביות. מצבים סינקופהליים הם נדירים למדי ונצפים בחולים עם נטייה אליהם מילדות מוקדמת. הפרעות פסיכופתולוגיות הן פולימורפיות מאוד, לרוב מיוצגות על ידי ביטויים חרדה-דיכאוניים וסנסטופתיים-היפוכונדריים. ביטויים של מעגל היסטרי אפשריים.

ביטויים אלגיים מיוצגים באופן נרחב, בעיקר פסיכו-אלגיה כרונית בצורת כאבי ראש ממתח, כאבי לב, כאבי גב וצוואר. כאבי גב וצוואר יכולים להיות בעלי אופי ורטברוגני או להיות קשורים לתסמונות כאב מיופאציאליות. ככלל, ההפרעות הפסיכוגטטיביות והאלגיות הבולטות ביותר אופייניות לחולים עם הפרעות חרדה-דיכאון והיפוכונדריה.

יש לזכור כי אכילת יתר אצל חולים עם השמנת יתר מוחית עשויה לא רק לשקף תיאבון ורעב מוגברים, אלא גם לשמש כמעין מנגנון הגנה מפני השפעות מלחיצות. לכן, חולים הסובלים מהשמנת יתר אוכלים לעתים קרובות כדי להירגע ולהיפטר ממצב של אי נוחות במהלך מתח עצבי, שעמום, בדידות, מצב רוח ירוד, מצב גופני ירוד. מזון מסיח את הדעת, מרגיע, מקל על מתח פנימי, מביא תחושת סיפוק ושמחה. לפיכך, התגובה ההיפרפאגית ללחץ מתרחשת לא רק כתוצאה מעלייה בתיאבון ורעב, אלא גם סוג של תגובה סטריאוטיפית ללחץ. במקרים אלה, שחרור המתח הרגשי מושג על ידי צריכת מזון מוגברת. מחקרינו הראו כי היווצרות של התנהגות אכילה כזו מתאפשרת על ידי תיאבון מוגבר בתחילה מלידה וחינוך לא נכון.

ההנחה היא שלא רק מנגנון הרפלקס המותנה (למידה שגויה) משחק תפקיד במקור התנהגות האכילה האמוטיוגנית, אלא גם הספציפיות של הרגולציה המוחית הנוירוכימית עם אי ספיקה של מערכות סרוטונרגיות. במקביל, צריכת מזון עתיר פחמן וקל לעיכול תורמת לעלייה מהירה בפחמימות בדם עם היפר-אינסולינמיה שלאחר מכן. עקב היפר-אינסולינמיה, חדירות מחסום הדם-מוח לחומצות אמינו משתנה עם עלייה בחדירות לטריפטופן. כתוצאה מכך, כמות הטריפטופן במערכת העצבים המרכזית עולה, מה שמוביל לעלייה בסינתזת הסרוטונין. לפיכך, צריכת מזון עשיר בפחמימות היא סוג של תרופה לחולים, המווסתת את רמת וחילוף החומרים של הסרוטונין במערכת העצבים המרכזית. עם עלייה ברמת הסרוטונין במערכת העצבים המרכזית נקשר מצב השובע והנוחות הרגשית המופיעים אצל חולים לאחר מזון אמוטיוגני.

בנוסף לאכילה רגשית, אנשים הסובלים מהשמנת יתר מאופיינים במה שנקרא התנהגות אכילה חיצונית. היא מתבטאת בתגובה מוגברת ושולטת לא לגירויים פנימיים, אלא לגירויים חיצוניים לאכילה (סוג המזון, פרסום מזון, שולחן ערוך היטב, סוג האדם שאוכל). תחושת השובע של אנשים הסובלים מהשמנת יתר מצטמצמת בחדות, הם מאופיינים בספיגה מהירה של מזון, אכילת יתר בערב, ארוחות נדירות ושופעות.

במספר חולים עם השמנת יתר מוחית, לא ניתן לזהות עובדה של אכילת יתר. מחקרים הורמונליים גילו בחולים אלו רמה מופחתת של סומטוטרופין עם ירידה לא מספקת במהלך לחץ רגשי, רמה מוגברת של קורטיזול עם עלייה מוגזמת בתגובה ללחץ רגשי, שלא קוזזה על ידי עלייה מקבילה ב-ACTH. נתונים אלה אפשרו לנו להסיק כי בחולים עם תגובה היפרפאגית ללחץ, הפרעות מוטיבציה שולטות, בעוד שבחולים ללא תגובה כזו, הפרעות נוירומטבוליות-אנדוקריניות שולטות.

השמנת יתר מוחית יכולה להיות משולבת עם תסמונות של בצקת אידיופטית, סוכרת תפלה, לקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת (PLA).

