עגבת של הלוע

אם במחצית הראשונה של המאה ה-20 עגבת של הלוע הייתה נדירה ביותר, הרי שבעשור האחרון של המאה הקודמת ובתחילת המאה ה-21 מספר הלוקליזציה הזו של עגבת גדל בהתמדה, וכך גם המספר הכולל של צורות איברי המין של מחלת מין זו.

בשל המגוון המורפולוגי הגדול של הרקמות המרכיבות את הלוע, נגעיו בעגבת נבדלים על ידי מספר מאפיינים שאינם טבועים בלוקיליזציות אחרות של מחלה זו. בנוסף, בחלל הפה ובלוע צומחים ספרופיטים רבים ומיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים, אשר משנים באופן משמעותי את התמונה הקלאסית של עגבת ולעתים קרובות משמשים כמקורות לזיהום משני. כמו כן יש לציין כי הן לביטויים ראשוניים והן לביטויים משניים של עגבת יש טרופיזם מיוחד לתצורות הלימפדנואידים של הלוע, ובפרט לשקדים הפלאטיניים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורם לעגבת של הלוע

הגורם לסיפיליס הוא טרפונמה חיוורת, הנראית כמו חוט ספירלי דק באורך 4 עד 14 מיקרון עם תלתלים קטנים ואחידים. ההדבקה מתרחשת במגע קרוב בין אדם בריא לאדם חולה שיש לו צורה מדבקת כזו או אחרת של עגבת בזמן המגע. חולים בתקופות הראשוניות והמשניות של עגבת הם המדבקים ביותר. ביטויים של התקופה המאוחרת (השלישונית) כמעט ואינם מדבקים עקב מספרם הזניח של טרפונמות בנגעים.

התקופה הראשונית של עגבת מאופיינת בהופעת שן ראשונית, הממוקמת בעיקר על שקדי הפה, לאחר מכן על החיך הרך וקשתות הפה. במקרים נדירים, היא יכולה להופיע באזור פתח האף והלוע של צינור השמע כזיהום המוכנס במהלך צנתור; במקרים נדירים ביותר, עם עגבת של הלוע, ניתן למצוא שן ראשונית בשני מקומות שונים בלוע. לעתים קרובות, השן הראשונית נותרת בלתי מורגשת על רקע זיהום משני. הזיהום הנפוץ ביותר עם עגבת של הלוע מתרחש באמצעות נשיקות ומין אוראלי. הדבקה דרך חפץ נגוע (כוס, כף, מברשת שיניים וכו') מתרחשת לעיתים רחוקות ביותר, אם דרך הדבקה זו אפשרית בכלל. בנוסף לדרך ההדבקה המינית והביתית עם עגבת, במקרים נדירים יש דרך עירוי דם, כאשר הזיהום מועבר על ידי עירוי דם נגוע.

עגבת קשה מתרחשת בתקופה הראשונית של עגבת 3-4 שבועות לאחר ההדבקה באתר חדירת הטרפונמה החיוורת עם הופעה בו זמנית של לימפדניטיס אזורית. עגבת קשה, או עגבת ראשונית, היא שחיקה קטנה ללא כאבים (0.5-1 ס"מ) או כיב בצורת עגולה או אליפסה, עם קצוות חלקים וחדירה צפופה בבסיס, עם משטח חלק ומבריק בצבע אדום. תופעות דלקתיות בהיקפו נעדרות. בעת מישוש קצוות הכיב משני הצדדים מתחת לאצבעות, מורגשת צפיפות סחוסית, האופיינית לעגבת ראשונית. עם זאת, בלוע, לביטויים של עגבת ראשונית יש מאפיינים ויכולים להתבטא בצורות קליניות שונות.

נגעים של הלוע בעגבת מולדת

מבחינים בין ביטויים מוקדמים ומאוחרים.

סימנים מוקדמים מופיעים לא יאוחר מ-5-6 חודשים לאחר לידת הילד ודומים לאותם אלמנטים פתומורפולוגיים המתרחשים בתקופה המשנית של עגבת נרכשת. בנוסף, הילוד מפתח נזלת עגבתית מתמשכת, נגעים מדומה של הרירית, הלוע, המדמים דיפתריה, סטיגמות עור הדומות לפמפיגוס של משטחי כף היד והפלנטר עם קילוף למלרי של האפידרמיס, סדקים עמוקים באזור השפתיים, אשר לאחר מכן הופכים לצלקות רדיאליות בזוויות הפה האופייניות לעגבת מולדת, וסימנים אחרים של עגבת מולדת.

