הפרעות הליכה

פגיעה בהליכה היא אחת הביטויים השכיחים והחמורים ביותר של מחלות נוירולוגיות, אשר לעיתים קרובות גורמת לנכות ולאובדן עצמאות בחיי היומיום. למרות משמעותה הקלינית ושכיחותה הנרחבת, פגיעה בהליכה לא הייתה נושא למחקר מיוחד עד לאחרונה. מחקרים בשנים האחרונות סיבכו משמעותית את הבנת הפנומנולוגיה, המבנה והמנגנונים של פגיעה בהליכה. תשומת לב מיוחדת הופנתה למה שנקרא פגיעה בהליכה ברמה גבוהה יותר, הנובעת מנזק לאונות המצחיות ולמבנים התת-קורטיקליים הנלווים ונגרמת מנזק למערכת ויסות ההליכה ושיווי המשקל.

אפידמיולוגיה של פגיעה בהליכה

הפרעות הליכה שכיחות באוכלוסייה, במיוחד בקרב קשישים. שכיחותן עולה באופן אקספוננציאלי עם הגיל. הפרעות הליכה נמצאות ב-15% מהאנשים מעל גיל 60 וב-35% מהאנשים מעל גיל 70. הפרעות הליכה משמעותיות קלינית קיימות בכמחצית מהאנשים המאושפזים בבתי אבות. רק 20% מהאנשים מעל גיל 85 הם בעלי הליכה תקינה. בקרב חולים נוירולוגיים המאושפזים, הפרעות הליכה נמצאות ב-60% מהמקרים. אפילו הפרעות הליכה קלות יחסית קשורות לפרוגנוזה הישרדותית שלילית, המוסברת על ידי עלייה בשכיחות נפילות, דמנציה, מחלות לב וכלי דם וכלי דם במוח באוכלוסיית חולים זו, וההשפעה השלילית על ההישרדות עולה באופן טבעי עם חומרת ההפרעה.

פיזיולוגיה ופתופיזיולוגיה של הליכה

הליכה היא פעולה קצבית אוטומטית מורכבת, המסופקת על ידי סינרגיות - התכווצויות מסונכרנות, מתואמות בזמן ובמרחב של קבוצות שרירים שונות, המספקות תנועות ידידותיות מתואמות וממוקדות. חלק מהסינרגיות מבצעות את תנועת האדם במרחב (סינרגיות לוקומוטוריות), אחרות - שומרות על שיווי משקלו (סינרגיות יציבה). היציבה הזקופה האופיינית לבני אדם מקשה במיוחד על שמירת שיווי משקל במהלך ההליכה. כל צעד הוא למעשה נפילה מבוקרת ואינו אפשרי ללא סטייה לטווח קצר ממצב שיווי המשקל.

הליכה היא מיומנות מוטורית הנרכשת בתהליך ההתפתחות האישית. מנגנוני ההליכה הבסיסיים זהים עבור כל האנשים, אך יישומם אצל אדם ספציפי עם פרמטרים ביומכניים מסוימים דורש התאמה אימוןית עדינה ומשופרת של חוליות שונות במערכת המוטורית. כתוצאה מכך, לכל אדם יש אופן הליכה משלו, במידה מסוימת ייחודי. קבוצת המאפיינים המאפיינת את המקוריות, אופן ההליכה של אדם נתון או קבוצת אנשים, כמו גם מאפייני ההליכה הנוצרים בתנאים חיצוניים מיוחדים או במחלות מסוימות, מסומנים במונח "הליכה".

הליכה מורכבת מצעדים. כל צעד הוא מחזור תנועה אלמנטרי המורכב משני שלבים עיקריים: 1 - שלב ההעברה, שבמהלכו כף הרגל מועברת באוויר לתנוחה הבאה; 2 - שלב התמיכה, שבמהלכו כף הרגל נוגעת במשטח. בדרך כלל, שלב התמיכה נמשך 60%, שלב ההעברה - 40% מהזמן של כל מחזור. שלבי התמיכה של שתי הרגליים חופפים בזמן, ובמשך כ-20% ממשך כל מחזור תנועה, אדם נח על שתי רגליו (שלב תמיכה כפולה).

