דלקת חזיתית חריפה

סינוסיטיס קדמי חריף מאופיין בדלקת חריפה של הקרום הרירי של הסינוס הקדמי, אשר עוברת את אותם שלבים (נזלת, אקסודטיבי, מוגלתי) האופייניים לסינוסיטיס אחרים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורמים לסינוסיטיס חזיתית חריפה

האטיולוגיה והפתוגנזה של סינוסיטיס קדמי חריף אופייניות לסינוסיטיס נפוץ; התסמינים, המהלך הקליני והסיבוכים האפשריים נקבעים על ידי המיקום האנטומי והמבנה של הסינוס הקדמי, כמו גם אורך וגודל לומן התעלה הקדמית-אף.

שכיחות דלקת סינוסים פרונטלית חריפה וסיבוכיה, חומרת המהלך הקליני תלויים ישירות בגודל (אווריריות) הסינוס המצחי, אורך התעלה המצחית ולומן שלה.

סינוסיטיס קדמי חריף יכול להופיע ממספר סיבות הבאות ולהופיע בצורות קליניות שונות.

• לפי אטיולוגיה ופתוגנזה: רינופתיה בנאלית, טראומה מכנית או ברומטרית (ברו- או אירוסינוסיטיס), הפרעות מטבוליות, מצבי חוסר חיסוני וכו'.
• על פי שינויים פתומורפולוגיים: דלקת קטרלית, טרנסודציה ודיפרשות, וזומוטורית, אלרגית, מוגלתית, כיבית-נקרוטית, אוסטאיטיס.
• לפי הרכב מיקרוביאלי: מיקרוביוטה נפוצה, מיקרוביוטה ספציפית, וירוסים.
• לפי תסמינים (לפי המאפיין השולט): נוירלגי, הפרשה, חום וכו'.
• על פי המהלך הקליני: צורה עכורה, תת-אקוטית, חריפה, היפר-אקוטית עם מצב כללי חמור ומעורבות של איברים ורקמות שכנים בתהליך הדלקתי.
• צורות מורכבות: מסלולית, רטרו-מסלולית, תוך גולגולתית וכו'.
• צורות הקשורות לגיל: כמו כל שאר הסינוסיטיס, גם סינוסיטיס חזיתית אצל ילדים, אנשים בוגרים וקשישים נבדלת, לכל אחת מאפיינים קליניים משלה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים ומהלך קליני של סינוסיטיס חזיתית חריפה

חולים מתלוננים על כאב מתמיד או פועם במצח, המקרין לגלגל העין, לחלקים העמוקים של האף, מלווה בתחושת מלאות ונפיחות באזור קשתות הריסים וחלל האף. העפעף העליון, הקוממיסורה הפנימית של העין, האזור הסביבתי של העין מופיעים בצקתיים והיפרמיים. בצד הפגוע, דמעות גוברות, פוטופוביה, היפרמיה של הלובן העין מופיעות, לפעמים אניסוקוריה עקב מיוזיס בצד הפגוע. בשיא התהליך הדלקתי, כאשר השלב הקטארלי עובר לתפרשות, הכאב באזור המסוים מתעצם, מתכלל, עוצמתו עולה בלילה, לפעמים הופך לבלתי נסבל, מתפוצץ, דומע. בתחילת המחלה, הפרשות מהאף הן דלות ונגרמות בעיקר מדלקת ברירית האף, שתמונה אנדוסקופית שלה אופיינית לנזלת קטארלית חריפה. כאבי הראש מתחזקים עם הפסקת הפרשות מהאף, דבר המצביע על הצטברותן בסינוס המודלק. השימוש במפחיתי גודש מקומיים משפר את הנשימה דרך האף, מרחיב את לומן מעבר האף האמצעי ומשקם את תפקוד הניקוז של תעלת האף הקדמית-פרוטאלית. זה מוביל להפרשה שופעת מהסינוס הפרונטלי המתאים, המופיעה בחלקים הקדמיים של מעבר האף האמצעי. במקביל, כאבי הראש פוחתים או פוסקים. נותר רק כאב בעת מישוש החריץ הפרונטלי שדרכו יוצא הענף המדיאלי של העצב הסופר-אורביטלי, כאב ראש עמום בעת ניעור הראש וכאשר מקישים על קשת הריסים העליונה. ככל שההפרשה מצטברת, תסמונת הכאב עולה בהדרגה, טמפרטורת הגוף עולה, מצבו הכללי של המטופל מחמיר שוב.

