ספנואידיטיס כרונית

ספנואידיטיס כרונית (דלקת כרונית של הסינוס הספנואידי, דלקת כרונית של הסינוס הספנואידי, סינוסיטיס ספנואידלי כרוני (סינוסיטיס ספנואידיטיס כרונית).

"דלקת כרונית של הסינוס הספנואידיטיס - ספנואידיטיס - היא מחלה שאבחונה גורם לעיתים קרובות לקשיים משמעותיים. מיקום הסינוס בחלקים העמוקים של בסיס הגולגולת, שהם חשובים מבחינה תפקודית, כמו גם מעורבות הסינוסים הפאראנזליים הסמוכים בתהליך הדלקתי, תורמים להופעת תסמינים קליניים לא ברורים ומחוקים, מה שמסבך את האבחון. עמדתו של רופא אף אוזן גרון המפורסם ס.א. פרוסקוריאקוב (1939) לא איבדה את רלוונטיותה בזמננו, לפיה אבחנת "ספנואידיטיס" צריכה להבשיל בראשו של הרופא עצמו, דבר הדורש זמן, ניסיון ומיומנות רבים. זה, ככל הנראה, מסביר את האחוז המשמעותי של מקרים של ספנואידיטיס כרונית שזוהו בנתיחה שלאחר המוות, ולא אובחנו במהלך החיים, מה שמדגיש את "המוניטין" של הסינוס הספנואידי כסינוס "נשכח".

ספנואידיטיס כרונית היא דלקת כרונית של הקרום הרירי של הסינוס הספנואידי, המתרחשת כתוצאה מטיפול לא יעיל בספנואידיטיס חריפה, המחושבת על פני תקופה של 2-3 חודשים. בתקופה זו של התהליך הדלקתי בסינוס הספנואידי מתרחשים שינויים פתומורפולוגיים עמוקים, לעתים קרובות בלתי הפיכים, בקרום הרירי, שלעתים קרובות מתפשטים לפריאוסטאום ולרקמת העצם של עצם הספנואידי. לרוב, תהליך דלקתי כרוני מתרחש בשני הסינוסים הספנואידיים; על פי VF Melnik (1994), נגע דו-צדדי שלהם נצפה ב-65% מהמקרים, ב-70% מהמקרים, ספנואידיטיס כרונית משולבת עם דלקת של סינוסים פאראנזליים אחרים. נגעים בודדים של הסינוס הספנואידי, שנצפו ב-30% מהמקרים, נובעים כנראה בקשר לזיהום הראשוני שלהם ממוקדי זיהום הממוקמים בתצורות הלימפדנואידים של האף והלוע, למשל, באדנואידיטיס כרונית.

[ 1 ], [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות המחלה אינה קשורה למגורים באזור מסוים בעולם; תהליכים אלרגיים וזיהומים קודמים בדרכי הנשימה העליונות ממלאים תפקיד משמעותי בהתפתחות ספנואידיטיס כרונית.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורם ל ספנואידיטיס כרונית

הגורם להתפתחות ספנואידיטיס כרונית זהה לזו של תהליכים דלקתיים כרוניים בסינוסים פאראנזליים אחרים.

הגורמים למחלה הם לרוב נציגים של המיקרופלורה של הקוקוס. בשנים האחרונות דווח על בידוד של שלושה מיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים כגורמים למחלה - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ו-Moraxella catharrhalis. נצפית היווצרות של סוגים שונים של אסוציאציות אגרסיביות המאופיינות באלימות מוגברת. פטריות, וירוסים ואנארובים בודדו לעתים קרובות כגורמים למחלה.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

פתוגנזה

לרוב, התפקיד העיקרי בפתוגנזה של ספנואידיטיטיס כרונית ממלאות מחלות דלקתיות כרוניות קודמות של סינוסים פאראנזליים אחרים, ובעיקר דלקת כרונית איטית של התאים האחוריים של מבוך האתמואידי. תפקיד חשוב בפתוגנזה של ספנואידיטיטיס כרונית ממלא המיקום האנטומי של הסינוס הספנואידי והקשרים ההדוקים שלו עם תצורות הלימפהנואידים של האף והלוע. לוקליזציה של מוקד הזיהום הכרוני בהם היא גורם חשוב בהופעת דלקת כרונית ראשונית של הקרום הרירי של הסינוס הספנואידי. רופא אף אוזן גרון הצרפתי המפורסם ג'. פורטמן, המתאר ספנואידיטיטיס כרונית כמחלה עם תסמינים דלים, תמונה קלינית מחוקה, שלעתים קרובות מוסתרת על ידי מחלות של סינוסים פאראנזליים אחרים, מציין שספנואידיטיטיס כרונית מתבטאת לעתים קרובות בעקיפין באמצעות הסיבוכים שהיא גורמת (דלקת עצב הראייה, פכימנינגיטיס בסיסית, ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית וכו').

