הפרעת תרמורגולציה: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

הפרעות תרמורגולציה מתבטאות בהיפרתרמיה, היפותרמיה, היפרקינזיס דמוית צמרמורת ותסמונת "צמרמורות".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

פתוגנזה של הפרעות תרמורגולציה

ויסות טמפרטורת הגוף אצל בעלי דם חם, כלומר שמירה על תרמוהומאוסטזיס ללא קשר לטמפרטורת הסביבה, הוא הישג של התפתחות אבולוציונית. טמפרטורת הגוף משקפת את עוצמת התהליכים הביו-אנרגטיים והיא תוצאה של ייצור חום והעברת חום. ישנם שני שלבים עיקריים של תרמו-רגולציה - כימי ופיזי. תרמו-רגולציה כימית מתבצעת עקב מטבוליזם מקומי וכללי, התורם לעלייה בייצור החום. תרמו-רגולציה פיזיקלית מבטיחה תהליכי העברת חום על ידי הולכת חום (הסעה) וקרינת חום (קרינה), כמו גם על ידי אידוי מים מפני השטח של העור והריריות. התפקיד העיקרי בכך ממלאים הזעה ומנגנוני כלי דם וזו-מוטוריים. ישנן מערכות תרמו-רגישות מרכזיות והיקפיות. תרמו-רגולציה היקפית כוללת קולטני עצבים של העור, שומן תת עורי ואיברים פנימיים. העור הוא איבר חילופי חום ווסת טמפרטורת הגוף. להמודינמיקה תפקיד משמעותי. זהו אחד המנגנונים לשמירה על הטמפרטורה האופטימלית של הגוף לחילוף חומרים. מידע על שינויי טמפרטורה מועבר דרך מערכות אפרנטיות למערכת העצבים המרכזית. מחקרים רבים, החל מעבודתו של קלוד סטרונגרנרד בשנות ה-80 של המאה ה-19, אישרו את תפקידו המיוחד של ההיפותלמוס בתהליכי תרמו-רגולציה.

ההיפותלמוס מחולק לאזור הפרה-אופטי המדיאלי של ההיפותלמוס הקדמי (MPA), אשר ממלא את תפקיד "מרכז החום" או מרכז העברת החום, ולהיפותלמוס האחורי - "מרכז הקור" או מרכז ייצור החום, הכולל את הגרעינים הבטן והדורסומדיאלים של ההיפותלמוס. נוירונים רגישים לטמפרטורה של ה-MPA וההיפותלמוס האחורי רגישים לשינויי טמפרטורה מרכזיים והיקפיים כאחד. מרכזים רגישים לטמפרטורה במוח כוללים גם את מערכת ההפעלה המזנצפלית, את ההיפוקמפוס, את גרעיני האמיגדלה ואת קליפת המוח. חוט השדרה מכיל אלמנטים רגישים לטמפרטורה ספציפיים.

ישנן מספר תיאוריות המסבירות את שמירת טמפרטורת הגוף. הנפוצה ביותר היא תיאוריית "נקודת ההגדרה". "נקודת ההגדרה" היא רמת הטמפרטורה שבה פעילותם של מנגנוני הוויסות התרמי היא מינימלית, שואפת לאפס, והיא אופטימלית בתנאים נתונים. השפעות מטרידות המשנות את משטר הטמפרטורה של הגוף מובילות להפעלת תהליכי ייצור חום או העברת חום, מה שמחזיר את הטמפרטורה ל"נקודת ההגדרה" הראשונית. מחקרים המוקדשים לסוגיות של ויסות תרמי משקפים את מעורבותן של המערכות הסימפתטיות והפאראסימפתטיות.

