דימום: תסמינים, עצירת דימום

דימום הוא דליפת דם מכלי דם אל הסביבה החיצונית, לרקמות או לכל חלל גוף. לנוכחות דם בחלל מסוים יש שם משלה. לכן, הצטברות דם בחלל החזה נקראת המוטורקס, בחלל הבטן - המופריטוניאום, בקרום הלב - המופריקרדיום, במפרק - המרתרוזיס וכו'. הסיבה הנפוצה ביותר לדימום היא טראומה.

דימום הוא רוויה מפושטת של כל רקמה בדם (לדוגמה, רקמה תת עורית, רקמת מוח).

המטומה היא אוסף של דם מוגבל לרקמה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

תסמינים מְדַמֵם

תסמיני דימום תלויים באיבר הפגוע, בגודל כלי הדם הפגוע ובמקום בו זורם הדם. כל סימני הדימום מחולקים לתסמינים כלליים ומקומיים.

התסמינים הכלליים של דימום חיצוני ופנימי זהים. הם חולשה, סחרחורת עם עילפון תכוף, צמא, עור חיוור ובמיוחד ריריות (שפתיים לבנות), דופק קטן תכוף, לחץ דם יורד בהדרגה ולא יציב, ירידה חדה במספר כדוריות הדם האדומות ובתכולת ההמוגלובין.

תסמינים מקומיים של דימום חיצוני כבר פורטו; העיקריים שבהם הם דימום מפצע. תסמינים מקומיים של דימום פנימי מגוונים ביותר, הופעתם תלויה בחלל שאליו זורם הדם.

• לכן, במקרה של דימום לתוך חלל הגולגולת, התמונה הקלינית העיקרית מורכבת מתסמינים של דחיסה של המוח.
• כאשר מתרחש דימום לתוך חלל הצדר, סימנים של המוטורקס מופיעים עם מגוון רחב של סימנים פיזיים (קוצר נשימה, קיצור צליל הקשה, היחלשות הנשימה והפרמיטוס הקולי, הגבלת תנועות נשימה) ונתונים משיטות מחקר עזר (צילום רנטגן של חלל הצדר).
• כאשר דם מצטבר בחלל הבטן, מופיעים תסמינים של דלקת הצפק (כאב, בחילות, הקאות, מתח שרירי דופן הבטן הקדמית, תסמינים של גירוי הצפק) ועמימות בחלקים המשופעים של הבטן. נוכחות נוזל חופשי בחלל הבטן מאושרת על ידי אולטרסאונד, ניקור או לפרוסנטזה.
• בשל הנפח הקטן של החלל, הדימום לתוך המפרק אינו מסיבי, ולכן אנמיה חריפה, המאיימת על חייו של המטופל, לעולם אינה מתרחשת, כמו בדימום תוך-חללי אחר.
• התמונה הקלינית של המטומה תוך-רקמית תלויה בגודלה, במיקומה, בקוטר כלי הדם הפגוע ובנוכחות הקשר בינו לבין ההמטומה. ביטויים מקומיים כוללים נפיחות משמעותית, נפח גפיים מוגבר, דחיסת רקמות מתפוצצת ותסמונת כאב.

המטומה שגדלה בהדרגה עלולה להוביל לנמק של הגפה. אם זה לא קורה, הגפה מצטמצמת במידה מסוימת בנפח, אך נצפית בבירור הידרדרות בטרופיזם של החלק הדיסטלי של הגפה. במהלך הבדיקה נמצאה פעימה מעל ההמטומה, ונשמע שם גם אוושה סיסטולית, המצביעה על היווצרות מפרצת שקרית.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

טפסים

אין סיווג בינלאומי יחיד של דימום. אומץ סיווג "עבודה", המשקף את ההיבטים החשובים ביותר של בעיה מורכבת זו, הנחוצים לפעילות מעשית. הסיווג הוצע לפרקטיקה הקלינית על ידי האקדמאי ב.וו. פטרובסקי. הוא כולל מספר עמדות עיקריות.