התסמינים הנ"ל מתעצמים בלילה עקב נפיחות מוגברת של רירית האף: כאב ראש כללי, כאב פועם ומקרין לארובת העין ולאזור הרטרו-לסת, לאזור הגנגליון הפטריגופלטיני, אשר ממלא תפקיד מרכזי בפתוגנזה של דלקת בכל הסינוסים הפאראנזליים הקדמיים. הגנגליון הפטריגופלטיני, השייך למערכת העצבים הפאראסימפתטית, מספק עירור של המבנים הכולינרגיים של האף הפנימי והרירית של הסינוסים הפאראנזליים, המתבטאת בהתרחבות כלי הדם, פעילות תפקודית מוגברת של בלוטות הריריות וחדירות מוגברת של קרומי התאים. תופעות אלו הן בעלות חשיבות רבה בפתוגנזה של המחלה המדוברת וממלאות תפקיד חיובי בסילוק תוצרים רעילים מהסינוסים הפאראנזליים הנגועים.

סימנים אובייקטיביים של סינוסיטיס חזיתית חריפה

בבדיקת אזור הפנים, יש לשים לב לנפיחות מפושטת באזור קשת הריסים העליונה, שורש האף, קומיסורה פנימית של העין והעפעף העליון, נפיחות של הכיסוי החיצוני של גלגל העין וצינורות הדמעות, נפיחות באזור קרונקל הדמעות, היפרמיה של הלובן העין ודמעות.

השינויים הנ"ל גורמים לפוטופוביה קשה. העור באזורים הנ"ל היפרמי, רגיש למגע, והטמפרטורה שלו גבוהה. בעת לחיצה על הזווית החיצונית-תחתונה של ארובת העין, מתגלה נקודה כואבת שתוארה על ידי יואינג, כמו גם כאב בעת מישוש החריץ הסופראורביטלי - נקודת היציאה של העצב הסופראורביטלי. כאב חד ברירית האף באזור מעבר האף האמצעי מתגלה גם בעת מישוש עקיף עם גשש כפתור.

במהלך רינוסקופיה קדמית, מתגלות הפרשות ריריות או מוקו-פורולנטיות במעברי האף, אשר לאחר הסרתן מופיעות שוב בחלקים הקדמיים של מעבר האף האמצעי. הפרשות שופעות במיוחד נצפות לאחר אנמיזציה של מעבר האף האמצעי באמצעות תמיסת אדרנלין. רירית האף היפרמית ובצקתית בחדות, טורבינות האף האמצעיות והתחתונות מוגדלות, מה שמצר את מעבר האף המשותף ומסבך את הנשימה באף בצד התהליך הפתולוגי. נצפית גם היפוזמיה חד-צדדית, בעיקר מכנית, הנגרמת על ידי בצקת של רירית האף ותוספת של אתמואידיטיס. לעיתים נצפית קקוסמיה אובייקטיבית, הנגרמת על ידי נוכחות של תהליך כיבי-נמק באזור הסינוס המקסילרי. לעיתים טורבינת האף האמצעית ואזור הנזלת המקסימלית מדוללים, כאילו נאכלו.

התפתחות הסינוסיטיס המצחית החריפה עוברת דרך אותם שלבים כמו הסינוסיטיס החריפה שתוארה לעיל: החלמה ספונטנית, החלמה עקב טיפול רציונלי, מעבר לשלב הכרוני, הופעת סיבוכים.

הפרוגנוזה מאופיינת באותם קריטריונים החלים על סינוסיטיס חריפה וריינואתמואידיטיס חריפה.

אבחון סינוסיטיס קדמי חריף

האבחנה נקבעת על סמך התסמינים והתמונה הקלינית שתוארו לעיל. יש לזכור כי דלקת חריפה, שהחלה בסינוס אחד, מתפשטת לעיתים קרובות לאורך מעברים טבעיים או באופן המטוגני לסינוסים שכנים, אשר עשויים להיות מעורבים בתהליך הדלקתי עם תמונה קלינית בולטת יותר ולהסוות את מוקד הדלקת העיקרי. לכן, כאשר מאבחנים באופן מכוון, למשל, סינוסיטיס חזיתית חריפה, יש צורך לשלול מחלות של סינוסים פאראנזליים אחרים. ניתן להשתמש בדיאפנוסקופיה, תרמוגרפיה או אולטרסאונד (סינוסק) כשיטות אבחון ראשוניות, אך השיטה העיקרית היא רנטגן של הסינוסים פאראנזליים, המבוצעת בהקרנות שונות עם הערכה חובה של התמונה הרדיולוגית של הסינוס הספנואידי. במקרים מסוימים, אם טיפול לא כירורגי אינו יעיל מספיק והתסמינים הקליניים גוברים, נעשה שימוש בטרפנופונקטורה של הסינוס הקדמי.