מחקרים רבים הוקדשו להשפעת תרופות פרמקולוגיות על תפקודים צמחיים, כולל ויסות חום. נקבע כי חוסמי אלפא ובטא-אדרנרגיים מובילים לירידה בטמפרטורת הגוף עקב עלייה בזרימת הדם בעור, מה שמשנה את פעילותם של קולטני חום היקפיים. חומרי הרדמה כלליים ומקומיים, ברביטורטים, תרופות הרגעה, נוירלפטיקה, חוסמי גנגליונים, אצטילכולין וחומרים אחרים משפיעים גם הם על שינויים בטמפרטורת הגוף. יחד עם זאת, יש מידע על השפעתם על חילוף החומרים של רקמות, טונוס כלי דם בעור, הזעה, סינפסה מיונאורלית (חומרים דמויי קורארה), טונוס שרירים (רעד קר), אך לא על קולטני חום.

מוצגות החשיבות של מערכות האדרנורצפטור והסרוטונרגיות של הגזע לוויסות תרמי ותלות הטמפרטורה במאזן הנוראדרנלין והסרוטונין בהיפותלמוס. תשומת לב רבה מוקדשת ליחס בין ריכוז יוני הנתרן והסידן בנוזל החוץ-תאי. לפיכך, הומאוסטזיס של הטמפרטורה הוא תוצאה של פעילות אינטגרטיבית של מערכות פיזיולוגיות המבטיחות תהליכים מטבוליים הנמצאים תחת השפעה מתואמת של מערכת העצבים.

חום לא מדבק נחשב לביטוי של צמחוניוזיס, דיסטוניה וגטטיבית, נוירוזה וזומוטורית; תגובת טמפרטורה חריגה של נבדקים "עם סטיגמה וגטטיבית" תחת השפעת גורמים נפוצים או חום פסיכוגני אצל אנשים עם מאפיינים חוקתיים מסוימים של מערכת העצבים.

הגורמים העיקריים לטמפרטורה תת-חומית ממושכת, עליות טמפרטורה "לא ברורות" הן הפרעות פיזיולוגיות, פסיכוגניות, נוירואנדוקריניות, סיבות שווא. הפרעות פיזיולוגיות של ויסות תרמי כוללות עלייה בטמפרטורה (למספרים תת-חומית) בעלת אופי חוקתי (תקין), כתוצאה מעומס יתר פיזי וספורטיבי, במקרים מסוימים במחצית השנייה של המחזור החודשי, לעיתים רחוקות במהלך 3-4 החודשים הראשונים להריון, הקשורה לפעילות הגופיף הצהוב. טמפרטורה שווא תלויה בתקלה של המדחום או הסימולציה. עלייה בטמפרטורה (עד 40-42 מעלות צלזיוס) מתוארת לעתים קרובות במהלך התקפים היסטריים. עקומת הטמפרטורה מאופיינת בעלייה מהירה מאוד וירידה קריטית לרמה תקינה, תת-חומית או היפו-חומית. טמפרטורה תת-חומית בנוירוזות נמצאת בשליש מהמטופלות. עלייה פסיכוגנית בטמפרטורה נצפית בעיקר בילדות ובגיל ההתבגרות על רקע הפרעות וגטטיביות-אנדוקריניות של תקופת ההתבגרות. במקרים אלה, הגורם המעורר והמפעיל עשוי להיות רגשות, מאמץ יתר פיזי, מצבי לחץ. רקע חיובי הוא אלרגיה, הפרעה במערכת האנדוקרינית וכו'. עלייה רפלקסית מותנית בטמפרטורה אפשרית, כאשר הסביבה עצמה, למשל, מדידת טמפרטורה, משמשת כגירוי מותנה.

הפרעות תרמו-רגולציה מתוארות על ידי רבים כתסמונת ההיפותלמית ואף נחשבות לסימן חובה שלה. 10-30% מכלל החולים עם טמפרטורה תת-חוםית ממושכת סובלים מביטויים נוירואנדוקריניים-מטבוליים של תסמונת ההיפותלמית.

