Etomidat

זה ethididate הוא נגזרת caridylated imidazole. זה מורכב משני איזומרים, אבל רק 11 (+) - isomer הוא חומר פעיל. כמו midazolam המכיל טבעת imidazole, ההכנות עוברים סידור intramolecular ב pH פיזיולוגי, וכתוצאה מכך הטבעת סגורה מולקולה רוכשת מסיסות שומן. בשל חוסר מסיסות במים וחוסר יציבות בפתרון ניטראלי, התרופה משוחררת בעיקר כפתרון של 2% המכיל 35% נפח Profylene glycol. שלא כמו thiopental נתרן, etomidate תואם כימית עם relaxants שריר, לידוקאין, תרופות vasoactive.

Etomidate: מקום בטיפול

הציג בקליניקה בשנת 1972, etomidate במהירות זכתה לפופולריות בקרב aneshesiologists בשל פרמקודינמי חיובי ו pharmacokinetic המאפיינים. מאוחר יותר, תופעות לוואי תכופות הובילו להגבלת השימוש בו. עם זאת, בשנים האחרונות נערכה בחינה מחדש של יחס ההטבות / תופעות לוואי, והדבר מוחל שוב במרפאה כי:

• etomidate גורם להתפרצות מהירה של השינה ומשפיע באופן מינימלי על המודינמיקה
• ההסתברות וחומרת תופעות הלוואי היו מוגזמות;
• שילוב רציונאלי עם תרופות אחרות מנטרל את תופעות הלוואי שלו;
• את המראה של ממס חדש (תחליב שומן) מותר להפחית את השכיחות של תופעות לוואי.

כיום, הוא משמש בעיקר אם אינדוקציה רציפה מהירה אינטובציה נחוצים בחולים עם פתולוגיה לב וכלי דם, מחלות בדרכי הנשימה, לחץ דם תוך גולגולתי.

בעבר, זה etimidate שימש גם בשלב של שמירה על הרדמה. עכשיו, בגלל תופעות לוואי למטרה זו, הוא משמש רק עבור התערבויות לטווח קצר ו הליכי אבחון, שבו מהירות ההתעוררות חשוב במיוחד. מהירות ההתאוששות של פונקציות פסיכומוטוריות מתקרבת לזו של methohexital. משך השינה לאחר אינדוקציה אחת תלויה באופן ליניארי במינון - כל 0.1 מ"ג / ק"ג של תרופות מוזרקות מספקות כ -100 שניות של שינה. למרות שאין ראיות חותכות התומכות במאפיינים אנטי איסכמיים של etomidate, הוא נמצא בשימוש נרחב התערבויות נוירוכירורגיות וסקולריות. יחד עם זאת, גם את היכולת להפחית את הלחץ תוך גולגולתי נלקח בחשבון. בחולים עם טראומה הקשורה לאלכוהול ו / או שימוש בסמים, etomidate אינו גורם לדיכאון של המודינמיקה ואינו מסבך הערכה שלאחר הניתוח של המצב הנפשי. אם נעשה שימוש בטיפול אלקטרו-פולסבי, ההתקפים עשויים להיות ממושכים יותר מאשר לאחר טיפול בהיפנוזה אחרת.

ההרדמה על ידי עירוי מתמשך של etomidate מוגבלת כעת למסגרת זמן. הרגעה לטווח קצר מועדפת אצל חולי לב עם אי יציבות המודינמית.

איטימיטציה זו אינה רצויה לשמירה על הרדמה והרגעה ממושכת.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

השפעה על מערכת העצבים המרכזית

ל- Atomidate יש אפקט היפנוטי, שהוא חזק פי שישה מזה של methohexital, ופי 25 מזה של נתרן תיופינלי. פעילות משככי כאבים, הוא לא. לאחר הזרקה תוך וריידית של מינון אינדוקציה של LS מהר מגיע לשינה (עבור מחזור אחד של האמה - המוח).