יצירת סינרגיות של תנועה ויציבה והתאמתן לתנאי הסביבה מסופקת על ידי מערכת מורכבת, מאורגנת היררכית, שבה ניתן להבחין באופן מותנה בין שלוש רמות עיקריות: שדרה, גזע מוח-מוח-מוח-לבן, גבוהה יותר (קורטיקלית-תת-קורטיקלית). תת-המערכות הכלולות בהרכבה פותרות ארבע בעיות עיקריות: שמירה על שיווי משקל במצב זקוף, התחלת הליכה, יצירת תנועות צעד קצביות, שינוי פרמטרי הליכה בהתאם למטרה של האדם ולתנאים החיצוניים. מנגנוני ההליכה ושמירה על שיווי המשקל (בקרת יציבה) מקיימים אינטראקציה הדוקה זה עם זה, אך אינם חופפים זה את זה. לכן, במחלות שונות הכרוכות במבנים מסוימים של מערכת העצבים המרכזית, הן עלולות לסבול בדרגות שונות, מה שלעתים קרובות קובע מראש את הספציפיות של הפרעות הליכה ודורש גישה מיוחדת לשיקום.

• ההתכווצות המתחלפת של שרירי הכופפים והמותחים של הרגליים, העומדת בבסיס ההליכה, נוצרת ככל הנראה על ידי מנגנון פוליסינפטי מיוחד המוטמע במקטעים המותניים והסקרליים של חוט השדרה אצל בעלי חיים. המנגנון כולל מעגלים מיוחדים של נוירונים מחוברים זה לזה, חלקם מגרים שרירי כופפים, אחרים - מותחים (מחוללי הליכה בעמוד השדרה). למרות שנוכחותם המורפולוגית של מבנים כאלה בחוט השדרה האנושי טרם הוכחה, ישנן עדויות עקיפות לקיומם. עדות לכך היא, למשל, תצפיות על חולים עם שיתוק עקב נזק גבוה לחוט השדרה: כאשר הם מונחים על הליכון (עם תמיכה מתאימה), נצפות תנועות צעד.
• מנגנוני מחולל עמוד השדרה נשלטים על ידי מסלולים קורטיקוספינליים יורדים וגזע מוח-שדרה, אשר מקלים על תחילת ההליכה, מספקים כוונון עדין של הפרמטרים שלה, במיוחד במצבים מורכבים, כגון פניות, התגברות על מכשולים, הליכה על משטחים לא אחידים וכו'. תחילת ההליכה ומהירותה תלויות במידה רבה בפעילות אזור התנועה המזנצפלי, הממוקם בחלק הדורסולטרלי של הטגמנטום של המוח האמצעי, ובבני אדם, ככל הנראה מתאים לגרעין הפדונקולופונטין. גרעין זה מכיל נוירונים כולינרגיים וגלוטמטרגיים, שאליהם מגיע אפרנטציה (דרך בליטות גאבא-ארגיות) מהגרעין התת-תלמי, גלובוס פלידוס, החלק הרטיקולרי של הסובסטנציה השחורה, הסטריאטום, כמו גם המוח הקטן וגרעינים אחרים של גזע המוח. בתורם, נוירונים של גרעין הפדונקולופונטין שולחים דחפים לסטריאטום, החלק הקומפקטי של הסובסטנציה השחורה, התלמוס, גזע המוח ומבני עמוד השדרה. דרך הגרעין הפדונקולופונטיני מתווכת ככל הנראה השפעת הגרעינים הבסיסיים על הליכה ושמירה על שיווי משקל. נזק דו-צדדי לאזור זה (לדוגמה, עקב שבץ מוחי) יכול לגרום לאיטיות, קושי בתחילת הליכה, קיפאון וחוסר יציבות יציבה.
