דלקת בשד לאחר לידה

דלקת בשד בזמן הנקה מוגדרת כדלקת של רקמת השד ומופיעה בדרך כלל אצל נשים מניקות ( Amir et al., 2007 ). זהו מצב כואב המלווה בחום גבוה; תסמינים דמויי שפעת כגון כאבים וצמרמורות; ואזורים אדומים, רכים, חמים ונפוחים בשד (Lawrence, 1989; World Health Organization, 2000). היא מאובחנת באופן סימפטומטי ואין הגדרה קלינית מקובלת באופן אוניברסלי ( Zarshenas et al., 2017 ). דלקת בשד יכולה להופיע במגוון דפוסים, מדלקת קלה ועד למחלה חמורה יותר ( Michie et al., 2003 ).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

דלקת בשד מתרחשת בעיקר אצל נשים היולדות מעל גיל 30. ב-90% מהחולות, בלוטת שד אחת מושפעת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורם ל דלקת בשד לאחר לידה

אין קונצנזוס לגבי האטיולוגיה, שיכולה להיות דלקתית, זיהומית, עקב חוסר איזון חיידקי, או רב-גורמית (Baeza, 2016). חלב אם מושבת על ידי מגוון רחב של חיידקים, שחלקם עשויים לנבוע באופן אנדוגני ממעי האם ( Marín, 2017 ). אורגניזמים קומנסליים אלה נראים חשובים להתפתחות המיקרוביום המעי של תינוקות. חיידקים פתוגניים פוטנציאליים בודדו מחלב אם של נשים מניקות בריאות, אם כי ישנן עדויות לכך שחיידקים מסוימים, ובמיוחד סטפילוקוקוס אאורוס, שכיחים יותר אצל נשים עם דלקת בשד מאשר אצל נשים ללא דלקת בשד ( Hager et al. 1996; Kvist et al., 2008 ). תיאוריות אטיולוגיות כוללות זיהום חיידקי, כגון דרך פטמות סדוקות ( Foxman et al., 2002 ), או תהליך דיסביוטי שבו מינים מסוימים גדלים ואחרים נעלמים ( Delgado, 2008 ). בנוסף, סבורים כי גורמי אלימות, היווצרות ביופילם, עמידות לחומרים אנטי-מיקרוביאליים ואינטראקציות עם מערכת החיסון של המארח ממלאים תפקיד ( Contreras, 2011 ).

תסמינים דלקת בשד לאחר לידה

מטופלות מתלוננות על צמרמורות או קפיאות, חולשה, כאבי ראש, הפרעות שינה, תיאבון, כאבים בבלוטת החלב והגדלתה. התמונה הקלינית של המחלה תלויה בשלב המורסה לאחר הלידה.