אבחון דיפרנציאלי מתבצע בעיקר עם החמרה של סינוסיטיס קדמי איטי כרוני. יש להבדיל בין סינוסיטיס קדמי חריף לבין סינוסיטיס חריף ורינואתמואידיטיס חריפה. אם, לאחר ניקוב ושטיפה של הסינוס המקסילרי, הפרשות מוגלתיות ממשיכות להופיע במעבר האף האמצעי, בחלקו הקדמי, זה מצביע על נוכחות של תהליך דלקתי בסינוס המצחי.

יש להבדיל בין תסמונת הכאב בסינוסיטיס חזיתית חריפה לבין תסמונות פנים עצביות שונות הנגרמות מפגיעה לענפי העצב הטריגמינלי, למשל, מתסמונת צ'רלין הנגרמת מנוירלגיה של עצב הציליאנזאל (ענפים קדמיים של ה-nn. אתמואידאלס), המופיעה בדרך כלל עם דלקת של מבוך האתמואיד: כאב חמור בפינה המדיאלית של העין המקרין לגשר האף; נפיחות חד-צדדית, היפרסתזיה והפרשת יתר של רירית האף; הזרקה סקלרלית, אירידוציקליטיס (דלקת בקשתית העין וגוף הריסי), היפופיון (הצטברות מוגלה בחדר הקדמי של העין, היורדת כלפי מטה לפינת החדר ויוצרת פס צהבהב אופייני בצורת סהר עם מפלס אופקי), קרטיטיס. לאחר הרדמה של רירית האף, כל התסמינים נעלמים. בנוסף, יש להבדיל בין סינוסיטיס חזיתית חריפה לבין סיבוכים מוגלתיים משניים המתעוררים בגידולים של הסינוס החזיתי.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

טיפול בסינוסיטיס חזיתית חריפה

טיפול בסינוסיטיס קדמי חריף אינו שונה באופן מהותי מזה המבוצע בתהליכים דלקתיים אחרים בסינוסים הפראנסליים. העיקרון העיקרי הוא להפחית את הנפיחות של הקרום הרירי של הסינוס המצחי, לשקם את תפקוד הניקוז של המעבר הקדמי ולהילחם בזיהום. לשם כך, כל האמצעים שהוזכרו לעיל משמשים בטיפול בסינוס העליונה ובמבוך האתמואידי: שימוש שיטתי תוך-אפי של חומרים מפחיתי גודש, החדרת תערובת של אדרנלין, הידרוקורטיזון ואנטיביוטיקה מתאימה דרך קטטר לסינוס המצחי, בנוכחות תצורות במעבר האף האמצעי (סוג של רקמות פוליפואידיות) המשמשות כמכשול לתפקוד התעלה המצחית, הן ננשכות בעדינות או נשאבות לתוך הרקמות הרגילות בשיטת ריפוכירורגיה אנדוסקופית. במקרים חמורים יותר, נעשה שימוש בטרפנופונקטורה של הסינוס המצחי. טרפנופונקטורה של הסינוס המצחי מבוצעת תחת הרדמה מקומית.