• המוח הקטן מתקן את מהירות ומשרעת התנועות, מתאם את תנועות הגו והגפיים, כמו גם מקטעים שונים של גפה אחת. ויסות ההליכה מסופק בעיקר על ידי המבנים האמצעיים של המוח הקטן. המוח הקטן מקבל מידע דרך דרכי הספינוצרבלר והקורטיקופונטוצרבלר, ומסוגל להשוות את התנועות בפועל לתנועות המתוכננות, ואם התוצאה סוטה מהמתוכנן, לייצר אותות מתקנים. אפרנטציה מהמבנים האמצעיים של המוח הקטן, העוקבת דרך גרעיני המוח ומשם דרך דרכי הרשת, הווסטיבולו והרוברוספינליות, שולטת בסינרגיות יציבתיות, תנועות גו, ומווסתת את פרמטרי מחזור התנועה. דרך התלמוס, המוח הקטן מחובר לקליפת המוח הפרה-מוטורית ומשתתף ברמה הגבוהה ביותר של ויסות הליכה.
• הרמה הגבוהה ביותר של ויסות הליכה מסופקת בעיקר על ידי קליפת המוח ומבנים תת-קורטיקליים קשורים. תפקידה העיקרי הוא להתאים סינרגיות יציבה ותנועה לתנאי סביבה ספציפיים, תנוחת הגוף במרחב וכוונות אישיות. ניתן לחלק אותה לשתי תת-מערכות עיקריות.
  • תת-המערכת הראשונה נוצרת על ידי החוליות של המעגל המוטורי-תת-קורטיקלי הראשי. החל מקטעים שונים של הקורטקס, היא כוללת בעקביות נוירונים של הסטריאטום, הפלידום והתלמוס וחוזרת לקורטקס המוטורי הנוסף. האחרון, באינטראקציה עם חוליות אחרות של המעגל, מבטיח את ההכנה והיישום של סינרגיות מורכבות אוטומטיות, מחוזקות של תנועה ויציבה, כמו גם את הבחירה וההחלפה של תוכניות הליכה כאשר התנאים משתנים.
  • המרכיב העיקרי של תת-המערכת השנייה של הרמה הגבוהה יותר של ויסות הליכה הוא קליפת המוח הקדם-מוטורית, דרכה מתממשות, יוזמות וממומשות תנועות פחות אוטומטיות תחת השפעת גירויים חיצוניים. באמצעות קשרים קורטיקליים-קורטיקליים רבים, קליפת המוח הקדם-מוטורית מקיימת אינטראקציה עם האזורים האסוציאטיביים של קליפת המוח הקודקודית, היוצרים דיאגרמה של הגוף והמרחב הסובב אותו על סמך המידע החזותי, הפרופריוספטיבי, המישושי, הווסטיבולרי והשמיעתי המתקבל. קליפת המוח הקדם-מוטורית מבטיחה את התאמת הסינרגיות של התנועה לתנאי שטח ספציפיים ומאפיינים אחרים של הסביבה החיצונית. תת-מערכת זו חשובה במיוחד לתנועות חדשות ויוצאות דופן או בעת ביצוע תנועות נלמדות, אך בהקשר יוצא דופן. הליכה תקינה ושמירה על שיווי משקל אינן אפשריות ללא משוב, המסופק על ידי מידע חושי משלוש אופנים עיקריים - סומטוסנסורי, וסטיבולרי וויזואלי. מידע על מיקום הגוף במרחב ובעולם הסובב מתקבל בכל רמות ויסות ההליכה, שם הוא מעובד ומשפיע על הבחירה והיישום של סינרגיות של תנועה ויציבה. מערכת הייצוגים הפנימיים של המרחב הסובב נוצרת בחלקים האחוריים של קליפת המוח הקודקודית, שם המידע החושי המתקבל מוכלל בצורת מפות מרחביות. מפות אלו "מועברות" לקליפת המוח הפרה-מוטורית, לסטריאטום ולקוליקולי העליון, שם הן משמשות כבסיס לוויסות תנועה.