• לקטוסטזיס פתולוגי מתפתח ביום השני-שישי לאחר הלידה. מצב הבריאות הכללי משתנה מעט. טמפרטורת הגוף עולה ל-38-38.5 מעלות צלזיוס. מופיעים גודש אחיד וכאב בבלוטות החלב במהלך המישוש. דלקת בשד לעיתים רחוקות מתפתחת ללא שלב הלקטוסטזיס, אך עשויים לחלוף 8 עד 30 ימים בין לקטוסטזיס לבין הביטויים הראשונים של דלקת בשד סרוזית, כלומר לקטוסטזיס הוא שלב סמוי של דלקת בשד.
• דלקת השד הסרוזית מתחילה בצורה חריפה. מצבו הכללי של המטופל מחמיר. מתפתחים כאב ראש, חולשה, צמרמורות או קשיחות; טמפרטורת הגוף עולה ל-38 מעלות צלזיוס. מופיע כאב הולך וגובר בבלוטה של השד, במיוחד במהלך האכלה. העור באזור הפגוע הוא היפרמי קל או בינוני. בלוטת החלב גדלה בנפח; במישוש נקבעים אזורים דחוסים בעלי צורה אליפסה, מרקם אלסטי צפוף וכואב במידה בינונית. משך שלב זה הוא 1-3 ימים. עם טיפול לא מספק, דלקת השד הסרוזית הופכת לחדירה.
• עם דלקת בשד חודרת, לחולה יש חום מתמשך, שינה ותיאבון מופרעים. שינויים בולטים יותר מתרחשים בבלוטת החלב: מוחשיים מסתננים צפופים ומעט ניידים מתחת לאזור העור המשתנה של בלוטת החלב הפגועה, ובלוטות הלימפה האזוריות בבית השחי גדלות. משך שלב זה הוא 4-5 ימים, ואם המסתננים אינם חולפים, הם הופכים למוגלתיים.
• דלקת בשד מוגלתית. מצבו הכללי של המטופל חמור. נצפות צמרמורות, עלייה בטמפרטורת הגוף ל-39 מעלות צלזיוס ומעלה, תלונות על שינה לקויה, אובדן תיאבון. קווי המתאר של בלוטת החלב הפגועה משתנים בהתאם למיקום ולהיקף התהליך, עור הבלוטה היפרמי בחדות, המישוש כואב. בלוטות הלימפה בבית השחי גדלות והופכות לכואבות בעת מישוש.
  • הצורה השולטת של דלקת בשד מוגלתית היא חודרת-מוגלתית (ב-60% מהמקרים). הצורה המפושטת מאופיינת בהספגה מוגלתית של רקמות ללא היווצרות מורסה ברורה. בצורה הנודולרית, נוצר חדירה מעוגלת מבודדת ללא היווצרות מורסה.
  • דלקת בשד המופיעה בתדירות נמוכה יותר.
  • דלקת בשד פלגמונית היא נגע מוגלתי מפושט ומפושט של בלוטת החלב. היא מתפתחת בכל חולה 6-7 עם דלקת בשד מוגלתית ומאופיינת במהלך חמור מאוד. נצפית הידרדרות חדה במצב הכללי, צמרמורות חוזרות ונשנות, ועלייה בטמפרטורת הגוף מעל 40 מעלות צלזיוס. קיימת הכללה של הזיהום עם המעבר לאלח דם.
• דלקת השד הנמקית היא צורה נדירה ביותר וחמורה מאוד של המחלה. יחד עם ביטויים מקומיים, נקבעים סימנים של שכרות חמורה (התייבשות, היפרתרמיה, טכיקרדיה, טכיפניה).

כיום, דלקת בשד מאופיינת בהופעה מאוחרת, לאחר שחרור האישה מבית החולים ליולדות. לעיתים קרובות מתגלות צורות תת-קליניות וסמויות של המחלה, המאופיינות בחוסר ביטוי או היעדר תסמינים בודדים.

שלבים

דלקת בשד לאחר לידה מסווגת לשלבים.

• לקטוסטזיס פתולוגי (שלב סמוי של דלקת השד).
• דלקת בשד סרוזית.
• דלקת בשד חודרת.
• דלקת בשד מוגלתית.
  • מסתנן-מוגלתי (מפוזר, גושי).
  • מורסה (פורונקולוזיס של העטרה, מורסה של העטרה, מורסה בעובי הבלוטה, מורסה רטרו-שדית).
  • פלגמונוס (מוגלתי-נמקוני).
• נָגוּעַ בְּנֶמֶק.

[ 9 ], [ 10 ]

סיבוכים ותוצאות

רוב המורסות בשד מתפתחות כסיבוך של דלקת בשד בזמן הנקה. שכיחות המורסות בשד נעה בין 0.4% ל-11% בקרב כלל האמהות המניקות. [ 11 ] מורסות בשד שכיחות יותר בקרב נשים הסובלות מהשמנת יתר ומעשנות מאשר באוכלוסייה הכללית. [ 12 ], [ 13 ]

גורמי סיכון להתפתחות מורסה של בלוטת החלב במהלך ההנקה כוללים הריון ראשון בגיל מעל 30 שנה, הריון של יותר מ-41 שבועות ודלקת בשד. [ 14 ] נשים מניקות מפתחות לעיתים קרובות יחסית מורסה של בלוטת החלב כסיבוך של דלקת בשד. [ 15 ]

דלקת בשד יכולה להופיע יותר מפעם אחת, ונשים עשויות לחוות דלקת בשד בזמן הנקה מספר פעמים בזמן הנקת אותו תינוק. נשים המפתחות דלקת בשד עשויות להפסיק להניק בטרם עת בגלל הכאב שהמצב גורם, חשש שאנטיביוטיקה עלולה לחדור לחלב, או עצה לא מתאימה מצד נותני שירותי בריאות להפסיק את ההנקה ( Foxman et al., 2002 ). מצב זה עלול לחשוף תינוקות לזיהומים וכן להגביר את הסבירות להשמנת יתר ולמחלות מטבוליות בהמשך החיים, במיוחד במדינות בעלות הכנסה נמוכה בהן יש נטל מחלות גבוה וגישה מוגבלת למים נקיים ותברואה ( Dieterich et al., 2013). לפיכך, דלקת בשד לא רק מעמידה את האם בסיכון לסיבוכים בריאותיים חמורים יותר, אלא גם עלולה לגרום לאובדן פוטנציאלי של יתרונות בריאותיים עבור התינוק ( Wambach, 2003 ).

