היפוגונדיזם

היפוגונדיזם, או אי ספיקה באשכים, הוא מצב פתולוגי, שהתמונה הקלינית שלו נגרמת על ידי ירידה ברמת האנדרוגנים בגוף, המאופיינת בחוסר פיתוח של איברי המין, מאפיינים מיניים משניים וככלל, חוסר פוריות. היפוגונדיזם אצל גברים נגרם על ידי מחסור בטסטוסטרון או עמידות של רקמות מטרה לאנדרוגנים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות ההיפוגונדיזם באוכלוסייה הגברית היא יותר מ-1.2%, אך מקרים רבים נותרים ללא אבחון. דבר זה מוביל לחוסר טיפול בזמן ולנכות של החולים, שכן היפוגונדיזם תורם לא רק להופעת הפרעות מיניות ולירידה באיכות החיים, אלא גם להופעת אוסטאופורוזיס ומחלות לב וכלי דם.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

גורם ל היפוגונדיזם

הגורמים להיפוגונדיזם הם פולימורפיים. בין הצורות המולדות של היפוגונדיזם, התפקיד העיקרי ניתן לאנומליות כרומוזומליות וגנטיות, בין הצורות הנרכשות - לטראומה והשפעות רעילות, כמו גם לגידולי מוח.

היפוגונדיזם משני מתרחש עקב הפרשת הורמונים גונדוטרופיים מופחתת וגירוי לא מספק של בלוטות המין על ידן. היפוגונדיזם משני יכול להתפתח גם עם מחלת איטסנקו-קושינג, מיקסדמה, גידולים בקליפת האדרנל ומחלות אנדוקריניות אחרות. סימנים של היפוגונדיזם יכולים להופיע גם עם כמה מחלות לא אנדוקריניות, כגון שחמת הכבד. היפוגונדיזם יכול להתרחש עם פגם התפתחותי של מערכת הרבייה הגברית - קריפטורכידיזם.

היפוגונדיזם ראשוני מלווה בהפרשת יתר של הורמונים גונדוטרופיים ונקרא היפוגונדיזם היפרגונדוטרופי. בהיפוגונדיזם משני, יש ירידה בהפרשת הורמונים גונדוטרופיים - זהו היפוגונדיזם היפוגונדוטרופי. קביעת צורת ההיפוגונדיזם חשובה לרופא, שכן מינוי טיפול הולם תלוי בכך. פחות נפוץ הוא היפוגונדיזם נורמוגונדוטרופי, המאופיין בייצור נמוך של T עם רמה תקינה של גונדוטרופינים. ההנחה היא שהוא מבוסס על הפרעות מעורבות במערכת הרבייה, המתבטאות לא רק בנגע הראשוני של האשכים, אלא גם באי ספיקה סמוי של ויסות ההיפותלמוס-יותרת המוח.

תסמינים היפוגונדיזם

תסמיני היפוגונדיזם תלויים לא רק במידת המחסור בהורמוני מין בגוף, אלא גם בגיל (כולל תקופת החיים התוך-רחמית) בו התרחשה המחלה. נבדלות צורות עובריות, טרום-התבגרות ואחרי-התבגרות של היפוגונדיזם.

צורות עובריות של מחסור באנדרוגנים מתבטאות באנורכיזם. מחסור באנדרוגנים המתרחש בתקופה העוברית המוקדמת (לפני השבוע ה-20) מוביל לפתולוגיה חמורה - הרמפרודיטיזם.

צורות טרום-התבגרות, כמו גם צורות עובריות, של היפוגונדיזם מלוות בהיעדר (או ביטוי חלש) של מאפיינים מיניים משניים ובהיווצרות תסמונת האאונוכואידית. המונח "אאונוכואידיות" הוצע על ידי גריפית' ודקוורת', והוא הוכנס לטרמינולוגיה הקלינית בשנת 1913 על ידי טנדלר וגרוס. חולים עם תסמונת זו, ככלל, נבדלים על ידי קומה גבוהה, מבנה גוף לא פרופורציונלי (גפיים ארוכות, פלג גוף עליון מקוצר יחסית). שרירי השלד מפותחים בצורה גרועה, לעתים קרובות ישנה הצטברות של שומן תת עורי לפי הסוג הנשי, גינקומסטיה אמיתית.