סימנים מאוחרים מופיעים בגיל ההתבגרות או הצעירות. הם מתבטאים בסימנים האופייניים לנגעים בלועיים של עגבת שלישונית, אליהם מתווספים נגעים עגבתיים מולדים של האף, האוזן, השיניים, העיניים, האיברים הפנימיים, כמו גם סוגים שונים של הפרעות תפקודיות של החושים והתנועות.

תסמיני עגבת בגרון

הצורה האנגינלית מתבטאת בדלקת שקדים חד-צדדית ממושכת חריפה עם עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38 מעלות צלזיוס וכאב גרון מתון בעת בליעה. השקד הפגוע היפרמי בחדות ומוגדל. הצ'אנקר הראשוני מוסתר בדרך כלל מאחורי הקפל המשולש או בגומה התת-שקדית. לימפדניטיס אזורית מתפתחת בו זמנית.

הצורה הארוזית מאופיינת בהופעת שחיקה שטחית על אחד השקדים עם קצוות מעוגלים בצורת רכס, מכוסה בתפרשות אפורות. במישוש, נוצרת תחושה של צפיפות סחוסית בתחתית השחיקה, ספציפית לאפקט העגבתי הראשוני.

הצורה הכיבית מתבטאת בהופעת כיב עגול על פני השקדים, שתחתיתו מכוסה בסרט אפור מזויף (דיפתרואיד עגבתי). צורה זו מאופיינת בעלייה בטמפרטורת הגוף ל-38 מעלות צלזיוס ומעלה, דיספאגיה חמורה, כאבים ספונטניים ובליעה בגרון, חד צדדיים, המתאימים לצד הנגע, אוטאלגיה, התכווצות של מפרק הלסת, ריור. בביטוייה, צורה זו דומה מאוד למורסה פריטונסילית.

הצורה הפסאודופלגמונית דומה למהלך הקליני של פלגמון פריטונסילי, וזה לעתים קרובות מטעה את רופא אף אוזן גרון. ניקור אבחוני של פלגמון חשוד או פתיחתו הניסויית אינה מביאה תוצאות, טמפרטורת הגוף ממשיכה להישאר גבוהה (39-40 מעלות צלזיוס), סימנים סובייקטיביים וחד-צדדיים אובייקטיביים של "פלגמון" עולים, ולאחר מכן פונים לשימוש במינונים מסיביים של פניצילין, אשר, כמובן, בעגבת משפר במהירות את מצבו הכללי של המטופל ומוביל לנורמליזציה נראית לעין של התהליך הדלקתי בגרון. למעשה, במקרה זה, אם מדובר בזיהום עגבתי, מדובר רק בהחלמה לכאורה, בעוד שהתהליך הספציפי נמשך.

צורת גנגרנוס מתרחשת עם זיהום-על עם מיקרוביוטה של fusospirillum. במקרה זה, מופיעים גידולי גרנולציה (נדירים מאוד) על פני השקד או מתפתחת גנגרנוס של השקדים: מצבו של המטופל מידרדר בחדות, מופיעים סימנים של מצב ספטי כללי, טמפרטורת הגוף מגיעה ל-39-40.5 מעלות צלזיוס, צמרמורות, הזעות רבות מתרחשות, השקדים והרקמות הסובבות עוברים ריקבון גנגרנוס הנגרם על ידי סימביוזה של אנאירובים עם אירוביים אופורטוניסטיים וטרפונמה חיוורת. מאפיין של שן עגבתית של לוקליזציה בלועית הוא מהלך ארוך שלה והיעדר השפעה של כל טיפול סימפטומטי. לאחר 4-6 שבועות, השן הראשונית של השקדים הפלטיניים עוברת צלקות, אך התהליך העגבתי נמשך חודשים רבים בצורת ורדולה הפזורה ברחבי הקרום הרירי ואדנופתיה כללית.

כל הביטויים הלועיים הנ"ל של עגבת ראשונית מלווים בלימפדניטיס אזורית חד-צדדית אופיינית: עלייה חדה בבלוטה לימפה אחת עם בלוטות קטנות רבות בהיקפה, היעדר פרי-אדניטיס, צפיפות מוגברת וחוסר כאב של הבלוטות. כל שאר בלוטות הלימפה בצוואר מעורבות במהירות בתהליך, מה שייצור את הרושם של מונונוקלאוזיס זיהומית.