השפעות על זרימת הדם במוח

ל- Etomidate יש השפעה vasoconstrictive על כלי המוח ומקטין את ח"כ (בכ -30%) ו- PMOA (ב -45%). בתחילה, לחץ תוך גולגולתי מוגבר מופחת באופן משמעותי (ל 50% לאחר מתן מינון גדול), מתקרב נורמלי, ונשאר כל כך לאחר אינטובציה. BP לא משתנה, ולכן המעבד אינו משתנה או להגדיל. התגובה של כלי הדם לרמה של פחמן דו חמצני נשמר. מינון אינדוקציה של etomidate מפחית לחץ תוך עיני (על ידי 30-60%) לתקופה של פעילות היפנוטית של תרופות.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

השפעה על מערכת הלב וכלי הדם

ההשפעה המזערית של etomidate על זרימת הדם היא היתרון העיקרי שלה על פני תרופות אינדוקציה אחרות. הפרמטרים העיקריים של המודינמיקה נותרים ללא שינוי כאשר משתמשים במינונים אינדוקטיביים מקובלים (0.2-0.4 מ"ג / ק"ג) עם התערבויות כירורגיות לא-קרדיולוגיות בחולי לב. עם הכנסת מינון גדול בחולים עם מחלת לב איסכמית, שינויים המודינמיים הם מינימליים. לחץ הדם יכול לרדת ב -15% עקב ירידה ב- OPSS. השפעות על פונקציונליות של התכווצות ומוליכות הם חסרי משמעות. בחולים עם נגעים של מיטרל או אבי העורקים, לחץ הדם יורד בכ -20% וטכיקרדיה יכולה להתרחש. בחולים גריאטריים, אינדוקציה עם etomidate, כמו גם עירוי התחזוקה שלה, גורם לירידה של 50% בזרימת הדם וצריכת החמצן בשריר הלב.

היציבות של המודינמיקה נקבעת בחלקה על ידי גירוי חלש של איטימיטציה של מערכת העצבים הסימפתטית ו baroreceptors. בשל היעדר תכונות משככי כאבים ב LS, התגובה הסימפתטית כדי laryngoscopy ואינטובציה של קנה הנשימה במהלך אינדוקציה עם etomidate לא מנע.

השפעה על מערכת הנשימה

ההשפעה של etomidate על הנשימה היא הרבה יותר חלשה מאשר עם barbiturates. יש קצר (3-5 דקות) תקופה של hyperventilation עקב tachypnea. לפעמים יש תקופה קצרה של דום נשימה, במיוחד עם ניהול מהיר של תרופות. זה מעט מגביר PaCO2, אבל PaO2 לא משתנה. הסבירות של apnea עולה באופן משמעותי לאחר premedication ועם שיתוף השראה.

השפעות על מערכת העיכול והכליות

זה etimidate אינו משפיע על תפקוד הכבד והכליות גם לאחר ניהול חוזר.

[17], [18], [19], [20]

השפעה על התגובה האנדוקרינית

הנתונים שהופיעו בשנות ה -80 על היכולת של etomidate לעכב את הסינתזה של סטרואידים שימש הסיבה העיקרית ספקנות לגבי השימוש בתרופה זו. עם זאת, מחקרים השוואתיים שנעשו לאחרונה הובילו למסקנה כי:

• לאחר אינדוקציה על ידי etomidate, דיכוי אדרנו-קורטיקאי הוא תופעה קצרת טווח יחסית;
• אין הוכחות חותכות לתוצאה קלינית שלילית הקשורה באינדוקציה של etomidate;
• etomidate הוא בטוח לשימוש בפעולות טראומטיות גדולות ביחס להתרחשות של סיבוכים זיהומיות, אוטם שריר הלב, הפרעות המודינמיות.

[21], [22]

השפעה על שידור עצבי

ישנן עדויות להשפעה של etomidate על בלוק neuromuscular שנגרם על ידי הרפיה שרירים nondepolarizing.

בפרט, את ההשפעה של pancuronium פוחתת, ו rocuronium - משופרת.

