אבחון קליני של דלקת מפרקים ניוונית

התקדמות משמעותית בהבנת הפתופיזיולוגיה והאבולוציה של דלקת מפרקים ניוונית הובילה לא רק לשיפור באבחון המחלה, אלא גם להערכה מחודשת של המתודולוגיה והמטרולוגיה של מחקרים קליניים באוסטאוארתריטיס. אבחון קליני של דלקת מפרקים ניוונית הוא קשה. זאת בשל מספר גורמים:

• מחלה לרוב אסימפטומטית,
• ניתוק בין תמונה רדיולוגית לבין ביטוי קליני,
• פערים תכופים בין נתוני ארתרוסקופיה ונתוני רנטגן של המפרקים הפגועים,
• היעדר סמנים ביולוגיים אמינים של מטבוליזם של סחוס המשקפים את התקדמות דלקת מפרקים ניוונית ובעלי ערך פרוגנוסטי,
• קריטריונים להערכה אינדיבידואליים לכל מיקום של דלקת מפרקים ניוונית (ידיים, ברכיים, מפרקי ירך וכו'), אך יחד הם אינם מתאימים לצורה הכללית של דלקת מפרקים ניוונית.

עקב הופעתן של תרופות חדשות לטיפול באוסטאוארתריטיס בשוק התרופות ומספר רב של פרסומים עם תוצאות מחקרים מבוקרים, היה צורך לפתח קריטריונים מאוחדים ליעילות. רשימת האינדיקטורים שניתן לכלול בפרוטוקול של מחקר קליני של אוסטאוארתריטיס היא גדולה למדי. ניתן לחלק אינדיקטורים אלה באופן מותנה ל: סובייקטיבי (אינדיקטורים לכאב, יכולת תפקודית, איכות חיים) ואובייקטיבי - אפיון התקדמות המחלה (על פי צילום רנטגן, MRI, ארתרוסקופיה, אולטרסאונד, סריקת רדיואיזוטופ; סמנים ביולוגיים).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

כְּאֵב

לרוב, סולם הכאב החזותי (Huskisson VAS) וסולם הליקרט משמשים להערכת כאב בחולים עם דלקת מפרקים ניוונית. תוצאותיהם של מחקרים רבים הדגימו את תכולת המידע הגבוהה שלהם. הראשון הוא קו אנכי או אופקי באורך 10 ס"מ (0 ס"מ - ללא כאב, 10 ס"מ - כאב מקסימלי), השני הוא אותו קו, עליו מוצגים "ציוני כאב" מ-0 (ללא כאב) עד 5 (כאב מקסימלי). וריאציות של סולמות אנלוגיים "קלאסיים" - סולם אנלוגי כרומטי ואחרים - משמשות לעיתים רחוקות במחקרים קליניים של דלקת מפרקים ניוונית. מכיוון שכאב הוא סימפטום סובייקטיבי, חומרתו בסולם המתאים צריכה להיבחן על ידי המטופל עצמו.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

נוקשות בוקר

נוקשות בוקר אצל חולים עם דלקת מפרקים ניוונית היא תסמין לא קבוע; בהשוואה לחולים עם דלקת מפרקים שגרונית, משכה קצר משמעותית (לא יותר מ-30 דקות). לכן, היא פחות חשובה בהערכת מצבו של חולה עם דלקת מפרקים ניוונית מאשר, למשל, כאבי מפרקים. נ. בלאמי ו-W.W. ביוקנן (1986) ביקשו מחולים עם דלקת מפרקים ניוונית להעריך בעצמם את חשיבותו של תסמין זה. רוב החולים ראו בנוקשות הבוקר תסמין בעל חשיבות בינונית. בהתחשב במשך התסמין הקצר, מומלץ להעריך את חומרתו ולא את משכו (בניגוד לדלקת מפרקים שגרונית). כדי להקל על ההערכה, הותאמו סולמות אנלוגיים עבור מדד נוקשות הבוקר.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

זמן נסיעה של 50 רגל

אינדיקטור זה ישים רק במחקר של חולים עם אוסטאוארתרוזיס של מפרקי הגפיים התחתונות. תוצאות המחקר שערכו נ. בלאמי ו-וו. ביוקנן (1984) הראו שגם בחולים עם גונארתרוזיס וקוקסארתרוזיס, אינדיקטור זה מכיל מידע מועט, ולכן השימוש במדד זמן הליכה של 50 רגל במחקרים קליניים של חולים עם אוסטאוארתרוזיס מוטל בספק.

