דיסגנזה של המוח

בעיות נוירולוגיות נפוצות אצל ילדים הן פתולוגיות, שהופעתן מבוססת על התפתחות תוך רחמית לקויה של המוח. הפרעות כאלה נקראות "דיסגנזה מוחית"; אנו מדברים על מצבים רב-גורמיים שלעתים קרובות אין להם תמונה קלינית מובהקת. ברוב המקרים, הורים פונים לעזרה מרופא עם תלונות על קשיי למידה, התקפים, חוסר תשומת לב מוטורית, סטיות התנהגות אצל הילד. דיסגנזה מוחית מזוהה רק במהלך CT או דימות תהודה מגנטית גרעינית. באופן כללי, מנגנוני התפתחות ההפרעה לא נחקרו מספיק.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

פגמים בהתפתחות המוח מהווים כ-20% מכלל הפגמים ההתפתחותיים. לדברי מומחים, שכיחותן של הפרעות מולדות במערכת העצבים המרכזית נעה בין מקרה אחד לשני לכל 1,000 יילודים. [ 1 ], [ 2 ]

מבין האנומליות המולדות של התפתחות המוח, אחד המקומות הראשונים תופס דיסגנזה קורטיקלית, שהופכת לסיבה העיקרית להופעת תסמונת אפילפטית בילדות. באופן כללי, אנומליות מולדות של המוח מזוהות בכ-30% מכלל המקרים של דיסגנזה שאובחנו בילדות.

דיסגנזה קורטיקלית נצפית ב-25-40% מהחולים עם פגמים התפתחותיים מוחיים, ולעתים קרובות מלווה בתסמונת אפילפטית או סוגים אחרים של אפילפסיה סימפטומטית.

בין אנומליות מולדות של המוח, דיסגנזה קורטיקלית נצפית לעתים קרובות למדי, הנובעת מהשימוש המעשי הנרחב באבחון הדמיה עצבית - בפרט, נוירו-סונוגרפיה, דימות תהודה מגנטית וטומוגרפיה ממוחשבת.

גורם ל דיסגנזה מוחית

הגורמים הברורים ביותר לדיסגנזה מוחית נחשבים ל:

• התפתחות תוך רחמית לקויה של מערכת העצבים (בשלב ההתפתחות);
• נזק למערכת העצבים בשלב העובר המוקדם כתוצאה ממוטציות גנטיות, מחלות זיהומיות של האם במהלך ההריון, חשיפה לקרינה, פגיעות טראומטיות, חשיפה של העובר לחומרים כימיים ורעלים.

בין הזיהומים המשפיעים לרעה על מערכת העצבים של העובר, יש לציין במיוחד אדמת, טוקסופלזמוזיס, דלקת כבד נגיפית וזיהום ציטומגלווירוס.

לרוב, התפתחות תוך רחמית לא תקינה נגרמת על ידי השפעה שלילית של גורמים שליליים על גוף האם והתינוק, בעלי השפעה טרטוגנית. גורמים חיצוניים לדיסגנזה עשויים לכלול:

• קרינה רדיואקטיבית;
• השפעת חומרים כימיים;
• טמפרטורה מוגברת;
• חשיפה לזרמים בתדר גבוה;
• תנאים סביבתיים לא מספקים, המובילים לחדירת מוצרים רעילים לגוף האישה.

בנוסף, תרופות מסוימות ותרופות הורמונליות שהאם ההרה עשויה ליטול מבלי לדעת על ההריון עלולים גם הם להיות בעלי השפעה טרטוגנית. ישנן עדויות לכך שתרופות רבות חודרות בקלות לשליה ומגיעות למערכת הדם של התינוק. לא רק חומרים חזקים, אלא גם תרופות נפוצות במינונים גדולים, ואפילו קומפלקסים של מולטי ויטמינים עלולים להיות מסוכנים. [ 3 ]

הפרעות מטבוליות, זיהומים ויראליים ואחרים, כולל כאלה עם מהלך אסימפטומטי סמוי, עלולים גם הם לעורר הפרעות התפתחותיות תוך רחמיות כגון דיסגנזה. להלן נחשבים מסוכנים במיוחד:

• היפרפעילות של בלוטת התריס;
• הפרעות מטבוליות;
• סוכרת;
• עַגֶבֶת;
• זיהום ציטומגלווירוס;
• אַדֶמֶת;
• ליסטריוזיס;
• טוקסופלזמוזיס.