• על פי העיקרון האנטומי והפיזיולוגי, דימום מחולק לעורקי, ורידי, נימי ופרנכימטי; יש להם מאפיינים בתמונה הקלינית ושיטות עצירה.
• עם דימום עורקי, הדם בצבע ארגמן, זורם החוצה בזרם פועם, אינו עוצר מעצמו, מה שמוביל במהירות לאנמיה חריפה חמורה.
• בדימום ורידי, הדם בצבע כהה וזורם החוצה לאט יותר ככל שקליבר כלי הדם קטן יותר.
• דימומים פרנכימטיים ונימיים זהים כלפי חוץ, ההבדל ביניהם לבין הקודמים הוא היעדר מקור דימום גלוי, משך ומורכבות המוסטאזיס.
• בהתבסס על ביטויים קליניים, דימום מחולק לחיצוני ופנימי (חלל, נסתר).
• עם דימום חיצוני, הדם זורם החוצה לסביבה החיצונית.
• בדימום פנימי, דם נכנס לחלל גוף או לאיבר חלול. דימום נסתר מפציעות כמעט ולא מתרחש. הוא נגרם לעיתים קרובות מכיבים בקיבה ובמעיים.
• בהתאם לזמן הופעת הדימום, נבדלים דימום ראשוני, דימום משני מוקדם ודימום משני מאוחר.
• הראשוניים מתחילים מיד לאחר הפציעה.
• דימומים משניים מוקדמים מתרחשים בשעות ובימים הראשונים לאחר הפציעה כתוצאה מדחיפת הפקקת אל מחוץ לכלי הדם הפגוע. הגורמים לדימומים אלה הם הפרה של עקרונות הקיבוע, הפעלה מוקדמת של המטופל ולחץ דם מוגבר.
• דימום מאוחר משני יכול להתפתח בכל עת לאחר שהפצע הפך מוגלתי. הסיבה להתפתחותם היא התכה מוגלתית של פקקת או דופן כלי דם על ידי תהליך דלקתי.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

דימום עורקי

מתרחש כאשר עורק נפגע: דם אדום בוהק בצבע ארגמן, הניתז מהפצע בזרם, כמו מזרקה. עוצמת אובדן הדם תלויה בגודל כלי הדם הפגוע ובאופי הפגיעה. דימום חמור מתרחש בפצעים רוחביים וחודרים של כלי דם עורקיים. עם קרעים רוחביים של כלי דם, נצפית לעיתים קרובות עצירה ספונטנית של הדימום עקב התכווצות דפנות כלי הדם, היפוך האינטימה הקרועה לתוך לומן שלה, ולאחר מכן היווצרות פקקת. דימום עורקי מסכן חיים, מכיוון שאובדת כמות גדולה של דם בפרק זמן קצר.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

דימום ורידי

בדימום ורידי, הדם הלא מחומצן היוצא החוצה הוא בצבע כהה, אינו פועם, זורם לאט לתוך הפצע, והקצה ההיקפי של כלי הדם מדמם יותר. פגיעה בוורידים גדולים הממוקמים קרוב ללב מסוכנת לא רק בגלל דימום רב, אלא גם בגלל תסחיף אוויר: אוויר הנכנס לחללית של כלי דם במהלך נשימה עם זרימת דם לקויה במחזור הדם הריאתי, מה שמוביל לעתים קרובות למותו של המטופל. דימום ורידי מכלי דם בינוניים וקטנים פחות מסכן חיים מדימום עורקי. זרימת דם איטית מכלי דם ורידיים, דפנות כלי הדם שקורסות בקלות בעת דחיסה תורמות להיווצרות פקקת.

בשל המאפיינים הייחודיים של מערכת כלי הדם (העורקים והורידים בעלי אותו שם ממוקמים קרוב זה לזה), נזק מבודד לעורקים ולורידים הוא נדיר, ולכן רוב הדימום הוא מסוג מעורב (עורקי-ורידי). דימום כזה מתרחש כאשר עורק ווריד נפגעים בו זמנית ומאופיין בשילוב של הסימנים שתוארו לעיל.

דימום נימי

מתרחש כאשר ריריות ושרירים ניזוקים. בדימום נימי, כל משטח הפצע מדמם, דם "נוזל" מנימים פגומים, הדימום מפסיק כאשר מניחים תחבושת פשוטה או לחוצת קלות.

פגיעות בכבד, בכליות ובטחול מלוות בדימום פרנכימטי. כלי הדם של האיברים הפרנכימטיים מחוברים היטב לסטרומה של רקמת החיבור של האיבר, מה שמונע את התכווצותם; עצירה ספונטנית של הדימום קשה.

[ 19 ]

דימום חיצוני

זוהי שפיכת דם על פני הגוף מפצעים, כיבים (בדרך כלל מדליות ורידים), ולעתים רחוקות מגידולי עור.

לפי סוג כלי הדם המדמם, הם מחולקים ל: עורקי (הדם ארגמן, מתפרץ, ואם כלי דם גדול נפגע, הוא פועם); ורידי (הדם כהה, זורם בזרם איטי, אך יכול להיות אינטנסיבי אם ורידים גדולים נפגעים); נימי (הזעה בצורת טיפות בודדות המתמזגות זו עם זו; עם נזק נרחב לעור, הן עלולות לגרום לאובדן דם מסיבי). מבחינת זמן, רוב הדימום הוא ראשוני. דימום משני מתפתח לעיתים רחוקות, בעיקר חמקמק מכיבים.