אבחון דלקת בשד לאחר לידה

• ספירת דם מלאה: לויקוציטוזה, הסטה שמאלה בספירת לויקוציטים, עלייה בקצב שקיעת הדם האדום (ESR).
• בדיקה בקטריולוגית של חלב לקביעת רגישות הפתוגן לאנטיביוטיקה. מומלץ לערוך את הבדיקה לפני תחילת הטיפול האנטיבקטריאלי. חלב לבדיקה נלקח מבלוטות החלב הפגועות והבריאות. יש צורך לקבוע כמותית את הזיהום החיידקי של החלב, מכיוון שקריטריון האבחון לדלקת בשד הוא נוכחות של 5x10² ^CFU /ml בחלב.
• אולטרסאונד של בלוטות החלב: דלקת בשד סרוזית מאופיינת בתבנית רקמה מטושטשת, לקטוסטזיס; דלקת בשד מסתננת - אזורים בעלי מבנה הומוגני המוקפים באזור דלקת, לקטוסטזיס; דלקת בשד מוגלתית - צינורות ונאדיות מורחבות, עם אזור הסתננות מסביב ("חלת דבש"); דלקת בשד מורסת - חלל עם קצוות וגשרים לא אחידים, מוקף באזור הסתננות.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

יש צורך להתייעץ עם כירורג ומרדים עקב הצורך בטיפול כירורגי בדלקת בשד מוגלתית וליחה.

[ 16 ], [ 17 ]

אבחון דיפרנציאלי

לעיתים רחוקות, יש צורך להבדיל בין דלקת בשד לאחר לידה לבין מסטופתיה וסרטן השד, אשר, ככלל, יש להם היסטוריה ארוכה, בניגוד לדלקת בשד בהנקה, המתרחשת מיד לאחר הלידה.

[ 18 ], [ 19 ]

יַחַס דלקת בשד לאחר לידה

דלקת בשד בזמן הנקה יכולה להיות מאופיינת קלינית כ"חולפת מעצמה" משום שהיא בדרך כלל חולפת ללא התערבות רפואית באמצעות טיפול עצמי, כגון עיסוי השד הפגוע, האכלה או שאיבה בתדירות מספקת כדי לרוקן את השד הפגוע, ושימוש בקומפרסים קרים כדי להרגיע את הדלקת. ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). עם זאת, חלק מהנשים זקוקות לאנטיביוטיקה לטיפול בזיהום, ואם לא מטופלת, דלקת בשד זיהומית עלולה להוביל למורסה בשד או לסחף דם, אשר עשויים לדרוש אשפוז ואולי ניתוח ( Thomsen et al., 1984 ).

מטרת הטיפול:

• מיגור הפתוגן, הקלה בתסמיני המחלה, נרמול מדדי מעבדה והפרעות תפקודיות.
• מניעת סיבוכי המחלה.

אינדיקציות לאשפוז

הופעת סימנים קליניים ומעבדתיים של דלקת בשד.

טיפול ללא תרופות בדלקת בשד לאחר לידה

במהלך מחלה, ללא קשר לצורה הקלינית, האכלת הילד מהשד החולה או הבריא אינה מקובלת.

יש צורך להשתמש בתחבושת שתולה את בלוטת החלב ולמרוח חום יבש על האזור הפגוע. פיזיותרפיה

• בדלקת בשד סרוטית, משתמשים במיקרוגל בטווח דצימטר או סנטימטר, אולטרסאונד וקרני UV; בדלקת בשד חדירה, אותם גורמים פיזיים מסומנים, אך עם עלייה בעומס התרמי.
• במקרה של דלקת בשד מוגלתית לאחר טיפול כירורגי, תחילה משתמשים בשדה חשמלי UHF במינון תרמי נמוך, לאחר מכן בקרני UV במינונים תת-אריתמליים ונמוכים.