הופעת הפרעות טמפרטורה, ובפרט היפרתרמיה, כפי שמוצג על ידי נתוני מחקר קליני ואלקטרופיזיולוגי, מצביעה על חוסר התאמה מסוים של מנגנוני ההיפותלמוס. תסמונת נוירוטית ארוכת טווח (אופיינית לתסמונת הדיסטוניה הווגטטיבית) תורמת בתורה להעמקה ולביסוס האנומליה של תגובות הטמפרטורה.

אבחון הפרעות תרמו-רגולטוריות עדיין קשה ודורש גישה שלב אחר שלב. יש להתחיל בניתוח אפידמיולוגי, ניתוח מלא של המחלה, בדיקה סומטית, בדיקות מעבדה סטנדרטיות ובמקרים מסוימים, שימוש בשיטות מיוחדות כדי לשלול מצב פתולוגי המוביל לעלייה בטמפרטורת הגוף. במקרה זה, יש לשלול תחילה מחלות זיהומיות, גידולים, מחלות אימונולוגיות, מחלות מערכתיות של רקמת חיבור, תהליכים של דה-מיאלינציה, שיכרון וכו'.

היפרתרמיה

היפרתרמיה יכולה להיות קבועה, התקפית, או קבועה-התקפית.

היפרתרמיה קבועה מיוצגת על ידי חום ממושך או תת-חום. חום ממושך, או עלייה בטמפרטורה שאינה זיהומית, פירושה תנודותיה בטווח של 37-38 מעלות צלזיוס (כלומר, מעל הנורמה האישית) במשך יותר מ-2-3 שבועות. תקופות של חום גבוה יכולות להימשך מספר שנים. בהיסטוריה של חולים כאלה, חום גבוה במהלך זיהומים ו"זנבות" חום ממושכות נצפות לעיתים קרובות עוד לפני הופעת הפרעות חום. אצל רוב החולים, גם ללא טיפול, הטמפרטורה יכולה להתנרמל בקיץ או בתקופת החגים, ללא קשר לעונה. הטמפרטורה עולה אצל ילדים ובני נוער בעת לימודים במוסדות חינוך, לפני סקר בקרה ובדיקות. אצל תלמידים, חום תת-חום מופיע או מתחדש החל מהיום ה-9-10 ללימודים.

מאופיין בסבילות יחסית מספקת לטמפרטורה ממושכת וגבוהה תוך שמירה על פעילות מוטורית ואינטלקטואלית. חלק מהמטופלים מתלוננים על חולשה, עייפות וכאבי ראש. הטמפרטורה, בהשוואה לעלייה אצל אנשים בריאים על רקע זיהום, אינה משתנה בקצב הצירקדי. היא יכולה להיות מונוטונית במהלך היום או הפוכה (גבוהה יותר במחצית הראשונה של היום). בבדיקת אמידופרין, אין ירידה בטמפרטורה; מצבים פתולוגיים שיכולים לגרום לעלייה בטמפרטורת הגוף (זיהומים, גידולים, אימונולוגיים, קולגן ותהליכים אחרים) אינם נכללים.

כיום, הפרעות טמפרטורה כאלה נחשבות כביטויים של הפרעות וגטטיביות מוחיות וכלולות בתמונה של תסמונת דיסטוניה וגטטיבית, המתפרשת כתסמונת פסיכו-וגטטיבית. ידוע שתסמונת התפקוד הווגטטיבי יכולה להתפתח על רקע סימנים קליניים של תפקוד לקוי של ההיפותלמוס שנרכש באופן קונסטיטוציוני ובלי זה. יחד עם זאת, לא נמצא הבדל בשכיחות ההפרעות ההיפרתרמיות. עם זאת, בהיפרתרמיה שנוצרה על רקע תסמונת ההיפותלמוס, שכיחה יותר טמפרטורה תת-חום מונוטונית, המשולבת עם הפרעות נוירומטבוליות-אנדוקריניות, הפרעות וגטטיביות בעלות אופי קבוע והפרוקסימלי (משברים וגטטיביים). בתסמונת הדיסטוניה הווגטטיבית, המלווה בהפרעה בוויסות תרמו ללא סימנים קליניים של תפקוד לקוי של ההיפותלמוס, היפרתרמיה מאופיינת במספרים חוםיים, שיכולים להיות בעלי אופי מתמשך לטווח ארוך.