אבחנה מבדלת: ראשית, יש צורך לשלול צורות אנדוקריניות של השמנת יתר - תת פעילות של בלוטת התריס, תסמונת איטסנקו-קושינג, השמנת יתר היפוגניטלית, השמנת יתר עם היפר-אינסוליניזם. בצורה אקסוגנית-חוקתית של השמנת יתר, ככלל, מתגלים ביטויים היפותלמוס-יותרת המוח. לשאלה לגבי האופי הראשוני או המשני של ביטויים אלה אין תשובה ברורה עד כה. אנו סבורים שבצורה האקסוגנית-חוקתית של השמנת יתר, יש גם תפקוד לקוי ראשוני של הקשר של ויסות מוחי. ככל הנראה, שתי צורות השמנת יתר אלו נבדלות לא בתכונות איכותיות, אלא רק במידת תפקוד לקוי מוחי.

טיפול בהשמנת יתר מוחית

טיפול בהשמנת יתר צריך להיות מכוון לביטול הגורם לתפקוד לקוי של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח. גישות טיפוליות מסורתיות לטיפול בגידולים, נגעים נוירו-זיהומיים ופוסט-טראומטיים משמשות. במקרה של חסר היפותלמוס קונסטיטוציוני, משתמשים בסוגי טיפול לא ספציפיים, העיקריים שבהם הם מגוון אמצעים תזונתיים, פעילות גופנית מוגברת, שינוי סטריאוטיפ אכילה לא נכון וסטריאוטיפ מוטורי. ניתן להמליץ על צום במינון ארוך טווח לכל החולים ללא תגובה היפרפאגית ללחץ. בנוכחות תגובה כזו, יש לגשת למרשם צום במינון באופן דיפרנציאלי. מומלץ לערוך צום יומי ניסיוני לפני מתן טיפול בצום במינון, ובהתאם לרווחת המטופל, להמליץ או לא להמליץ על טיפול נוסף. במקרה של עלייה בהפרעות חרדה במהלך צום יומי ניסיוני, טיפול נוסף בשיטה זו אינו מומלץ.

סוגים שונים של טיפול תרופתי משמשים. טיפול בתרופות אנורקסיגניות מסדרת האמפטמינים (פפרנון, דסופימון) אינו מומלץ. השימוש באנורקסנטים אדרנרגיים, הדומים בתכונותיהם לאמפטמינים (מזינדול, טרונאק), אינו מומלץ. תרופות אלו מגבירות את רגישות הלחץ של המטופלים, מגבירות הפרעות חרדה, מדכאות תופעות פסיכו-וגטטיביות והפרעות פסיכופתולוגיות. יחד עם זאת, צריכת המזון לעיתים אינה פוחתת, אלא עולה, מכיוון שמטופלים עם התנהגות אכילה רגשית אוכלים לא כתוצאה מתיאבון מוגבר, אלא "אוכלים" חרדה, מצב רוח רע וכו'.

בשנים האחרונות נעשה שימוש מוצלח בתרופות אנורקסגניות מהדור החדש הקשורות לאגוניסטים של סרוטונין - פנפלורמין (מיניפאג') או דקספנפלורמין (איזוליפן). המינונים המקובלים הם 60 מ"ג מיניפאג' או 30 מ"ג איזוליפן ליום במשך שלושה עד שישה חודשים. חומרים אלה שונים באופן מהותי מהדור הקודם של אנורקסנטים. הם מסייעים להגברת תחושת השובע, להפחית ביטויים של התנהגות אכילה רגשית, לעורר תהליכי חילוף חומרים של שומנים, לנרמל את המצב ההורמונלי ואינם ממכרים. התוויות נגד לטיפול באנורקסנטים סרוטונרגיים הן הפרעות דיכאון, התקפי פאניקה (התקפי חרדה וגטטיביים), פתולוגיה חמורה של הכבד והכליות. השימוש בהורמוני בלוטת התריס מומלץ רק עם ירידה מאומתת בתפקוד בלוטת התריס. במקרים כאלה, תירואידין נקבע במינונים קטנים (0.05 גרם 2 פעמים ביום במשך 20 ימים). במקרה של תסמונת בצקת בו זמנית, מומלץ ליטול ורושפירון 0.025 גרם 3 פעמים ביום במשך 1-2 חודשים. השימוש בתרופות משתנות אחרות אינו מומלץ. זריקות תוך שריריות של אדיפוסין 50 יחידות 12 פעמים ביום, בדרך כלל במשך 20 ימים, נמצאות בשימוש נרחב. טיפול באדיפוסין משמש על רקע דיאטה דלת קלוריות.