בשל צרות הפתח הטבעי, הוא נסגר כאשר הנפיחות מתפשטת והרירית המודלקת של חלל האף חודרת. במצב זה, האחרון מתחיל לספוג במהירות חמצן ולשחרר פחמן דו-חמצני, ותכולת החמצן יורדת בחדות כאשר מופיעה הפרשה מוגלתית בלומן הסינוס. המחלה מתרחשת גם כאשר גורמים שליליים משפיעים ישירות על הרירית של הסינוס.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים ספנואידיטיס כרונית

ספנואידיטיס כרונית מתבטאת בתסמינים שונים ומעורפלים, הקשורים כנראה למיקום העמוק של הסינוס באזור בסיס הגולגולת, קרוב לדיאנצפליה ולמבנים חשובים אחרים במוח. זה גורם לעיתים קרובות לסיבוכים נוירולוגיים ולהופעת תסמינים אסתנו-ווג'טיביים: הפרעות שינה, אובדן תיאבון, פגיעה בזיכרון, נימול, חום נמוך מתמשך, סבילות לגלוקוז לקויה. לרוב, ספנואידיטיס כרונית מתבטאת בכאב עמום בחלק האחורי של הראש והפרשה לתוך האף והלוע, בעיקר בבוקר, היפרתרמיה עם מספרים נמוך מחום וחולשה כללית חמורה. המחלה מאופיינת במהלך ארוך עם תסמינים לא בולטים. התהליך הדלקתי הוא לעיתים קרובות דו-צדדי, נזק מבודד לסינוסים נצפה ב-30% מהמקרים.

שלושת התסמינים החשובים ביותר של המחלה הם קבועים, העיקרי שבהם הוא כאב ראש בעל לוקליזציה קבועה: עם פנאומטיזציה קלה של הסינוס - באזור הקודקוד, ועם התפשטות משמעותית לאזור העורף. אופייני לספנואידיטיס הוא הקרנה של כאבי ראש לאזורים הרטרו-אורביטליים והמצחיים עם הופעת תחושות של "משיכה" או "תפיסה" של העיניים.

מאפיין נוסף הוא הופעה או עלייה בכאב בשמש ובחדרים חמים, ובלילה. ההנחה היא שזה נובע מאידוי פעיל של הפרשות עקב טמפרטורת אוויר גבוהה, הופעת קרום הסוגר את פתח הסינוס. מאפיינים כאלה של כאב ראש בספנואידיטיס כרונית נקראים "תסמונת כאב ספנואידי". הסימן הקליני החשוב השני הוא ריח סובייקטיבי מהאף, המורגש רק על ידי המטופל עצמו. הופעת הריח נגרמת מהעובדה שהפתח הטבעי של הסינוס נפתח באזור הריח. הסימן השלישי הוא זרימת הפרשות דלות וצמיגות לאורך קמרון האף והדופן האחורית של הלוע, מה שגורם לגירוי של הקרום הרירי ולעתים קרובות לדלקת גרון צידית בצד הנגע.

הסימפטומים של ספנואידיטיס כרונית תלויים בעיקר בצורת התהליך (סגור, פתוח) ובדרכי התפשטות הנגזרות ההומוראליות של התהליך הדלקתי, אשר בתורן נקבעים על ידי המבנה האנטומי של הסינוס הספנואידי (נפחו, עובי דפנות העצם, נוכחות של דיהיסקנזות, שליחים וסקולריים וכו'). מיקום הסינוס הספנואידי בבסיס הגולגולת ובקרבה למרכזי מוח חשובים (בלוטת יותרת המוח, היפותלמוס, גנגליונים תת-קורטיקליים אחרים, מערכת הסינוסים הקברניים וכו') יכול לגרום להופעת תסמינים ישירים והשלכות המצביעים על מעורבותן של תצורות אלו בתהליך הפתולוגי. לכן, הסימפטומים של ספנואידיטיס כרונית, למרות שהם נמחקים, מוסתרים ומסווים על ידי סימנים של, למשל, אתמואידיטיס, עדיין מכילים אלמנטים של "ספציפיות" הקשורים לתסמיני ה"השלכות" שהוזכרו לעיל, שאינם אופייניים במיוחד למחלות של סינוסים פאראנזליים אחרים. דוגמה לתסמינים כאלה עשויה להיות הביטויים הראשוניים של ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית, שיתוק של עצב האבדוקנס וכו'.

הצורה ה"סגורה" של ספנואידיטיס כרונית, המאופיינת בהיעדר תקשורת בין הסינוס לגזע האף (היעדר תפקוד ניקוז), מתבטאת בתסמינים בולטים משמעותית בהשוואה לצורה ה"פתוחה", שבה הפרשות הנוצרות בסינוס משתחררות בחופשיות דרך פתחי ניקוז טבעיים. בצורה הסגורה (היעדר הפרשות בגזע האף), החולים מתלוננים על תחושת מלאות וכבדות בראש, נפיחות באזור הפרינסלי ובעומק ארובות העין; כאבי ראש מתמידים, המחמירים מעת לעת, המקרינים לראש ולארובות העין, ומתעצמים בעת ניעור הראש. תסמונת הכאב בספנואידיטיס כרונית מאופיינת בתסמין של "נקודת כאב מתמדת", אשר מיקומה הוא אינדיבידואלי לחלוטין עבור כל מטופל, וחוזרת על עצמה באותו מקום עם כל החמרה של התהליך הדלקתי. כאבי ראש בצורה הסגורה של ספנואידיטיס כרונית נגרמים לא רק מלחץ על עצבי החישה על ידי הצטברות של תרבית, אלא גם מדלקת עצבית של קצות העצבים החישתיים, האופיינית לכל סינוסיטיס כרונית, ששינויה על ידי רעלים דלקתיים מוביל להתפתחות נוירלגיה ונוירופתיה סביב כלי הדם, האופייניות לתסמונות סלאדר, צ'רלין, האריס וכו'. מוקדי כאב קבועים כאלה עשויים לכלול כאב המקרין לאזורים העל-ותחתיים והתת-אורביטליים, לשיניים מסוימות, לאזור תהליך השומן ולצוואר העליון. כאשר ספנואידיטיס כרונית משולבת עם אתמואידיטיס כרונית, היפוזמיה אפשרית. הסוג הסגור של התהליך מוביל לריקבון של רקמות הסינוס הספנואידי ולקקוסמיה אובייקטיבית וסובייקטיבית. סימן אופייני לספנואידיטיס כרונית הוא ירידה בחדות הראייה גם בהיעדר סימנים של ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית, ומקרים של היפואקוזיס זמני, עד להחלמה מלאה, שכיחים גם כן.