לחייה של אישה בהריון יש השפעה שלילית ביותר על מהלך ההריון ועל בריאותו של הילד העתידי. השפעות טרטוגניות נגרמות על ידי:

• צריכת אלכוהול;
• עִשׁוּן;
• הִתמַכְּרוּת.

גורמי סיכון

להלן גורמים מועדים להתפתחות דיסגנזה מוחית:

• נטייה תורשתית (מקרים קשורים של הופעת פתולוגיה, על ידי סוג אוטוזומלי של ירושה, או קשור לכרומוזום X);
• מוטציה ספונטנית;
• סידור מחדש של כרומוזומים;
• זיהום תוך רחמי (בעיקר ממקור ויראלי) או פגיעות טראומטיות;
• השפעת שיכרון, תרופות וכימיקלים בשלב ההתפתחות התוך-רחמית;
• תסמונת אלכוהול קטלנית הנגרמת על ידי אלכוהוליזם של האם במהלך ההריון;
• מחסור חריף בחומרים מזינים בעובר;
• הפרעות מטבוליות קשות אצל האם המצפה.

נכון לעכשיו, מדענים אינם יכולים לזהות סיבה עיקרית אחת לדיסגנזה מוחית, ולכן יש צורך לשקול את גורמי הסיכון הקיימים. [ 4 ]

פתוגנזה

התפתחות המוח האנושי מתחילה בשלב התוך-רחמי, ונמשכת באופן פעיל לאחר הלידה. לדברי מומחים, ההמיספרה הימנית אחראית על חשיבה פיגורטיבית ויצירתית, קואורדינציה מוטורית, איזון, קליטה חזותית וקינסטטית במרחב. ההמיספרה השמאלית קובעת יכולות מתמטיות, סמליות, לוגיות, דיבור ואנליטיות, מבטיחה קליטת מידע באמצעות שמיעה, הגדרות מטרה והגדרות סכמטיות. מוח יחיד הוא פרי עבודתן של שתי המיספרות, המחוברות זו לזו בחוזקה על ידי המערכת הנוירו-סיבית (קורפוס קלוסום).

כפיס המוח ממוקם בין ההמיספרות המוחיות באזור העורפי-הקודקודי. הוא כולל 200 מיליון סיבי עצב ומבטיח את העבודה המתואמת של המוח והעברת המידע בין ההמיספרות. בהפרעה כמו דיסגנזה מוחית, התפקוד הקוגניטיבי של האדם נפגע. עם הולכה לא נכונה דרך כפיס המוח, ההמיספרה הדומיננטית נושאת בעומס מוגבר, בעוד שהשנייה כמעט ואינה פעילה. הקשר בין שני "חצאי" המוח אובד. כתוצאה מכך, ההתמצאות המרחבית נפגעת, נוצר חוסר איזון, המטופל אינו יכול לתפוס נכון את גופו שלו, להגיב רגשית כראוי. תפקוד התפיסה של הגפיים המובילות נפגע. [ 5 ]

ילדים עם דיסגנזה מוחית לרוב אינם זוחלים, ומתקשים בהליכה, קריאה וכתיבה. מידע נתפס בעיקר באמצעות שמיעה וראייה. בהיעדר טיפול ושיקום רפואי, חולים כאלה מפתחים לאחר מכן בעיות רבות הקשורות להתפתחות כללית וללמידה. [ 6 ]

תסמינים דיסגנזה מוחית

תסמינים קליניים מתבטאים בצורה שונה בכל החולים, ולכן האבחון מתבצע בזמנים שונים. לדוגמה, צורות חמורות של דיסגנזה מוחית מתגלות בילדות המוקדמת, בעוד שבמבוגרים ההפרעה עשויה להיות סמויה ולאבחן במקרה.

