מורסה של בלוטת ברתולין

מבחינים בין מורסה אמיתית לשקרית של בלוטת ברתולין.

בלוטת שיווי המשקל הגדולה (בלוטת ברתולין) היא תצורה זוגית. היא שייכת לבלוטות הצינוריות המורכבות, בעלת צורה עגולה וגודלה כשל אפונה גדולה. האציני הבלוטות מרופדות באפיתל גלילי בעל שורה אחת המפריש ריר.

צינור ההפרשה הראשי של בלוטת הווסטיבולה הגדולה נוצר ממיזוג של מספר צינורות. הוא נפתח אל הפרוזדור של הנרתיק מלפנים ומחוץ לקרום הבתולים. הצינור מרופד באפיתל מעבר ואורכו 1.5-2 ס"מ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מה גורם לאבצס בבלוטת ברתולין?

מורסה אמיתית של בלוטת ברתולין מאופיינת במעורבות התהליך והתכה מוגלתית חריפה של רקמת הבלוטה כולה והרקמה הסובבת. ברתוליניס אמיתית נגרמת על ידי קוקוס פיוגני, לרוב גונוקוקים, בעלי טרופיזם לאפיתל העמודי המצפה את הבלוטה. בזיבה של מערכת המין התחתונה, צינורות בלוטות ברתולין מעורבים בתהליך ב-20-30% מהמקרים, לעתים קרובות בעקיפין עקב נוכחות של הפרשה מוגלתית בשפע בנרתיק.

מורסה מזויפת (ראשונית - כתוצאה מזיהום ומורסה של ציסטה אצטטית שנוצרה לראשונה כתוצאה מחסימת צינור, או משנית - מוגלה של ציסטה קיימת של בלוטת ברתולין) נגרמת לרוב על ידי פלורה אסוציאטיבית (סטפילוקוקים, סטרפטוקוקים, פלורה קוליבצילרית, אנאירוביים, פטריות).

כיום, היווצרות מורסה מזויפת שכיחה יותר. תנאים אנטומיים מסוימים תורמים להיווצרות מורסה בלוטית "מזויפת", כלומר, היצרות משמעותית של הצינור לאורכו. במקום בו צינורות קטנים זורמים לתוך הצינור הראשי, נוצר מעין אמפולה המכילה סוד בבלוטה; לאחר מכן הצינור הראשי מצטמצם, וביציאה החוצה הוא כבר פתח מדויק. נוכחות בצקת דלקתית באזור הפתח החיצוני שלו בדלקת הפות, קולפיטיס, כמו גם דלקת של הקרום הרירי של הצינור עצמו (קנאליקוליטיס), תורמת לסגירה מהירה, שמירה וזיהום של הפרשה של הבלוטה המפרישה בשפע, מה שמוביל להיווצרות מורסה מזויפת (ראשונית) או ציסטה.

תסמינים של מורסה של בלוטת ברתולין

התמונה הקלינית של המחלה אינה תלויה בסוג המורסה (אמת או שקר) ויש לה את התסמינים הבאים:

• התהליך הוא לעתים קרובות חד צדדי.
• כאשר צינור ההפרשה נדבק (קנאליקוליטיס), מתגלה אדמומיות סביב הפתח החיצוני שלו - מה שנקרא "נקודת זיבה"; בעת מישוש הבלוטה מופיעה הפרשה מוגלתית דלילה; מתגלים גם הסתננות וכאב באזור בליטה של הצינור.
• כאשר הזיהום מתפשט ישירות לבלוטה או לציסטה של הבלוטה, מופיעה נפיחות בשליש האמצעי והתחתון של השפתיים הגדולות ומתגברת במהירות, מתפשטת לעור השפתיים הגדולות, לקרום הרירי של השפתיים הקטנות ולקרום הרירי של כניסה לנרתיק, דבר המוסבר על ידי רפיון הרקמה התת עורית באזור זה; לאחר מכן מופיעה היפרמיה של האזורים המתאימים.
• מופיעה הסתננות דלקתית של אזור הבלוטה והרקמות הסמוכות (צלולוז), לאחר מכן מתחיל להיקבע אזור תנודות ברור בחדירה, לעתים קרובות יותר לאורך הקוטב התחתון. יש לציין כי עם מורסה אמיתית של בלוטת ברתולין (כאשר רקמת הבלוטה עצמה נמסה, ולא הצטברות מוגלה בחלל הציסטה), התגובה הדלקתית הכללית והמקומית מתבטאת בצורה ברורה יותר: נצפים כאב חד ונפיחות של הרקמות הסובבות; בניגוד למורסה שקרית, העור מעל המורסה האמיתית אינו נייח, נקבעים סימנים של לימפדניטיס מפשעתי במקביל.
• מורסה של בלוטת ברתולין מאופיינת בכאב בולט של היווצרות. עלייה חדה בכאב נצפית בישיבה, בהליכה ובעשיית צרכים, ובקשר איתם חולים נוקטים לעתים קרובות בתנוחה מאולצת (שכיבה). השימוש במשככי כאבים נותן השפעה קצרת טווח בלבד.