בצורה "הפתוחה" של ספנואידיטיס כרונית, התלונה העיקרית של החולים היא נוכחות של הפרשות צמיגות בעלות ריח רע באף-לוע, אשר מתייבשות לקרום צהוב-אפור-ירוק. כדי להסיר הפרשות וקרום אלה, החולים נאלצים לנקוט בשטיפת חלל האף והלוע באף בתמיסות שונות.

תסמינים מקומיים אובייקטיביים כוללים היפרמיה של רירית האף והיפרטרופיה פרנכימטית של טורבינות האף; פעולה לא יעילה מספיק של מכווצי כלי דם; הפרשה מוגלתית במעברי האף, ייבוש לקרום שקשה להפריד; הצטברות מוגלה צמיגה ופוליפים קטנים נקבעת בסדק הריח, דבר שעשוי להצביע על אתמואידיטיס כרונית במקביל. על הדופן האחורית של הלוע - מוגלה צמיגה וקרום הזורם מהאף והלוע; במהלך רינוסקופיה אחורית, ניתן לעיתים לזהות פוליפ שמקורו בסינוס הספנואיד, מכוסה בהפרשה מוגלתית הזורמת ממעבר האף העליון ומכסה את הקצה האחורי של טורבינת האף האמצעית. האחרונה היפרטרופית, לעתים קרובות משתנה על ידי פוליפים. הפרשה מוגלתית הזורמת במורד הדופן האחורית של הלוע מצטברת בגרון והלוע ומתייבשת לקרום שקשה להוציא.

ספנואידיטיס כרונית, ככלל, מאופיינת במהלך איטי, חוסר מסוים בתסמינים ריניים וניתן לאפיין אותה באופן בסיסי על פי אותם קריטריונים כמו תהליכים דלקתיים כרוניים בסינוסים פאראנזליים אחרים. עם זאת, בספנואידיטיס כרונית, תסמינים בעלי אופי כללי עולים לעיתים קרובות לקדמת הבמה, כגון סימנים של הפרעות נוירולוגיות ואסטנו-וגטטיביות (הפרעות שינה, פגיעה בזיכרון, אובדן תיאבון, עצבנות מוגברת). הפרעות במערכת העיכול אינן נדירות עקב בליעה מתמדת של גושים מוגלתיים המצטברים בהיפופרינקס. כפי שמציין AS Kiselev (1997), חלק מהחולים עלולים לפתח מצב היפוכונדריאלי חמור הדורש טיפול פסיכיאטרי. ככל הנראה, ההפרעות הנוירולוגיות המצוינות נגרמות על ידי ההשפעה הטוקסיקוגנית והפתורפלקסיבית של מוקד הדלקת הכרונית, הממוקם בקרבת מערכת בלוטת יותרת המוח-היפותלמוס והלימבית-רשתית. הדבר מתבטא, בפרט, בסימנים של הפרעות רגשיות, הופעת סחרחורת מרכזית, שינויים בחילוף החומרים של פחמימות וכו'.

התפתחות של ספנואידיטיס כרונית, כמו בתהליכים דלקתיים כרוניים בסינוסים פאראנזליים אחרים, יכולה להתרחש הן בכיוון של החלמה והן בכיוון של החמרה של ביטויים מקומיים וכלליים של המחלה, ובתנאים קשים (זיהומים כלליים, חסינות מופחתת, מחלות מערכתיות מסוימות) קיימת סכנה (לרוב יותר מאשר בתהליכים דלקתיים כרוניים בסינוסים פאראנזליים אחרים) להופעת מספר סיבוכים חמורים (פלגמון מסלולית, דלקת עצב הראייה, פכימנינגיטיס של בסיס הגולגולת, ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית, מורסה מוחית, טרומבופלביטיס של הסינוס הקברני וכו').

[ 12 ], [ 13 ]

טפסים

ישנן שתי צורות קליניות של המחלה: אקסודטיביות (קטארליות, סרוסיות, מוגלתיות) ופרודוקטיביות (פוליפיות ופוליפיות-מוגלתיות).

[ 14 ], [ 15 ]

אבחון ספנואידיטיס כרונית

שיטה לבדיקה המונית של קבוצה גדולה של אנשים יכולה להיות פלואורוגרפיה או CT של הסינוסים הפראנזליים.