אבחון דימום חיצוני אינו גורם לקשיים. טקטיקות: בזירת האירוע, התאמה בין שיטות לעצירת דימום זמנית, הסעה לבית חולים כירורגי לעצירת דימום סופית ותיקון אובדן דם.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

דימום תוך-רקמי

הם מתפתחים עקב טראומה (חבורות, שברים), מחלות המלוות בחדירות מוגברת של כלי הדם, או הפרעות קרישת דם (המופיליה, תסמונת אאורקה באי ספיקת כבד והיפווויטמינוזיס K); קרעים בכלי דם ודיסקציות של מפרצות. הם יכולים להיווצר באופן שטחי עם לוקליזציה בעור, ברקמה תת עורית ובחללים הבין-שריריים; ותוך-איברים (בעיקר באיברים פרנכימטיים) עקב טראומה (חבורות) וקרעים במפרצות. הם מחולקים לשני סוגים.

1. במקרים של רוויה אחידה של רקמות עם אריתרוציטים (אימביבציה), התהליך נקרא דימום. דימומים שטחיים אינם גורמים לקשיים באבחון, מכיוון שהם נראים לעין כחבורה, אשר חולפת מעצמה עם דהייה הדרגתית: ביומיים הראשונים יש לה גוון סגול-סגול; עד היום ה-5-6 - כחול; עד היום ה-9-10 - ירוק; עד היום ה-14 - צהוב.
2. הצטברות חופשית של דם נוזלי - ברקמה התת עורית, בחללים בין-שריריים, ברקמות רופפות, למשל, בחלל הרטרופריטונאלי; רקמות של איברים פרנכימטיים - נקראת המטומה.

המטומות שטחיות עם הצטברות דם ברקמה התת עורית ובחללים הבין-שריריים נוצרות: עקב טראומה (חבורות, שברים וכו') או; לעיתים רחוקות, עקב קרעים של מפרצות בכלי הדם. מבחינה קלינית, הן מלוות בעלייה בנפח המקטע, שלעתים קרובות בולטת מעל החבורה. מישוש מגלה תצורה אלסטית, רכה וכואבת במידה בינונית, לרוב עם תסמין תנודות (תחושה של נוזל מתגלגל מתחת ליד). במקרה של קרע במפרצת, נקבעת גם פעימה של ההמטומה, לעיתים גלויה לעין, נשמעת אוושה סיסטולית במהלך האזנה. האבחנה, ככלל, אינה גורמת לקשיים, אך במקרה של ספק, ניתן לאשר אותה באמצעות אנגיוגרפיה.

המטומות עשויות להפוך מוגלתיות, וליצור תמונה אופיינית של מורסה.

טקטיקות: חבורות; מטופלות על בסיס אמבולטורי על ידי מנתחים או טראומטולוגים; במקרה של המטומות, מומלץ לאשפז.

דימום תוך-חללי

דימום תוך-חללי מובן כדימום לתוך חללים סרוזיים. דימום: לתוך חלל הגולגולת מוגדר כהמטומה תוך-גולגולתית; לתוך חלל הצדר - המוטורקס; לתוך חלל קרום הלב - המופריקרדיום; לתוך חלל הצפק - המופריטוניאום; לתוך חלל המפרק - המרתרוזיס. דימום לתוך חלל הגולגולת אינו רק תסמונת המסבכת את מהלך התהליך הפתולוגי הבסיסי, לרוב טראומה, אלא גם הביטוי הברור העיקרי של פגיעה או קרע באיבר הפרנכימטי.

המטומות תוך-גולגולתיות נוצרות בעיקר עקב טראומה קרניו-מוחית, ופחות עקב קרע של מפרצות בכלי הדם (לרוב אצל בנים בגילאי 12-14 במהלך מאמץ פיזי). הן מלוות בתמונה קלינית בולטת למדי, אך דורשות אבחנה מבדלת עם חבלות מוחיות קשות והמטומות תוך-מוחיות, אם כי הן משולבות לעיתים קרובות עם דלקת קרום המוח.

