דלקת קרום המוח המוגלתית

הגורמים העיקריים לדלקת קרום המוח מוגלתית אצל יילודים וילדים הם סטרפטוקוקים מקבוצה B או D, אשריכיה קולי, ליסטריה מונוציטוגנים, המופילוס אינפלואנזה, פנאומוקוקים, סטפילוקוקים ועוד. גורמי הסיכון כוללים מצבי כשל חיסוני, פגיעה מוחית טראומטית והתערבויות כירורגיות בראש ובצוואר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

תסמינים של דלקת קרום המוח המוגלתית

תקופת הדגירה של דלקת קרום המוח המוגלתית היא בין יומיים ל-12 ימים. לאחר מכן, תוך 1-3 ימים, מתפתחת דלקת אף-לוע חריפה עם טמפרטורת גוף גבוהה (עד 39-40.5 מעלות צלזיוס), צמרמורות, כאב ראש עז, הגדל בהדרגה ומלווה בבחילות והקאות. סימנים פתוגנומוניים של דלקת קרום המוח מופיעים לאחר 12-24 שעות. מתבטאים כאב ונוקשות של שרירי הצוואר. מופיעים תסמינים על פי קרניג וברודזינסקי, פוטופוביה והיפרסטזיה כללית. לעיתים נצפים פזילה, פטוזיס, אישונים לא אחידים, שינויים נפשיים. במקרים מסוימים, החולה רגיש, חסר מנוחה, מסרב לאכול ולשתות; השינה מופרעת. לעיתים הפרעות נפשיות חמורות יותר (בלבול, הזיות והיפראקטיביות חמורה) או קהות ותרדמת.

במקרה של אלח דם ומעורבות לא רק של קרומי המוח, אלא גם של חומר מערכת העצבים המרכזית ושורשיה, מופיעות הפרעות בתפקודי עצבי הגולגולת, הידרוצפלוס, שיתוק של הגפיים, אפזיה, אגנוזיה חזותית וכו'. תסמינים כאלה יכולים להתפתח בכל שלב של המחלה, גם לאחר החלמה נראית לעין.

טיפול בדלקת קרום המוח המוגלתית

הטיפול בדלקת קרום המוח המוגלתית צריך להיות בזמן וממוקד. המטופל מאושפז בבית חולים. נקבע טיפול ספציפי וסימפטומטי. הטיפול בחולה זהה לזה של זיהומים חריפים אחרים. אנטיביוטיקה מתחילה מיד לאחר ניקור מותני ואיסוף חומר לבדיקה בקטריולוגית וקביעת רגישות המיקרופלורה. אנטיביוטיקה המשמשת לטיפול אמפירי תלויה בגיל המטופל ובפתוגן. לאחר זיהוי הפתוגן, משתמשים באנטיביוטיקה קו ראשון או שני.

אנטיביוטיקה המשמשת בטיפול אמפירי בחולים עם דלקת קרום המוח בהתאם לגיל ולגורם הפתוגן (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

קבוצת חולים	מיקרואורגניזמים	אנטיביוטיקה אמפירית
יילודים:
נתיב הדבקה אנכי	S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, K. enterococcus, I. monocytocgenes	אמפיצילין + צפוטקסים
זיהום נוזוקומיאלי	סטפילוקוקים, חיידקים גראם-שליליים, P. aeruginosa	ונקומיצין + צפטזידים
מצבים מדכאי חיסון	L מונוציטוגנים, חיידקים גרם-שליליים, P. aeruginosa	אמפיצילין + צפטזידיים
ניתוחים נוירוכירורגיים, שאנטים	סטפילוקוקים, חיידקים גרם-שליליים	ונקומיצין + צפטזידים
עם שכיחות של S. pneumoniae עמיד לפניצילין	פנאומוקוקוס עמיד לתרופות מרובות	צפוטקסים או צפטריאקסון + ונקומיצין

טיפול ראשוני בדלקת קרום המוח מוגלתית מאטיולוגיה לא ידועה הוא מתן תוך שרירי של אנטיביוטיקה אמינוגליקוזידית (קנמיצין, גנטמיצין) במינון של 2 עד 4 מ"ג/ק"ג ליום או אמפיצילין בשילוב עם קנמיצין. מומלץ להשתמש בבנזילפניצילין בשילוב עם אנטיביוטיקה סינרגיסטית בעלת פעולה חיידקית (גנטמיצין וקנמיצין).

