דלקת גרון סטנוטית (תסמונת קרופ)

דלקת גרון היצרה היא אחד ממצבי החירום הנפוצים ביותר אצל ילדים צעירים (3 חודשים עד 3 שנים), מלווה בתסמונת הקרופה. קרופה, תסמונת הקרופה אצל ילדים (קרופה מיושנת - לקרקר) יכולה להתפתח בכל גיל, אך לרוב בשנתיים הראשונות לחיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מה גורם להיצרות של הלרינגוטרכייטיס?

דלקת גרון היצרה, או קרופ בשנים האחרונות, נשלטת על ידי זיהומים ויראליים נשימתיים חריפים: שפעת, פארא-אינפלואנזה, סינציאליה נשימתית (RS), זיהום אדנווירוס וכו'. דיפתריה של הלוע התחתון כסיבה לקרופ היא נדירה מאוד כיום. קרופ עלול להתפתח עם זיהום הרפס (אפטה סטומטיטיס), חצבת, אבעבועות רוח. בשל הקוטר הקטן של דרכי הנשימה העליונות אצל ילדים צעירים, אפילו נפיחות קלה של הקרום הרירי מובילה להיצרות בולטת של לומן שלהם עם עלייה בהתנגדות לזרימת אוויר.

פתוגנים של המחלה:

• וירוס שפעת A;
• וירוסי פארא-אינפלואנזה מסוגים I ו-II;
• זיהום RS;
• זיהום אדנוויראלי;
• דִיפטֶרִיָה;
• זיהומים חיידקיים אחרים;
• כוויה כימית כתוצאה מהרעלה.

דלקת גרון היצרה נגרמת על ידי בצקת דלקתית המתפתחת מתחת לגלוטיס, בחלל התת-גלוטי. חשיבות נוספת היא הצטברות של תרבית דרכי הנשימה ועווית של שרירי הגרון, אשר גוברת עם היפוקסיה.

סיבות נוספות לקראופ

דלקת קנה חיידקית חריפה (ABT) נקראת גם היצרות מוגלתית חריפה, דלקת גרון-טרכאוברונכיטית אטומה, קרופ משני או מאוחר. באטיולוגיה שלה, התפקיד העיקרי ממלא סטפילוקוקוס אאורוס, ובמידה פחותה - חיידק פייפר, פנאומוקוקוס. ABT מתרחשת כתוצאה משכבת זיהום מוגלתי על נזק ויראלי חריף לקרום הרירי של הגרון וקנה הנשימה. בספרות המקומית, היא מתוארת כקרופ משני בזיהומים ויראליים נשימתיים חריפים, שפעת, חצבת וכו'.

קרופ מופיע בתדירות גבוהה יותר אצל ילדים מעל גיל 3. הוא מאופיין בטמפרטורת גוף גבוהה, הנמשכת זמן רב ולעתים קרובות מקבלת אופי של מחלה הפוגתית או קדחתנית, עלייה הדרגתית בתסמיני קרופ והתפתחותם האיטית והלאה; לויקוציטוזיס ונויטרופיליה מזוהים בדם, סטפילוקוקים מבודדים מהכיח.

הטיפול מורכב ממתן חמצן, שאיפת חומרים מוקוליטיים (טריפסין, כימופסין, DNAse וכו'), מתן אנטיביוטיקה תוך ורידית במינון גבוה (פניצילין מוגן, צפלוספורינים דור שני-שלישי), לעיתים קרובות בשילוב, תרופות היפר-אימוניות אנטי-סטפילוקוקליות, ו-IT לשמירה על מאזן נוזלים וניקוי רעלים. לעיתים קרובות מתפתחים סיבוכים מוגלתיים: דלקת ריאות, דלקת קרום הרחם, מורסה, אלח דם וכו'.

תסמונת קרופ או חיקוי קליני שלה נצפית גם במספר מחלות, לצורך גילוין בזמן יש צורך לבצע אבחון דיפרנציאלי ולאחר מכן טיפול ספציפי.