היפרתרמיה התקפית היא משבר טמפרטורה. המשבר מתבטא בעלייה פתאומית בטמפרטורה ל-39-41 מעלות צלזיוס, מלווה בהיפרקינזיס דמוית צמרמורת, תחושת מתח פנימי, כאב ראש, סומק בפנים ותסמינים וגטטיביים אחרים. הטמפרטורה נמשכת מספר שעות ולאחר מכן יורדת באופן ליטית. לאחר ירידתה, חולשה ועייפות נותרות, וחולפות לאחר זמן מה. משברים היפרתרמיים יכולים להתרחש הן על רקע טמפרטורת גוף תקינה והן על רקע טמפרטורה תת-חומית ממושכת (הפרעות היפרתרמיות התקפיות קבועות). עלייה חדה התקפית בטמפרטורה יכולה להתרחש באופן מבודד.

בדיקה אובייקטיבית של חולים הראתה כי סימנים של סטטוס דיסראפי ותגובות אלרגיות באנמנזה שכיחים משמעותית יותר עם היפרתרמיה מאשר עם תסמונת תפקוד לקוי אוטונומי ללא הפרעות היפרתרמיות.

בחולים עם הפרעות תרמורגולציה, נמצאו גם מאפיינים בביטויים של תסמונת פסיכוגטטיבית, הכוללת דומיננטיות של מאפיינים דיכאוניים-היפוכונדריים בשילוב עם אינטרוורסיה ומדדים נמוכים יותר של רמת חרדה בהשוואה למדדים אלו בחולים ללא הפרעות תרמורגולציה. בראשון, בדיקת EEG מראה סימנים לפעילות מוגברת של המערכת התלמוקורטיקלית, המתבטאת באחוז גבוה יותר של מדד a ובמדד הסנכרון הנוכחי.

מחקר על מצב מערכת העצבים האוטונומית מראה עלייה בפעילות המערכת הסימפתטית, המתבטאת בעווית של כלי הדם של העור והרקמה התת עורית על פי פלטיסמוגרפיה ותרמוטופוגרפיה של העור (תופעת קטיעה תרמית בגפיים), תוצאות בדיקת אדרנלין תוך-עורית, GSR וכו'.

למרות ההתקדמות ברפואה בטיפול במחלות זיהומיות חום, מספר החולים עם חום תת-חום מתמשך וממוצא לא ידוע אינו יורד, אלא עולה. בקרב ילדים בגילאי 7 עד 17, חום תת-חום ממושך נצפה ב-14.5%, באוכלוסייה הבוגרת - ב-4-9% מהנבדקים.

היפרתרמיה קשורה להפרעה במערכת העצבים המרכזית, שיכולה להתבסס הן על תהליכים פסיכוגניים והן על תהליכים אורגניים. בנגעים אורגניים של מערכת העצבים המרכזית, היפרתרמיה מתרחשת עם קרניופארינגיומות, גידולים, דימום בהיפותלמוס, פגיעה מוחית טראומטית, פוליאנצפלופתיה צירית של גאיה-ורניקה, נוירוכירורגיה (התערבויות, שיכרון, כסיבוך נדיר של הרדמה כללית. הפרעות היפרתרמיות על רקע מחלות נפש קשות. היפרתרמיה נצפית בעת נטילת תרופות - אנטיביוטיקה, במיוחד סדרת פניצילין, תרופות להורדת לחץ דם, דיפנין, תרופות נוירולפטיות וכו'.