בשלב המוגלות והיווצרות המורסה, ישנה טמפרטורה גבוהה וסימנים נוספים של שכרות - חולשה, אובדן תיאבון, הפרעות שינה. סימן "לילה ללא שינה", האופייני לפתולוגיה כירורגית, מצביע על מוגלות ועל הצורך לפתוח את המורסה.

בניגוד לאקוטית, דלקת ברתוליניטיס מוגלתית כרונית מאופיינת במהלך חוזר עם תקופות של הפוגה והחמרה. מישוש מגלה תצורה ציסטית בעלת עקביות לא אחידה, בעיקר צפופה, בשליש התחתון של השפתיים הגדולות, מחוברת לרקמות הבסיסיות, מעט כואבת, בגודל של שזיף. המורסה נפתחת מעת לעת דרך צינור היציאה של הבלוטה על המשטח הפנימי של השפתיים או בפרוזדור הנרתיק (היא מתרוקנת לפי הטבעת לעיתים רחוקות ביותר). לכן, לחולים כאלה יש לעיתים קרובות עיוות של השפתיים, הנרתיק או הנקבים כתוצאה מצלקות חוזרות ונשנות של המעברים במהלך פתיחה ספונטנית ו/או כירורגית של המורסה. במקרים מסוימים, מזוהה צינור פיסטולה תקין על העור או הרירית של השפתיים, בנרתיק או בנקבים (תוצאה של פתיחה ספונטנית או מלאכותית (כיס של הבלוטה) חוזרת ונשנית של המורסה).

בשלב ההפוגה, המטופלות סובלות מדיספראוניה ולוקוריאה, הנגרמות, בין היתר, מנוכחות של דלקת וולת וגיניטיס כרונית נלווית.

במקרה של החמרה של התהליך עקב הפעלת זיהום ו/או שיבוש הזרימה החוצה (חור הניקוב נסגר לעיתים קרובות), מופיעים כל הסימנים של דלקת חריפה שתוארו לעיל.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אבחון מורסה של בלוטת ברתולין

אבחון של מורסה בבלוטת ברתולין הוא פשוט וכולל בדיקה ומישוש. בדרך כלל אין צורך בשיטות מחקר נוספות.

אזור פתח צינור ההפרשה נבדק בקפידה, תוך שימת לב לאופי ההפרשה, לנוכחות כתמים, נפיחות (בצקת), היפרמיה סביב הפתח ואסימטריה. לשם כך, יש לפרוש את השפתיים בעזרת האגודל והאצבע המורה של יד שמאל. לאחר מכן יש למשש את הבלוטה, ולקבוע סימני דלקת (בצקת, היפרמיה), מיקום וגודל התצורה הדלקתית, עקביותה (עקביות צפופה או לא אחידה עם אזורים של תנודות) וכאב. מורסה של בלוטת ברתולין מאופיינת בנוכחות אסימטריה בולטת - לחריץ הגניטלי יש צורה מגלית, צידו הקמור פונה לצד הבריא. לעיתים הגידול מכסה לחלוטין או חלקי את חריץ הגניטלי.

נבדק מצב בלוטות הלימפה האזוריות (מפשעתיות); אם התהליך מסתבך, מופיעים סימנים של לימפדניטיס מפשעתי בצד המתאים.

