הפרעות דם עיקריות אצל ילדים

אצל ילדים, במיוחד בגיל צעיר, מחלת הדם הנפוצה ביותר היא אנמיה. אנמיה מובנת כיחסת ירידה בכמות ההמוגלובין (פחות מ-110 גרם/ליטר), או במספר הדם האדום (פחות מ-4x 1012 ^/ ליטר), או שניהם. בהתאם למידת הירידה בתכולת ההמוגלובין, נבדלות צורות קלות (Hb 90-110 גרם/ליטר), בינוניות (Hb 60-80 גרם/ליטר) וחמורות (Hb פחות מ-60 גרם/ליטר) של אנמיה.

אנמיה בילדים מתבטאת קלינית בדרגות שונות של חיוורון העור והריריות הנראים לעין. באנמיה חריפה (פוסט-המורגית), חולים מתלוננים על סחרחורת, טינטון, אוושה סיסטולית מעל הלב, ואוושה "זמזום" על כלי הדם. אנמיה מחוסר ברזל נצפית לרוב אצל ילדים בגיל שלוש השנים הראשונות, ואנמיה פוסט-המורגית, המתפתחת לאחר דימום חמור או סמוי (במיוחד דימום במערכת העיכול, הכליות והרחם), נצפית לרוב אצל ילדים בגיל בית ספר. אצל חולים הסובלים מאנמיה, חשוב לדעת את יכולת ההתחדשות של מח העצם. לשם כך, נקבע מספר הרטיקולוציטים. רטיקולוציטוזה תמיד מעידה על תפקוד התחדשות מספק של מח העצם. יחד עם זאת, היעדר רטיקולוציטים בדם ההיקפי או רמות נמוכות מאוד שלהם (שאינן תואמות למידת האנמיה) יכולות להיות אחד הסימנים להיפופלסיה (אנמיה היפופלסטית).

באנמיה, ככלל, נמצאים אריתרוציטים בעלי צורה לא סדירה (פויקילוציטוזיס) ובגדלים שונים (אניזוציטוזיס). אנמיות המוליטיות תופסות מקום מיוחד. הן יכולות להיות מולדות או נרכשות. מבחינה קלינית, המוליזה מלווה לעיתים קרובות בעלייה בטמפרטורת הגוף, חיוורון ודרגות שונות של צהבת, הגדלת כבד וטחול. באנמיה המוליטית מינקובסקי-שאופרד, נצפית מיקרוספרוציטוזה. באנמיות המוליטיות נרכשות, גודל האדום הציטים בדרך כלל אינו משתנה.

תסמונת המוליזה נצפית לעיתים קרובות באריתרוציטופתיות, המבוססות על ירידה בפעילות האנזימים באריתרוציטים, ובהמוגלובינופתיות, המאופיינות בהפרעה מולדת במבנה חלק הגלובין של המוגלובין.

מקום מיוחד תופסת מחלה המוליטית של היילוד, הנגרמת על ידי אי-התאמה אנטיגנית של אריתרוציטים עובריים ואמהיים. אי-התאמה זו יכולה לנבוע מגורם Rh (RI) או ממערכת ABO. הצורה הראשונה חמורה יותר. במקרים אלה, אריתרוציטים עובריים חודרים לדם האם וגורמים לייצור המוליסינים. ככל שגיל ההיריון עולה, המוליסינים של האם מועברים דרך השליה לעובר וגורמים להמוליזה, המתבטאת קלינית בלידה באנמיה, צהבת קשה (עד גרעינית) והגדלת כבד ובטחול. בצורות חמורות במיוחד, העובר עלול למות (הידרופס פטאליס).