ילדים עם דיסגנזה מוחית בתקופת היילוד עשויים להיות בעלי מראה תקין ובריא למדי, ומדדי ההתפתחות תואמים לנורמליים עד גיל שלושה חודשים. החל מגיל 3 חודשים, הסימנים הפתולוגיים הראשונים עשויים להופיע בצורה של התקפים אפילפטיים, עוויתות תינוקות וכו'.

התמונה הקלינית עשויה להתבטא על ידי הסימנים הבאים:

• הפרעה בהיווצרות ובהתפתחות שלאחר מכן של כפיס המוח;
• התרחבות ציסטית של חלל החדר המוחי, אנומליה של המעטפת המוחית;
• הידרוצפלוס;
• ניוון של עצבים אופטיים ושמיעתיים;
• מיקרואנצפליה;
• תהליכי גידול (כולל ציסטות) באזור ההמיספרות המוחיות;
• היווצרות לא שלמה של פיתולים;
• התפתחות מינית מוקדמת;
• מום של עמוד השדרה (ספינה ביפידה, אי-איחוי של קשת החוליה);
• תסמונת איקרדי (אנצפלופתיה מיוקלונית מוקדמת);
• ליפומות;
• סוגים שונים של פתולוגיות של מערכת העיכול;
• התפתחות פסיכומוטורית מפגרת;
• פיגור שכלי ופיזי;
• הפרעות קואורדינציה;
• פגמים באיברים אחרים, כולל מערכת השרירים והשלד;
• ירידה בטונוס השרירים.

במקרים קלים יחסית של דיסגנזה, עם התפתחות שכלית ומוטורית תקינה, ניתן לראות סימנים של חילוף מידע לקוי בין ההמיספרות המוחיות. [ 7 ]

סימנים ראשונים

דיסגנזה מוחית אצל תינוקות מתגלה לרוב לאחר שלושה חודשי חיים, אם כי ניתן לאבחן את הפתולוגיה אפילו בשלב ההתפתחות התוך רחמית. הסימנים הראשונים לתקלה אצל תינוקות הם בדרך כלל כדלקמן:

• הופעת עוויתות, עוויתות תינוקות;
• עוויתות;
• היחלשות הצרחות;
• בעיות בראייה, בריח ו/או במישוש;
• הפרעות תקשורת; [ 8 ]
• סימנים של היפוטוניה שרירית (ירידה בפעילות הרפלקס, ריור רב, עיכוב בהתפתחות גופנית, פעילות מוטורית חלשה, תפקוד אחיזה לקוי).

אצל אנשים מבוגרים, דיסגנזה מאופיינת בהידרדרות של הזיכרון השמיעתי והחזותי, פגיעה בקואורדינציה מוטורית וברגולציה תרמית (היפותרמיה).

עוויתות תינוקות הן כיפוף-פשיטה עוויתי פתאומי של הגפיים. היפוטוניה שרירית מאופיינת בירידה בטונוס שרירים (עשויה להיות משולבת עם אובדן כוח שרירים).

שכיחים יותר הם סוגים לא-סינדרומיים של דיסגנזה, אשר נותרים אסימפטומטיים במשך זמן רב ומזוהים כמעט במקרה - למשל, במהלך אבחון פיגור שכלי, התקפים או גודל ראש גדול. מקרוצפליה נובעת בחלקה מנוכחות של תצורות ציסטיות ענקיות הממוקמות מאחורי החדר השלישי. בתדירות נמוכה יותר, ניתן לראות הפרעות אנדוקרינולוגיות.

צורות סינדרומיות של דיסגנזה מוחית הן כדלקמן:

• תסמונת איקרדי - מופיעה בעיקר אצל בנות ומאופיינת בעוויתות תינוקות, ליקונים ספציפיים של הכורואיד ופגמים בחוליות-צלעות. תוצאת הפתולוגיה לרוב שלילית: חולים ממשיכים לחוות התקפים ולחוות פיגור שכלי עמוק.
• תסמונת משפחתית עם פתולוגיה גניטלית שעשויה להתבטא כמיקרוצפליה ופגמים אחרים של מערכת העצבים המרכזית.
• תסמונת אנדרמן מאופיינת בפגיעה במערכת העצבים ההיקפית בשילוב עם דיסגנזה (או היפוטרופיה) מוחית.
• תסמונת של היפרהידרוזיס תקופתי והיפותרמיה (תסמונת שפירו הפוכה).