זמן לטפס במדרגות

בדומה לבדיקה הקודמת, מדד זמן הטיפוס במדרגות ישים רק במקרה של נזק למפרק הגפה התחתונה. אין סטנדרטים מוגדרים עבורו (לדוגמה, מספר המדרגות הנדרש). בנוסף, מספר מחלות נלוות ( מחלות לב וכלי דם, מחלות מערכת העצבים ) יכולות להשפיע באופן משמעותי על ביצועי בדיקה זו. לכן, השימוש במדד זמן הטיפוס במדרגות באוסטאוארתריטיס גם הוא אינו מתאים.

קביעת טווח התנועה

קביעת טווח התנועה בחולים עם דלקת מפרקים ניוונית ישימה רק למפרק הברך. טווח תנועה מוגבל במפרק הברך עשוי לשקף לא רק שינויים בסחוס המפרקי, אלא גם בקפסולת המפרק, בשרירים הפריארטיקולריים ובמנגנון הרצועות. כאשר הגפה כפופה במפרק הברך, המיקום היחסי של צירי עצם הירך והשוקה משתנה באופן שגוניומטר מכני סטנדרטי לא יוכל למדוד את הזווית בצורה נכונה. עם זאת, מומחה שהוכשר כראוי יכול למדוד נכונה את זוויות הכיפוף והפשיטה במפרק הברך, ובמקרה כזה ניתן לכלול בדיקה זו בפרוטוקול המחקר. יש לציין כי מחקרים קליניים מצאו הבדל מובהק סטטיסטית בטווחי התנועה במפרק הברך בין חולים שקיבלו טיפול פעיל (NSAIDs) לבין פלצבו.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

מרחק בין הקרסוליים

מרחק בין הקרסוליים עם חטיפה מקסימלית של הגפיים התחתונות. בדיקה זו, המאפיינת את טווח האדוקציה במפרק הירך, יכולה להיות אינפורמטיבית למדי אם מבוצעת על ידי מומחה מיומן. האינפורמטיביות שלה הודגמה במחקרים על יעילותם של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) בחולים עם קוקסארתרוזיס. עם זאת, כמו אינדיקטורים אחרים של גיאומטריית המפרק, בדיקה זו אינה מומלצת לשימוש במחקרים קליניים.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

המרחק בין הקונדילים המדיאליים של עצם הירך

המרחק בין הקונדילים המדיאליים של עצם הירך עם חטיפה מקסימלית של הגפיים התחתונות הוא מבחן רב-גוני המאפיין את נפחי האדוקציה והסיבוב החיצוני במפרקי הירך ואת נפח הכיפוף במפרקי הברך. הוא יכול להיות אינפורמטיבי רק אם הוא מבוצע על ידי מומחה מוסמך. בדומה למבחן הקודם, האינפורמטיביות של אינדיקטור זה הודגמה במחקר קליני על השימוש ב-NSAIDs באוסטאוארתריטיס. הצורך לכלול מבחן זה בפרוטוקול המחקר מוטל בספק.

אינדקס דויל

מדד דויל הוא מדד ריצ'י מותאם שפותח במיוחד עבור דלקת מפרקים שגרונית ואוסטאוארתריטיס. מתודולוגיית הבדיקה כוללת הערכה של רגישות המפרקים במישוש, במהלך תנועות, והערכת נפיחות במפרקים באמצעות מערכת נקודות. מסיבות לא ידועות, הוא לא עורר עניין בקרב ראומטולוגים; איש לא קבע את אינפורמטיביותו. ייתכן שלאחר מחקרים נוספים, מדד דויל יומלץ להכללה בפרוטוקול של ניסויים קליניים של חולים עם אוסטאוארתריטיס מוכללת.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