העור חיוור, צמיחת שיער משנית אינה מופיעה במהלך גיל ההתבגרות או דלילה מאוד. הקול אינו משתנה - הוא נשאר בטון גבוה. איברי המין אינם מפותחים מספיק: הפין קטן, האשכים מצטמצמים או חסרים, שק האשכים אינו פיגמנטי מספיק, אטוני, ללא הקפלים האופייניים לגברים בוגרים.

תסמינים עיקריים של היפוגונדיזם

• ירידה בחשק המיני.
• תפקוד לקוי של זיקפה.
• הפחתת עוצמת האורגזמה.
• הידרדרות בפרמטרים של ספירומוגרמה.
• עצבנות מוגברת.
• ירידה ביכולת הריכוז.
• ירידה בתפקוד הקוגניטיבי, פגיעה בזיכרון.
• דִכָּאוֹן.
• נדודי שינה.
• ירידה במסת שריר ובכוחו
• ירידה באנרגיה חיונית.
• כאבי עצמות עקב אוסטאופורוזיס.
• הפחתת שיער ערווה.
• ירידה בגודל ובצפיפות האשכים.
• דַדָנוּת.
• כמות מוגברת של רקמת שומן.
• הפרעות וזומוטוריות (היפרמיה פתאומית של הפנים, הצוואר, פלג הגוף העליון, תחושת חום ("גלי חום"), תנודות בלחץ הדם, לב-כאב, סחרחורת, תחושת קוצר נשימה).
• ירידה בגוון העור ובעוביו.

צורות של היפוגונדיזם לאחר גיל ההתבגרות מאופיינות בהיעלמות מאפיינים מיניים משניים אצל גברים בריאים ובוגרים מינית בתחילה: ירידה בשיער הפנים והגוף, דילול שיער הקרקפת, היפופלזיה של האשכים ופגיעה בתפקוד המיני (ירידה בחשק המיני; ירידה וזקפה מוחלשת; שינויים במשך קיום יחסי המין, היחלשות ולעיתים היעלמות האורגזמה). חלק מהמטופלים חווים הפרעות וגטטיביות-וסקולריות ועייפות מוגברת.

כדי לזהות סטיות בפנוטיפ הגברי, יש צורך בבירור מדוקדק של האנמנזה. הצגה שגויה של העובר, פגות ולידים קשים צריכים להתריע בפני הרופא על האפשרות של מחסור באנדרוגנים בעתיד. יש לשים לב למאפיינים החוקתיים של המטופל. קריפטורכידיזם שזוהה אצל בנים מצביע על אפשרות של מחסור באשכים.

היווצרות שגויה של איברי המין החיצוניים לרוב מצביעה על פתולוגיה גנטית ודורשת לא רק בדיקה קלינית אלא גם בדיקה גנטית של המטופל. עם זאת, ניתן לאתר פגמים מסוימים בהתפתחות איברי המין החיצוניים אצל גברים ללא תסמינים של אי ספיקה אשכים. לדוגמה, היפוספדיאס אפשרי גם בהיעדר תסמינים של אי ספיקה אשכים.

היפוגונדיזם עשוי להיות מלווה בגינקומסטיה, המופיעה גם במצבים פתולוגיים אחרים שאינם קשורים לפתולוגיה של הגונדות הגבריות, כגון שחמת הכבד. נזק לאשכים עשוי להיות משולב עם תפקוד לקוי של איברי הריח.

[ 10 ], [ 11 ]

טפסים

פורסמו סיווגים שונים של היפוגונדיזם אצל גברים - LM Skorodok et al., B. Clayton et al., E. Teter.

היפוגונדיזם ראשוני (היפרגונדוטרופי) - נגרם כתוצאה מנזק לתאי ליידיג

• מִלֵדָה:
  • אנורכיזם;
  • תסמונת קליינפלטר;
  • תסמונת XX אצל גברים;
  • תסמונת שרשבסקי-טרנר אצל גברים;
  • תסמונת דל קסטילו (תסמונת תאי סרטולי);
  • תסמונת גבריות לא שלמה.
• נִרכָּשׁ:
  • נגע זיהומי ודלקתי של האשכים;
  • היפוגונדיזם הנגרם מחשיפה לגורמים חיצוניים שליליים;
  • גידולי אשכים;
  • פְּצִיעָה.

