דלקת כבד אלכוהולית חריפה: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

דלקת כבד אלכוהולית מזוהה בכ-35% מהחולים הסובלים מאלכוהוליזם כרוני. מבחינה קלינית, מוצע להבחין בין דלקת כבד אלכוהולית חריפה וכרונית.

דלקת כבד אלכוהולית חריפה (AAH) היא מחלת כבד ניוונית ודלקתית חריפה הנגרמת כתוצאה מהרעלת אלכוהול, המאופיינת מורפולוגית בעיקר בנמק צנטריפטלי, תגובה דלקתית עם חדירת שדות הפורטל בעיקר על ידי לויקוציטים רב-גרעיניים וגילוי של היאלין אלכוהולי (גופי מלורי) בהפטוציטים.

המחלה מתפתחת בעיקר אצל גברים שצורכים אלכוהול לרעה במשך 5 שנים לפחות. עם זאת, כאשר צורכים כמויות גדולות של אלכוהול, דלקת כבד אלכוהולית חריפה יכולה להתפתח מהר מאוד (בתוך מספר ימים של שתייה מופרזת, במיוחד אם היא חוזרת על עצמה מספר פעמים). דלקת כבד אלכוהולית חריפה נוטה להיות מושפעת מתזונה לא מספקת ולא בריאה, כמו גם נטייה גנטית לאלכוהוליזם ומחלת כבד אלכוהולית.

ככלל, דלקת כבד אלכוהולית מתחילה בחריפות לאחר שתייה קודמת, מופיעים במהירות כאבים באזור הכבד, צהבת, בחילות והקאות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

ביטויים היסטולוגיים

דלקת כבד אלכוהולית חריפה מאופיינת בביטויים היסטולוגיים הבאים:

• נזק לכבד צנטרילובולרי פריוונולרי (דיסטרופיה בלונית של הפטוציטים בצורת נפיחותם עם עלייה בגודל, ניקוי הציטופלזמה וקריופיקנוזיס; נמק של הפטוציטים בעיקר במרכז אונות הכבד);
• נוכחות של היאלין אלכוהולי (גופי מלורי) בתאי כבד. ההנחה היא שהוא מסונתז על ידי הרשתית האנדופלסמית הגרנולרית ומזוהה באופן צנטרילובולרי באמצעות צביעה מיוחדת בת שלושה צבעים על פי מלורי. היאלין אלכוהולי משקף את חומרת הנזק לכבד ויש לו תכונות אנטיגניות, כולל מנגנונים חיסוניים להתקדמות נוספת של מחלת כבד אלכוהולית;
• ככל שהפטיטיס אלכוהולית דועכת, היאלין אלכוהולי מזוהה בתדירות נמוכה יותר;
• הסתננות דלקתית על ידי לויקוציטים מפולחים, ובמידה פחותה, לימפוציטים של אונות הכבד (במוקדי נמק וסביב הפטוציטים המכילים תכלילים של היאלין אלכוהולי) ודרכי הפורטל;
• פיברוזיס פרי-תאי - התפתחות של רקמה סיבית לאורך הסינוסואידים וסביב הפטוציטים.

תסמינים של דלקת כבד אלכוהולית חריפה

נבדלים בין הגרסאות הקליניות הבאות של דלקת כבד אלכוהולית חריפה: סמוי, איקרי, כולסטטי, פולמיננטי וריאנט עם יתר לחץ דם פורטלי חמור.

גרסה סמוי

הגרסה הסמויה של דלקת כבד אלכוהולית חריפה אינה סימפטומטית. עם זאת, חולים רבים מתלוננים על תיאבון ירוד, כאבים קלים בכבד, כבד מוגדל, עלייה מתונה בפעילות אמינוטרנספראז בסרום הדם, והתפתחות אפשרית של אנמיה ולויקוציטוזה. לאבחון מדויק של הגרסה הסמויה של דלקת כבד אלכוהולית חריפה, יש צורך בביופסיה של הכבד וניתוח היסטולוגי של הביופסיה.