בשלב איסוף האנמנזה, יש צורך לקבל מידע על משך המחלה, מאפייני הסימפטומים הקליניים, אשר במבט ראשון אין להם שום קשר לסוג זה של סינוסיטיס. זה נוגע, קודם כל, להפרעות ראייה נוירולוגיות המופיעות על רקע כאב ראש מתמיד וארוכי טווח והפרשות מהאף והלוע.

בְּדִיקָה גוּפָנִית

זה בלתי אפשרי בגלל המוזרויות של מיקום הסינוס הספנואידי,

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

מחקר מעבדתי

בהיעדר סיבוכים, כמו בסוגים אחרים של סינוסיטיס, בדיקות דם ושתן כלליות הן בעלות מידע מועט. התבוננות בדינמיקה של רמות הגלוקוז בדם היא חובה.

מחקר אינסטרומנטלי

רינוסקופיה אחורית מגלה בצקת והיפרמיה של הקרום הרירי של קשת האף והלוע, קרום על פניו ו"פס מוגלה" הזורם במורד הדופן הצידית שלו. בדלקת ספנואידית כרונית, לעיתים קרובות מתגלה היפרפלזיה של הקרום הרירי של הקצה האחורי של הווומר, הקצה העליון של הכואנות והקצוות האחוריים של טורבינות האף העליונות והאמצעיות. ניתן לזהות את הופעת "פס מוגלה" במהלך רינוסקופיה אחורית חוזרת לאחר אנמיזציה זהירה של הקרום הרירי של סדק הריח. לרוב החולים יש בצקת והיפרמיה קבועות של טורבינות האף האמצעיות, מה שיוצר אשליה של צמיחת יתר של החלקים האחוריים-עליונים של האף.

אורופרינגוסקופיה יכולה לחשוף סימנים של דלקת גרנולה גרנולרית.

השיטה העיקרית לאבחון אינסטרומנטלי נותרה רדיוגרפיה. היא מבוצעת בהטלה צירית, ומאפשרת להבהיר את מאפייני הפנאומטיזציה של הסינוסים, את נוכחותם ומספרם, את מיקום מחיצת הסינוסים, ואת אופי הירידה בשקיפות הסינוסים. החדרת חומר ניגוד מסיס במים לסינוס דרך קטטר המוחדר במהלך בדיקה אבחנתית של הסינוס הספנואידי תאפשר לוקליזציה מדויקת יותר של שינויים הנגרמים על ידי התהליך הדלקתי.

CT ו-MRI, כאשר הם מבוצעים בהשלכות ציריות ועטרה, מספקים ללא ספק כמות מידע גדולה משמעותית, וחושפים את מעורבותם של סינוסים פאראנזליים אחרים ומבנים סמוכים של שלד הפנים בתהליך הדלקתי.

אבחנה מבדלת של ספנואידיטיס כרונית

המחלה הקרובה ביותר בביטויים קליניים היא תסמונת דיאנצפלית, המתבטאת לעתים קרובות בתחושות סובייקטיביות של "גליק" לסירוגין של חום וקור, שאינן נצפות בחולים עם ספנואידיטיס.

יש צורך להבדיל את המחלה מארכנואידיטיס של גומת הגולגולת הקדמית. ספנואידיטיס, בעיקר כרונית, שונה מפתולוגיה זו על ידי נוכחות של "תסמונת כאב ספרואידלית", לוקליזציה אופיינית של הפרשות אקסודאט ונתוני רנטגן,

[ 19 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

מעקב אחר המטופל על ידי נוירולוג ורופא עיניים בדינמיקה הוא חובה. התייעצות עם אנדוקרינולוג רצויה כדי להבהיר את מצב הבלוטות האנדוקריניות, במיוחד עם רמה גבוהה של גלוקוז בפלזמה. לפני ואחרי התערבות כירורגית בסינוס הספנואיד, התייעצות עם נוירולוג היא חובה.

יַחַס ספנואידיטיס כרונית

מטרות הטיפול בספנואידיטיס כרונית הן לשקם את הניקוז והאוורור של הסינוס הפגוע, לחסל תצורות המפריעות לכך, להסיר הפרשות פתולוגיות ולעורר תהליכים תיקון.

אינדיקציות לאשפוז

נוכחות של תסמונת כאב ספנואידי, הפרשה לתוך האף והלוע, סימני רנטגן אופייניים, כמו גם חוסר השפעה של טיפול שמרני תוך 1-2 ימים והופעת סימנים קליניים של סיבוכים הם אינדיקציות לאשפוז. עבור חולים עם ספנואידיטיס כרונית, סיבוכים כאלה נחשבים להחמרה של המחלה עם אבחנה קודמת או טיפול ארוך טווח שלא צלח, תסמינים שונים ומעורפלים הקשורים לפתולוגיה של האף.

טיפול לא תרופתי בספנואידיטיס כרונית

טיפול פיזיותרפי: אלקטרופורזה אנדונזלית עם אנטיביוטיקה פניצילין, הקרנה תוך-סינוסית עם קרני לייזר הליום-ניאון.