היפוגונדיזם משני נגרם על ידי הפרעות במערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח, מה שמוביל לירידה בהפרשת הורמון LH, אשר מגרה את ייצור הטסטוסטרון בתאי ליידיג.

• מִלֵדָה:
  • תסמונת קלמן;
  • חוסר בודד בהורמון לוטיניזציה;
  • גמדיות בלוטת יותרת המוח;
  • קרניופרינגיומה;
  • תסמונת מדוק.
• נִרכָּשׁ:
  • נגע זיהומי ודלקתי של אזור ההיפותלמוס-יותרת המוח;
  • ניוון שומני;
  • גידולים באזור ההיפותלמוס-יותרת המוח;
  • אובדן תפקודים טרופיים כתוצאה מנזק טראומטי או כירורגי לאזור ההיפותלמוס-יותרת המוח;
  • תסמונת היפרפרולקטינמית.

לפי משך המחלה:

• היפוגונדיזם קבוע. ברוב המקרים, היפוגונדיזם היא מחלה כרונית לכל החיים;
• היפוגונדיזם חולף (סימפטומטי). במקרים מסוימים, עם מספר מחלות אנדוקריניות (היפותירואידיזם, היפרפרולקטינמיה, פירוק סוכרת, השמנת יתר), כמו גם תפקוד לקוי של כבד או כליות או תחת השפעת תרופות (היפוגונדיזם יאטרוגני), היפוגונדיזם הוא זמני, אינו דורש טיפול עצמאי, מכיוון שהפרשת האנדרוגנים משוחזרת לאחר טיפול במחלה הבסיסית וחיסול גורמים המדכאים סינתזת טסטוסטרון.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

אבחון היפוגונדיזם

מאחר וחוסר בטסטוסטרון יכול להיות ביטוי למספר מחלות אנדוקריניות (פרולקטינומה, תת פעילות של בלוטת התריס וכו'), יש לבצע בדיקה וטיפול על ידי אנדוקרינולוג.

המשימה הבסיסית בבדיקת חולה עם היפוגונדיזם היא לקבוע את רמת הנזק האפשרית: מרכזי (היפותלמוס-יותרת המוח) או היקפי (אשכים).

היפופונקציה של הגונדות הגבריות מאובחנת, בנוסף לנתוני אנמנזה, בדיקה ביוטופולוגית, המבוססת על בדיקת רנטגן של הגולגולת והידיים עם מפרקי שורש כף היד, קביעת כרומטין מיני וקריוטיפ, ניתוח מורפולוגי וכימי של שפיכה, ובמידת הצורך, ביופסיה של האשכים. האינפורמטיבי ביותר הוא קביעה ישירה של רמת הפלזמה של גונדוטרופינים (LH ו-FSH), טסטוסטרון (T) ואם יש צורך, פרולקטין (PRL).

פחות אינפורמטיביים הם האינדיקטורים להפרשת 17-קטסטרואידים (17-KS) בשתן. קביעת רמות הורמוני הפלזמה מאפשרת לאבחן היפוגונדיזם ראשוני או משני. תכולה גבוהה של גונדוטרופינים בה מצביעה על היפוגונדיזם ראשוני (היפרגונדוטרופי), היפוגונדיזם נמוך - משני (היפוגונדוטרופי). ייתכנו צורות של היפוגונדיזם עם מחסור בודד ב-LH ו-FSH. קביעת רמת הפרולקטין בפלזמה היא בעלת חשיבות רבה, המאפשרת לסווג צורות מסוימות של היפוגונדיזם לקבוצה של היפוגונדיזם היפרפרולקטינמי.

בדיקת שפיכה מאפיינת את מצב תפקוד הרבייה של האשכים. שפיכה תקינה מצביעה על רמה מספקת של הורמוני מין בגוף המטופל. זוהי השיטה הפשוטה והנגישה ביותר המאפשרת לשפוט בעקיפין את המצב ההורמונלי של מערכת הרבייה אצל גברים. ביופסיה של האשכים חושפת את מצב יצירת הזרע ובעלת ערך אבחוני רב במקרה של חסימה של צינור הזרע.