טיפול תרופתי

• יש להאט או לדכא את ההנקה בעזרת תרופות.
  • בדלקת בשד סרוטית וחודרת, ההנקה מעוכבת, ואם אין השפעה מהטיפול תוך 2-3 ימים, היא מדוכאת. יש לקבל את הסכמת האם לדיכוי הנקה.
  • במקרה של דלקת בשד מוגלתית, יש תמיד לדכא את ההנקה.
  • בהתאם לחומרת התמונה הקלינית של המחלה וחומרת ההנקה, משתמשים בקברגולין במינון של 0.25 מ"ג כל 12 שעות למשך יומיים או ברומוקריפטין במינון של 2.5 מ"ג 2-3 פעמים ביום למשך 2-14 ימים.
• טיפול אנטיבקטריאלי.
  • התרופות המועדפות הן פניצילין (לדוגמה, אוקסצילין במינון של 4 גרם/יום תוך ורידי, תוך שרירי או דרך הפה).
  • צפלוספורינים מהדור הראשון עד השלישי יעילים.
    • צפלוטין במינון של 4-6 גרם/יום תוך ורידי או תוך שרירי.
    • צפאזולין במינון של 4-6 גרם/יום תוך ורידי או תוך שרירי.
    • צפורוקסים במינון של 4-6 גרם/יום תוך ורידי או תוך שרירי.
    • צפוטקסים במינון של 4-6 גרם/יום תוך ורידי או תוך שרירי.
    • צפלקסין במינון של 2 גרם/יום תוך ורידי או תוך שרירי.
  • במקרה של אלרגיה לפניצילין וצפלוספורינים, לינקומיצין משמש במינון של 1.8 גרם ליום דרך הווריד או תוך שרירי.
  • אמינוגליקוזידים יעילים: גנטמיצין במינון של 0.12–0.24 גרם/יום תוך שרירי, אמיקצין במינון של 0.9 גרם/יום תוך ורידי או תוך שרירי, סיסומיצין במינון של 3 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום תוך ורידי או תוך שרירי, טוברמיצין במינון של 3 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום תוך ורידי או תוך שרירי.
• תרופות המגבירות את התגובה החיסונית הספציפית ואת ההגנה הלא ספציפית של הגוף.
  • אימונוגלובולין אנושי אנטי-סטפילוקוקלי, 100 יחידות בינלאומיות (PB) כל יומיים תוך שרירית, במחזור של 3-5 זריקות.
  • אנטוקסין סטפילוקוקלי, 1 מ"ל במרווחים של 3-4 ימים, 3 זריקות לכל טיפול.
  • אימונוגלובולין אנושי רגיל במינון של 0.4-1 גרם/ק"ג משקל גוף, ניתנת דרך הווריד בטפטוף מדי יום במשך 1-4 ימים.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

טיפול כירורגי בדלקת בשד לאחר לידה

במקרה של דלקת בשד מוגלתית, מומלץ לבצע טיפול כירורגי: יש צורך לבצע פתיחה רחבה של המוקד המוגלתי עם טראומה מינימלית לצינורות החלב. חתך רדיאלי מתבצע מקצה העטרה ועד לפריפריה. יש להרוס באופן בוטה את הגשרים בין האונות הפגועות, לפנות את המוגלה ולהסיר רקמה נמקית. ניקוז מוחדר לפצע. במקרה של דלקת בשד ליחתית ונמקית, נכרתת ומוסרת רקמה נמקית.

חינוך מטופלים

יש צורך ללמד את האם כיצד לטפל כראוי בבלוטות החלב שלה, לשאוב חלב ולהאכיל את התינוק.

ניהול נוסף של המטופל

שאלת חידוש ההנקה לאחר דלקת בשד צריכה להיקבע באופן פרטני, בהתאם לחומרת התהליך ולתוצאות הבדיקות הבקטריולוגיות של חלב אם.

מְנִיעָה

יש צורך לטפל כראוי בבלוטות החלב ולשלוט בטכניקת האכלת הילד. יש צורך בזיהוי וטיפול בזמן בפטמות סדוקות ובלקוסטזיס.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

תַחֲזִית

מהלך המחלה מאופיין במספר רב של צורות מוגלתיות, עמידות לטיפול ונזק נרחב לבלוטות החלב. בדלקת בשד פלגמונית, הכללה של הזיהום עם המעבר לאלח דם אפשרית.

[ 28 ], [ 29 ]