גרסה של צהבת

הגרסה האיקטרית היא הגרסה הנפוצה ביותר של דלקת כבד אלכוהולית חריפה. היא מאופיינת בתסמינים הקליניים והמעבדתיים הבאים:

• חולים מתלוננים על חולשה כללית חמורה, אובדן תיאבון מוחלט, כאב עז למדי בהיפוכונדריה הימני בעל אופי מתמיד, בחילות, הקאות וירידה משמעותית במשקל;
• מופיעה צהבת קשה, שאינה מלווה בגירוד בעור;
• טמפרטורת הגוף עולה, החום נמשך לפחות שבועיים;
• אצל חלק מהחולים מתגלות ספלנומגליה ואריתמה של כף היד, ובמקרים מסוימים מתפתחת מיימת;
• במקרים חמורים של המחלה, עשויים להופיע תסמינים של אנצפלופתיה כבדית;
• נתוני מעבדה: לויקוציטוזה עם עלייה במספר הלויקוציטים הנויטרופיליים והסטת פס, עלייה ב-ESR; היפרבילירובינמיה עם דומיננטיות של השבר המלווה, עלייה בפעילות של אמינוטרנספראזות (בעיקר אספרטית), פוספטאז אלקליין, y-גלוטמיל טרנספפטידאז בסרום הדם, ירידה בתכולת האלבומינים ועלייה ב-y-גלובולינים.

יש להבדיל בין הגרסה האיקטרית של דלקת כבד אלכוהולית חריפה לבין דלקת כבד נגיפית חריפה.

וריאנט כולסטטי

גרסה זו של דלקת כבד אלכוהולית חריפה מאופיינת בהופעת סימנים קליניים ומעבדתיים של כולסטזיס תוך-כבדי:

• גירוד עז של העור;
• צַהֶבֶת;
• שתן כהה;
• צואה בהירה (אכוליה);
• תכולת הבילירובין בדם עולה משמעותית, בעיקר עקב החלק המצומד, כולסטרול, טריגליצרידים, פוספטאז אלקליין ו-y-גלוטמיל טרנספפטידאז; עם זאת, העלייה בפעילות אמינוטרנספראז קטנה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גרסה פולמיננטית

הגרסה הפולמיננטית של דלקת כבד אלכוהולית חריפה מאופיינת במהלך חמור, מהיר ומתקדם. חולים מודאגים מחולשה כללית בולטת, אובדן תיאבון מוחלט, כאבים עזים בכבד ובאפיגסטריום, טמפרטורת גוף גבוהה, צהבת גוברת במהירות, התפתחות מיימת, אנצפלופתיה בכבד, אי ספיקת כליות ותופעות דימומיות אפשריות. נתוני מעבדה משקפים תסמונת בולטת של ציטוליזה של הפטוציטים (פעילות מוגברת בסרום של אמינוטרנספראזות, פרוקטוז-1-פוספט אלבדולאז, אורניטין קרבמוילטרנספראז), אי ספיקה הפטוצלולרית (ירידה ברמות אלבומין בדם, זמן פרותרומבין ממושך), דלקת (עלייה משמעותית ב-ESR, לויקוציטוזה עם הסטה שמאלה בנוסחת לויקוציטים).

הגרסה הפולמיננטית של דלקת כבד אלכוהולית חריפה יכולה להסתיים במוות תוך 2-3 שבועות מהופעתה. המוות מתרחש כתוצאה מאי ספיקת כבד או אי ספיקת כבד-כליות.

אבחון של דלקת כבד אלכוהולית חריפה

• ספירת דם מלאה: לויקוציטוזיס (10-30x109/l) עם עלייה במספר הנויטרופילים, שינוי פס, עלייה ברמת שקיעת הדם (ESR); חלק מהחולים מפתחים אנמיה;
• בדיקת דם ביוכימית: עלייה בתכולת הבילירובין בדם עד 150-300 מיקרומול/ליטר עם דומיננטיות של החלק המצומד; פעילות מוגברת של אנזימים אמינוטרנספראזות עם דומיננטיות של אספרטית, y-גלוטמילטנספטידאז; היפואלבומינמיה; היפופרותרומבינמיה.

פעילות טרנסאמינאז בסרום מוגברת, אך לעיתים רחוקות עולה על 300 IU/L. פעילות טרנסאמינאז גבוהה מאוד מצביעה על דלקת כבד המסובכת מצריכת פרצטמול. יחס AST/ALT עולה על 2/1. פעילות פוספטאז אלקליין בדרך כלל מוגברת.

חומרת המחלה מסומנת בצורה הטובה ביותר על ידי רמת הבילירובין בסרום וזמן הפרותרומבין (PT) הנקבעים לאחר מתן ויטמין K. רמת IgA בסרום עולה באופן ניכר; ריכוזי IgG ו-IgM עולים הרבה פחות; IgG יורדים ככל שהמצב משתפר. רמת האלבומין בסרום יורדת, ועולה ככל שמצבו של המטופל משתפר, והכולסטרול בדרך כלל גבוה.