אבחון עגבת של הלוע

אבחון עגבת בלוע הוא מהיר וקל אם הרופא חושד בנוכחות של עגבת קשה אצל המטופל כבר מההתחלה. עם זאת, הפולימורפיזם של ביטויים עגבתיים בלוע וחוסר ניסיון באבחון עגבת עד לעין מובילים לעיתים קרובות לשגיאות אבחון, שיכולות לכלול אבחנות כגון תעוקת חזה וולגרית, תעוקת חזה דיפתרית, תעוקת חזה וינסנט וכו'. ניתן לבלבל בין עגבת קשה לבין אמיגדליטיס דמוית אגוז של מור, כיב שחפתי ואנתליומה של השקדים ותהליכים כיבית ופרודוקטיביים רבים אחרים המתפתחים בשקדים הפלאטיניים. השיטה היעילה ביותר לאבחון מוקדם של עגבת עם עגבת קשה, בכל מקום בו היא מתרחשת, היא מיקרוסקופ אלקטרונים של חומר פתולוגי לגילוי טריונמה חיוורת in situ, דבר שחשוב במיוחד בהתחשב בכך שתגובות סרולוגיות ידועות (לדוגמה, וסרמן) הופכות חיוביות רק 3-4 שבועות לאחר הופעת העגבת הקשה.

התקופה המשנית של עגבת נמשכת 3-4 שנים ומתרחשת אם התקופה הראשונית חלפה מבלי משים. נצפית הכללה של התהליך עם נזק לעור ולרירית בצורת פריחות אופייניות (עגבת: ורדים, פפולות, פוסטולות המכילות טרפונמות חיוורות), הפרעה במצב הכללי של הגוף (חולשה, חולשה, חום נמוך, כאבי ראש וכו'), שינויים בדם (לויקוציטוזיס, אנמיה, שקיעת דם מוגברת, תגובות סרולוגיות חיוביות); נזק אפשרי לאיברים פנימיים ולעצמות.

על רירית הפה, החיך הרך, השקדים ובמיוחד על קשתות הפה, מופיעות עגבות אדומות ופפולריות מסומנות בחדות על רקע רירית בריאה, בעוד שדופן הלוע האחורית נשארת שלמה. הן רוכשות עד מהרה צבע לבן-על עקב נפיחות והשרייה של האפיתל ודומות לכוויות קלות של הקרום הרירי המתרחשות במגע עם תמיסה מרוכזת של חנקת כסף. הפפולות מוקפות בשוליים אדומים בוהקים. אצל מעשנים או אצל אנשים עם מחלות שיניים (עששת, דלקת חניכיים, דלקת סטומטיטיס כרונית וכו'), עקב נוכחות חיידקים פתוגניים בחלל הפה, הפפולות מתפתחות במהירות לכיב, הופכות לכואבות ויכולות להפוך לתצורות דמויות קונדילומה. עגבות משניות של הקרום הרירי של דרכי הנשימה העליונות ואיברי המין הן מדבקות ביותר.

בתקופה המשנית של עגבת, נבדלות הצורות הבאות של נגעים בלוע.

הצורה האדמתמטית-אופלסנטית של דלקת גרון עגבתית מאופיינת בהיפרמיה של הקרום הרירי של הלוע, שקדי הפלאטין והקצה החופשי של קשתות הפלאטין והחך הרך. אננתם יכול להיות בעל אופי מפושט בהיר, כמו בקדחת השנית, לפעמים הוא משפיע רק על אזורים בודדים של הקרום הרירי או אינו מתבטא כלל, וגורם רק לכאב בגרון בלילה, ללא תגובת חום. אננתם עגבת שנוצר אינו מגיב לטיפול סימפטומטי כלשהו, כמו גם כאבי ראש שאינם מוקלים על ידי משככי כאבים.

הצורה ההיפרטרופית נוגעת למנגנון הלימפה של הלוע ולוכדת לחלוטין את כל טבעת הלימפהנואידים של הלוע. השקדים הלשוניים והפלאטיניים הם הרגישים ביותר לנזק. נזק למנגנון הלימפה של הלוע והגרון גורם להתפתחות שיעול בלתי נשלט ומוביל לדיספוניה (צרידות) ואפוניה. במקביל, מתפתחת אדנופתיה אזורית עם נזק לבלוטות הלימפה התת-לסתיות, הצוואריות, העורפיות והטרכאליות. השינויים הפתולוגיים המצוינים נמשכים זמן רב (בניגוד לתהליכים דלקתיים בנאליים) ואינם מגיבים להשפעות טיפוליות קונבנציונליות.