טיפול בהתייבשות משמש להפחתת לחץ תוך גולגולתי. ראש המיטה מורם בזווית של 30°, ראש המטופל ממוקם באמצע - פעולה זו מפחיתה את הלחץ התוך גולגולתי ב-5-10 מ"מ כספית. ניתן להפחית את הלחץ התוך גולגולתי בימים הראשונים של המחלה על ידי הגבלת נפח הנוזל הניתן ל-75% מהצורך הפיזיולוגי עד שתסמונת ההפרשה הלא מתאימה של הורמון אנטי-משתן נשללת (היא יכולה להתרחש תוך 48-72 שעות מתחילת המחלה). ההגבלות מוסרות בהדרגה ככל שהמצב משתפר ולחץ התוך גולגולתי יורד. עדיפות ניתנת לתמיסת נתרן כלורי איזוטונית, המשמשת גם למתן כל התרופות. ניתן להשתמש בדיאורזה כפויה מסוג התייבשות. תמיסת ההתחלה היא מניטול (תמיסה 20%) בקצב של 0.25-1.0 גרם/ק"ג, היא ניתנת דרך הווריד למשך 10-30 דקות, ולאחר 60-90 דקות מומלץ לתת פורוסמיד במינון של 1-2 מ"ג/ק"ג משקל גוף. ישנן תוכניות התייבשות שונות לעלייה בלחץ תוך גולגולתי.

טיפול פתוגנטי ראשוני בכל דלקת קרום המוח המוגלתית חיידקית כולל מתן דקסמתזון. בשלבים II ו-III של יתר לחץ דם תוך גולגולתי, גלוקוקורטיקואידים ניתנים במינון התחלתי של עד 1-2 מ"ג/ק"ג משקל גוף, ומהיום השני - 0.5-0.6 מ"ג/ק"ג ליום ב-4 מנות למשך 2-3 ימים, בהתאם לקצב נסיגת הבצקת המוחית.

בבחירת אנטיביוטיקה לטיפול בדלקת קרום המוח המוגלתית, נלקחת בחשבון מידת חדירת התרופה דרך מחסום הדם-מוח. מתן אנטיביוטיקה דרך הפה משולב עם מתן אנדולימפטי ואינטרתקלי במידת הצורך.

אם המטופל חסר מנוחה או סובל מנדודי שינה, יש לרשום לו תרופות הרגעה. לכאבי ראש, משתמשים במשככי כאבים. דיאזפאם משמש למניעת התקפים.

דקסמתזון מסומן עבור צורות חמורות של דלקת קרום המוח במינון של 0.5-1 מ"ג/ק"ג. חשוב לנטר מאזן מים תקין, תפקודי מעיים ושלפוחית השתן, ולמנוע היווצרות פצעי לחץ. היפונתרמיה עלולה להוביל הן להתקפים והן לתגובה מוחלשת לטיפול.

במקרה של היפוולמיה, יש צורך בטפטוף תוך ורידי של תמיסות איזוטוניות [נתרן כלורי, תמיסת קומפלקס נתרן כלורי (אשלגן כלורי + סידן כלורי + נתרן כלורי)]. כדי לתקן את מאזן החומצה-בסיס על מנת להילחם בחמצת, ניתנת תמיסת סודיום ביקרבונט 4-5% (עד 800 מ"ל) תוך ורידי. לצורך ניקוי רעלים, ניתנות בטפטוף תוך ורידי תמיסות תחליפי פלזמה, הקושרות רעלים הנמצאים במחזור הדם.

כדי לעצור התקפים ותסיסה פסיכומוטורית, משתמשים במתן תוך ורידי של דיאזפאם (4-6 מ"ל של תמיסה 0.5%), במתן תוך שרירי של תערובות ליטיות (2 מ"ל של תמיסת כלורפרומזין 2.5%, 1 מ"ל של תמיסת טרימפרידין 1%, 1 מ"ל של תמיסת דיפנהידרמין 1%) עד 3-4 פעמים ביום, ובמתן תוך ורידי של חומצה ולפרואית במינון של 20-60 מ"ג/ק"ג ליום.

בהלם רעיל זיהומי עם אי ספיקת יותרת הכליה חריפה, מתבצע גם עירוי נוזלים תוך ורידי. למנה הראשונה של הנוזל (500-1000 מ"ל) מוסיפים 125-500 מ"ג הידרוקורטיזון או 30-50 מ"ג פרדניזולון, וכן 500-1000 מ"ג חומצה אסקורבית.

לאחר חלוף השלב החריף של דלקת קרום המוח, מסומנים מולטי-ויטמינים, נוטרופיקה ותרופות נוירו-פרוטקטיביות, כולל פירצטם, פוליפפטידים של קליפת המוח של בקר, כולין אלפוסרט וכו'. טיפול כזה נקבע גם לתסמונת אסתנית.

תַחֲזִית

התמותה מדלקת קרום המוח ירדה משמעותית בעשורים האחרונים, והיא עומדת על כ-14%. חולים רבים נותרים נכים, מכיוון שהאבחון והטיפול מתעכבים. תוצאה קטלנית מתרחשת בתדירות גבוהה יותר בזיהום פנאומוקוקלי, ולכן אבחון בזמן באמצעות ניקור מותני דחוף וטיפול נמרץ נחוץ. הגורמים הבאים חשובים בקביעת הפרוגנוזה: אטיולוגיה, גיל, משך האשפוז, חומרת המחלה, עונה, נוכחות מחלות כרוניות ומחלות נלוות.

[ 11 ]