היפרתרמיה עלולה להתרחש עם התחממות יתר פתאומית של הגוף (טמפרטורת סביבה גבוהה), כאשר טמפרטורת הגוף עולה ל-41 מעלות צלזיוס ומעלה. אצל אנשים עם אנהידרוזיס מולד או נרכש, חוסר נוזלים ומלח מובילים להפרעות הכרה ודליריום. היפרתרמיה מרכזית עזה משפיעה לרעה על הגוף ומשבשת את תפקוד כל המערכות - לב וכלי דם, נשימה וחילוף חומרים. טמפרטורת גוף של 43 מעלות צלזיוס ומעלה אינה עולה בקנה אחד עם החיים. נזק לחוט השדרה ברמה הצווארית, יחד עם התפתחות טטרפלגיה, מוביל להיפרתרמיה עקב שיבוש בקרת הטמפרטורה, המבוצע על ידי מסלולי עצבים סימפתטיים. לאחר היעלמות ההיפרתרמיה, חלק מהפרעות התרמו-רגולציה נותרות מתחת לרמת הנזק.

היפותרמיה

היפותרמיה היא טמפרטורת גוף מתחת ל-35 מעלות צלזיוס, כמו גם היפרתרמיה, היא מתרחשת כאשר מערכת העצבים מופרעת ולעתים קרובות היא סימפטום של תסמונת תפקוד לקוי של מערכת העצבים. היפותרמיה מאופיינת בחולשה וירידה בביצועים. ביטויים אוטונומיים מצביעים על פעילות מוגברת של המערכת הפאראסימפתטית (לחץ דם נמוך, הזעה, דרמוגרפיה אדומה מתמשכת, לעיתים מוגברת וכו').

ככל שההיפותרמיה גוברת (34 מעלות צלזיוס), נצפים בלבול (מצב טרום-קומטוז), היפוקסיה וביטויים סומטיים אחרים. ירידה נוספת בטמפרטורה מובילה למוות.

ידוע כי תגובות היפותרמיות עלולות להתרחש אצל יילודים וקשישים הרגישים לשינויי טמפרטורה. היפותרמיה עשויה להופיע אצל צעירים בריאים עם אובדן חום גבוה (שהייה במים קרים וכו'). טמפרטורת הגוף יורדת עם תהליכים אורגניים במערכת העצבים המרכזית עם פגיעה בהיפותלמוס, מה שעלול להוביל להיפותרמיה ואף לפויקילותרמיה. ירידה בטמפרטורת הגוף נצפית עם תת פעילות של בלוטת יותרת המוח, תת פעילות של בלוטת התריס, פרקינסון (לעתים קרובות בשילוב עם לחץ דם אורתוסטטי), כמו גם עם תשישות והרעלת אלכוהול.

היפרתרמיה יכולה להיגרם גם על ידי תרופות פרמקולוגיות המקדמות התפתחות של הרחבת כלי דם: פנוטיאזין, ברביטורטים, בנזודיאזפינים, רסרפין, בוטירופנונים.

היפרקינזיס דמוית צמרמורת

הופעה פתאומית של צמרמורות (צמרמורות), מלווה בתחושה של רעד פנימי, תגובה פילו-מוטורית מוגברת ("עור ברווז"), מתח פנימי; במקרים מסוימים בשילוב עם עלייה בטמפרטורה. היפרקינזה דמוית צמרמורת נכללת לעתים קרובות בתמונה של משבר וגטטיבי. תופעה זו מתרחשת כתוצאה ממנגנונים פיזיולוגיים מוגברים של ייצור חום וקשורה לפעילות מוגברת של מערכת הסימפתואדרנל. הופעת הצמרמורות נובעת מהעברת גירויים אפרנטיים המגיעים מהחלקים האחוריים של ההיפותלמוס דרך הגרעינים האדומים לנוירונים המוטוריים של הקרניים הקדמיות של חוט השדרה. במקרה זה, תפקיד משמעותי ניתן לאדרנלין ותירוקסין (הפעלת מערכות ארגוטרופיות). צמרמורות יכולות להיות קשורות לזיהום. צמרמורות קדחתניות מעלות את הטמפרטורה ב-3-4 מעלות צלזיוס, דבר שמקל על חומרים פירוגניים שנוצרים, כלומר ייצור החום עולה. בנוסף, זה יכול להיות תוצאה של השפעות פסיכוגניות (לחץ רגשי), המובילות לשחרור קטכולאמינים ובהתאם לעירור, במסלולים המסומנים. מחקר התחום הרגשי אצל חולים כאלה מגלה נוכחות של חרדה, הפרעות חרדה-דיכאון ותסמינים המצביעים על הפעלת מערכת הסימפתואדרנלית (עור חיוור, טכיקרדיה, לחץ דם גבוה וכו').