אבחון עגבת בלוע בתקופה המשנית, המבוצע רק על סמך תמונה אנדוסקופית, אינו תמיד משימה קלה, שכן מספר רב של מחלות חלל הפה והלוע בעלות אופי לא ספציפי יכולות להתחרות במראהן עם אותו מספר של צורות אורופרינגיאליות אטיפיות של התקופה השנייה של עגבת. מחלות כאלה, שמהן יש להבדיל נגעים עגבתיים של הלוע המתרחשים בתקופה השנייה של עגבת, עשויות לכלול תעוקת חזה וולגרית, תעוקת חזה של אטיולוגיה הרפטית (ויראלית), אפטות בוקופרינגיאליות, כמה מחלות ספציפיות (לא לואטיות) של הלשון (שחפת, צורות מורכבות של לשון "גיאוגרפית", גידולים ממאירים ותגובות דלקתיות בנאליות), אפטות סטומטיטיס, לויקופלקיה, סטומטיטיס הנגרמת על ידי תרופות וכו'. סימן אבחון חשוב לנגעים עגבתיים של הלוע הוא ביטוי של תגובה דלקתית רק בשולי קשתות הפלאטין או החיך הרך. הכלל העיקרי לאבחון עגבת הוא ביצוע תגובות סרולוגיות לכל מחלות הריריות של חלל הפה והלוע, ללא קשר למראהן "החיובי" לכאורה.

התקופה השלישונית של עגבת מתפתחת לאחר 3-4 שנים (לעיתים רחוקות לאחר 10-25 שנים) בחולים שלא קיבלו טיפול הולם במהלך התקופה המשנית. תקופה זו מאופיינת בנגעים של העור, הרירית, האיברים הפנימיים (עגבת ויסצרלית, המתבטאת לרוב בדלקת אבי העורקים העגבתית), העצמות ומערכת העצבים - עגבת עצבית (דלקת קרום המוח העגבתית, טאבס דורסלי, שיתוק מתקדם וכו'). אלמנט מורפולוגי טיפוסי לתקופה זו של עגבת הוא הופעת תצורות קטנות וצפופות (גושים) או גדולות (חניכיים) על העור, הרירית ורקמות אחרות, הנוטות לריקבון וכיבים. התקופה השלישונית של עגבת הלוע יכולה להופיע בשלוש צורות קליניות ופתומורפולוגיות: גומי קלאסי, עגבת מפושטת, וכיב-סרפטיפורמית מוקדמת.

הצורה הגומית עוברת 4 שלבים:

1. שלב היווצרות עגבת צפופה, ללא כאבים, המובחנת היטב על ידי מישוש ולא מתמזגת עם הרקמות הסובבות, בגודל של זרע אפונה ועד אגוז;
2. שלב הריכוך, שבמהלכו, במהלך 2-3 שבועות או מספר חודשים, נוצר אזור של נמק במרכז העגבת (גומה), היוצר תחושה של תנודות;
3. שלב הכיב של הגומה וקרע תוכנה החוצה; הכיב הוא חלל עגול ועמוק עם קצוות תלולים, תחתית לא אחידה, מכוסה בשרידי רקמה רקובה;
4. שלב הצלקות באמצעות היווצרות רקמת גרנולציה.

גומה יכולה להיות ממוקמת על הקיר האחורי של הלוע, על השקדים, על החיך הרך, ולהשאיר אחריה פגם ברקמה.

הגומה של החיך הרך בצורת חצי כדור, מתכיבה במהירות ומשאירה אחריה נקב מעוגל של החיך הרך בבסיס העובל, ולעתים קרובות הורסת גם אותה. במקרה זה, מתרחשת נזלת פתוחה וחדירת מזון נוזלי לאף. הגומה של החיך הקשה מתפתחת לאט יותר ומובילה להרס עצמות הפלאטין, ומשאירה אחריה מעבר רחב לחלל האף. פגיעה בשקדים הפלאטין מובילה להרס מוחלט שלה עם לכידת הרקמות הסובבות ולאחר מכן עיוות צלקת משמעותי של הלוע. בתקופה השלישונית, אדנופתיה ספציפית נעדרת, אך אם מתרחשת לימפדניטיס אזורית, זה מצביע על זיהום משני של האזורים הנגועים של הלוע.