חזה דם עלול להתפתח עם פגיעה סגורה בחזה עם נזק לריאה או לעורק הבין-צלעי, פצעים חודרים בחזה ופגיעות בבית החזה, קרעים של בולות ריאה וסקולריות באמפיזמה בולוסית. במקרים אלה, חזה דם הוא גם ביטוי של נזק. בצורתו הטהורה (רק הצטברות דם), חזה דם מתרחש רק עם נזק מבודד לכלי הדם הבין-צלעי. בכל המקרים של נזק ריאתי, סימן להפרת אטימותו הוא היווצרות חזה דם, כאשר יחד עם הצטברות הדם, הריאה קורסת ואוויר מצטבר בחלל הצדר. מבחינה קלינית, זה מלווה בתמונה של תסמונות אנמיות, היפוקסיות, היפווולמיות ופלאורליות. כדי לאשר את האבחנה, יש צורך לבצע צילום רנטגן של הריאות, ניקור חלל הצדר, ואם יש צורך בכך, תורקוסקופיה. אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם פלאוריטיס, כילותורקס, המופלאוריטיס, המבוסס בעיקר על נתוני ניקור ובדיקת מעבדה של הניקור.

הפריקרדיום מתפתח עם פגיעות חזה סגורות וחודרות, כאשר השפעת החומר המעביר נופלת על החלקים הקדמיים של בית החזה. קרום הלב מכיל רק 700 מ"ל של דם, אובדן דם אינו גורם להתפתחות של תסמונת אנמיה חריפה, אך הפריקרדיום מסוכן עקב טמפונדה לבבית.

התמונה הקלינית אופיינית ומלווה בהתפתחות מהירה של אי ספיקת לב: דיכאון הכרה; ירידה מתקדמת (פשוטו כמשמעו לפי דקה) בלחץ הדם; עלייה בטכיקרדיה עם ירידה ניכרת במילוי, לאחר מכן - עם מעבר לפילופורמי, עד להיעלמות מוחלטת. במקביל, ציאנוזיס כללית, אקרוציאנוזיס, ציאנוזיס של השפתיים והלשון גוברים במהירות. מבחינת אבחנה מבדלת, יש לזכור שהתפתחות מתקדמת כזו של אי ספיקת לב וכלי דם אינה מתרחשת עם אף פתולוגיה לבבית, אפילו עם אוטם שריר הלב - או דום לב מתרחש באופן מיידי, או שיש התקדמות איטית. כלי הקשה, שקשה לבצע במצבים קיצוניים, מגלה התרחבות של גבולות הלב והצרור הקרדיווסקולרי. האזנה: על רקע צלילי לב מוחלשים בחדות בדקות הראשונות, ניתן לשמוע רעש התזה; לאחר מכן, נצפים צלילים עמומים ביותר, ולעתים קרובות יותר סימפטום של "רפרוף". יש להבדיל מדלקת קרום הלב. בכל המקרים, יש להתחיל את המתחם בניקור קרום הלב, א.ק.ג., ולאחר פריקת קרום הלב, לבצע צילום רנטגן ומחקרים אחרים;

הדם פריטוניום מתפתח עם טראומה סגורה וחודרת בבטן, ניקוב איברים חלולים, שבץ שחלתי והריון חוץ רחמי עם קרע בחצוצרות. בהתחשב בכך שחלל הצפק מכיל עד 10 ליטר נוזל, הדם פריטוניום מלווה בהתפתחות של תסמונת אנמיה חריפה.

במקרה של נזק לקיבה, לכבד או למעיים, שתכולתם מהווה גירוי חזק לצפק, מתפתחת מיד התמונה הקלינית של דלקת הצפק. במקרה של דם פריטוניאום "טהור", התמונה מוחלקת, מכיוון שהדם אינו גורם לגירוי חזק של הצפק. המטופל סובל מכאבי בטן מתונים, הפוחתים בישיבה (תסמין "הטלת הכוס"), מכיוון שהדם זורם ממקלעת השמש לאגן הדק והגירוי מוסר; חולשה וסחרחורת - עקב; אובדן דם; נפיחות - עקב חוסר פריסטלטיקה. בבדיקה: המטופל חיוור, לעתים קרובות עם גוון אפרפר של עור הפנים; עייפות ואדישות - עקב התפתחות הלם דימומי; במישוש - הבטן רכה, כואבת במידה בינונית, תסמינים של גירוי הצפק אינם באים לידי ביטוי; כלי הקשה, רק עם כמויות גדולות של דם פריטוניאום - עמימות בצלעות, במקרים אחרים - דלקת עור החזה, עקב התנפחות מעיים.

דימום לתוך חלל המפרק, המתפתח בעיקר עם פציעות. מפרקי הברך, הנושאים את העומס הפיזי המרבי ובעלי כלי דם מוגברים, מושפעים לרוב. מפרקים אחרים גורמים לעיתים רחוקות לדימום ואין להם תמונה קלינית כה בהירה.

דימומים תוך-איבריים הם דליפות דם לחללים של איברים חלולים. הם שניים בשכיחותם לאחר דימומים חיצוניים. כולם מסוכנים לא רק בגלל כמות אובדן הדם, אלא גם בגלל תפקוד לקוי של האיברים הפנימיים. קשה לאבחן אותם, לספק עזרה ראשונה ולבחור שיטה לטיפול בפתולוגיה הבסיסית שגרמה לדימום.