דיסגנזה של הקורפוס קלוסום

דיסגנזה היא פתולוגיה מולדת של המוח, שכן היא מתחילה להתפתח בשלב טרום לידתי תחת השפעת גורמים שונים. דיסגנזה משנית של כפיס המוח נחשבת להרס משני של מחיצת המוח: פגם כזה ניתן להבחין בו בהשלכה העטרה במהלך נוירו-אונוגרפיה. פתולוגיות רבות קשורות לדיסגנזה של מחיצת המוח, כולל היצרות של האמה על רקע הידרוצפלוס משני, אגנזיס של כפיס המוח, אנומליה של קיארי II, פגם נדידה ודיספלזיה ספטו-אופטית. בדיספלזיה ספטו-אופטית נצפית דיסגנזה של מחיצת המוח והיפופלזיה של תעלות הראייה, סיבי עצב וצ'יאזמה. רוב החולים עם פתולוגיה כזו סובלים בנוסף מהפרעות במערכת בלוטת יותרת המוח-היפותלמוס. [ 9 ]

דיסגנזה של כפיס המוח אצל ילד משפיעה על מקלעות העצבים המחברות את שתי ההמיספרות המוחיות, כלומר כפיס המוח, בעל צורה שטוחה והוא ממוקם מתחת לקליפת המוח. המחלה יכולה להיות בעלת דרגות חומרה שונות:

1. דיסגנזה קלה נצפית עם שימור יכולות אינטלקטואליות ופעילות מוטורית. ישנן רק הפרעות בהעברת אותות דחפים בין ההמיספרות.
2. דרגת המורכבות מלווה לא רק בסימנים כלליים של דיסגנזה, אלא גם באנומליות אחרות של התפתחות המוח. ישנם כשלים בולטים בקשרים עצביים, התקפים ועיכוב ברור של התפתחות שכלית.

סיבוכים ותוצאות

ניתן לחלק את התוצאות של אנומליות מוחיות מולדות לשלוש אפשרויות:

1. החלמה כמעט מלאה, ללא ליקויים נראים לעין וחזרה של המטופל לחיי שגרה.
2. השפעות שיוריות שאינן מאיימות על חייו של המטופל, אך במידה מסוימת מגבילות את פעילותו היומיומית והחברתית.
3. הפרעות קשות, מוגבלויות שכליות משמעותיות.

חומרת ההשלכות של דיסגנזה תלויה בהיקף השינויים הפתולוגיים במוח, כמו גם בסיבה שעוררה את הפתולוגיה הזו. אבחון בזמן והלימות הטיפול הם בעלי חשיבות רבה. [ 10 ]

באופן כללי, חולים רבים עם דיסגנזה מוחית חווים מוגבלות שכלית בינונית או חמורה ופיגור פיזי.

אבחון דיסגנזה מוחית

במקרים חמורים של דיסגנזה מוחית, ניתן לבצע אבחון כבר במהלך בדיקה ויזואלית של תינוק שזה עתה נולד. ניתן לרשום בדיקות נוספות להיפוטוניה שרירית בתקופת הילודים, להופעת עוויתות, לפיגור שכלי.

שיטות אבחון נפוצות כוללות:

• בדיקות סקר ואולטרסאונד מיילדותי במהלך ההריון;
• נוירו-אונוגרפיה דרך אזור הפונטנל ב-12-18 החודשים הראשונים לחייו של התינוק;
• אלקטרואנצפלוגרפיה עם אפשרות לניטור וידאו;
• דימות תהודה מגנטית. [ 11 ]

כדי לזהות הפרעות הקשורות לדיסגנזה ופתולוגיות סומטיות, מבוצעת בדיקת אולטרסאונד של הכליות, הלב ואיברי הבטן. ייתכן שיידרש גם ייעוץ גנטי. בדיקות מעבדה מבוצעות כחלק מהערכה כללית של מצב הגוף: מבוצעות בדיקות דם ושתן כלליות, ובתדירות נמוכה יותר נבדק נוזל מוחי שדרתי.