דיפתריה בגרון היא דוגמה קלאסית לדלקת גרון דלקתית, היצרות של הגרון, שמנגנון המחלה מבוסס על בצקת רירית, עווית של שרירי הגרון ונוכחות של שכבות פיבריניות המפחיתות משמעותית את חלל דרכי הנשימה. דיפתריה בגרון מקומית או נרחבת נצפית כיום בחולים בוגרים או בילדים צעירים שלא חוסנו. היצרות בגרון מתקדמת בהדרגה ובהתמדה עד לשלב החנק. האמצעי העיקרי לטיפול בדלקת גרון בדיפטריה הוא הכנסת סרום אנטי-רעיל נגד דיפתריה במינון כולל של 30-60 אלף יחידות, ללא קשר לגיל, למשך 1-2 ימים.

מורסה רטרו-פריינגיאלית מתפתחת לעיתים קרובות אצל תינוקות וילדים צעירים על רקע זיהומים ויראליים נשימתיים חריפים עקב תוספת של זיהום חיידקי הנגרם על ידי שפעת ההמופילוס. הבליטה הנובעת מכך של דופן הלוע האחורית מהווה מכשול למעבר אוויר ולעתים קרובות מחקה את הביטויים הקליניים של היצרות גרון או EG. בבדיקת הלוע ניתן לזהות היפרמיה של הקרום הרירי ובליטתה לתוך הלוע. מבחינה רדיולוגית, בהשלכה הצידית של הצוואר, נצפית עלייה בחלל הרטרו-פריינגיאלי או הרטרו-טרכאלי.

בתחילת המחלה, מינונים גדולים של פניצילין, כמו גם פניצילין חצי-סינתטי וצפלוספורינים יעילים. במידת הצורך, מבוצעת התערבות כירורגית.

[ 4 ]

תסמינים של דלקת גרון היצרה

דלקת גרון היצרות מתרחשת בעיקר אצל ילדים בגילאי 1-6 שנים ביום הראשון-שני של זיהום בדרכי הנשימה. היא מתפתחת כתוצאה מנפיחות של הגרון מתחת לגלוטיס, המתבטאת בסטרידור שאיפה. נפיחות של מיתרי הקול מתבטאת כדיספוניה (צרידות קול).

כתוצאה מהקטנת קוטר דרכי הנשימה, ההתנגדות לזרימת האוויר עולה ועבודת הנשימה גוברת: טכיפניאה, הכללת קבוצות שרירים נוספות בעבודת הנשימה. ככל שהחסימה מתקדמת, חילוף הגזים עלול להיפגע, ולאחר מכן התפתחות היפוקסמיה, ציאנוזיס והצטברות פחמן דו-חמצני. אלו הם סימנים מאוחרים של כרונית - מבשרים על חסימה מוחלטת של דרכי הנשימה ודום נשימה.

תסמינים של דלקת גרון היצרה מתפתחים לעיתים קרובות בלילה. מאפיינים אופייניים כוללים קוצר נשימה שאפתני - שאיפה ממושכת ורועשת, דיספוניה (קול צרוד ושיעול מחוספס "נובח") או אפוניה (אובדן קול והופעת שיעול שקט). עם חסימה גוברת של דרכי הנשימה העליונות, קוצר נשימה והשתתפות שרירים נלווים בפעולת הנשימה גוברים, ישנה נסיגה של האזורים הגמישים של בית החזה במהלך שאיפה, ציאנוזיס, היפוקסמיה עורקית עם הצטברות של CO2 לאחר מכן והתפתחות של מצב תרדמת, חנק.

על פי תצפיותיו של VF Uchaikin, בהתפתחות של היצרות של דלקת גרון אצל ילדים עם היצרות של דלקת גרון, יש חשיבות מסוימת לנטייה האלרגית של ריריות הגרון וקנה הנשימה ולרגישותם המוגברת לכל גירוי, אפילו לזרימת אוויר.