לויקוציטוזיס ולוקופניה אצל ילדים

שינויים בדם הלבן עשויים להתבטא בעלייה או ירידה במספר הלויקוציטים. עלייה במספר הלויקוציטים (אצל ילדים, מעל 10x10 ⁹ /l) נקראת לויקוציטוזיס, ירידה (פחות מ-5x10 ⁹ /l) נקראת לויקופניה. חשוב לדעת עקב אילו אלמנטים של דם לבן נוצרים מתרחשת עלייה או ירידה במספר הלויקוציטים. שינוי במספר הלויקוציטים יכול להתרחש לרוב עקב נויטרופילים או לימפוציטים. בתדירות נמוכה יותר, נצפה שינוי במספר האאוזינופילים והמונוציטים. לויקוציטוזיס נויטרופילי - נויטרופיליה מוחלטת - אופיינית למחלות ספטיות ודלקתיות מוגלתיות (ספסיס, דלקת ריאות, דלקת קרום המוח מוגלתית, אוסטאומיאליטיס, דלקת התוספתן, דלקת כיס מרה מוגלתית). נויטרופיליה במחלות ספטיות מוגלתיות מלווה בהצערה מסוימת - תזוזה בנוסחת הלויקוציטים שמאלה לפסים וצעירים, בתדירות נמוכה יותר למיאלוציטים. נויטרופיליה פחות בולטת בדיפטריה, קדחת השנית. במחלות דם ממאירות אצל ילדים - המופתיות (במיוחד בלוקמיה) - ניתן לראות לויקוציטוזיס גבוה במיוחד, שמאפיין שלה הוא נוכחות של אלמנטים לא בשלים (לימפובלסטים ומיאלובלסטים) בדם ההיקפי. בלוקמיה כרונית, לויקוציטוזיס גבוה במיוחד (כמה מאות אלפים), וכל צורות המעבר של לויקוציטים קיימות בנוזל הדם הלבן. בלוקמיה חריפה, בדרך כלל נצפה hiatus leicemicus בנוזל הדם, כאשר גם תאים לא בשלים במיוחד וגם מספר קטן של תאים בוגרים (נויטרופילים מפולחים) ללא צורות מעבר נמצאים בדם ההיקפי. לויקוציטוזיס לימפוציטי - לימפוציטוזיס מוחלטת - אופיינית ללימפוציטוזיס זיהומית אסימפטומטית (לפעמים מעל 100x10 ⁹ /l), שעלת - (20...30)x 10 ⁹ /l, מונונוקלאוזיס זיהומית. בשתי המחלות הראשונות, הלימפוציטים בוגרים, בעוד שבמונונוקלאוזיס זיהומית בעלת צורה יוצאת דופן, הם בעלי ציטופלזמה רחבה. לימפוציטוזיס עקב תאים לא בשלים - לימפובלסטים - אופיינית ללוקמיה לימפואידית. לימפוציטוזיס יחסית נצפית בזיהומים ויראליים (שפעת, זיהומים ויראליים נשימתיים חריפים, חצבת, אדמת וכו').

תגובות לוקמואידיות אאוזינופיליות בצורת עלייה במספר האאוזינופילים בדם ההיקפי אופייניות למחלות אלרגיות (אסתמה, מחלת סרום), הלמינתיאזות (אסקריאזיס, טוקסוקראזיס וכו') וזיהומים פרוטוזואניים (ג'יארדיאסיס וכו'). לעיתים נצפות תגובות לוקמואידיות מונוציטיות, שאופיין אינו תמיד ברור. מונוציטוזה יחסית אופיינית לחצבת ואדמת, מלריה, לישמניאזיס, דיפתריה, אנגינה וינסנט-סימנובסקי, דלקת מפרקים אפידמית וכו'.

לויקופניה נצפית לרוב עקב ירידה בתכולת נויטרופילים - נויטרופניה. נויטרופניה אצל ילדים נחשבת לירידה במספר המוחלט של לויקוציטים (נויטרופילים) ב-30% מתחת לנורמה הגילית. נויטרופניה יכולה להיות מולדת ונרכשת. היא מתרחשת לעיתים קרובות לאחר נטילת תרופות (במיוחד ציטוסטטיות - 6-מרקפטופורין, ציקלופוספמיד וכו', המשמשות לטיפול בחולי סרטן, כמו גם סולפונמידים, אמידופרין), במהלך ההחלמה מקדחת הטיפוס, ברוצלוזיס, במהלך פריחה עם חצבת ואדמת, מלריה. לויקופניה אופיינית לזיהומים ויראליים, כמו גם למספר מחלות המאופיינות במהלך חמור במיוחד.