אבחון אינסטרומנטלי בילדות, בתקופת הפונטנלים הפתוחים, מיוצג לרוב על ידי נוירו-סונוגרפיה - הליך נגיש, נייד, בטוח ואינפורמטיבי. נוירו-סונוגרפיה יכולה לשמש הן עבור נגעים מולדים והן עבור נגעים זיהומיים, נוירופלסטיים או טראומטיים במוח. [ 12 ]

אבחון דיפרנציאלי

בעת אבחון דיסגנזה מוחית בתקופת היילודים, יש להבחין בין המצבים הפתולוגיים הבאים:

• פגמי סגירה, צפאלוקלה, מנינגוצלה, מיאלומנינגוצלה;
• מום קיארי;
• אנומליות צרבלריות, הפרעות אינדוקציה גחוניות;
• מום דנדי-ווקר;
• דיספלזיה והיפופלזיה של הצרבלום; [ 13 ]
• היפופלזיה ואפלזיה של הקורפוס קלוסום; [ 14 ]
• הולופרוסנצפליה;
• פגמי נדידה, הטרוטופיה, ליסנצפליה, פולימיקרוגיריה, סכיזנצפליה;
• ריבוי והתמיינות נוירונים;
• היצרות של אמת המים;
• פאקומטוזה (תסמונת סטרג-ובר);
• מומים בכלי הדם.

יַחַס דיסגנזה מוחית

הרפואה אינה מסוגלת לרפא לחלוטין דיסגנזה מוחית. רופאים רושמים טיפול לתיקון תפקוד מערכת העצבים המרכזית, לחיסול תסמינים פתולוגיים ולנרמול הפעילות האינטלקטואלית של המטופלים. משטר הטיפול נבחר באופן אינדיבידואלי עבור כל מטופל, תוך התחשבות בחומרת הפתולוגיה.

כדי להקל על המצב, נקבעו התרופות הבאות:

• פנוברביטל מסייע בהפחתת תדירות עוויתות תינוקות. לרוב, הוא נרשמת לילדים במינון של 50 מ"ג ליום, ולמבוגרים - 200 מ"ג ליום.
• בנזודיאזפינים מאטים תגובות פסיכומוטוריות ומפחיתים את תדירות ההתקפים. דיאזפאם במינון התחלתי של 5-10 מ"ג מתקן הפרעות התנהגות, בעל השפעה מרפה שרירים.
• קורטיקוסטרואידים מבטלים אפילו התקפים אפילפטיים מורכבים, אך דורשים בחירה מדוקדקת של המינון והפסקה הדרגתית של התרופה. תופעות לוואי מתרחשות בעיקר על רקע שימוש ארוך טווח בתרופות כאלה ויכולות לבוא לידי ביטוי בהופעת הפרעות אלקטרוליטים, היפרגליקמיה, סבילות לקויה לגלוקוז, אוסטאופורוזיס, יתר לחץ דם וכו'.
• תרופות נוירולפטיות משמשות למניעת הפרעות נפשיות, אך יש לטפל בתרופות כאלה בזהירות, שכן במקרים מסוימים נוירולפטיות יכולות לתרום לעלייה בתדירות ההתקפים.
• נוטרופיקים מנרמלים את תפקודי המוח. התרופה הנוטרופית של חומצה הופנטנית פנטוגם נפוצה במיוחד: השימוש בה כחלק ממשטר טיפול מתקן נוירומטבולי מסייע בשיפור הבריאות הפסיכוסומטית ובמיטוב איכות חייהם של ילדים עם דיסגנזה מוחית. נוירופפטידים מייעלים קשרים עצביים ונמצאים בשימוש נרחב בנוירופדיאטריה כאמצעי יעיל ובטוח לשיפור תפקודים מנטליים ומוטוריים אצל חולים.