תרופות מומלצות המשפיעות על חילוף החומרים של הרקמות: מתיונין 2 טבליות 3 פעמים ביום, ויטמיני B (רצוי ויטמינים B6 ו-B15). חוסמי אלפא ובטא - פירוקסן ואנאפרילין - משמשים לתיקון הפרעות אוטונומיות. יש צורך להשתמש בתרופות המשפרות את ההמודינמיקה המוחית: סטוגרון (סינריזין), קומפלמין (תיאוניקול, קסנטינול ניקוטינט), קבינטון. ככלל, הם נקבעים למשך 2-3 חודשים, 2 טבליות 3 פעמים ביום. יש צורך להשתמש בתרופות המשפרות תהליכים מטבוליים במוח ואת אספקת הדם שלו: נוטרופיל (פירצטם) 0.4 גרם 6 פעמים ביום למשך 2-3 חודשים עם קורסים חוזרים לאחר 1-2 חודשים ואמינלון 0.25 גרם 3-4 פעמים ביום למשך 2-3 חודשים.

טיפול בהשמנת יתר חייב לכלול בהכרח שימוש בתרופות פסיכוטרופיות, אשר, על ידי השפעה על תהליכים נוירוכימיים, לא רק מסייעות לנרמל הפרעות פסיכופתולוגיות, אלא גם במקרים מסוימים משפרות תהליכים נוירואנדוקריניים. השימוש בתרופות פסיכוטרופיות נחוץ גם כדי למנוע תוצאות לא רצויות של טיפול דיאטתי. אין לשכוח כי חוסר היכולת לספק את המוטיבציה הדומיננטית למזון היא גורם לחץ משמעותי עבור חולים שמנים בעת דיאטה. ידוע על מספר משמעותי של תצפיות קליניות עם הופעה (או התעצמות) של הפרעות פסיכופתולוגיות ווגטיביות עם ירידה במשקל, ולאחר מכן סירובם של חולים לעבור טיפול. טיפול פסיכוטרופי חשוב במיוחד בחולים עם תגובה היפרפאגית ללחץ, שבה ירידה בזמינות הלחץ של הגוף וירידה בביטויים פסיכופתולוגיים מובילים לירידה משמעותית בכמות המזון הנצרכת. תרופות פסיכוטרופיות נקבעות באופן פרטני לחלוטין, בהתבסס על אופי ההפרעות הרגשיות והאישיות; הן משמשות למשך זמן רב במשך שישה חודשים. בדרך כלל משתמשים בנוירולפטיקה קלה כמו סונאפקס בשילוב עם כדורי הרגעה בשעות היום (מספאם) או תרופות נוגדות דיכאון. עדיפות הן תרופות נוגדות דיכאון מהדור החדש, שהן אגוניסטים סלקטיביים של סרוטונין, כלומר מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין בקרום הפרה-סינפטי: פלואוקסטין (פרוזאק), סרטרלין (זולופט). מינונים מומלצים: 20 מ"ג פרוזאק פעם ביום למשך 2-3 חודשים; זולופט מ-50 עד 10 מ"ג ליום, המינון נלקח בשלוש מנות, משך הטיפול עד 3 חודשים. תרופות נוגדות דיכאון מסדרה זו, בנוסף להקלה על תופעות פסיכופתולוגיות, פסיכוגטטיביות ואלגיות, מסייעות לנרמל את הרגלי האכילה, לחסל את התגובה ההיפרפאגית ללחץ, לגרום לתגובות אנורקטיות ולהוביל לירידה במשקל. אין לרשום תרופות אלו יחד עם תרופות נוגדות דיכאון מקבוצות אחרות וחומרים אנורקסיגניים בעלי כל פעולה. פסיכותרפיה היא שיטת טיפול רלוונטית מאוד.

המטרה העיקרית של פסיכותרפיה היא להגביר את עמידות המטופלים ללחץ, ליצור סטריאוטיפ חדש של מזון ומוטורי, ללמד הבחנה בין דחפים של אופנים שונים (רעב ומצבים רגשיים), להגביר את ההערכה העצמית של המטופלים ולפתח צרכים גבוהים יותר. נעשה שימוש בסוגים שונים של השפעה פסיכותרפית. פסיכותרפיה התנהגותית ורציונלית, שיטות מכוונות גוף עולות לקדמת הבמה. הטיפול בהשמנת יתר צריך להיות תמיד מקיף ולכלול טיפול בדיאטה, שיטות השפעה פיזיותרפיות, טיפול גופני, טיפול התנהגותי ותרפיה תרופתית. הטיפול הוא ארוך טווח. המטופלים צריכים להיות תחת פיקוחו של רופא במשך שנים.