נויטרופניה בשילוב עם אנמיה חמורה נצפית באנמיה היפופלסטית. לימפופניה יחסית ומוחלטת נצפית במצבי חוסר חיסוני. היא מתפתחת מספר חודשים לאחר הופעת הסימנים הקליניים של חוסר חיסוני (בעיקר עקב לימפוציטים מסוג T).

תסמונת דימומית אצל ילדים

המונח "תסמונת דימומית" מתייחס לדימום מוגבר בצורה של דימום מהריריות של האף, הופעת דימומים בעור ובמפרקים, דימום במערכת העיכול וכו'. בפרקטיקה הקלינית, מומלץ להבחין בין מספר סוגי דימום.

1. בסוג ההמטומה, נקבעים דימומים נרחבים ברקמה התת עורית, מתחת לאפונורוזות, בקרומים הסרוזיים, בשרירים ובמפרקים עם התפתחות של ארתרוזיס מעוותת, חוזים ושברים פתולוגיים. נצפה דימום פוסט-טראומטי ואחרי ניתוחי, לעתים רחוקות יותר - ספונטני. אופיו המאוחר של הדימום מתבטא, כלומר מספר שעות לאחר הפציעה. סוג ההמטומה אופייני להמופיליה A ו-B (מחסור בגורמים VIII ו-IX).
2. הסוג הפטכיאלי-מנוקד, או המיקרו-מחזור הדם, מאופיין בפטכיות, אקכימוזות על העור והריריות, דימום ספונטני או דימום המתרחש עם הטראומה הקלה ביותר - מהאף, מהחניכיים, מהרחם, מכליות. המטומות הן נדירות, מערכת השרירים והשלד אינה מושפעת. דימום לאחר הניתוח, למעט דימום לאחר כריתת שקדים, אינו נצפה. דימומים במוח הם תכופים ומסוכנים; ככלל, הם מקדימים דימומים פטכיאליים בעור ובריריות. הסוג המיקרו-מחזור נצפה בתרומבוציטופניה וטרומבוציטופתיה, בהיפו- ודיספיברינוגנמיה, בחסר בגורמים X, V ו-II.
3. הסוג המעורב (מיקרו-המטומה-המטומה) מאופיין בשילוב של שתי הצורות המפורטות לעיל וכמה מאפיינים: הסוג המיקרו-המטומה שולט, סוג ההמטומה מתבטא באופן זניח (דימומים בעיקר לרקמה התת עורית). דימומים במפרקים הם נדירים. סוג זה של דימום נצפה במחלת פון וילברנד ובתסמונת פון וילברנד-יורגנס, מכיוון שחוסר בפעילות קרישה של גורמי פלזמה (VIII, IX, VIII + V, VII, XIII) משולב עם תפקוד לקוי של טסיות דם. מבין הצורות הנרכשות, סוג זה של דימום יכול להיגרם על ידי תסמונת קרישה תוך-וסקולרית, מנת יתר של נוגדי קרישה.
4. הסוג הסגול-וסקוליטי נגרם על ידי תופעות דלקתיות-פרשתיות בכלי הדם הקטנים על רקע הפרעות אימונואלרגיות ורעילות זיהומיות. המחלה הנפוצה ביותר בקבוצה זו היא דלקת כלי דם דימומית (או תסמונת שונליין-הנוך). תסמונת הדימום מיוצגת על ידי אלמנטים הממוקמים באופן סימטרי, בעיקר על הגפיים באזור המפרקים הגדולים, המופרדים בבירור מעור בריא. אלמנטים של הפריחה בולטים מעל פני השטח שלה, מיוצגים על ידי פפולות, שלפוחיות, שלפוחיות, שיכולות להיות מלוות בנמק ויצירת קרום. מהלך גלי אפשרי, "פריחה" של אלמנטים מאדגם לצהוב עם קילוף עדין של העור לאחר מכן. עם הסוג הסגול-וסקוליטי, משברים בטניים עם דימום רב, הקאות, מקרו- ו(לעתים קרובות יותר) מיקרו-המטוריה אפשריים.
5. הסוג האנגיומטי מאפיין צורות שונות של טלנגיאקטזיות. הסוג הנפוץ ביותר הוא מחלת רנדו-אוסלר. עם סוג זה של דימום, אין דימומים ספונטניים ופוסט-טראומטיים לעור, לרקמה התת עורית ולאיברים אחרים, אך ישנם דימומים חוזרים מאזורים של כלי דם שעברו שינוי אנגיומטי - אף, מעי, לעתים רחוקות יותר - המטוריה וריאתי.