בדיקת רנטגן ראשונית של הסינוסים הפאראנזליים מבוצעת באמצעות נקודות ניגודיות מיוחדות של קרני רנטגן בבליטות הקדמיות-אף והצדדיות כדי לקבוע את נקודת הדקירה האופטימלית. ישנם שינויים שונים של סימנים אלה. הפשוטים שבהם הם צלב (10x10 מ"מ) לתמונה ישירה ועיגול בקוטר 5 מ"מ לתמונה צדדית, חתוך מגיליון עופרת. הסימנים מחוברים באמצעות סרט דביק לאזור ההקרנה של הסינוס הקדמי במקום הנפח המקסימלי הצפוי שלו. הסימן הצלב הוא נקודת ייחוס ביחס להיקף הקדמי של הסינוס הקדמי, והמעגלי הוא ביחס לגודל הסגיטלי הגדול ביותר של הסינוס. בעת הסרת הסימנים, מוחל דפוס על עור המצח המתאים למיקום הסימנים, המשמש לקביעת נקודת הטרפנציה של הסינוס הקדמי. ישנם שינויים שונים של המכשירים הנדרשים לטרפנציה, המיוצרים בעיקר בשיטות מלאכת יד. כל מכשיר מורכב משני חלקים: מוליך בצורת מחט עבה מקוצרת, שאליה מרותך תושבת מיוחדת לאצבעות השנייה והשלישית של יד שמאל, בעזרתה המחט נלחצת למצח ומקובעת בחוזקה על העצם בנקודה שנבחרה, ומקדח ניקוב, הנכנס למוליך בצורת "מנדרין". אורך המקדח עולה על אורך המוליך בלא יותר מ-10 מ"מ, אך לא עד כדי כך שהוא נשען על הדופן האחורית שלו בעת ניקוב הסינוס. המקדח מצויד בידית עגולה ומצולעת, בעזרתה המפעיל מבצע תנועות קידוח עם המקדח המוחדר למוליך, תוך שהוא שולט כל הזמן ברגישות בתהליך הקידוח באמצעות תחושה. הגעה לאנדוסטאום גורמת לתחושה של "רכות", וחדירה לסינוס הקדמי - תחושה של "כישלון" לתוכו. חשוב שיופעל לחץ מינימלי על המקדח בעת חדירת הסינוס, דבר המונע חדירה גסה ועמוקה של המקדח לחלקים עמוקים עם סיכון לפגיעה בדופן המוח. לאחר מכן, יש לחבר היטב את חוט ההנחיה לעצם, מבלי לאפשר אפילו תזוזה קלה שלו ביחס לחור שנוצר בעצם המצחית, יש להסיר את המקדח ולהכניס חוט הנחיה מפלסטיק קשיח במקומו. לאחר מכן, תוך שמירה על חוט ההנחיה בסינוס, יש להסיר את חוט ההנחיה המתכתי ולהכניס קנולה מיוחדת ממתכת או פלסטיק לתוך הסינוס לאורך חוט ההנחיה הפלסטי, המחובר לעור המצח בעזרת סרט דביק. קנולה זו משמשת לשטיפת הסינוס ולהחדרת תמיסות רפואיות לתוכו. חלק מהמחברים ממליצים לבצע מיקרו-טרפנציה של הסינוס המצחי לאחר חתך קטן שנעשה 2 מ"מ מעל תפר האף הקדמי, באמצעות מיקרוטחנה. לפני ניתוח טרפנופונקטורה של הסינוס המצחי, מתבצעת אנמיזציה זהירה של הקרום הרירי של מעבר האף האמצעי.

טיפול כירורגי עם פתיחה רחבה של הסינוס המצחי ויצירת תעלה מלאכותית של האף המצחי מסומן רק במקרה של סיבוכים מוגלתיים מאיברים סמוכים וסיבוכים תוך גולגולתיים (אוסטאומיאליטיס של עצמות הגולגולת, לפטומנינגיטיס, מורסה של האונה המצחית, טרומבופלביטיס של מקלעת הווריד של ארובת העין, טרומבוז של הסינוס הקברני, פלגמון של ארובת העין, RBN ZN וכו'). במקרים אלה, התערבות כירורגית מתבצעת רק באמצעות גישה חיצונית באמצעות חותך או אזמלים, למעט שימוש באזמלים ופטישים, מכיוון ששיטת הפטיש להסרת רקמת העצם מובילה לזעזוע מוח והשפעות רעידות על איברי הגולגולת, אשר בתורם תורמת לגיוס מיקרותרומבי ולנדידתם דרך כלי הדם ולהחדרת זיהום לאזורים מרוחקים במוח. יש לשלול כמעט לחלוטין גרידה של הקרום הרירי, מכיוון שהיא מקדמת הרס מחסומים ופתיחת שליחים ורידיים, מה שעשוי לאפשר התפשטות מפושטת של זיהום. רק תצורות פתולוגיות שטחיות ניתנות להסרה, במיוחד אלו החוסמות את המשפך (רקמת גרנולציה, קרישי דם מוגלתיים, אזורים של עצם נמקית, תצורות פוליפואידיות וציסטיות וכו').