שיטת סריקת האולטרסאונד של איברי האגן הופכת נפוצה יותר ויותר, ומאפשרת לשפוט את מיקום האשכים בקריפטורכידיזם, כמו גם את גודלם.

הבדיקה צריכה לכלול את שיטות האבחון הבאות

• בדיקה הורמונלית;
• קביעת קריוטיפ;
• MRI של המוח.

בדיקה הורמונלית נועדה להעריך את המצב התפקודי של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אשכים, על סמך תוצאותיה ניתן להבדיל בין היפוגונדיזם היפוגונדוטרופי לבין פתולוגיה אשכית ראשונית. הבדיקה ההורמונלית כוללת קביעת רמות ההורמונים הבאים בדם:

• LH ו-FSH;
• טסטוסטרון;
• GSPG;
• אסטרדיול,
• פרולקטין;
• TSH

השיטה העקיפה הפשוטה והנגישה ביותר לאבחון היפוגונדיזם היא קביעת גיל העצם באמצעות שיטת רנטגן. אנדרוגנים משפיעים על מבנה רקמת העצם וקובעים את ההתמיינות המינית של השלד. במהלך גיל ההתבגרות, תחת השפעה ישירה של אנדרוגנים, תהליך ההתבגרות של אזורי המטא-אפיפיזה הושלם. מחסור באנדרוגנים, המתרחש בהיפוגונדיזם, מוביל לעיכוב ההתבגרות של הסחוס ולאוסטאופורוזיס. לכן, כמעט כל החולים הללו חווים שינויים במערכת העצם והמפרקים. מכיוון שההתבגרות השלדית תלויה ברוויה של הגוף בהורמוני מין, גיל העצם משקף ישירות את מידת הבגרות המינית של הגוף.

ישנן מספר שיטות רנטגן לקביעת גיל העצם, אשר לוקחות בחשבון את מידת הבשלות של השלד, את מידת ההתמיינות שלו ואת הסינוסטוזיס. תהליכים אלה מעידים ביותר על עצמות שורש כף היד והיד. גיל העצם מאפשר קביעה מדויקת למדי של תחילת גיל ההתבגרות.

לפיכך, העלייה בנפח האשך (הסימן הראשון לגיל ההתבגרות) מתאימה לגיל העצם של 13.5-14 שנים, וקפיצת הגדילה בגיל ההתבגרות מתרחשת בגיל העצם של 14 שנים. לאחר הפעלת תפקוד הגונדלי בשלב ההתבגרות, מתרחשת סינוסטוזיס של האפיפיזה עם המטאפיזה בעצם המטאקרפלית הראשונה. בגרות מינית מלאה מאופיינת רדיולוגית על ידי היעלמות פסים רוחביים בעצמות הצינוריות הארוכות של האמה במקום קווי האפיפיזה הסגורים. זה מאפשר להבחין באופן מיידי בין גיל ביולוגי טרום-התבגרות לגיל ההתבגרות, שכן הופעת עצמות ססמואיד במפרק המטאקרפופלנגאלי הראשון (גיל העצם מתאים ל-13.5 שנים) בהיעדר סינוסטוזיס במפרק המטאקרפופלנגאלי הראשון מעידה על שימור מצב אינפנטילי. נוכחות סינוסטוזות במפרק המטאקרפופלנגאלי הראשון מעידה על הכללה פעילה של תפקוד בלוטות המין. במקרה זה, יש צורך לקחת בחשבון את מצבן של בלוטות אנדוקריניות אחרות המשפיעות גם על התמיינות השלד (בלוטת יותרת הכליה, בלוטת התריס וכו').

גיל העצם של המטופל נקבע על ידי השוואת תוצאות מחקר צילומי רנטגן של הידיים (זיהוי שלבים ושלבים של אוסטאוגנזה) עם הסטנדרטים המתאימים. בעת קביעת גיל העצם, יש לקחת בחשבון סימנים אחרים של הפרעות אוסטאוגנזה (אסימטריה של אוסיפיקציה, עיוות בסדר האוסטאוגנזה וכו') ולשים לב לשינויים הקיצוניים שלו (הזמן המוקדם והמאוחר ביותר של הופעת נקודות אוסיפיקציה והתפתחות סינוסטוזות), אשר יכולות להיגרם על ידי גורמים שונים, ובפרט, תורשתיים.