הערכת נפיחות במפרקים

הערכת נפיחות במפרקים נראית שנויה במחלוקת, שכן אצל חולים עם דלקת מפרקים ניוונית היא יכולה להיגרם לא רק מנפיחות ברקמות רכות, אלא גם מצמיחת עצם. במקרה הראשון, ניתן לצפות לדינמיקה של האינדיקטורים המתאימים על רקע הטיפול, ובמקרה השני - לא. למרות העובדה שמדידת היקף המפרק בסנטימטרים נכללה בפרוטוקול של מספר מחקרים, האינפורמטיביות של בדיקה זו מוגבלת ותלויה ברמת האימון של החוקר. מדידת ההיקף ישימה רק למפרקי הברך ולמפרקי הידיים. במקרה הראשון, ניתן להשתמש בסרט סנטימטר סטנדרטי, ובמקרה השני - בטבעות פלסטיק או עץ מיוחדות בגדלים שונים. אפילו במחקרים קליניים, בהם הניסיון בשימוש בבדיקה זו גדול בהרבה, היא נכללת לעתים רחוקות בפרוטוקול המחקר.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

הערכת חוזק שורש כף היד

הערכת חוזק שורש כף היד באמצעות דינמומטר פנאומטי נכללת לעיתים רחוקות בפרוטוקולים של מחקר אוסטאוארתריטיס, כנראה משום שמחקרים אלה מתמקדים לעיתים רחוקות באוסטאוארתריטיס של כף היד. בדיקה זו בהחלט צריכה להתבצע על ידי חוקר מיומן. על ידי צביטת הדינמומטר עם האצבע הראשונה והשנייה, ניתן להעריך בנפרד את מפרק הקרפומטקרפל הראשון של ידו של חולה עם אוסטאוארתריטיס. הקושי בפירוש הדינמיקה של מדד חוזק שורש כף היד מפחית את ערך הבדיקה למחקר קליני.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

צריכת משככי כאבים

כאשר מעריכים את יעילותן של תרופות סימפטומטיות המשמשות לטיפול באוסטאוארתריטיס, הקריטריון העיקרי הוא כאבי מפרקים. במקרים כאלה, משתמשים במדד של צריכת משככי כאבים להערכה נוספת של הדינמיקה של תסמונת הכאב. בדרך כלל משתמשים בפרצטמול לשם כך. יחד עם התרופה הנחקרת, מומלץ לחולה ליטול פרצטמול במידת הצורך במהלך המחקר עם מילוי חובה של יומן שתוכנן במיוחד. להערכה נוספת של ההשפעה של תרופות שאינן סימפטומטיות על הכאב (לדוגמה, כונדרופטרוקטורים), ניתן להשתמש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) במקום פרצטמול עם חישוב מחדש שלאחר מכן של המינון הנלקח למקבילה של דיקלופנק. בהתחשב בשכיחות הגבוהה יותר של תופעות לוואי בעת מתן תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, עדיין יש לתת עדיפות לפרצטמול. כדי להמחיש את הרישום של משככי כאבים, מפותחים מיכלים מיוחדים עם שבב המונח במכסה, אשר מתעד את מספר הפעמים שהמיכל נפתח.

מינונים של NSAIDs שווי ערך ל-150 מ"ג דיקלופנק (המלצות משרד הבריאות הצרפתי לביצוע ניסויים קליניים באוסטאוארתריטיס)

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs)	מינון שווה ערך ל-150 מ"ג דיקלופנק, מ"ג
נפרוקסן	1100
איבופרופן	2400
אינדומטצין	100
פלורביפרופן	300
קטופרופן	300
פירוקסיקאם	20

[ 35 ], [ 36 ]

דירוג כללי

ניתן להשתמש בשיטה זו כדי להעריך:

• יעילות הטיפול,
• סבילות הטיפול,
• היכולת התפקודית של המטופל,
• חומרת תסמונת הכאב.

שלוש הנקודות הראשונות מוערכות באופן עצמאי על ידי הרופא והמטופל, האחרונה - רק על ידי המטופל. בדרך כלל ההערכה הכוללת מתבצעת באמצעות מערכת נקודות.