טיפול תרופתי בספנואידיטיס כרונית

עד לקבלת תוצאות הבדיקה המיקרוביולוגית של ההפרשה, ניתן להשתמש באנטיביוטיקה רחבת טווח - אמוקסיצילין, כולל בשילוב עם חומצה קלוולנית, צפלורידין, צפוטקסימה, צפאזולין, רוקסיתרומיצין וכו'. בהתבסס על תוצאות התרבית, יש לרשום אנטיביוטיקה ממוקדת; אם הפרשה נעדרת או לא ניתן להשיג, הטיפול נמשך. ניתן להשתמש בפנספירייד כחלק מטיפול אנטי דלקתי. במקביל, מתבצע טיפול היפוסנסיטיזציה עם מבהידרולין, כלורופירמין, אבסטין וכו'. נרשמים טיפות אף מכווצות כלי דם (מפחיתות גודש), בתחילת הטיפול בפעולה קלה (תמיסת אפדרין, דימתינדן בשילוב עם פנילזפריפ, ובמקום נטילת טיפות או תרסיס לילית, ניתן להשתמש בג'ל); אם אין השפעה תוך 6-7 ימים, הטיפול מתבצע בתרופות אימידאזול (נפזולין, קסילומטזולין, אוקסימטזולין וכו'). השימוש באימונומודולטורים (תרופות מקבוצת התימוס של הדור השלישי והחמישי, אזוקסימר) הוא חובה.

אנמיה של הקרום הרירי של הסדק הריח מתבצעת באמצעות תרופות מפחיתות גודש שונות.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

טיפול כירורגי בספנואידיטיס כרונית

טיפול בדלקת ספנואידים חריפה כולל בדיקה של הסינוס הספנואידי באמצעות מחטי קטטר. יש לבצע תיקון כירורגי ראשוני של מבני חלל האף (עיוותים במחיצת האף, היפרטרופיה של הקצה האחורי של הטורבינה האמצעית, הידבקויות, אדנואידים) המונעים טשטוש. מתבצעת הרדמה שטחית זהירה שלב אחר שלב והאנמיזציה של הקרום הרירי של מעבר האף האמצעי. נקודות הציון האנטומיות הן הקצה התחתון של פתח הפיריפורמי, הקצה העליון של הטורבינה האמצעית, הטורבינה האמצעית ומחיצת האף. הבדיקה מתבצעת לאורך קו צוקרקנדל, שמתחיל מעמוד השדרה הקדמי של האף, עובר דרך אמצע הטורבינה האמצעית לאמצע הדופן הקדמית של הסינוס הספנואידי. יש לזכור שפתח היציאה של הסינוס נמצא 2-4 מ"מ לרוחב מחיצת האף ו-10-15 מ"מ מעל קצה הטורבינה. סימן לכניסה לחלל הסינוס דרך הפתח הטבעי הוא תחושת "נפילה" וחוסר אפשרות של תזוזה אנכית של הקטטר. לאחר שאיבת התכולה, חלל הקטטר נשטף בתמיסות חיטוי או בתמיסת נתרן כלורי חמה של 0.4%. לאחר מכן, המטופל מונח על גבו כשראשו מוטה מעט לאחור, התרופה מוחדרת לחלל הסינוס הספנואידי ומשאירה למשך 20 דקות לספיגה מקסימלית של התרופה.

הטקטיקות של טיפול בספנואידיטיס כרונית נקבעות על פי הצורה הקלינית של המחלה. צורות אקסודטיביות (קטרליות, סרוזיות, מוגלתיות) מטופלות באופן שמרני באמצעות ניקוז בדיקה ממושך, מתן קבוע של תרופות לסינוסים הספנואידיים. צורות פרודוקטיביות (פוליפוזיות ופוליפוזיות-מוגלתיות) כפופות לטיפול כירורגי.

השיטה העדינה ביותר לפתיחת הסינוס הספנואידי היא טרנסספטלית. לאחר חתך טיפוסי, נחשף המוקופרכיונדריום לסחוס המרובע. רק החלקים המותאמים שלו מוסרים, כמו במקרה של חלק העצם, שבו החלקים הממוקמים בדרך אל הדוכן נכרתים. מקלפים את הקרום הרירי והפריאוסטאום של הדופן הקדמית של הסינוס הספנואידי, אשר נפתחת בעזרת מלקחיים של האייק. מוסרים חלקים פתולוגיים של הקרום הרירי, פוליפים ותצורות אחרות. הניתוח מסתיים על ידי שטיפת הסינוס עם הטלת אנסטומוזה רחבה וטמפונדה של חלל האף.

בפתח האנדונאזלי של הסינוס הספנואידי בשיטת האייק כפי ששונתה על ידי בוקשטיין, נכרת רוב החלק הקדמי של הקונכייה האפית האמצעית, ולאחר מכן נפתחים התאים האחוריים של הסינוס האתמואידי. לאחר הסרת שברי העצם, מוצגת הדופן הקדמית של הסינוס הספנואידי. הדופן הקדמית נשברת באמצעות וו המוחדר לפתח הטבעי שלה, והפתח מורחב בעזרת מלקחיים של האייק.

בעת ביצוע פתיחה אנדונזלית של הסינוס הספנואידי באמצעות אנדוסקופים או תחת פיקוח מיקרוסקופי, השימוש במיקרו-דברידר נחשב לעדין יותר.