דימום ריאתי

הגורמים לדימום ריאתי מגוונים: ברונכיט אטרופית, שחפת, מורסות ונמק של הריאות, פוליפים של הסימפונות, מומים, גידולי ריאות, דלקת ריאות עקב אוטם וכו'. סוג זה של דימום מסווג כמסוכן ביותר, לא בגלל אובדן דם, אלא בגלל שהוא גורם להתפתחות של אי ספיקת נשימה חריפה, מכיוון שהוא גורם או להמואספירציה (שאיפת דם לתוך הנאדיות עם חסימתן), או לאטלקטזיס של הריאה, כאשר היא מלאה לחלוטין בדם.

דם משתחרר במהלך שיעול: מוקצף, בצבע ארגמן (במקרה של גידולים אלוואולריים ודלקת ריאות אוטם - ורוד).

המטופל עלול לבלוע את הדם הזה, ולפתח הקאות רפלקס בצורת "גרגרי קפה". יש לאסוף את הליחה בצנצנות מדידה. הכמות משמשת להערכת עוצמת הדימום, והליחה נשלחת גם לבדיקות מעבדה. כאשר משתחררים עד 200 מ"ל דם ביום, התהליך נקרא המופטיזיס; כאשר משתחררים עד 500 מ"ל דם ביום, זה מוגדר כדימום עז; בכמות גדולה יותר - כדימום שופע.

האבחנה מאושרת לא רק על ידי התמונה הקלינית: המופטיזיס, תסמונת אי ספיקת נשימה חריפה, קקופוניה במהלך האזנה של הריאות. אלא גם מבחינה רדיולוגית, המואספירציה מתבטאת בהחשכה קטנה מרובת בריאות בצורת "סופת שלגים", אטלקטזיס - החשכה הומוגנית של הריאה - האונות כולה או התחתונות, עם תזוזה של המדיאסטינום: לצד החשכה (עם החשכה עקב תפליט בחלל הצדר, המדיאסטינום זז לצד הנגדי); עם דלקת ריאות עקב אוטם - החשכה משולשת של הריאה עם הקודקוד לשורש. ברונכוסקופיה עם אנדוסקופ צינורי מסומנת בהחלט.

יש לאשפז חולה כזה: אם יש אינדיקציה לתהליך שחפת - במחלקה הכירורגית של בית המרקחת נגד שחפת; בהיעדר שחפת - במחלקה לכירורגיית בית החזה; במקרה של גידולי ריאות וסמפונות - במחלקות אונקולוגיה או במחלקת בית החזה.

דימום במערכת העיכול

הם מתפתחים עם כיבים בקיבה ובתריסריון, קוליטיס, גידולים, סדקים בקרום הרירי (תסמונת מלורי-וייס), דלקת קיבה אטרופית וארוזיבית (במיוחד לאחר שתיית משקאות פונדקאיים).

לאבחון וקביעת עוצמת דימום מסוג זה, חשובים שני תסמינים עיקריים: הקאות ושינויים בצואה. במקרה של דימום חלש: הקאות בצורת "טחון קפה", צואה נוצרת, שחורה; צבע. במקרה של דימום חמור: הקאות בצורת קרישי דם; צואה נוזלית, שחורה (מלנה). במקרה של דימום רב: הקאות של דם לא קרוש; צואה או חוסר צואה, או ריר בצורת "ריבת פטל". גם אם יש חשד, נדרשת בדיקת FGDS חירום. צילום רנטגן של הקיבה אינו מבוצע בתקופה האקוטית.

דימום בוושט מתרחש מדליות של הוושט ביתר לחץ דם פורטלי הנגרם מאי ספיקת כבד בשחמת הכבד, דלקת כבד, גידולי כבד. התמונה הקלינית של הדימום עצמו דומה לדימום במערכת העיכול. אך מראה המטופל אופייני לאי ספיקת כבד: העור חיוור, לעתים קרובות איקרי, הפנים נפוחות, יש רשת נימים על עצמות הלחיים, האף כחלחל, ורידים מורחבים ומפותלים נראים על החזה והפלג הגוף העליון; הבטן עשויה להיות מוגדלת בנפח עקב מיימת; הכבד לעתים קרובות מוגדל בחדות, צפוף, כואב במישוש, אך עלול להיות גם אטרופי. בכל המקרים, לחולים אלה יש אי ספיקת חדר ימין עם יתר לחץ דם של מחזור הדם הריאתי: קוצר נשימה, חוסר יציבות בלחץ, הפרעות קצב - עד להתפתחות בצקת ריאות. FGDS חירום מסומן לאבחון ואבחנה מבדלת.