זיהוי קליני של וריאנטים אלה של דימום מאפשר לנו לקבוע סט של בדיקות מעבדה הדרושות כדי להבהיר את האבחנה או הגורם לתסמונת הדימומית.

אי ספיקת מח עצם

מיאלופתיזיס עלולה להתפתח באופן חריף כאשר יש נזק על ידי גורמים מיאלוטוקסיים מסוימים, כגון מינון גבוה של בנזן או קרינה חודרת. לעיתים תגובה כזו מתרחשת אצל ילדים עקב רגישות גבוהה אישית לאנטיביוטיקה (לדוגמה, כלורמפניקול), סולפונמידים, ציטוסטטיקה, תרופות אנטי דלקתיות או משככי כאבים. במקרה של נזק מלא לכל נבטי ההמטופואזיס של מח העצם, מדברים על "פנמיאלופתיזיס" או אפלזיה מלאה של המטופואזיס. ביטויים קליניים כלליים עשויים לכלול חום גבוה, שכרות, פריחות או דימום דימומי, דלקת נמקית ותהליכים כיביים בריריות, ביטויים מקומיים או כלליים של זיהומים או מיקוזה. בדם - פנציטופניה בהיעדר סימני התחדשות דם, בניקוב מח העצם - דלדול של צורות תאיות של כל הנבטים, תמונה של ריקבון תאי והרס.

לעיתים קרובות הרבה יותר, אי ספיקה המטופויאטית אצל ילדים מתבטאת כמחלה המתקדמת באיטיות, והתסמינים שלה תואמים את החיידק ההמטופויאטי הפגוע ביותר. בפרקטיקה ילדים, ניתן להיתקל בחולים עם צורות קונסטיטוציוניות מולדות של אי ספיקה המטופויאטית.

אנמיה אפלסטית קונסטיטוציונית, או אנמיה פנקוני, מאובחנת לרוב לאחר 2-3 שנים, אך לעיתים בגיל בית הספר הגבוה. המחלה מתחילה עם התפתחות של מונוציטופניה או אנמיה, או לוקופניה, או טרומבוציטופניה. במקרה הראשון, הסיבה לפנייה לטיפול רפואי היא חולשה כללית, חיוורון, קוצר נשימה וכאבי לב. במקרה השני, זיהומים ונגעים מתמשכים ברירית הפה; במקרה השלישי, הופעת הבכורה היא דימום מוגבר ו"חבורות" על העור. במשך מספר שבועות, לפעמים חודשים, ולעתים רחוקות יותר, יש מעבר טבעי לביציטופניה (שתי נבטים) ולבסוף, פנציטופניה של הדם ההיקפי. אי ספיקת מח עצם אצל רוב החולים מלווה במספר אנומליות שלדיות, ואפלזיה של אחת העצמות הרדיאליות אופיינית במיוחד. למעשה, אנמיה בפנציטופניה כזו מאופיינת בנטייה ברורה להגדלת גודל האדום הציטים במחזור הדם (אנמיה מקרוציטית), לעתים קרובות לויקוציטים. מחקר ציטוגנטי מאשר את ההשפעה של "שבירות" מוגברת של כרומוזומים בתאי הלימפה.

להלן מוצגות המחלות המולדות המשמעותיות ביותר המלוות בתסמונת מונוציטופנית בדם היקפי.

אפלזיה אריתרובלסטית:

• אנמיה היפופלסטית מולדת;
• בלאקפאן-דיימונד;
• אריתרובלסטופניה חולפת של הילדות;
• אפלזיה חולפת במחלות עם המוליזה כרונית של אריתרוציטים.