טיפול כירורגי בספנואידיטיס כרונית מכוון בעיקר ליצירת פתח ניקוז רחב לסינוס הספנואידי, אשר כשלעצמו יכול להוביל לחיסול התהליך הדלקתי. אם יש רקמות פתולוגיות בסינוס (פוליפים, גרנולציות, אזורים של עצם נמקית, פסולת, מסות כולסטאטומה), הן כפופות להסרה, תוך שמירה על עקרון שימור אזורים של הקרום הרירי המסוגלים לתהליכי תיקון.

אינדיקציות לטיפול כירורגי בספנואידיטיטיס כרונית נקבעות על ידי משך המחלה, שילובה עם תהליכים דלקתיים בסינוסים פאראנזליים אחרים, חוסר יעילות של טיפול לא כירורגי וחצי כירורגי, נוכחות של תסמינים סובייקטיביים ואובייקטיביים בולטים, כולל פוליפים באף, סימני ליקוי ראייה, חשד לסיבוכים מסלוליים ותוך גולגולתיים. בקביעת האינדיקציות לטיפול כירורגי, יש להתמקד גם בעמדתם של מחברים ותיקים שכל ספנואידיטיטיס כרונית היא "חבית אבק שריפה" שעליה "יושב" המוח, "מעשן סיגר" עקב חוסר תשומת לב מספקת למחלה זו הן מצד המטופל והן מצד הרופאים המטפלים.

ישנן לא מעט שיטות טיפול כירורגיות, כולן נבדלות לפי אופי הגישה לסינוס הספנואיד ומחולקות לשיטות הבאות:

1. ניתוח אתמוידוספנואידקטומיה אנדונזלית ישירה;
2. ניתוח אתמוידוספנואידקטומיה טרנססינו-קסילרית;
3. ניתוח אתמוידוספנואידקטומיה טרנס-אורביטלית;
4. ספנואידקטומיה טרנספטלית.

מאחר שהצורה המבודדת של ספנואידיטיס כרונית היא נדירה ביותר ולעתים קרובות מלווה במחלות של סינוסים פאראנזליים אחרים, השיטה הנפוצה והיעילה ביותר היא זו של פייטרנטוניד לימה, המאפשרת גישה אחת דרך הסינוס המקסילרי כדי לתקן את כל הסינוסים בצד אחד, כולל הראשי, מבלי להשפיע או להרוס את המבנים האנטומיים של האף הפנימי, כמו למשל, בשיטות אנדונזליות וטרנספטליות. פתיחת הסינוס הספנואידי מבוצעת לעיתים רחוקות כניתוח עצמאי; לרוב, הסינוס הספנואידי נפתח יחד עם הלבירינת האתמואידית.

שיטת פיטרנטוני-דה לימה

שיטה זו מבטיחה פתיחה וניקוז של כל הסינוסים הפאראנזליים במקרה של סינוסיטיס גמינלי תוך שמירה על טורבינות האף ושיקום התפקודים הפיזיולוגיים של חלל האף.

אינדיקציות: דלקת ריאות כרונית (פשוטה ומסובכת על ידי פלגמון מסלולי, דלקת עצב הראייה, ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית, דלקת קרום המוח, טרומבופלביטיס של הסינוסים המערה, מורסה מוחית - אונות רקתיות ופריאטליות - וכן זיהומים רעילים ויסצרליים).

טכניקת הניתוח כוללת את השלבים הבאים:

1. פתיחת הסינוס המקסילרי בשיטת קולדוול-לוק;
2. פתיחת הלבירינת האתמואידית באזור הזווית האחורית-עליון-פנימית של הסינוס המקסילרי;
3. הסרת התאים הקדמיים והאחוריים של מבוך האתמואיד (דיסקציה של מבוך האתמואיד לפי יאנסן-וינקלר);
4. טרפנציה של הדופן הקדמית של הסינוס הספנואידי, החל מפסגת עצם הספנואידית;
5. פתיחה אנדונאזלית של הסינוס המצחי (כפי שצוין) ויצירת ניקוז רחב של כל הסינוסים הפתוחים;
6. בדיקה של חלל הניתוח הכללי, טחינתו בתערובת אבקה של אנטיביוטיקה;
7. טמפונדה של כל הסינוסים הפתוחים בעזרת טמפון יחיד, החל מהחלקים העמוקים ביותר שלהם; אורך הטמפון מחושב כך שקצהו משתרע מעבר לחתך של קפל הנזולביאלי בפרוזדור הפה, דרכו הוא יוצא לאחר מכן.

פתיחה טרנספטלית של הסינוס הספנואידי לפי הירש

שיטה זו היא הנוחה ביותר מבחינת ניתוח, ומספקת סקירה טובה של אתר הניתוח בסינוס הספנואיד, פתיחה רחבה של שני חצאיו, הסרה רדיקלית ביותר של תוכן פתולוגי והבטחת ניקוז יעיל ויציב. יעילות ההתערבות הכירורגית מוגברת משמעותית על ידי שימוש בטכנולוגיית וידאו אנדוסקופית בחלק הסופי, המאפשרת זיהוי על גבי מסך מוניטור והסרת כל, אפילו הקטנים ביותר, שברי רקמות פתולוגיות, תוך שמירה על עקרון שמירת אזורים חיים של הקרום הרירי. בנוסף, שיטה זו מאפשרת להגיע לבלוטת יותרת המוח במקרה של גידולים בה.