חומרת דלקת גרון היצרות נקבעת על ידי מידת ההיצרות של דרכי הנשימה העליונות או היצרות הגרון. ישנן 4 דרגות של היצרות גרון. עם היצרות מדרגה ראשונה, נשימה רועשת (בשאיפה) מזוהה רק כאשר הילד חסר מנוחה, פעילותו המוטורית עולה; עם היצרות מדרגה שנייה, אי ספיקת נשימה, קוצר נשימה שאיפה, השתתפות של שרירים נלווים בפעולת הנשימה מזוהים גם במהלך השינה, אשר הופכת לחסרת מנוחה. 8a02 לא יורד בפחות מ-90%, חמצת מטבולית, היפוקפניה מתונה מזוהים. עם היצרות מדרגה שלישית, הילד בקושי ישן עקב תחושת חוסר אוויר, חנק. קוצר הנשימה הופך מעורב (שאיפה-נשיפה), מופיעה אקרוציאנוזיס. המאמצים שהילד מפעיל במהלך הנשימה הם מקסימליים אפשריים (שיערו נרטב מזיעה), אולם הם אינם מבטיחים איזון חילוף גזים. נצפית ירידה ב-PaO2 < 90%, חמצת מטבולית עולה, היפוקפניה מתחילה לפנות את מקומה להיפרקפניה. קיים איום של תשישות כוחו הפיזי של הילד והתפתחות חנק.

ביטויים קליניים של היצרות גרון בהתאם לחומרתה

תוֹאַר	תסמינים
אֲנִי	שיעול גס ו"נובח", צרידות, נשימה רועשת בשלב השאיפה. שרירי עזר אינם משתתפים בפעולת הנשימה, אי ספיקת נשימה מתבטאת כאשר הילד חסר מנוחה.
ב'	הנשימה רועשת, נשמעת מרחוק, נסיגה מתונה של האזורים הגמישים של בית החזה בשאיפה. לעיתים קרובות מתרחשים התקפי קשיי נשימה, קוצר נשימה שאפתני בינוני נצפה במנוחה.
ג'	נשימה קשה כל הזמן, קוצר נשימה מעורב (שאיפה-נשיפה), האזורים הגמישים של החזה ועצם החזה נמשכים פנימה באופן ניכר ברגע השאיפה. חרדה מתמדת, חיוורון עם אקרוצינוזיס, הזעה, טכיקרדיה, אובדן אפשרי של גל הדופק בשאיפה. ARF חמור
ד'	אדינמיה, אובדן הכרה, ציאנוזה מפושטת, ירידה בטמפרטורת הגוף, נשימה רדודה או דום נשימה, אישונים מורחבים (תרדמת היפוקסית)

[ 5 ], [ 6 ]

טיפול בדלקת גרון היצרה

טיפול בדלקת גרון היצרה מכוון להסרת ריר נוזלי קודם לכן מדרכי הנשימה, הפחתת נפיחות באזורים צרים מבחינה אנטומית והפחתת התכווצויות שרירים. אלגוריתם הטיפול הוא כדלקמן:

1. לתת חמצן, לח ומחומם ל-30-35 מעלות צלזיוס, בריכוז של 30-40% באמצעות מסכה או באוהל. בצורות קלות של קרופ, מספיקה אירותרפיה; במקרה של היצרות דרגה III, מומלץ לילד להיות כל הזמן באווירה של אוויר רווי עד 100% אדי מים, מועשר בחמצן בריכוז של 30-40% (אוהל קיטור-חמצן);
2. מתבצע טיפול הרגעה עם דיאזפאם במינון של 0.2 מ"ג/ק"ג. בצורות מפוצות של קרופ, ניתן להשתמש ב: תמצית ולריאן, תמיסות של מלחי ברום; במקרה של בצקת בולטת של רקמת הגרון, משתמשים בשאיפות של תמיסת אדרנלין 0.1% (או נפטיזין 0.05-0.1%) במינון של 0.3-1.0 מ"ל, מדוללת ב-3-5 מ"ל של תמיסה פיזיולוגית; במקרה של התכווצות שרירים ברונכיאליים, ניתן להשתמש בשאיפות של מרחיבי סימפונות (סלבוטמול, אטרוונט, |ברודואל);
3. שמירה על מאזן המים באמצעות טיפול תרופתי (IT) מקלה במקרים מסוימים על כייוח. גלוקוקורטיקואידים (למשל, דקסמתזון) בשלבי תת-פיצוי ופירוק של תפקוד הנשימה החיצונית משמשים במינון של 2-10 מ"ג/ק"ג. פרדניזולון או דקסזון ניתנים בדרך כלל כבולוס תוך ורידי או תוך שרירי.

אינטובציה של קנה הנשימה (נאסוטראכאלי מורחב) מבוצעת באמצעות צינורות תרמופלסטיים (קוטרם צריך להיות קטן ב-0.5-1 מ"מ מגודל הגיל).