חשוב לזכור כי קיימים הבדלים בגיל העצם בין תושבי קווי רוחב שונים. ידוע היטב כי גיל ההתבגרות בקרב תושבי קווי הרוחב הדרומיים מתרחש מוקדם יותר מאשר בקרב חבריהם בצפון. יחד עם זאת, במספר אזורים אתנוגרפיים בעולם ניתן למצוא נתונים כמעט זהים על התבגרות שלד העצם. זאת בשל מספר מאפיינים, בעיקר גורמים אקלימיים. בעת שימוש בטבלה המוצגת של גיל העצם, יש לשים לב לוריאנטים הקיצוניים של תקופות ההתאבנות המוקדמות והמאוחרות, תוך התחשבות במקום מגוריו של המטופל.

זמן התאבנות של היד והאמה הדיסטלית אצל גברים (בשנים)

נקודות אוסיפיקציה וסינוסטוזות	מועדים אחרונים
	המוקדם ביותר	האחרון	מְמוּצָע
אפיפיזה דיסטלית של האולנה	6	10	7-7,1/2
תהליך הסטילואידי של האולנה	7	12	9,1/2-10
עצם פיסיפורמית	10	13	11-12
עצמות ססמואיד במפרק המטאקרפופלנגאלי הראשון	11	15	13,1/2-14
סינוסטוזות:
בעצם המטאקרפלית הראשונה	14	17	15,1/2-16
בעצמות המטאקרפליות II-V	14	19	1b,1/2-17
בפלנגות הסופיות	14	18	16-1b,1/2
בעיקר »	14	19	1b,1/2-17
באמצע »	14	19	1b,1/2-17
אפיפיזה דיסטלית של האולנה	16	19	17-18
אפיפיזה דיסטלית של הרדיוס	16	20	18-19

לפני גיל ההתבגרות, בדיקות הורמונליות שגרתיות, כולל קביעת רמות LH, FSH וטסטוסטרון, אינן אינפורמטיביות, שכן רמת הורמונים אלה בדם נמוכה למדי, ולכן יש לבצע בדיקות גירוי כדי להעריך תפקודית את מצב מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אשכים.

קביעת קריוטיפ. יש לבצע ניתוח כרומוזומים שגרתי בכל החולים עם היפוגונדיזם מולד ראשוני כדי לשלול תסמונת קליינפלטר ואנומליות כרומוזומליות אפשריות אחרות.

MRI של המוח מבוצע בכל החולים עם היפוגונדיזם משני כדי להעריך את המצב האנטומי של המבנים ההיפותלמוסיים ובלוטת יותרת המוח הקדמית.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין היפוגונדיזם קבוע לבין מה שמכונה היפוגונדיזם סימפטומטי, שיכול להתרחש עם תת פעילות של בלוטת התריס, תירוטוקסיקוזיס, היפרפרולקטינמיה, מחלת איטסנקו-קושינג והיפוגונדיזם יאטרוגני (עקב ההשפעות הרעילות של גורמים סביבתיים או תרופות).

יַחַס היפוגונדיזם

אבחנה של היפוגונדיזם אינה מספיקה כדי לרשום טיפול פתוגנטי. יש צורך לקבוע בכל מקרה ספציפי את אופי והיקף הנזק לבלוטות המין: האם אי ספיקה של האשכים קשורה לנזק הישיר שלהן או נגרמת מירידה בפעילות הגונדוטרופית של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח. היפוגונדיזם הנגרם מפתולוגיה של בלוטות המין עצמן נקרא ראשוני, והיפוגונדיזם הנובע מהפרשה מופחתת של גונדוטרופינים נקרא משני.

אם היפוגונדיזם הוא ביטוי של פתולוגיה אנדוקרינית אחרת, יש צורך לטפל במחלה הבסיסית (פרולקטינומה, תת פעילות של בלוטת התריס, תירוטוקסיקוזיס, מחלת איטסנקו-קושינג וכו'). חולים כאלה אינם זקוקים למתן נוסף של תרופות אנדרוגניות.