טכנולוגיה תפעולית:

1. חתך והפרדה של הקרום הרירי מהפריכונדריום, כמו בניתוח מחיצה עד וכולל הוומר; הזזת לוחית המוקופריקונדריום לצד הצידי.
2. גיוס החלק הסחוסי של מחיצת האף לצד הנגדי, שעבורו הציע וי. ויאצ'ק לבצע חתכים (שבירות) בחלק הסחוסי של מחיצת האף מבלי לחתוך את הפריכונדריום ואת הקרום הרירי של הצד הנגדי; אם יש צורך להרחיב את הגישה לדופן הקדמית של הסינוס הספנואידי, מותר להסיר רק חלקים בודדים בחלק הסחוסי, במיוחד אלה המעוקלים ומפריעים לגישה אורתוגרדית לסינוס הספנואידי. בחלק הגרמי של מחיצת האף, מוסרים רק אותם חלקים הנמצאים בדרך לדוכן של הסינוס הספנואידי. א.ש. קיסלב (1997) מפנה תשומת לב מיוחדת לצורך לשמר את החלק העליון של הלוח הניצב של עצם האתמואיד כנקודת ציון חציונית (החלק התחתון מוסר כדי להרחיב את הגישה לדוכן של הסינוס הספנואידי).
3. החדרת מראות קיליאן עם ענפים ארוכים יותר ויותר בין מחיצת האף למוקופריכונדריום לדופן הקדמית של הסינוס הספנואידי ולפתחו בעזרת אזמל ווסט מורחב, מלקחיים או בור. בהיעדר מכשיר ניטור וידאו עם סיבים אופטיים, נבדקים מצב ונפח הסינוס, תוכנו, נוכחות ומיקום המחיצה הבין-סינוסלית באמצעות גשש כפתורים, תוך מישוש רציף של כל דפנותיו, תוך מתן תשומת לב מיוחדת לדפנות העליונות והצדדיות.
4. הפתח בסינוס הספנואיד מורחב באמצעות מכשירים נוחים (אזמלים ארוכים, כפיות, מלקחיים Gaek מסתובבים ארוכים). לאחר הסרת חלק משמעותי מהדופן הקדמית של הסינוס הספנואיד ונתוח הרירית שמאחוריה, ננשך גם חלק גדול מהמחיצה הבין-סינוסית.
5. ניתוח חוזר וגירוד של הקרום הרירי, תוך הקפדה על עקרון החיסכון בו. שלב זה של הניתוח יעיל ביותר הן מבחינת שימור אזורים חיים של הקרום הרירי והן מבחינת הסרה מוחלטת של רקמות שאינן חיות באמצעות שיטת ניתוח מיקרו-וידאו עם תצוגת שדה הניתוח על מסך הצג.
6. מיקום מחדש של חלקי מחיצת האף על ידי הסרת מראה קיליאן. קטטר תת-בריחי באורך המתאים מוחדר לסינוס לטיפול נוסף (שטיפה במים מזוקקים שעברו אוזון, מתן תרופות) ומתבצעת טמפונדה בלולאה קדמית של שני חצאי האף, כמו לאחר הסרת מחיצת האף. הטמפונים מוסרים לאחר 24-48 שעות, הקטטר - לאחר שבוע.

טיפול לאחר הניתוח

במשך שבוע מתבצע טיפול אנטיביוטי כללי ומקומי, שטיפה יומית של הסינוסים בתמיסות חיטוי, טיפול סימפטומטי כללי, ותרופות שנקבעו המגבירות את העמידות הספציפית והלא ספציפית של הגוף.

פוליסינוסוטומיה אנדונזלית

א.ס. קיסלב תיאר ניתוח מסוג זה כ"מודרני", כפי הנראה הוכתב על ידי ניסיונו הרב. הניתוח קודם לבדיקה מפורטת של חלל האף באמצעות ציוד אנדוסקופי מודרני. מטרת בדיקה זו היא לזהות מאפיינים אנטומיים אנדונזליים שיש לקחת בחשבון במהלך הניתוח, ואם מתגלות הפרעות שעלולות להפריע לגישה האנדונזלית לסינוס הספנואיד, מתוארת תוכנית לחיסולן. הפרעות ומצבים פתולוגיים כאלה כוללים עקמומיות בולטת של מחיצת האף, במיוחד בחלקיה העמוקים, נוכחות של טורבינות אף היפרטרופיות, במיוחד אמצעיות, פוליפים, במיוחד לוקליזציה של כולסטרול, וכן מספר תופעות דיסמורפולוגיות שעלולות להפריע באופן משמעותי לחדירה אורתוגרדית לרוסטרום.