אינדיקציות לאינטובציה קנה-קנה הן ירידה ב-paO2> 60 מ"מ כספית ועלייה ב-paCO2> 60 מ"מ כספית. אקסטובציה קנה-קנה מתבצעת בדרך כלל לאחר 2-5 ימים. האינדיקציות לכך הן נורמליזציה של הטמפרטורה, סילוק היפוקסמיה בעת שאיפת אוויר אטמוספרי. הישנות של גידול גרון אפשרית עקב בצקת גרונית תגובתית עם צורך באינטובציה חוזרת. במקרה זה, משתמשים בצינורות בקוטר קטן יותר (ב-0.5 מ"מ או גודל אחד).

אינדיקציות לטרכאוסטומיה הן המשך או התקדמות של היפוקסמיה על רקע אינטובציה. טיפול בחולים עם אינטובציה נאזוטרכאלית ללא סיבוכים במשך 3-4 שבועות.

טיפול בקרופה

יעילות הטיפול בהיצרות גרון חריפה תלויה בזמן השימוש בהם. טיפול אינטנסיבי באי ספיקת נשימה חריפה צריך להתחיל בשאיפות אירוסול של אירוסולים גסים עם שקיעה גבוהה. הטיפול בהיצרות גרון דרגה I הוא סימפטומטי: מתן תרופות הרגעה (דיאזפאם 4-5 מ"ג/ק"ג), שאיפות קיטור אלקליות, טיפול בחמצן עם 40% O2 לח _, דקסמתזון 0.3 מ"ג/ק"ג תוך שרירי, אנטיביוטיקה רחבת טווח. עם היצרות גוברת (דרגות II-III), הטיפול מתחיל במתן תוך שרירי או תוך ורידי של דקסמתזון 0.3-0.5 מ"ג/ק"ג או פרדניזולון 2-5 מ"ג/ק"ג; קורטיקוסטרואידים בשאיפה (בודסוניד 1-2 מ"ג או פלואטיקזון 50-100 מק"ג) באמצעות אינבולייזר, טיפול בחמצן עם 40-100% O2 _לח ואנטיביוטיקה רחבת טווח מסומנים. אנטי-היסטמינים משמשים רק במקרה של מצבים אלרגיים נלווים. במקרה של היצרות בשלב IV, דלקת גרון היצרה מטופלת באמצעות שאיפת אפינפרין 0.1%-0.01 מ"ג/ק"ג (או, כמוצא אחרון, החדרה לתוך מעברי האף בדילול של 1 ל-7-10), לאחר מכן ניתן דקסמתזון 0.6 מ"ג/ק"ג דרך הווריד. אם ההיפוקסיה גוברת, משתמשים בהחייאה לב-ריאה, אינטובציה לקנה הנשימה, הנשמה מלאכותית, טיפול בחמצן עם 100% O2 לח _. קוניקוטומיה בדלקת גרון היצרה תת-גלוטית בדרך כלל אינה יעילה בשל העובדה שההיצרות משתרעת מתחת לחלל התת-גלוטי. אם אינטובציה לקנה הנשימה אינה אפשרית, מבוצעת טרכיאוטומיה.

דיפתריה של הלוע על רקע היצרות הדרגתית של הגרון מאופיינת בפלאקים קרמיים לבנבנים-צהבהבים או אפרפרים, המופיעים תחילה בתוך הפרוזדור של הגרון, ולאחר מכן באזור הגלוטיס, מה שמוביל להתפתחות היצרות. בלוטות הלימפה האזוריות התת-לסתיות והאחוריות של הצוואר מוגדלות בחדות, כואבות, והרקמות סביבן בצקתיות.

אשפוז חובה בכל דרגת מחלה; ההובלה מתבצעת כאשר פלג הגוף העליון נמצא במצב מורם.

במקרה של דיפתריה בגרון, אשפוז חירום במחלקת מחלות זיהומיות נדרש תמיד על רקע טיפול באי ספיקת נשימה חריפה, בהתאם למידת ההיצרות. ללא קשר לשלב המחלה, ניתן באופן מיידי סרום אנטי-דיפתריה. מינון הסרום (15,000 עד 40,000 AE) נקבע בהתאם לשכיחות התהליך ולשלב המחלה.

[ 7 ], [ 8 ]