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

תסמונת צמרמורת

תסמונת ה"צמרמורת" מאופיינת בתחושה כמעט מתמדת של "קור בגוף" או בחלקים שונים של הגוף - הגב, הראש. המטופל מתלונן שהוא קופא, "עור ברווז" עובר בגוף. בתסמונת ה"צמרמורת" ישנן הפרעות רגשיות ואישיות (הפרעות נפשיות) גסות למדי, המתבטאות בתסמונת סנסטופית-היפוכונדריאלית עם פוביות. המטופלים אינם סובלים וחוששים מטיוטות, שינויים פתאומיים במזג האוויר וטמפרטורות נמוכות. הם נאלצים להתלבש בחום כל הזמן, אפילו בטמפרטורות אוויר גבוהות יחסית. בקיץ הם חובשים כובעי חורף, צעיפים, כי "הראש קר", לעתים רחוקות מתקלחים וחופפים את שיערם. טמפרטורת הגוף תקינה או תת-חוםית. טמפרטורה תת-חוםית היא ארוכת טווח, נמוכה, מונוטונית, לעתים קרובות משולבת עם סימנים קליניים של תפקוד לקוי של ההיפותלמוס - הפרעות נוירומטבוליות-אנדוקריניות, דחפים ומוטיבציות לקויים. תסמינים צמחוניים מיוצגים על ידי חוסר יציבות של לחץ דם עורקי, דופק, הפרעות נשימה (תסמונת היפרונטילציה), הזעה מוגברת. מחקר מערכת העצבים הווגטטיבית מגלה אי ספיקה סימפתטית על רקע הדומיננטיות של המערכת הפאראסימפתטית.

טיפול בהפרעות תרמורגולציה

הפרעות תרמורגולציה מתבטאות לרוב בהפרעות היפרתרמיות. יש לבצע את הטיפול תוך התחשבות בכך שהיפרתרמיה היא ביטוי של תסמונת תפקוד לקוי של הגוף. בהקשר זה, יש לנקוט באמצעים הבאים:

1. השפעה על התחום הרגשי: מתן תרופות המשפיעות על הפרעות נפשיות, תוך התחשבות באופיין (תרופות הרגעה, תרופות נוגדות דיכאון וכו').
2. מרשם תרופות המפחיתות את ההפעלה האדרנרגית, בעלות השפעות מרכזיות והיקפיות כאחד (רסרפין 0.1 מ"ג 1-2 פעמים ביום, חוסמי בטא 60-80 מ"ג/יום, חוסמי אלפא - פירוקסאן 0.015 גרם 1-3 פעמים ביום, פנטולאמין 25 מ"ג 1-2 פעמים ביום וכו').
3. שימוש בתרופות המשפרות את העברת החום על ידי הרחבת כלי הדם ההיקפיים של העור: חומצה ניקוטינית, נו-שפה וכו'.
4. טיפול חיזוק כללי; התקשות פיזית.

במקרה של תסמונת צמרמורת, בנוסף לתרופות שהוזכרו לעיל, מומלץ לרשום תרופות נוירולפטיות.