נויטרופניה:

• מחלת קוסטמן;
• תסמונת שוואקמן-דיאמונד;
• נויטרופניה מחזורית.

טרומבוציטופניה:

• טרומבוציטופניה באפלזיה של הרדיוס;
• טרומבוציטופניה אמגאקריוציטית.

מחלות דם רבות אצל ילדים, כמו גם מחלות שאינן המטולוגיות, מתבטאות כתסמונות ציטופניות ללא קשר לחסר המטופויאזה מולד במח העצם. במקרים אלה, נצפית תפוקת המטופויאזה נמוכה נרכשת וחולפת, כפי שקורה, למשל, בתת תזונה, או חסר המטופויאזה יחסי עם שיעור גבוה של אובדן או הרס תאי דם.

יעילות נמוכה של אריתרופויאזה, המדמה קלינית אנמיה היפופלסטית, עלולה להתרחש עם חוסר בגירוי פיזיולוגי טבעי של אריתרופויאזה. אלה עשויים לכלול היפופלזיה כלייתית או אי ספיקת כליות כרונית עם אובדן ייצור אריתרופויאטין.

אי ספיקת בלוטת התריס מתבטאת לעיתים קרובות גם באנמיה מתמשכת. לעיתים, הסיבה לעיכוב אריתרופואזה יכולה לנבוע ממספר גורמים בפתוגנזה של המחלה הסומטית הבסיסית, כולל הפרעות תזונתיות, ההשפעה המדכאת מח עצם של דלקת כרונית ותופעות לוואי תכופות של התרופות בהן משתמשים.

חסר תזונתי, או אנמיה "תזונתית",

במדינות או אזורים עם רעב נרחב בילדות עקב מחסור בחלבון-אנרגיה, אנמיה היא בן לוויה טבעי של רעב והיא תמיד פוליאטיולוגית במקורה. יחד עם גורמי המחסור התזונתי, זיהומים אקוטיים וכרוניים רבים, הלמינציות וטפילים ממלאים תפקיד רציני במקורו. במדינות עם חיים מאורגנים מעט יותר ותרבות תברואתית, אנמיה תזונתית מתגלה לרוב אצל ילדים צעירים, שבהם מגוון מוצרי המזון המוגבל אינו מספק הזדמנות לאספקה מאוזנת של כל מכלול החומרים המזינים הדרושים. אספקת ברזל קריטית במיוחד לילדים שנולדו בטרם עת או בעלי משקל גוף נמוך. במקרה של לידה מוקדמת, הילד נמנע מתקופת הצטברות חומרים מזינים (שקיעה), הקשורה מבחינת השבועות האחרונים של ההריון. אין להם את המאגרים הדרושים של חומרי אנרגיה שומניים עבור יילוד, ובפרט, ברזל, נחושת וויטמין B12. חלב אם, במיוחד אצל אם מניקה שאינה מזינה כראוי, אינו יכול לפצות על המחסור ברכיבים תזונתיים מאוחסנים. מחסור בברזל מהווה סכנה לאספקת החמצן הן באמצעות מחסור בהמוגלובין בדם והן באמצעות שיבושים במנגנוני הרקמות של העברת חמצן מהדם לרקמות. מכאן הערנות המיוחדת של רופאי ילדים הצופים בילדים צעירים בנוגע לאספקת תזונה נאותה לילד ולמניעת אנמיה. הכנסת חלב פרה מלא או תערובותיו לתזונה של הילד יכולה גם להשפיע על אספקת הברזל בסוף שנת החיים הראשונה-שנייה. כאן, מתרחשים לעיתים קרובות אובדן ברזל עם אריתרוציטים, הנכנסים ללומן המעי באמצעות דיאפדזיס. לבסוף, בגיל ההתבגרות, במיוחד אצל בנות שהחלו לקבל וסת, קיימת שוב סבירות גבוהה לחוסר ברזל ולהתפתחות אנמיה. הפרקטיקה הפדיאטרית משתמשת במספר גישות מעבדתיות כדי לזהות את תחילת חוסר הברזל, בפרט באמצעות קביעת תכולת פריטין, רוויון טרנספרין בברזל וכו'. עם זאת, קו האבחון הראשון הוא ללא ספק מחקרים המטולוגיים שמטרתם גילוי מוקדם יחסית של סימנים ראשוניים של אנמיה.