גומה של החיך הקשה והרך נמצאת לרוב בצורת חדירה מפושטת, בתדירות נמוכה יותר - בצורת גידול גומטי מוגבל. תהליך היווצרות החדירה הגמטית מתחיל ללא כאבים ועיבוי ודחיסה של החיך הרך, אשר מאבד את הניידות שלו, הופך נוקשה ואינו מגיב בתנועה אופיינית בעת הגיית הצליל "L". החדירה מקבלת צבע כחלחל-אדום ובולטת בבירור על רקע שאר הקרום הרירי ללא שינוי. לאחר מכן, גומה של החיך הרך מתפרקת במהירות עם היווצרות כיבים ונקבים עמוקים וחדים. נזק לעצמות החיך הקשה מתרחש בצורת אוסטאופריאוסטיטיס עגבתית מפושטת או מוגבלת, המובילה לנמק ולהמסת רקמת העצם ולניקוב החיך. שינויים הרסניים בחיך הרך והקשה מובילים למספר הפרעות תפקודיות, הכוללות בעיקר הפרעות בליעה, דיבור פתוח באף ופגיעה בתפקוד הנעילה של החיך הרך.

בהיעדר טיפול בזמן, מתרחש הרס נוסף של הרקמות הרכות ותצורות העצם של הלוע: הרס מוחלט של תחתית חלל האף, שקדי הפלאטין, קשתות הפלאטין, שורש הלשון וכו'. לכידת כלי דם גדולים על ידי תהליך נמק (לדוגמה, עורק לשוני, קרוטיד פנימי וחיצוני, עורקי פלאטין עולים, כמו גם עורק השקדים) מובילה לדימום נפרוטי, לעתים קרובות קטלני.

לאחר ריפוי נגעים כיביים-חניכיים, נוצרות צלקות צפופות והידבקויות בכיוונים שונים בין דפנות הלוע, הגרון והחך הרך, מה שמוביל לעיתים קרובות להיצרות גרון או אטרזיה מלאה שלו, וכתוצאה מכך להפרעות תפקודיות גסות הדורשות התערבויות כירורגיות פלסטיות נוספות. צלקות לאחר כיבים עמוקים הנוצרות על הדופן האחורית של הלוע הן בעלות צורה כוכבית אופיינית והן הגורם להתפתחות דלקת גרון אטרופית חמורה. איחוי החיך הרך עם הדופן האחורית של הלוע מוביל להפרדה חלקית או מלאה של הלוע האופרופרינקס מהאף והלוע, וכתוצאה מכך נשימה לאף, בליעה ודיספוניה בצורת צפצוף אף סגור. הופעת צלקות באזור פתח האף והלוע של צינור השמיעה גורמת לתפקוד לקוי ולהפרעות שמיעה תואמות.

הצורה העגבתית המפושטת היא הצורה הנפוצה ביותר של נגעים בלועיים בתקופה השלישונית של עגבת. היא מאופיינת בנגעים מרובים של הלוע, הנמצאים בשלבי התפתחות שונים, ובהמשך בתהליכים ציטריקליים מרובים. בשלב הראשוני, ניתן לטעות בצורתה ולחשוב על דלקת גרון היפרטרופית גרנולומטוטית או מחלת איזמברט, הנצפית בחולים עם צורות מתקדמות של שחפת גרונית. צורה זו מתרחשת עם עלייה בטמפרטורת הגוף ודלקת לימפדניטיס אזורית. כיב עגבתי נרחב יותר יכול לטעות ולחשוב על קרצינומה בלועית, שבה נצפית גרורות מוקדמות לבלוטות הלימפה הצוואריות.

הצורה המוקדמת של עגבת בלוע (Syphylis tubero-ulcerosa serpiginosa) מתרחשת לעיתים רחוקות מאוד ומאופיינת בהופעה בו זמנית של עגבות, האופייניות לעגבת משנית ושלישונית, ובמקרה זה מתרחש כיב זוחל רדוד נרחב, הממוקם בעיקר לאורך קצה הענב והחך הרך.

כל צורות העגבת של הלוע שהוזכרו לעיל משאירות אחריהם שינויים צלקתיים נרחבים, הכרוכים בפגיעה תפקודית בולטה הן ביחס לפעולת הבליעה והן ביצירת קול ודיבור.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טיפול בעגבת גרון

טיפול בעגבת של הלוע מתבצע בשילוב עם טיפול ספציפי כללי במחלקת דרמטו-ונרולוגיה באמצעות שיטות מיוחדות בהתאם להוראות שאושרו על ידי משרד הבריאות של אוקראינה.

פרוגנוזה לעגבת של הלוע

הפרוגנוזה לצורות חדשות של עגבת וטיפול בזמן חיובית לכל החיים, אך השלכותיה על תפקודים חיוניים רבים, במיוחד על מערכת העצבים והאיברים הפנימיים, שנזקם נקבע ישירות על ידי זיהום עגבת, עלולות להוביל לנכות עמוקה של החולים ולמותם בטרם עת.