אם היפוגונדיזם הוא מחלה עצמאית או סימפטום של מחלה (פנהיפופיטואיטיזם וכו'), המטופלים זקוקים לטיפול חלופי מתמשך בתכשירים אנדרוגנים (היפוגונדיזם ראשוני, משני) או תכשירים גונדוטרופינים (היפוגונדיזם משני), כלומר מתן התרופות הוא לכל החיים. מטרת הטיפול התרופתי בהיפוגונדיזם היא נורמליזציה מוחלטת של מצבו של המטופל: היעלמות התסמינים הקליניים של המחלה ושיקום מאפיינים מיניים משניים. מינון התרופה נבחר באופן אינדיבידואלי תחת שליטה של רמת הטסטוסטרון בדם, אשר על רקע הטיפול צריכה תמיד להיות בטווח הנורמלי (13-33 ננומול/ליטר).

כיום, קיים מספר רב של תרופות לטיפול תחליפי אנדרוגנים בשוק התרופות. במדינות רבות, הפופולריות ביותר הן עדיין צורות הזרקה של טסטוסטרון אסטר, הכוללות:

• פרופיונט ופנילפרופיונט.
• קפרואט (דקנואט) ואיזוקפרואט;
• אננטאט;
• ציפיונאט;
• אונדקנואט;
• בוציקלט,
• תערובת אסטר טסטוסטרון;
• מיקרוספרות של טסטוסטרון.

לטסטוסטרון פרופיונאט יש זמן מחצית חיים קצר, T1/2, יש לתת אותו כל 2-3 ימים, ולכן הוא אינו משמש בדרך כלל כתרופה אחת. לאסטרים כמו ציפיונאט ואננטאט יש משך פעולה ממוצע, הם משמשים בדרך כלל כל 7-14 ימים.

בארצנו, תרופות השילוב הנפוצות ביותר להזרקה תוך שרירית מכילות תערובת של אסטרים של טסטוסטרון קפרונאט, איזוקפרואט, פרופיונאט ופנילפרופיונאט. טסטוסטרון פרופיונאט מתחיל לפעול במהירות, אך עד סוף היום הראשון השפעתו כמעט ופסקה, פנילפרופיונאט ואיזוקפרואט מתחילים לפעול תוך כיממה, ההשפעה נמשכת עד שבועיים, והאסטר בעל הפעולה הארוכה ביותר הוא קפרונאט, השפעתו יכולה להימשך עד 3-4 שבועות.

לאחרונה סונתזו אסטרים של טסטוסטרון כמו בוציקלט ואונדקנואט, שמשך הפעולה שלהם מגיע לשלושה חודשים. משך פעולה זהה בערך וצורה מיוחדת של התרופה - מיקרו-קפסולציה, שממנה טסטוסטרון משתחרר בהדרגה לאחר ההזרקה. עם זאת, לכל צורות ההזרקה יש מספר חסרונות - הצורך בזריקות, וחשוב מכל, תנודות בריכוז הטסטוסטרון בדם מסופרה-פיזיולוגית לתת-פיזיולוגית, אותן מורגש על ידי המטופל. לאחרונה סונתזה צורה חדשה של טסטוסטרון אונדקנואט להזרקה תוך שרירית, שמשך הפעולה שלה הוא עד 12 שבועות ואין לה עלייה שיא בריכוז. עם זאת, צורה זו אינה רשומה באוקראינה.

טיפול בהיפוגונדיזם ראשוני

נעשה שימוש בתערובת של אסטרים של טסטוסטרון:

טסטוסטרון פרופיונאט / פנילפרופיונאט / קפרונאט / איזוקפרואט / תוך שרירי / 30 / 60 / 100 / 60 מ"ג (1.0) פעם אחת ביום לכל החיים.

רמת הטסטוסטרון בדם מנוטרת לאחר 3 שבועות ולאחר ההזרקה. אם רמת הטסטוסטרון בדם אינה מספקת, תדירות ההזרקה עולה ל-1 מ"ל פעם בשבועיים.

טיפול בהיפוגונדיזם משני

טיפול בחולים עם גודל אשכים תקין

אם אין צורך בשיקום פוריות:

טסטוסטרון פרופיונאט / פנילפרופיונאט / קפרונאט / איזוקפרואט בזריקה תוך שרירית 30 / 60 / 100 / 60 מ"ג (1.0) פעם ב-3 שבועות לכל החיים.