אם אין מכשולים מכניים לביצוע התערבות כירורגית זו, השלב הבא הוא פריקה של קונכיית האף האמצעית למחיצת האף כדי לזהות את הזרז הלא-מגנטי על ידי מישוש בעזרת גשש כפתור. מאחורי הזרז נקבע הדופן הקדמית של הבולה האתמואידית, אשר יחד איתה יוצרת סדק חצי-ירחי. לאחר מכן, בעזרת סכין בצורת מגל, בתנועה מלמעלה למטה, הזרז הלא-מגנטי נחתך ומסיר בעזרת מלקחיים לאף. הסרת הזרז הלא-מגנטית פותחת גישה לבולה, אשר נפתחת בעזרת אותם מלקחיים או מכשיר נוח אחר. פתיחת הבולה מספקת גישה לתאים הנותרים של מבוך האתמואיד, אשר מוסרים ברצף, מה שמוביל לחשיפת "גג" עצם האתמואיד. בעת הזזת המכשיר בכיוון המדיאלי ובכוח מוגזם המכוון כלפי מעלה, קיים סיכון לפגיעה בצלחת האתמואיד ולחדירה לגומה הגולגולתית הקדמית. לעומת זאת, תזוזה צידית מוגזמת של המכשיר עלולה לגרום נזק לצלחת הנייר ולתכולת האורביטולה.

השלב הבא הוא הרחבת פתח הסינוס העליונה, שבמסגרתו מוחדר קצה האנדוסקופ עם זווית צפייה של 30° למעבר האף האמצעי ומוצאים את הפתח הטבעי של הסינוס העליונה באמצעות חיישן כפתור. הוא ממוקם מאחורי הקצה העליון של הטורבינה התחתונה וקדמי לגובה פקעת הדמעות; קוטרו בדרך כלל 5-7 מ"מ. לאחר מכן, באמצעות צבת מיוחדת עם צבת הפוכה או קורטה וכף חדה, מרחיבים את הפתח הטבעי. עם זאת, יש לזכור כי הרחבת הפתח מעבר לגובה פקעת הדמעות גורמת בדרך כלל לנזק לצינורות הדמעות, ואחורי לגובה הקצה האחורי של הטורבינה האמצעית עלולה לגרום לנזק לעורק הספנופלטין (a. sphenopalatine). הרחבה מוגזמת כלפי מעלה של הפתח עלולה לגרום לחדירה לארובת העין.

השלב הבא הוא פתיחת הסינוס הספנואידי, הנעשית דרך הדופן הקדמית שלו באמצעות מלקחיים מעצם. הפתח שנוצר מורחב באמצעות מצבטי גאק. לאחר מכן, הסינוס נבדק באמצעות אנדוסקופ ומתבצעת גרידה, תוך הקפדה על עקרון שמירה על הקרום הרירי.

לאחר מכן, מתבצעת פתיחה תוך-אפית של הסינוס המצחי, שלפי א.ס. קיסלב, היא הסוג המורכב ביותר של סינוסוטומיה אנדונזלית. לאחר הסרה ראשונית של ציר העצם ופתיחת התאים הקדמיים של מבוך האתמואיד, היוצרים את הדופן הקדמית של תעלת החזית, הכניסה לסינוס המצחי מתגלה, שאליה מוחדר גשש להתמצאות. על מנת להרחיב את הכניסה לסינוס המצחי, יש צורך להסיר את מסת העצם המצחית, מה שמהווה סיכון לחדירה לגומה הגולגולתית הקדמית, במיוחד במקרה של אנומליות התפתחותיות של עצם החזית. לכן, אם לא ניתן להכניס גשש לסינוס המצחי, יש צורך לנטוש את הפתח התוך-אפי שלו, ואם יש אינדיקציות מתאימות, לעבור לגישה חיצונית אליו.

ניהול נוסף

שטיפה עצמית של חלל האף והלוע עם תמיסת נתרן כלורי חמה של 0.9% באמצעות מכשירים כגון "Rinolife" או "Dolphin".

משכי נכות משוערים במצב חריף והחמרה של ספנואידיטיטיס כרונית ללא סימני סיבוכים במקרה של טיפול שמרני עם בדיקת סינוסים הם 8-10 ימים. התערבות אנדונאזלית מאריכה את תקופת הטיפול ב-1-2 ימים.

מידע למטופל

• היזהרו מטיוטות.
• התחסנו נגד שפעת.
• בסימנים הראשונים של זיהום נגיפי נשימתי חריף או שפעת, יש לפנות למומחה.
• בהמלצת הרופא המטפל, יש לבצע ניתוח חיטוי של חלל האף כדי לשקם את הנשימה דרך האף ולתקן את המבנים האנטומיים של חלל האף.

מְנִיעָה

מניעת ספנואידיטיס כרונית כוללת הימנעות מהיפותרמיה, ניטור רמת החסינות הכללית והמקומית וטיפול זהיר במחלות דלקתיות של דרכי הנשימה העליונות, כולל סינוסיטיס חריפה.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של ספנואידיטיס כרונית חיובית ברוב המקרים, אפילו עם סיבוכים תוך גולגולתיים מסוימים, אם הם מזוהים בזמן ומבוצע טיפול רדיקלי. המסוכנים ביותר מבחינה תפקודית הם ליחה מסלולית מתקדמת במהירות, דלקת עצב הראייה ודלקת ארכנואידים אופטית-כיאזמטית. הפרוגנוזה חמורה מאוד, ובמקרים מסוימים פסימית, עם מורסות פאראבנטריקולריות וגזע המוח, טרומבופלביטיס מתקדמת במהירות של הסינוסים הקברניים עם התפשטותה למערכות ורידיות שכנות של המוח.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]