רמת האשלגן בסרום נמוכה, בעיקר עקב צריכת חלבון לא מספקת בתזונה, שלשולים והיפראלדוסטרוניזם משני אם קיימת אצירת נוזלים. רמת האבץ הקשור לאלבומין בסרום יורדת, דבר הנובע מריכוזי אבץ נמוכים בכבד. מאפיין זה אינו נמצא בחולים עם מחלת כבד לא אלכוהולית. רמות האוריאה והקריאטינין בדם גבוהות, דבר המשקף את חומרת המצב. אינדיקטורים אלה הם גורמים מנבאים להתפתחות תסמונת הפטורנלית.

בהתאם לחומרת דלקת הכבד האלכוהולית, נצפית עלייה במספר הנויטרופילים, המגיעה בדרך כלל ל-15–20•10 ⁹ /l.

תפקוד טסיות הדם מופחת גם בהיעדר טרומבוציטופניה או אלכוהול בדם.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

טיפול בדלקת כבד אלכוהולית חריפה

• הפסקת שתיית אלכוהול
• זיהוי גורמים מחמירים (זיהומים, דימום וכו')
• מניעת התפתחות תסמונת גמילה חריפה מאלכוהול
• מתן תוך שרירי של ויטמינים
• טיפול במיימת ואנצפלופתיה
• הוספת אשלגן ואבץ
• שמירה על צריכת חומרים המכילים חנקן דרך הפה או דרך הפה
• התחשבות בקורטיקוסטרואידים במחלה קשה עם אנצפלופתיה אך ללא דימום במערכת העיכול

יש לנקוט משנה זהירות בטיפול במיימת, שכן קיים סיכון לפתח אי ספיקת כליות תפקודית.

תוצאות השימוש בקורטיקוסטרואידים סותרות ביותר. בשבעה מחקרים קליניים שכללו חולים עם דלקת כבד אלכוהולית חריפה קלה עד בינונית, קורטיקוסטרואידים לא השפיעו על ההתאוששות הקלינית, על הפרמטרים הביוכימיים או על התקדמות השינויים המורפולוגיים. עם זאת, תוצאות חיוביות יותר התקבלו במחקר רב-מרכזי אקראי. המחקר כלל חולים עם אנצפלופתיה כבדית ספונטנית וחולים עם תפקוד מפלה גדול מ-32. שבעה ימים לאחר האשפוז, החולים קיבלו מתילפרדניזולון (30 מ"ג/יום) או פלצבו; מינונים אלה שימשו במשך 28 ימים, ולאחר מכן הצטמצמו בהדרגה במשך שבועיים, ולאחר מכן הופסק הטיפול. התמותה בקרב 31 חולים שקיבלו פלצבו הייתה 35%, ובקרב 35 חולים שקיבלו פרדניזולון, היא הייתה 6% (P = 0.006). לפיכך, פרדניזולון הפחית את התמותה המוקדמת. נראה כי תרופה זו יעילה במיוחד בחולים עם אנצפלופתיה כבדית. בקבוצה שטופלה, הירידה בבילירובין בסרום והירידה ב-PT היו גדולות יותר. ניסויים אקראיים ומטה-אנליזה של כל הניסויים אישרו את יעילותם של קורטיקוסטרואידים מבחינת הישרדות מוקדמת. קשה ליישב תוצאות אלו עם התוצאות השליליות של 12 הניסויים הקודמים, שרבים מהם כללו רק מספר קטן של חולים. ייתכן שהם היו נתונים לטעויות מסוג I (קבוצות הביקורת וקורטיקוסטרואידים לא היו דומות) או מסוג II (הכללת יותר מדי חולים שלא היו בסיכון למוות). ייתכן שהחולים בניסויים האחרונים היו פחות חולים מאלה בניסויים הקודמים. נראה כי קורטיקוסטרואידים מותרים בחולים עם אנצפלופתיה כבדית אך ללא דימום, זיהומים סיסטמיים או אי ספיקת כליות. רק כ-25% מהחולים המאושפזים עם דלקת כבד אלכוהולית עומדים בכל הקריטריונים הנ"ל לשימוש בקורטיקוסטרואידים.