בדלקת ברתוליניטיס ספציפית (זיבה), יש לזכור על נגעים גרורתיים, ובפרט על דלקת מפרקים זיבה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

אבחנה מבדלת של מורסה של בלוטת ברתולין

ככלל, זיהוי מורסה של בלוטת ברתולין אינו קשה. עם זאת, ייתכנו כמה מחלות מוגלתיות, שהתעלמות מתסמיניהן מובילה לשגיאות אבחון. ראשית, אלה כוללות פורונקולוזיס של עור השפתיים הגדולות.

פורונקולוזיס היא דלקת מוגלתית חריפה של זקיק השערה והרקמות הסובבות אותה (בלוטת החלב ורקמת החיבור). היא נגרמת לעיתים קרובות על ידי סטפילוקוקוס אאורוס ומופיעה אצל אנשים עם הפרעות מטבוליות וירידה במערכת החיסון (סוכרת, מחסור בוויטמינים, זיהומים כרוניים). בבדיקה, נקבע חדירה דלקתית בצורת חרוט על השפתיים הגדולות, עם הצטברות מוגלה עם נקודה שחורה (נמק) בחלק העליון מתחת לאפידרמיס. פורונקולוזיס של אזור זה מלווה בנפיחות משמעותית של הרקמות הסובבות. במקרים מתקדמים עם פורונקולות גדולות, לחולים יש סימנים של שכרות מוגלתית (חולשה, חום), לימפנגיטיס ולימפדניטיס אזורית, ובמקרים הקשים ביותר - תרומבופלביטיס חריפה.

קרבונקל היא דלקת מוגלתית-נמקית חריפה של מספר זקיקי שיער ובלוטות חלב עם היווצרות נמק כללי ונרחב של העור והרקמה התת עורית. המטופל סובל מכאב חמור "דומע", נצפית חום גבוה, ותסמינים אחרים של שכרות מתבטאים בחדות (חולשה, אובדן תיאבון, בחילות, כאב ראש). במהלך הבדיקה נקבע חדירה באזור השפתיים הגדולות, העור שמעליו בצבע סגול, עם דילולים רבים, מהם משתחררת מוגלה ירקרקה-אפורה סמיכה (תסמין ה"מסננת"). לעתים קרובות החורים מתמזגים ויוצרים פגם גדול בעור. המחלה מסתבכת לעיתים קרובות על ידי לימפנגיטיס ולימפדניטיס אזורית.

ציסטה מוגלתית של צינור גרטנר. מיקום אופייני של הציסטה הוא השליש העליון או האמצעי של דופן הנרתיק הצידית, לעיתים רחוקות מאוד - החלקים התחתונים; במקרה זה, הציסטה ממוקמת תמיד מעל השליש התחתון של השפתיים הגדולות. לציסטה יש צורה של אליפסה מוארכת, הקוטב העליון "חודר" עמוק לתוך האזור הפרה-נרתיקי, ולפעמים לתוך הרקמה הפרה-שלפוחיתית. זיהום של התוכן (נוזל רירי צהוב) הוא נדיר.

סיבוכים של שחפת עצם (בפרט, שחפת של קשת הערווה). במחלה זו, "הזרימות" יכולות להתפשט לרקמות הפרה-רקטליות והפרה-ווגינליות ולשפתיים, ולדמות מורסה של בלוטת ברתולין. איסוף יסודי של אנמנזה, כמו גם בדיקת רנטגן (צילום רנטגן או CT של הריאות ועצמות האגן) מסייעים בזיהוי מחלה זו.

סרטן בלוטת ברתולין. מישוש באזור המתאים מגלה תצורה צפופה, גושית וללא כאבים, התמזגה עם הרקמות הבסיסיות. ההפרשה דיממית, סרוטית או מוגלתית. כיבים מופיעים מאוחר. בדיקה ציטולוגית של התפרשות, ניקוב או ביופסיה מאשרים את אבחנת הגידול.