דימום מעיים - מהפי הטבעת וממעי הגס יכול להיגרם לרוב על ידי טחורים וסדקים אנאליים; בתדירות נמוכה יותר - פוליפים וגידולים של פי הטבעת והמעי הגס; בתדירות נמוכה עוד יותר - קוליטיס כיבית לא ספציפית (NUC). דימום מהמעי הגס העליון מלווה בצואה נוזלית דמית בצורת קרישי דם או מלנה. דימום מהפי הטבעת קשור לצואה קשה, ודימום מגידולים או פוליפים מתחיל לפני היציאה, ודימום מטחורים וסדקים אנאליים מתרחש לאחר היציאה. הם ורידיים, לא בשפע, ונפסקים בקלות מעצמם.

לצורך אבחון מבדל, מבוצעות בדיקה חיצונית של הטבעת האנאלית, בדיקה דיגיטלית של החלחולת, בדיקת החלחולת באמצעות מראה רקטלית, רקטוסקופיה וקולונוסקופיה. השימוש המורכב בשיטות מחקר אלו מאפשר אבחון מקומי מדויק. שיטות רנטגן. מחקר U (איריגוסקופיה) משמש רק אם יש חשד לסרטן. במקרה של דימום מהמעי הגס וממעי הגס הסיגמואידי, לקולונוסקופיה יש את ההשפעה האבחנתית הגדולה ביותר, מכיוון שניתן לא רק לבחון בקפידה את הקרום הרירי, אלא גם לקרוש את כלי הדם המדמם - לבצע כריתה חשמלית של הפוליפ המדמם.

דימום לאחר הניתוח

ככלל, הם מוקדמים משניים. דימום מפצעים לאחר הניתוח מתרחש כאשר פקקת נדחפת החוצה מכלי הפצע. האמצעים מתחילים בהנחת שקית קרח על הפצע. אם הדימום נמשך, קצוות הפצע נפרסים ומבוצעת המוסטאזיס: על ידי קשירת כלי הדם, תפירת כלי הדם ברקמות, דיאתרמוקואגולציה.

כדי לשלוט באפשרות של דימום תוך בטני, לאחר הניתוח מוחדרים נקזים צינוריים לחלל הבטן והפלאורלי, המחוברים לשואבי ואקום מסוגים שונים: מחוברים ישירות לנקזים ("אגסים") או דרך צנצנות בוברוב. בדרך כלל, עד 100 מ"ל של דם משתחררים דרך הנקזים ביומיים הראשונים. כאשר מתרחש דימום, מתחילה זרימה שופעת של דם דרך הנקזים. זה יכול לנבוע משתי סיבות.

דימום אפיברינוגני

הם מתפתחים עם הוצאות גדולות של פיברינוגן בדם, המתרחשות במהלך ניתוחים ארוכים, יותר משעתיים, באיברי הבטן ובית החזה, איבוד דם מסיבי עם התפתחות תסמונת DIC. מאפיין מובהק של דימומים אלה הוא: התחלה מוקדמת לאחר הניתוח (כמעט מיד, למרות שהמנתח בטוח בהמוסטאזיס); היא איטית ואינה מגיבה לטיפול המוסטטי. אושר על ידי בדיקת תכולת הפיברינוגן בדם. ניתן לשחזר את הפיברינוגן בדם, וכתוצאה מכך ניתן לעצור את הדימום על ידי עירוי פיברינוגן מתורם (אך הוא במחסור רב). ניתן לעשות זאת על ידי עירוי חוזר של דם עצמי הנשפך לחללים. הוא נאסף בצנצנת בוברוב סטרילית ללא חומר משמר, מסונן ועירוי חוזר. הפיברינוגן בדם משוחזר מעצמו תוך 2-3 ימים.

דימום משני מוקדם ברור מתפתח כאשר הליגטורה מחליקה מכלי הדם עקב פגם ביישום שלה. מאפיין ייחודי הוא זרימת דם פתאומית ומסיבית דרך הניקוזים עם הידרדרות חדה במצבו של המטופל. כדי לעצור דימום כזה, למרות מצבו החמור של המטופל, מבוצע ניתוח חירום חוזר (רלפארוטומיה או רטורקוטומיה).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

יַחַס מְדַמֵם

מבחינים בין עצירה ספונטנית לעצירה מלאכותית של דימום. עצירה ספונטנית מתרחשת כאשר כלי דם קטנים ניזוקים עקב עוויתות וטרומבוזיס. טראומה לכלי דם גדולים דורשת שימוש באמצעים טיפוליים; במקרים אלה, עצירת הדימום מחולקת לזמנית וסופית.