[23], [24], [25], [26], [27]

פרמקוקינטיקה

Etomidate מנוהל רק ב / ב, לאחר מכן הוא מופץ במהירות בגוף, 75% קשורה חלבונים פלזמה. מסיסות שומן של תרופות מתונה, על פי ערך pH פיזיולוגי של הדם של התרופה יש רמה נמוכה של יינון. נפח ההפצה במצב שיווי המשקל הוא גדול ונעים בין 2.5 ל 4.5 l / kg. קינטיקה של etomidate מתואר טוב יותר על ידי מודל שלושה מגזר. שלב ההפצה הראשונית T1 / 2 שווה בערך 2.7 דקות, חלוקה מחדש שלב - 29 דקות, ובשלב חיסול -. 2.9-3.5 etomidate h ומטבוליזם מתרחשת בכבד, אסטראז הידרוליזה בעיקר חומצה קרבוקסילית המתאים ( המטבוליטים הלא פעילים), כמו גם על ידי N-dealkylation. היפותרמיה וירידה בכמות הדם יכולה להאט מאוד את חילוף החומרים של etomidate.

בשל מטבוליזם אינטנסיבי שחרור כבד הוא גבוה למדי (18-25 מ"ל / דקה / ק"ג). הסליקה הכוללת של etomidate הוא כ 5 פעמים גבוה יותר מזה של thiopentone נתרן. כ 2-3% של התרופות מופרשים ללא שינוי על ידי הכליות, השאר הוא metabolized בשתן (85%) ו מרה (10-13%).

היפופרוטנמיה יכולה לגרום לעלייה בשבר החופשי של etomidate בדם ולשפר את ההשפעה הפרמקולוגית. עם שחמת הכבד Vdss מכפיל, אבל את אישור לא משתנה, כך T1 / 2beta מגדיל כ פעמיים. עם הגיל, נפח ההפצה והסילוק של etomidate פוחת. המנגנון העיקרי להפסקה המהירה של ההשפעה ההיפנוטית של אטומידט הוא חלוקה מחדש לרקמות אחרות, פחות מבושמות. לכן, לתפקוד הכבד אין השפעה משמעותית על משך ההשפעה. הצטברות של תרופות היא זניחה. מטבוליזם אינטנסיבי בשילוב עם התכונות המפורטות כבר של etomidate מאפשר לך להזריק את התרופה עם מנות חוזרות או עירוי ממושך.

תמונה אלקטרואנצפלוגרפית

EEG בהרדמה עם etomidate מזכיר את ההשפעה של barbiturates. הגידול הראשוני של משרעת גלי אלפא מוחלף על ידי פעילות גמא גל. העמקה נוספת של הרדמה מלווה המראה התקופתי של התפרצויות מדכא. שלא כמו נתרן thiopental, B- גלי לא נרשמות. אטומידאט זה גורם לגידול תלוי-מינון בחביון ולירידה במשרעת של תגובות קליפת המוח המוקדמות לדחפים שמיעתיים. משרעת וחביון של SSEP מגביר, להגדיל את האמינות של הניטור שלהם. תגובת גזע המוח המאוחרת אינה משתנה. משרעת של MWP פוחתת במידה פחותה מאשר בעת שימוש propofol.

אטומידאט זה גורם לעלייה בפעילות העוויתית במיקוד האפילפטי ועשוי לעורר התקפים אפילפטיים. זה משמש עבור חידוד טופוגרפי של אתרים הכפופים להסרה מבצעית. התדירות הגבוהה של תנועות מיוקלוניות בעת שימוש ב- etomidate אינה קשורה בפעילות דמויית אפילפטיפורם. ההנחה היא כי הסיבה עשויה להיות חוסר איזון בתהליכים של עיכוב ועירור באינטראקציה thalamocortical, חיסול ההשפעה המדכאת של מבנים תת-קורטיקליים עמוקים על פעילות מוטורית-מוחית.