ערך תזונתי ואנרגטי מינימלי של התזונה היומית של חולים באלכוהוליזם

הרכב כימי וערך אנרגטי	כַּמוּת	הערות
סנאים	1 גרם לכל 1 ק"ג משקל גוף	ביצים, בשר רזה, גבינה, עוף, כבד
קלוריות	2000 קלוריות	מגוון מאכלים, פירות וירקות
ויטמינים
א	טבליה אחת של מולטי ויטמין	או גזר אחד
קבוצה ב'		או שמרים
עִם		או תפוז אחד
ד		אוֹר שֶׁמֶשׁ
חומצות פולית		תזונה מלאה ומגוונת
K1		תזונה מלאה ומגוונת

טסטוסטרון אינו יעיל. אוקסנדרולון (סטרואיד אנבולי) שימושי לחולים עם חומרת המחלה בינונית, אך אינו יעיל בחולים עם תשישות וצריכת קלוריות נמוכה.

מחסור חמור בחלבון תורם לירידה בחסינות ולהתפתחות מחלות זיהומיות, מחמיר היפואלבומינמיה ומיימת. בהקשר זה, חשיבותה של תזונה נאותה ברורה, במיוחד בימים הראשונים של אשפוז בבית החולים. רוב החולים יכולים לקבל כמות מספקת של חלבונים טבעיים עם המזון. ניתן להאיץ את שיפור מצבו של המטופל על ידי שימוש בתזונה נוספת בצורת קזאין, הניתנת באמצעות צינור nasoduodenal (1.5 גרם חלבון לכל 1 ק"ג משקל גוף). עם זאת, העלייה בשיעור ההישרדות של חולים כאלה היא רק מגמה.

מחקרים מבוקרים עם תוספת חומצות אמינו תוך ורידיות הניבו תוצאות סותרות. במחקר אחד, מתן יומי של 70-85 גרם חומצות אמינו הפחית את התמותה ושיפר את רמות הבילירובין והאלבומין בסרום; במחקר אחר, ההשפעה הייתה קצרת מועד וצנועה. במחקר מאוחר יותר, חולים שקיבלו טיפול זה סבלו מעלייה בשכיחות של אלח דם ואגירת נוזלים, אם כי רמות הבילירובין בסרום ירדו. תוספת של חומצות אמינו מסועפות שרשרת לא הוכחה כמשפיעה על התמותה. תוספת חומצות אמינו דרך הפה או תוך ורידי צריכה להיות שמור למספר קטן מאוד של חולים עם צהבת ותת תזונה חמורה.

קולכיצין לא שיפר את ההישרדות המוקדמת בחולים עם דלקת כבד אלכוהולית.

פרופילתיורציל. הגברת חילוף החומרים המושרה על ידי אלכוהול מגבירה את הסיכון לפגיעה היפוקסית בכבד באזור 3. פרופילתיורציל מפחית פגיעה היפוקסית בכבד בבעלי חיים במצב היפרמטבולי; התרופה שימשה לטיפול בחולים עם מחלת כבד אלכוהולית, בעיקר בשלב השחמת. מחקר מבוקר אישר את יעילות התרופה, במיוחד בשלב מאוחר, בחולים שהמשיכו לשתות אלכוהול בכמויות קטנות יותר. עם זאת, פרופילתיורציל מעולם לא אושר לטיפול במחלת כבד אלכוהולית.

פרוגנוזה להפטיטיס אלכוהולית חריפה

הפרוגנוזה של דלקת כבד אלכוהולית חריפה תלויה בחומרתה, כמו גם בקפדנות ההימנעות מאלכוהול. צורות חמורות של דלקת כבד אלכוהולית חריפה עלולות להוביל למוות (תוצאה קטלנית נצפית ב-10-30% מהמקרים). הישנות של דלקת כבד אלכוהולית חריפה על רקע שחמת כבד שנוצרה בעבר מובילה להתקדמותה המתמדת, פירוק והתפתחות סיבוכים חמורים (יתר לחץ דם פורטלי חמור, דימום במערכת העיכול, אי ספיקת כבד וכליות).

דלקת כבד אלכוהולית חריפה מאופיינת בשכיחות גבוהה של מעבר לשחמת הכבד (ב-38% מהחולים מעל גיל 5), החלמה מלאה מהפטיטיס אלכוהולית חריפה נצפית רק ב-10% מהחולים, בתנאי שצריכת אלכוהול מופסקת לחלוטין, אך למרבה הצער, אצל חלק מהחולים, הימנעות מאלכוהול אינה מונעת התפתחות שחמת הכבד. ככל הנראה, במצב זה, מופעלים מנגנוני ההתקדמות העצמית של שחמת הכבד.

[ 16 ], [ 17 ]