עצירה זמנית של דימום אינה תמיד מצדיקה את שמו, שכן לעתים קרובות האמצעים הננקטים במקרה של פגיעה בכלי דם בינוניים, במיוחד ורידיים, מספקים עצירה סופית. אמצעים לעצירה זמנית של דימום כוללים מיקום מורם של הגפה, חבישת לחץ, כיפוף מקסימלי של המפרק, לחץ אצבע על כלי הדם, הנחת חוסם עורקים, הנחת מהדק על כלי הדם והשארתו בפצע.

ההליך הנפוץ ביותר בפיזיותרפיה לעצירת דימום הוא מריחת קר.

פעולה זו כוללת הנחת קומפרס על האזור הפגוע - שקית המכילה קרח, כך שכלי הדם בעור יתכווצו, כמו גם באיברים הפנימיים באזור זה. כתוצאה מכך, מתרחשים התהליכים הבאים:

1. כלי הדם של העור מצטמצמים באופן רפלקסיבי, וכתוצאה מכך יורדת הטמפרטורה שלו, העור הופך חיוור, העברת החום פוחתת ודם מתפזר מחדש לאיברים הפנימיים.
2. כלי הדם בעור מתרחבים באופן רפלקסיבי: העור הופך אדום-ורוד וחם למגע.
3. הנימים והוורידים מתרחבים, העורקים מצטמצמים; קצב זרימת הדם יורד; העור הופך ארגמן וקר. לאחר מכן, כלי הדם מצטמצמים, ואז יש ירידה אזורית בדימום, חילוף החומרים מאט וצריכת החמצן פוחתת.

מטרות ההליך הקר:

• להפחית דלקת.
• להפחית (להגביל) נפיחות טראומטית.
• לעצור (או להאט) את הדימום.
• להרדים את האזור הפגוע.

תחבושת הלחץ מונחת באופן הבא. הגפה הפגועה מורמת. גליל סטרילי של גזה-צמר גפן מונח על הפצע והוא נחבוש היטב. שמירה על מנח הגפה המורם. השילוב של שתי טכניקות אלו מאפשר עצירה מוצלחת של דימום ורידי.

אם כלי הדם ניזוקו במרפק או בגומה הפופליטלית, ניתן לעצור את הדימום באופן זמני על ידי כיפוף מקסימלי של המפרק, תוך קיבוע מיקום זה באמצעות תחבושת רקמות רכות.

אם העורקים הראשיים ניזוקו, ניתן לעצור את הדימום לזמן קצר על ידי לחיצה על כלי הדם כנגד העצמות שמתחתיו בעזרת האצבעות. סוג זה של שליטה בדימום (עקב התפרצות מהירה של עייפות בידי האדם המספק סיוע) יכול להימשך רק מספר דקות, לכן יש להניח חוסם עורקים בהקדם האפשרי.

הכללים להנחת חוסם עורקים הם כדלקמן. הגפה הפגועה מורמת ועטופה מעל הפצע במגבת, עליה מניחים את חוסם העורקים. האחרון יכול להיות סטנדרטי (חוסם עורקים מגומי של אסמרץ') או מאולתר (חתיכת צינור גומי דק, חגורה, חבל וכו'). אם חוסם העורקים עשוי מגומי, יש למתוח אותו בחוזקה לפני ההנחה. כאשר חוסם העורקים מונח כהלכה, הדופק בחלק הדיסטלי של הגפה נעלם. בהתחשב בכך שמשך חוסם העורקים על הגפה אינו עולה על שעתיים, יש צורך לרשום את זמן הנחתו, לרשום אותו על נייר ולחבר אותו לחוסם העורקים. יש להעביר את המטופל למוסד רפואי בליווי עובד רפואי. ניתן להשיג את עצירת הדימום הסופית בדרכים שונות: מכניות, תרמיות, כימיות וביולוגיות.

שיטות מכניות לעצירת דימום סופית כוללות טמפונדה, קשירת כלי הדם בפצע או לאורכו, תפר כלי דם. דימום בעזרת טמפון גזה משמש לדימום נימי ופרנכימטי, כאשר לא ניתן להשתמש בשיטות אחרות. לאחר פקקת כלי דם (לאחר 48 שעות), מומלץ להסיר את הטמפון כדי למנוע זיהום. קשירת כלי הדם בפצע חייבת להתבצע תחת פיקוח ויזואלית. כלי הדם המדמם נתפס באמצעות מהדק המוסטטי, מקושר בבסיסו עם קשר אחד, המהדק מוסר וקשר שני נקשר. לעיתים מקור הדימום מוסתר על ידי מסת שריר חזקה, למשל, באזור הישבן, כאשר החיפוש אחריו כרוך בטראומה משמעותית נוספת. במקרים כאלה, כלי הדם מקושר לאורכו (עורק הכסל הפנימי). התערבויות דומות מבוצעות עבור דימום משני מאוחר מפצע מוגלתי. תפר כלי דם מוחל בעת תפירת קצוות כלי דם חתוך או כאשר החלק המעוך שלו מוחלף בהשתלה או בתותבת אנדופרוטזה. תפרים ידניים משמשים עם חוטי משי או שהם מבוצעים באמצעות מכשירים מיוחדים המחברים את קצוות כלי הדם הקרוע בעזרת קליפסים של טנטלום.