[ 14 ], [ 15 ]

טיפול במורסה של בלוטת ברתולין

טיפול שמרני מקובל ומוצלח רק בשלבים הראשוניים של המחלה (שלב הסתננות) כאשר נשמר ניקוז חלקי לפחות מהבלוטה. במקרים כאלה, נקבע טיפול לדלקת מוגלתית חריפה.

במקרה של היווצרות מורסה, שיטת הטיפול היחידה המתאימה היא פתיחה כירורגית של המורסה. התערבות כירורגית מאוחרת מובילה לסיבוכים - לימפנגיטיס, לימפדניטיס, פתיחה ספונטנית של המורסה לנרתיק או לפי הטבעת ומעבר של המחלה החריפה לתהליך מוגלתי-חודרני כרוני.

יש לציין כי ניסיונות להרחיב את פתח היציאה של הצינור הראשי של הבלוטה כדי לשפר את זרימת ההפרשה המוגלתית תמיד אינם מצליחים. ניקוב המורסה, שאיבת תוכנה ושטיפה בתמיסות חיטוי, ככלל, נותנים השפעה קצרת טווח הקשורה לפינוי המוגלה; פתח הניקוב נסגר מיד ואינו מספק יציאה קבועה מהחלל המוגלתי.

סיוע הולם הוא פתיחה רחבה של המורסה לאורך הקוטב התחתון באזור התנודות מצד רירית השפתיים. לאחר ריקון מלא (ככלל, יש חלל מוגלתי אחד), החלל מחוטא בתמיסות חיטוי (מוחדרות באמצעות מזרק דרך צינור עד לקבלת תמיסה "נקייה"). מצבם של החולים משתפר מיד, הכאב פוחת ותסמיני הרעלה המוגלתית נעלמים. כדי להבטיח יציאה טבעית לאחר פתיחת המורסה, החולים צריכים ללכת. ביום הראשון, מומלץ לשטוף בנוסף את חלל המורסה 2-3 פעמים, לאחר מכן מספיק לבצע את המניפולציה פעם ביום.

לא מומלץ להשאיר צינורות (למעט APD) בחלל המורסה, או להכניס טורונדות, במיוחד כאלה מגזה, מכיוון שהן אינן מספקות ניקוז, אלא רק מונעות את הזרימה החוצה; בנוסף, חפצים אלה, בהיותם גופים זרים, סופגים הפרשות מוגלתיות.

כמו כן, לא הגיוני להשתמש במשחות מקומיות (טורונדות, פדים, טמפונים), במיוחד כאלה המכילות רכיבים המקדמים התחדשות משופרת, שכן האפיתליזציה המהירה של הפצע המתרחשת במקרה זה היא הגורם לפגיעה ביציאה, והסיכון להישנות עולה.

במקביל למרכיב הכירורגי, באופן טבעי, מתבצע גם טיפול תרופתי בדלקת מוגלתית חריפה, כולל מאבק בחיידקים, נפיחות וכו'.

טיפול נוסף כולל טיפול בספיגה, פיזיותרפיה וטיפול חיזוק כללי.

אם הייתה מורסה מזויפת של בלוטת ברתולין ולאחר הטיפול נקבעת ציסטה של בלוטת ברתולין, בתקופה ה"קרה" (לאחר 2-3 חודשים) מתבצעת התערבות כירורגית מתוכננת, שבמהלכה, כדי למנוע הישנות, מוסרת בהכרח כל קפסולת הציסטה.

פעולת הכיסויאליזציה של הבלוטה (פתיחת חלל הציסטה ותפירת דפנותיה לרירית הנרתיק), כפליאטיבית ולא יעילה, אינה בשימוש כיום.

במקרים של ברתוליניטיס מוגלתית כרונית, רק טיפול כירורגי יעיל - כריתת הבלוטה, הסרת רקמה צלקתית ורקמה מוגלתית-נמקית, כריתת דרכי פיסטולה. הניתוח מתבצע בתקופת ההפוגה לאחר הכנה ראשונית (כמו בצורות אחרות של דלקת מוגלתית כרונית, מתן אנטיביוטיקה בתקופת ההפוגה אינו טעם, יש צורך בסניטציה מקומית, שימוש באימונוקורקטורים, אאוביוטיקה, מטבוליטים של רקמות).

[ 16 ], [ 17 ]