בעת בחירת מינון התרופה, רמת הטסטוסטרון בדם מנוטרת 3 שבועות לאחר הזריקה האחרונה. אם תכולת הטסטוסטרון נמוכה מהרמות הרגילות, תדירות ההזרקות עולה ל-1 מ"ל פעם בשבועיים.

אם יש צורך בשיקום הפוריות, הטיפול מתחיל במתן hCG. המינון נבחר באופן אינדיבידואלי בלבד תחת פיקוח של רמת הטסטוסטרון בדם, אשר צריכה להיות תמיד בטווח הנורמלי (13-33 ננומול/ליטר) במהלך הטיפול. כדי לעודד יצירת זרע, גונדוטרופין בגיל המעבר (מנוטרופינים) מוסיפים לא לפני 3 חודשים לאחר מתן hCG.

גונדוטרופין כוריוני אנושי באופן שרירי 1000-3000 יחידות פעם ב-5 ימים, שנתיים.

+

(לאחר 3 חודשים מתחילת הטיפול)

מנוטרופינים תוך שריריים 75-150 ME 3 פעמים בשבוע, שנתיים

הערכת יעילות הטיפול ביחס ליצירת זרע מתבצעת לא לפני 6 חודשים מתחילת טיפול משולב עם גונדוטרופינים. אם טיפול זה אינו יעיל לאחר שנתיים, עוברים לטיפול בתרופות אנדרוגניות, ובעיית הפוריות נפתרת בעזרת הפריה חוץ גופית.

טיפול בחולים עם הצטמקות אשכים

ללא קשר למומלצות שחזור תהליך ייצור הזרע כדי להגדיל את גודל האשכים, הטיפול מתחיל בשימוש בגונדוטרופינים:

גונדוטרופין כוריוני אנושי 1000-3000 יחב"ל פעם ב-5 ימים, לטווח ארוך

מינון הגונדוטרופין הכוריוני האנושי נבחר באופן אינדיבידואלי לחלוטין תחת פיקוח של רמת הטסטוסטרון בדם, אשר צריכה תמיד להיות בטווח הנורמלי (13-33 ננומול/ליטר) במהלך הטיפול. רמת הטסטוסטרון מוערכת בסוף החודש הראשון של הטיפול, ביום ה-3-4 לאחר הזריקה האחרונה של גונדוטרופין כוריוני האנושי. אם תכולת הטסטוסטרון נמוכה מהנורמה (13-33 ננומול/ליטר), מינון התרופה עולה ל-2000 יחב"ל, הערכת יעילות הטיפול חוזרת על עצמה לאחר חודש. אם המינון אינו יעיל: 2000 יחב"ל, יש להגדילו ל-3000 יחב"ל. העלאת המינון מעל 3000 יחב"ל אינה מתאימה.

אם טיפול יחיד עם hCG אינו יעיל, ניתן להשתמש בטיפול משולב.

גונדוטרופין כוריוני אנושי, מתן תוך שרירי 1000-3000 יחידות בינלאומיות פעם ב-5 ימים, לטווח ארוך

טסטוסטרון פרופיונאט / פנילפרופיונאט / קפרונאט / איזוקפרואט תוך שרירי 30 / 60 / 100 / 60 (1.0) פעם ב-4 שבועות, לכל החיים

התאמת המינון הנבחר מוערכת 4 שבועות לאחר הזרקת תערובת אסטר הטסטוסטרון, 3-4 ימים לאחר הזריקה הבאה של hCG.

הערכת יעילות הטיפול

הערכת יעילות הטיפול, ללא קשר לנורמליזציה של התסמינים הקליניים, צריכה להתבצע תחת פיקוח של פרמטרים הורמונליים. רמת הטסטוסטרון בדם צריכה להיות בטווח הנורמלי (13-33 ננומול/ליטר). בהיפוגונדיזם משני, קביעת רמת הטסטוסטרון מספיקה. בהיפוגונדיזם ראשוני, מומלץ גם לקבוע את רמת ה-LH, אשר, עם מינון שנבחר כראוי, צריכה להיות גם בטווח הנורמלי (2.5-10 יחב"ל/ליטר).