שיטות תרמיות כוללות חשיפה של כלי דם מדממים לטמפרטורות נמוכות וגבוהות. לרוב, כדי למנוע היווצרות של המטומות והארתרוזיס בין-שרירי, משתמשים בחשיפת העור לקור בצורה של קומפרסים, השקיה עם אתיל כלוריד, קומפרסים קרים וכו'. דימום נימי ופרנכימטי נעצר היטב על ידי קומפרסים עם תמיסת נתרן כלורי חמה 0.9%. אלקטרוקואגולציה באמצעות דיאתרמיה מספקת המוסטאזיס טוב לדימום מכלי דם קטנים ובינוניים.

שיטות כימיות לעצירת דימום כוללות שימוש בחומרי הצרת כלי דם וחומרי קרישת דם, המשמשים הן באופן מקומי והן דרך הווריד. הנפוצים ביותר הם קרמים והשטיפת פצעים עם תמיסות מי חמצן, תמיסת אפינפרין 0.1%, סידן ונתרן כלורי. תמיסת סידן כלורי 10%, תמיסת חומצה אסקורבית 5%, תמיסת חומצה אמינוקפרואית 4% וכו' ניתנות דרך הווריד.

שיטות ביולוגיות לעצירת דימום משמשות בעיקר לדימום נימי ופרנכימטי. הגורם לדימום כזה הוא התערבויות כירורגיות הקשורות להפרדת קונגלומרטים דביקים נרחבים ונזק לאיברים הפרנכימטיים (כבד, כליות). ניתן לחלק את כל השיטות לעצירת דימום ביולוגית לקבוצות הבאות:

• טמפונדה של פצע מדמם עם רקמות אוטולוגיות עשירות בטרומבוקינאז (אומנטום, שריר, רקמת שומן, פאשיה); טמפונדה מבוצעת עם חתיכה חופשית של אומנטום, שריר או השתלת פדיקל עם תפירה לשולי הפצעים;
• עירוי של מינונים קטנים (100-200 מ"ל) של מסת תאי דם אדומים, פלזמה;
• הכנסת מנדיון נתרן ביסולפיט ותמיסת חומצה אסקורבית 5%;
• יישום מקומי של נגזרות דם (סרט פיברין, ספוג המוסטטי וכו'): הן מוחדרות לפצע ומשאירות שם לאחר תפירתו.

באנמיה חריפה, יש צורך לקבוע את נפח איבוד הדם. ניתן לקבוע זאת בקירוב בדרכים הבאות.

בהתבסס על התמונה הקלינית.

• אין הפרעות המודינמיות - כמות אובדן הדם היא עד 10% מנפח הדם במחזור הדם.
• עור חיוור, חולשה, דופק עד 100 לדקה, לחץ דם ירד ל-100 מ"מ כספית - אובדן דם עד 20% מנפח הדם במחזור הדם.
• חיוורון חמור של העור, זיעה קרה, אדינמיה, קצב לב עד 120 פעימות לדקה, לחץ דם נמוך מ-100 מ"מ כספית, אוליגוריה - אובדן דם עד 30% מנפח הדם במחזור הדם.
• פגיעה בתודעה, קצב לב עד 140 פעימות בדקה, לחץ דם נמוך מהקריטי, אנוריה - איבוד דם של יותר מ-30% מנפח הדם במחזור הדם.
• במקרה של שברים בעצם השוקה, נפח אובדן הדם הוא בדרך כלל 0.5-1 ליטר, בירך - 0.5-2.5 ליטר, באגן - 0.8-3 ליטר.

ניתן לקבוע באופן מהימן את כמות אובדן הדם רק באמצעות בדיקות מעבדה (באמצעות טבלאות או נומוגרמות שלוקחות בחשבון לחץ דם, BCC, המטוקריט, משקל סגולי של דם וכו').

יש לפצות באופן מיידי על אובדן דם חריף, ואם רמת ההמוגלובין היא 100 גרם/ליטר וההמטוקריט הוא 30%, יש צורך במתן עירוי של מוצרי דם.