רשימת החומרים המזינים, שמחסור בהם מוביל באופן טבעי לאנמיה ולעיתים גם ללויקופניה, יכולה להיות רחבה למדי. השילוב של מחסור בברזל ובנחושת בגיל צעיר ובהפרעות תזונתיות בכל קבוצות הגיל כבר צוין. תוארו גם מקרים של אנמיה מגלובלסטית אצל ילדים עם מחסור בוויטמין או בחומצה פולית, או בתיאמין, אנמיה היפוכרומית עם מחסור בוויטמין B6, אנמיה המוליטית עם מחסור בוויטמין E אצל ילדים הסובלים מתת משקל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

המוגלובינופתיה אצל ילדים

הם שכיחים למדי בקרב קבוצות אתניות שמקורן באפריקה, אסיה, המזרח התיכון והים התיכון. מחלות בקבוצה זו נגרמות על ידי נשאות ותורשה גנטית של מבנים לא תקינים של גלובין בהמוגלובין. הנציגים הנפוצים ביותר של קבוצה זו הם אנמיה חרמשית ותלסמיה (מג'ורית ומינורית). ביטויים שכיחים של המוגלובינופתיה הם אנמיה כרונית, טחול והפטומגליה, משברים המוליטיים ונזק לאיברים מרובים עקב המוסידרוזיס או המוכרומטוזיס. זיהומים ביניים מעוררים משברים של המחלה הבסיסית.

המפתח לזיהוי הוא מחקר ביוכימי של המוגלובין. זיהוי אפשרי כבר בשליש הראשון של ההריון על סמך נתוני ביופסיה של טרופובלסטים.

לוקמיה חריפה אצל ילדים

לוקמיה היא הצורה הנפוצה ביותר של גידולים ממאירים בילדים. הרוב המכריע של לוקמיות חריפות מקורן ברקמה לימפואידית (85%). זה כנראה נובע מקצב הגדילה המהיר במיוחד של תצורות לימפואידיות אצל ילדים, העולה על קצב הגדילה של כל איבר ורקמה אחרים בגוף. בנוסף לגירוי הגדילה החזק ביותר באמצעות מערכות הורמון הגדילה והאינסולין, תצורות לימפואידיות מגורות גם על ידי זיהומים, חיסונים ופציעות רבים. נמצא כי "שיא" הלוקמיה בילדות מתרחש בין הגילאים 2 ל-4, והשכיחות הגבוהה ביותר של לוקמיה נצפית אצל ילדים עם המשפחה, סביבת המחיה והתזונה הטובים ביותר. יוצא מן הכלל ייחודי הם ילדים עם תסמונת דאון, שגם להם יש סיכון גבוה לפתח לוקמיה.

התמונה הקלינית של לוקמיה משלבת סימנים של תזוזה של המטופויאזה תקינה עם אנמיה, טרומבוציטופניה ולעתים קרובות ביטויים דימומיים, שינויים היפרפלסטיים באיברי ההמטופויאטים - הגדלת הכבד, הטחול, בלוטות הלימפה, לעתים קרובות החניכיים, האשכים אצל בנים וכל איבר פנימי שאליו משתרעת התפשטות הגידול. הדרך העיקרית באבחון היא הצהרת התפשטות תאים המטופויאטיים אנפלסטיים במיאלוגרפיה או ביופסיה של העצם. במשך יותר מ-20 שנה, לוקמיה לימפובלסטית חריפה אצל ילדים חדלה להיות מחלה קטלנית. השימוש במשטרי פוליכימותרפיה מודרניים, לעיתים בשילוב עם השתלות מח עצם, מבטיח הישרדות ארוכת טווח או ריפוי מעשי למחלה אצל רוב החולים.

צורות מורפולוגיות אחרות של לוקמיה חריפה עשויות להתקדם בצורה מתמשכת יותר, והתוצאות ארוכות הטווח של הטיפול בהן עדיין גרועות במקצת.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]