בנוסף לטיפול תרופתי, ניתן לרשום התערבות כירורגית.

טיפול כירורגי

נדרשת עזרת מנתח כדי לעורר את עצב הואגוס במקרים של דיסגנזה מוחית. למטרה זו נעשה שימוש בגירוי הואגוס מיוחד, המורכב מגנרטור דופק וסוללה, וכן כבל חיבור עם אלקטרודות פלטינה. הגנרטור מושתל באזור התת-בריחי השמאלי, האלקטרודות מקובעות באזור הצוואר ליד הואגוס השמאלי (עצב קרניאלי X).

ההשתלה מתבצעת בהרדמה כללית, וההליך עצמו אורך כ-60-90 דקות. במהלך הניתוח, נעשים שני חתכים באזור בית השחי השמאלי והצוואר לצורך מיקום נכון של מחולל הדופק והאלקטרודות. תפקוד השתל נבדק ישירות במהלך ההליך. לאחר הניתוח, המטופל נשאר בבית החולים מספר ימים נוספים.

מה מספק טיפול מסוג זה לדיסגנזה? הופעת התקפים נחסמת, הריכוז ומצב הרוח משתפרים ואיכות החיים עולה. השפעות אלו ניכרות במיוחד בחולים שכבר נטלו טיפול תרופתי, ובפרט תרופות אנטי-אפילפטיות.

התערבות כירורגית משמשת במקרים בהם שיטות טיפוליות אחרות אינן מביאות לתוצאה הנדרשת, והפתולוגיה של דיסגנזה מוחית עצמה מאיימת על סיבוכים באיברים חיוניים. [ 15 ]

מְנִיעָה

יש להשתמש באמצעי מניעה בשלב ההכנה להריון ולתפיסה הצפויה. הסוג העיקרי של מניעת דיסגנזה כולל את הנקודות הבאות:

• אופטימיזציה של תזונת האישה לאורך כל תקופת הפוריות, שימוש קבוע ברכיבי ויטמינים ומינרלים בצורה של תוספי תזונה מיוחדים של בית מרקחת או על ידי הרחבה והעשרה של התזונה.
• הפסקת צריכת מזונות לא בריאים ואלכוהול.
• מניעת סוכרת במהלך ההכנה להריון ובמהלך ההיריון, מניעת התפתחות השמנת יתר.
• מניעת שכרות והשפעות מזיקות (מתכות כבדות, חומרי הדברה, תרופות מסוימות, צילומי רנטגן). נטילת תרופות כלשהן על ידי אישה צריכה להיות מוצדקת ככל האפשר.
• מניעת התפתחות זיהומים, חיסון מוקדם נגד אדמת (אם האישה לא חוסנה או לא חלתה באדמת כילדה).

תַחֲזִית

אם דיסגנזה מוחית אינה משולבת עם הפרעות התפתחותיות אחרות, ניתן לתאר את הפרוגנוזה כחיובית. יותר מ-80% מחולי הילדים כמעט ואין להם השלכות חמורות של המחלה, או שהם רוכשים הפרעות נוירולוגיות גבוליות.

חשוב להבין שהסכנה העיקרית של דיסגנזה היא שהילד נשלל מההזדמנות לחזק מיומנויות ויכולות שנרכשו, ולעתים קרובות נאלץ ללמוד הרבה מחדש. המטופל צריך לחזור כל הזמן לקורסי טיפול תחזוקה, וזה חשוב במיוחד על רקע עומס מוחי גובר עם הגיל. הצורך בטיפול קבוע נותר לפחות עד גיל 14, עד להיווצרות הסופית של קשרים בין-המיספריים. יתר על כן, לא ניתן להאיץ תהליך זה, שכן התוצאות של "האצה" כזו יכולות להיות בלתי צפויות.

לא ניתן לספק פרוגנוזה מדויקת יותר למחלה: דיסגנזה מוחית מתרחשת לעתים רחוקות יחסית ועדיין לא נחקרה מספיק במלואו.