זה etomidate גם מקטין את שחרורו של גלוטמט ו דופמין באזור איסכמי. הפעלת קולטני NMDA מעורבת בנזק מוחי איסכמי.

[28], [29]

אינטראקציה

מחסור באפקט משכך כאבים באטומידטה קובע את הצורך בשימוש המשותף עם תרופות אחרות, בעיקר עם אופיואידים. אופיואידים לנטרל חלק מן ההשפעות הלא רצויות של etomidate (כאב על מינהל, מיוקלוניה), עם זאת, נגזרים fentanyl להאט את חיסול etomidate. OBDs גם לתרום להקטנת הסבירות של myoclonus ו, בניגוד אופיואידים, לא להגדיל את הסיכון של POND. ניתן להגביר את ההשפעות של תרופות antihypertensive בשילוב עם etomidate.

יישום משולב של etomidate עם קטמין על ידי טיטרציה של מינונים מקטין את התנודות בלחץ הדם, קצב הלב ולחץ לחץ דם כלילי בחולים עם מחלת לב איסכמית. שיתוף עם אחרים הרדמה או תוך שאיפה, אודיאידים, תרופות אנטיפסיכוטיות, הרגעה משנה את המאפיינים הזמני של התאוששות כלפי מעלה. על רקע צריכת אלכוהול, הפעולה של ethididate הוא potentiated.

תגובות מיוחדות

כאב כאשר מנוהל

כאב משפיע על 40-80% מהחולים עם ניהול של ethomidate, מומס ב פרופילן גליקול (להשוות diazepam). לאחר 48-72 שעות, thrombophlebitis משטח עשוי להתפתח. כפי שקורה עם תרופות הרגעה-היפנוטי אחרים (diazepam, propofol), ההסתברות של כאב מופחת באמצעות ורידים גדולים הממשל ראשוני של מינונים קטנים של לידוקאין (20-40 מ"ג) או אופיואידים. ניהול תוך-עורקי לא מקרי של etomidate אינו מלווה בנגעים מקומיים או בכלי דם.

סימנים של עוררות ומיוקלונוס

השימוש etomidate מלווה המראה של תנועות שרירים במהלך אינדוקציה של הרדמה, תדירות אשר משתנה מאוד (מ 0 עד 70%). המופע של myoclonium מונע למעשה על ידי premedication, כולל DB או אופיואידים (כולל tramadol). Premedication גם מקטין את הסבירות של תסיסה פסיכומוטורית ודליריום לאחר הניתוח, אשר מתרחשת לעתים קרובות יותר (עד 80%) בעת שימוש etomidate מאשר לאחר הממשל של כל היפנוזה אחרים נחשב / פנימה. התדירות של myoclonias, כאב על ניהול ו thrombophlebitis ירידה עם טכניקה עירוי של etomidate הממשל. שיעול hiccough הם נצפו על 0-10% מהחולים.

עם הממשל של myoclonus propofol מתרחשת בתדירות נמוכה יותר מאשר עם הממשל של etomidate או metohexital, אבל לעתים קרובות יותר אחרי נתרן thiopental. הם נצפו בקצרה בזמן של אינדוקציה של הרדמה או תוך שמירה על הרדמה על רקע של הנשמה עצמית. עירור הוא נדיר.

עיכוב הנשימה

אטומידיט לעיתים נדירות גורם דום נשימה ומעכב מעט אוורור חילופי גז.

Apnea עם השימוש של נתרן oxybate מתרחשת כאשר השלב של שינה כירורגית (מינון של התרופה הוא 250-300 מ"ג / ק"ג). בשל התעוררות מאוחרת לאחר התערבויות קצרות טווח, יש צורך לשמור על פטנטיות דרכי הנשימה ועל אוורור מסייע.

שינויים המודינמיים

Etomidate מעט משפיע על הפרמטרים של המודינמיקה.

תגובות אלרגיות

כאשר באמצעות תגובות אלרגיות etomidata להתרחש רק לעתים נדירות מוגבל פריחות בעור. התרופה אינה גורמת לשחרור היסטמין בבריאות או בחולים עם מחלות נשימה תגובתיות. תדירות הופעת שיעול ו שיהוק דומה לזו של אינדוקציה על ידי metohexital.