התאמת המינון הנבחר מוערכת בסוף החודש הראשון לטיפול: ביום השלישי-רביעי לאחר הזריקה האחרונה של hCG או 3 שבועות לאחר הזרקת תערובת של אסטרים של טסטוסטרון. אם המדדים תקינים, מומלץ לבצע בדיקה חוזרת לאחר 6 חודשים. לאחר מכן, בדיקות מעבדה מבוצעות אחת ל-6-12 חודשים.

יש לבצע הערכה של תהליכי יצירת זרע (ניתן לשחזר אותם בהיפוגונדיזם משני) לא לפני שנתיים לאחר תחילת הטיפול המשולב בגונדוטרופינים.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

סיבוכים ותופעות לוואי של הטיפול

תופעות לוואי של שימוש באנדרוגנים מתפתחות בעת שימוש במינונים גבוהים לא מספקים. מנת יתר של אנדרוגנים מובילה להופעת:

• אקנה וולגריס;
• רמת ההמטוקריט.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

טעויות ומינויים לא מוצדקים

השגיאות הנפוצות ביותר קשורות לבחירה שגויה של מינון התרופה.

מינון לא מספק של אנדרוגן או hCG מוביל ל:

• התפתחות והתקדמות של אוסטאופורוזיס;
• תפקוד מיני לקוי, המתבטא בירידה בחשק המיני, זקפה לא מספקת ונפח שפיכה קטן;
• חולשת שרירים;
• דִכָּאוֹן;
• ירידה בביצועים

לעיתים קרובות ישנן טעויות הנגרמות עקב בחירה שגויה של תרופה לטיפול חלופי בהיפוגונדיזם:

• טסטוסטרון אנדקאנואט (לנטילה דרך הפה) - בהתחשב ביעילות הנמוכה של התרופה, היא מסומנת רק עבור מחסור באנדרוגנים הקשור לגיל;
• גונדוטרופין כוריוני אנושי - השימוש בו בהיפוגנדיזם ראשוני אינו מוצדק;
• אסטרולון - יש לקחת בחשבון את היעדר ספקטרום מלא של פעילות אנדרוגן, הוא אינו מצוין לטיפול מתמשך;
• פלואוקסימסטרון ומתיל טסטוסטרון גורמים נזק לכבד - החל מרמות מוגברות של אנזימים בדם וכולסטזיס ועד להתפתחות פליוזיס (ציסטות מלאות בדם) וגידולים, משפיעים לרעה על חילוף החומרים של שומנים. השימוש בהם במדינות רבות ובמערב אירופה הופסק לחלוטין.

במקרים נדירים, ישנן טעויות הקשורות למרשם לא מוצדק של תרופות אנדרוגניות להיפוגונדיזם סימפטומטי, המתרחש על רקע תת פעילות של בלוטת התריס, תירוטוקסיקוזיס, היפרפרולקטינמיה, מחלת איטסנקו-קושינג. כמו כן, לעתים קרובות למדי יש מרשם לא מוצדק של תרופות אנדרוגניות אצל ספורטאים כדי להגדיל את מסת השריר והפעילות הגופנית. במקרים של היפוגונדיזם שיטתי, יש צורך לטפל במחלה הבסיסית, מה שמוביל לשיקום עצמאי של הפרשת טסטוסטרון. אין צורך במרשם נוסף של תרופות אנדרוגניות.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

תַחֲזִית

טיפול חלופי הולם מוביל בדרך כלל לשיפור הרווחה ולהפחתת תסמינים. צמיחת שיער על הגו והגפיים מתחילה תוך 6-8 חודשים מתחילת הטיפול. צמיחת הפין בחולים שלא טופלו בעבר נצפית בכל גיל במהלך 6-10 החודשים הראשונים לטיפול. התפקוד המיני משוחזר תוך 1-2 חודשים מתחילת הטיפול. שפיכה, שלא הייתה בתחילת הטיפול, משוחזרת לאחר 2-3 חודשים. נורמליזציה של צפיפות העצם נצפית לא לפני 6-8 חודשים מתחילת הטיפול.

עם תחילת טיפול בזמן בהיפוגונדיזם משני, ניתן לשקם את תהליכי הזרע במקרים מסוימים. בחולים עם היפוגונדיזם ראשוני, לא ניתן לשקם את תהליכי הזרע.

[ 36 ]