כאשר מסלולים חושיים ניזוקים, התיאום המרחבי והזמני של תנועות עלול להיפגע עקב ייצוגים לא מספקים של מיקום הגוף במרחב ובסביבה החיצונית, ובחירת הסינרגיה הופכת לשגויה. אובדן גירויים חושיים של מודעות אחת בלבד בדרך כלל אינו מוביל להפרעות שיווי משקל או הליכה, אך אובדן של 2 מודעות משבש באופן משמעותי את שיווי המשקל, ושיבוש של 3 מודעות גורם בהכרח להפרעות שיווי משקל והליכה קשות, שלרוב מלוות בנפילות תכופות. אצל קשישים, היכולת לפצות נחלשת, והפרעות הליכה עלולות להיגרם עקב אובדן גירויים חושיים של מודעות אחת בלבד או שילוב של הפרעות קלות של מספר מודעות.

בהסתגלות הסינרגיות של התנועה והיציבה לתנאים הנוכחיים, לתפקודים קוגניטיביים רגולטוריים (כגון קשב, תכנון ובקרת פעילות) יש חשיבות רבה, התלויים בתפקוד קליפת המוח הקדם-מצחית. ההיפוקמפוס והגירוס הפרה-היפוקמפוס ממלאים תפקיד חשוב בניווט המרחבי. הנזק בכל רמה של ויסות הליכה מאופיין לא רק בפגם של מנגנונים מסוימים, אלא גם בספציפיות של אסטרטגיות פיצוי. בהתאם, הפרעות הליכה משקפות לא רק את תפקוד לקוי של מבנה מסוים, אלא גם את הכללתם של מנגנוני פיצוי שונים. ככלל, ככל שרמת הנזק גבוהה יותר, כך האפשרויות לפיצוי על הפגם מוגבלות יותר.

סיווג הפרעות הליכה

הקשיים בסיווג הפרעות הליכה מוסברים על ידי מגוון הגורמים להן, מנגנוני ההתפתחות והביטויים הקליניים. בנוסף, במחלות רבות הפרעות הליכה הן בעלות אופי משולב, הנובעות כתוצאה מאינטראקציה של מספר סיבות. בשנים האחרונות נעשו ניסיונות לסווג הפרעות הליכה ושיווי משקל לפי אטיולוגיה, פנומנולוגיה, לוקליזציה של הנזק ומנגנון פתופיזיולוגי. הניסיון המוצלח ביותר נעשה על ידי ג'יי ג'יי נאט, סי די מרסדן ופ.ד. תומפסון (1993) לסווג הפרעות הליכה על סמך רעיונותיו של ה. ג'קסון לגבי רמות הנזק למערכת העצבים. הם קישרו הפרעות הליכה עם 3 רמות של נזק למערכת העצבים. הפרעות ברמה נמוכה יותר כוללות הפרעות הליכה הנגרמות מנזק למערכת השרירים והשלד ולעצבים ההיקפיים, כמו גם פגיעה באפרנטציה חושית. הפרעות ברמה בינונית כוללות הפרעות הליכה הנגרמות מנזק למסלולים הפירמידליים, למוח הקטן ולמבנים החוץ-פירמידליים. הפרעות ברמה גבוהה יותר כוללות הפרעות שליטה מוטורית מורכבות ואינטגרטיביות שלא ניתן להסבירן על ידי נזק לרמות התחתונות והאמצעיות. הפרעות הליכה אלו יכולות להיחשב גם כראשוניות, מכיוון שהן נגרמות ישירות מהפרעה בבחירה ובייזום של סינרגיות לוקומוטוריות ויציבה, ולא מימושן, ואינן תלויות בפתולוגיה נוירולוגית אחרת. אנו מציעים שינוי בסיווג של JG Nutt ואחרים (1993), לפיו מובחנות 6 קטגוריות עיקריות של הפרעות הליכה.