[30], [31]

בחילה לאחר הניתוח ותסמונת הקאה

באופן מסורתי, etomidate נחשב לתרופה הגורמת לעיתים קרובות לתסמונת POND. על פי מחקרים קודמים, ההיארעות של תסמונת זו היתה 30-40%, אשר פעמיים סביר כמו לאחר שימוש barbiturates. שיתוף עם אופיואידים רק הגביר את הסבירות של POT. עם זאת, מחקרים שנעשו לאחרונה חקרו את האמטוגניות הגבוהה של אטומידאט.

תגובה של התעוררות

בהרדמה עם etomidata, ההתעוררות מתרחשת במהירות רבה ביותר, עם כיוון ברור, שחזור ברור של התודעה ואת התפקודים הנפשיים. במקרים נדירים, הפרעות, הפרעות נוירולוגיות ומנטליות, אסתניה אפשריים.

השפעות אחרות

עירוי רציף של מינונים גבוהים של etomidate יכול להוביל למצב hyperosmolar בשל הממס פולייקילן גליקול (osmolarity LS הוא 4640-4800 mOsm / l). השפעה לא רצויה זו מצטמצמת משמעותית etomidate טופס מינון החדשה (שעדיין לא נרשמת ברוסית), עשויה על הבסיס של טריגליצרידים שרשרת בינונית, לפיה PM ירד osmolality כדי 390 mOsm / L.

אזהרות

יש להביא בחשבון את הגורמים הבאים:

• גיל. עם הגיל, משך הפעולה של etomidate עשוי לעלות מעט. בילדים ובחולים מבוגרים, מינון האינדוקציה של etomidate לא יעלה על 0.2 מ"ג לק"ג;
• משך ההתערבות. עם שימוש ממושך של דיכוי etomidate של סטרואידוגנזה בלוטות יותרת הכליה, לחץ דם, חוסר איזון אלקטרוליטים אוליגוריה אפשריים;
• מחלות לב וכלי דם. בחולים עם hypovolemia עם מינון גדול של מינונים אינדוקציה של etomidate (0.45 מ"ג / ק"ג), הירידה בלחץ הדם יכולה להיות משמעותית מלווה ירידה CB. כדי לבצע cardioversion, etomidate הוא העדיף מנקודת מבט של יציבות hemodynamic, אבל זה עשוי להקשות להעריך את האלקטרוקרדיוגרמה (ECG) במקרה של myoclonus;
• מחלות כרוניות של מערכת הנשימה אין השפעה משמעותית על משטר המינון של etomidate;
• מחלת כבד כרונית. עם שחמת הכבד, נפח ההפצה של etomidate מגביר, ואת אישור לא משתנה, כך שלה T1 / 2 ניתן להגדיל באופן משמעותי;
• מחלות המלווה hypoalbuminemia, הם הגורם להשפעות מוגברות של etomidate. GHB יכול לשפר באופן עקיף dioresis;
• נתונים על בטיחות etomidata עבור העובר נעדרים. הפניות בודדות מציינות את התוויות נגד לשימוש במהלך ההריון וההנקה. עבור שיכוך כאבים בלידה, השימוש בו אינו מעשי בשל חוסר פעילות משככי כאבים;
• - פתולוגיה תוך גולגולתי. יש להקפיד להשתמש ב- etomidate בחולים עם היסטוריה של תסמונת עוויתית;
• הרדמה על בסיס אשפוז. למרות המאפיינים הפרמקוקינטיים המצוינים, השימוש הנפוץ באטומידיט בתנאים של מרפאה מוגבל על ידי התדירות הגבוהה של תגובות עירור. שימוש משותף באופיואידים ו- DB מאריך את זמן ההתאוששות. זה מונע יתרונות etomidat כאשר משתמשים בו בבתי חולים יום אחד;

[32], [33]