• הפרעות הליכה עקב נגעים במערכת השרירים והשלד (לדוגמה, ארתרוזיס, דלקת פרקים, תסמונות רפלקס של אוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה, עקמת, פולימיאלגיה ראומטית וכו'), שלעתים קרובות הן בעלות אופי אנטלגי.
• הפרעות הליכה עקב תפקוד לקוי של איברים ומערכות פנימיות (אי ספיקת לב ונשימה חמורה, פגיעה מחיקה של עורקי הגפיים התחתונות, לחץ דם עורקי אורתוסטטי וכו').
• הפרעות הליכה עקב תפקוד לקוי של המערכות האפרנטיות (אטקסיה חושית, וסטיבולרית, חזותית, אי ספיקה רב-חושית).
• הפרעות הליכה הנגרמות מהפרעות תנועה אחרות (חולשת שרירים, שיתוק רפוי, תסמונות פירמידליות, תסמונות צרבלריות, פרקינסון, היפרקינזיס).
• הפרעות הליכה שאינן קשורות להפרעות נוירולוגיות אחרות (הפרעות הליכה אינטגרטיביות, או ראשוניות - ראה סעיף רלוונטי להלן).
• הפרעות הליכה פסיכוגניות (דיסבאזיה פסיכוגנית בהיסטריה, דיכאון והפרעות נפשיות אחרות).

לצד סיווג זה, המשקף את אופי הפרעת ההליכה, קיים צורך בסיווג פנומנולוגי טהור, שיתבסס על המאפיינים המרכזיים של ההליכה ויקל על אבחון מבדל. הוצעו אפשרויות שונות לסיווג פנומנולוגי של ההליכה. לפיכך, ג'. יאנקוביץ' (2008) זיהה 15 סוגים של הליכה פתולוגית: המיפרטית, פאראפרטית, "חושית" (באטקסיה חושית), וודלנית, צעידה, זהירה, אפרקסית, הנעה (או רטרופולסיוו), אטקסית (באטקסיה צרבלרית), אסטטית, דיסטונית, כוראית, אנטלגית, וסטיבולופתית, פסיכוגני (היסטרי). סיווג כזה, למרות ממצותו, נראה מסובך מדי. נבחין בין הסוגים הבאים של הליכה פתולוגית ומאפייניהם.

• הליכה אנטלגית מאופיינת בקיצור שלב התמיכה בגפה הפגועה (לדוגמה, במקרה של נזק וניידות מוגבלת של המפרקים).
• הליכה משותקת (היפוטונית) נגרמת מחולשה וירידה בטונוס שרירים (לדוגמה, הליכה מתנודדת במיופתיה, הליכה מדרכה בפולינוירופתיה).
• הליכה ספסטית (נוקשה) מאופיינת בירידה במשרעת ובאיטיות של תנועות, בצורך במאמץ נוסף בעת ביצוע תנועות צעד, וקשורה לנוקשות של הגפיים התחתונות עקב עלייה בטונוס השרירים (עם ספסטיות, נוקשות, דיסטוניה).
• הליכה היפוקינטית מאופיינת בירידה במהירות ההליכה וקיצור אורך הצעד; היא אופיינית ביותר לפרקינסון, אך מאפייניה האישיים אפשריים עם דיכאון, אדישות או הפרעות פסיכוגניות.
• הליכה אטקסית מאופיינת בחוסר יציבות, המפוצה על ידי עלייה באזור התמיכה בעת הליכה, והיא אפשרית בהפרעות של רגישות עמוקה, וסטיבולופתיה, פתולוגיה של הצרבלום, ירידה בראייה, הפרעה בסינרגיות יציבה, כמו גם הפרעות פסיכוגניות.
• הליכה דיסקינטית מאופיינת בתנועות מוגזמות אלימות של הרגליים, הגו והראש בזמן הליכה, היא נצפית בכוריאה, טיקים, דיסטוניה, אתטוזיס, באליזם, מיוקלונוס, ויכולה לכלול תנועות פיצוי רצוניות (פארקינזיה) שמטרתן לשמור על שיווי משקל בזמן הליכה. במקרים מסוימים, היא מתרחשת גם בהפרעות פסיכוגניות.
• דיסבאזיה מאופיינת בהפרעה בתחילת ההליכה ובתחזוקה שלה (למשל, בצורה של הליכה קפואה או הליכה מטלטלת), שלעתים קרובות מלווה בפגם בסינרגיות יציבתיות. גרסה זו נצפית בפרקינסון או דיסבאזיה פרונטלית (למשל, בהידרוצפלוס נורמוטנסיבי, אי ספיקה מוחית או מחלות ניווניות של מערכת העצבים).
• הליכה מעורבת כוללת מאפיינים של 2 או יותר מווריאציות ההליכה המפורטות.

תסמינים של פגיעה בהליכה

הפרעת הליכה בהפרעות תנועה

הפרעות הליכה עשויות ללוות הפרעות תנועה המופיעות במחלות של שרירים, עצבים היקפיים, שורשי עמוד השדרה, דרכי הנשימה הפירמידליות, המוח הקטן והגרעינים הבסיסיים. גורמים ישירים להפרעות הליכה עשויים להיות חולשת שרירים (לדוגמה, במיופתיה), שיתוק רפוי (בפולינוירופתיה, רדיקולופתיה, נגעים בחוט השדרה), נוקשות עקב פעילות פתולוגית של נוירונים מוטוריים היקפיים (בנוירומיוטוניה, תסמונת האדם הנוקשה וכו'), תסמונת פירמידלית (שיתוק ספסטי), אטקסיה צרבלרית, היפוקינזיה וקשיחות (בפרקינסון) והיפרקינזה אקסטרה-פירמידלית.

אבחון הפרעות הליכה

האבחון מתבצע בשני שלבים. בשלב האבחון הסינדרומי, מזוהים ומנותחים מאפייני הפרעות ההליכה והסימנים הקליניים הנלווים, מה שמאפשר להגיע למסקנה לגבי התסמונת הנוירולוגית המובילה. לאחר מכן, על ידי ניתוח נתוני שיטות מחקר נוספות במהלך המחלה, מתבצע אבחון נוזולוגי. הפרעות מוטוריות וחושיות האופייניות למחלה מסוימת של מערכת העצבים וניסיונות לפצות עליהן יוצרים לעתים קרובות הליכה ספציפית, שהיא מעין כרטיס ביקור של המחלה, המאפשר אבחון מרחוק. היכולת לאבחן מחלה לפי ההליכה של המטופל היא אחת המיומנויות החשובות ביותר של נוירולוג.

טיפול בהפרעות הליכה

בטיפול בהפרעות הליכה, יש חשיבות מכרעת לאמצעים שמטרתם לטפל במחלה הבסיסית. חשוב לזהות ולתקן את כל הגורמים הנוספים שעשויים להשפיע על ההליכה, כולל הפרעות אורתופדיות, תסמונות כאב כרוני והפרעות רגשיות. יש צורך להגביל את נטילת תרופות שעלולות להחמיר את ההליכה (למשל, תרופות הרגעה).

חשיבות רבה קיימת להתעמלות טיפולית שמטרתה לאמן את כישורי תחילת ההליכה, הסיבוב, שמירה על שיווי משקל וכו'. זיהוי הפגם העיקרי מאפשר פיתוח שיטה לפיצוי עליו על ידי חיבור המערכות השלמות. לדוגמה, ניתן להמליץ על סדרה מיוחדת של התעמלות סינית "טאי צ'י", המפתחת יציבות יציבה. במקרה של אי ספיקה רב-חושית, תיקון תפקודי ראייה ושמיעה, אימון מנגנון שיווי המשקל, כמו גם שיפור התאורה, כולל בלילה, יעילים.