[ 37 ], [ 38 ]

הערכת בריאות

שיטות להערכת בריאותם של חולים עם דלקת מפרקים ניוונית ניתן לחלק לשיטות ספציפיות וגנריות. חלוקה זו מלאכותית במידה מסוימת, אך היא מאפשרת לנו להבדיל בין שיטות המשמשות עבור כל המפרקים בו זמנית (ספציפיות) לבין שיטות עבור קבוצות מפרקים בודדות (גנריות).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

מדד WOMAC (מדד ניוון מפרקים ניווני של אוניברסיטאות מערב אונטריו ומקמאסטר)

מבחן WOMAC הוא שאלון למילוי עצמי על ידי המטופל, המורכב מ-24 שאלות המאפיינות את חומרת הכאב (5 שאלות), הנוקשות (2 שאלות) והיכולת התפקודית (17 שאלות) של חולים עם גונארתרוזיס וקוקסארתרוזיס. מילוי שאלון WOMAC אורך 5-7 דקות. מדד WOMAC הוא אינדיקטור אינפורמטיבי ביותר שניתן להשתמש בו כדי להעריך את יעילות הטיפול התרופתי והלא תרופתי (כירורגי, פיזיותרפי).

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

מדדים אלגופונקציונליים (AFI) של Lequesne

מ. לקסן פיתח שני שאלונים למילוי עצמי של מבחני לקסן - עבור אוסטאוארתרוזיס של מפרקי הברך והירך. מבחני לקסן הם גם שאלונים למילוי עצמי על ידי המטופל, השאלות מחולקות לשלוש קבוצות - כאב או אי נוחות, מרחק הליכה מרבי ופעילות יומית. השאלה הנוגעת לתחום המיני של המטופל, אשר נכללה על ידי המחבר בשאלון לקוקסארתוזיס, אינה נדרשת לחקר יעילותן של תרופות אנטי-ראומטיות. מדדי לקסן הומלצו על ידי EULAR כקריטריון יעילות לביצוע ניסויים קליניים בחולים עם אוסטאוארתרוזיס (WHO, 1985), ויחד עם מדד WOMAC - להערכת יעילותן של מה שנקרא תרופות בעלות פעולה איטית (SADOA). מבחינה סטטיסטית, האינפורמטיביות והאמינות של מדדי WOMAC ולקסן זהות.

המדד האלגופונקציונלי של דרייזר

מדד דרייזר האלגופונקציונלי פותח במיוחד עבור מחקרים קליניים של דלקת מפרקי כף היד והוא שאלון בן עשרה פריטים. תשע מתוך עשר שאלות עוסקות בתפקוד מפרקי היד, והשאלה העשירית (עד כמה המטופל מגיב ברצון ללחיצת יד) משקפת דווקא את חומרת תסמונת הכאב. מדד דרייזר הוא מבחן חדש יחסית ונחקר מעט, ולכן עד שייקבעו אינפורמטיביותו ואמינותו, עדיף לא לכלול אותו בפרוטוקול המחקר.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

שאלון הערכת בריאות

שאלון הערכת הבריאות (HAQ) פותח באוניברסיטת סטנפורד על ידי ג'יי. אף. פרייז ואחרים (1980), ולכן יש לו גם שם שני - שאלון סטנפורד. השאלון קל לשימוש וניתן למלאו על ידי המטופל תוך 5-8 דקות ללא התערבות רופא. השאלות בשאלון מחולקות ל-2 קטגוריות: טיפול עצמי (הלבשה, קימה מהמיטה, היגיינה אישית וכו') ותנועה. השאלון אינפורמטיבי ואמין, מומלץ להשתמש בו כדי להעריך את בריאותו של מטופל עם דלקת מפרקים ניוונית מוכללת.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

איימס

AIMS (סולם מדידת השפעת דלקת מפרקים) פותח על ידי ר.פ. מינן ועמיתיו (1980). 46 שאלות בשאלון AIMS מחולקות ל-9 קטגוריות - ניידות, פעילות גופנית, זריזות, תפקיד חברתי, פעילות חברתית, חיי יומיום, כאב, דיכאון, חרדה. ג'. גריפיתס ועמיתיו ערכו מחקר השוואתי של שאלוני WOMAC, HAQ ו-AIMS ומצאו יתרון מסוים לשאלון הראשון. המחברים ממליצים להשתמש בשאלון WOMAC במחקרים של דלקת מפרקים ניוונית בברך ו/או בירך, ובשאלונים HAQ ו-AIMS - במחקרים של דלקת מפרקים ניוונית מוכללת.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

משרד הרווחה

מדד ה-FSI (Functional Status Index) פותח על ידי AM Jette ו-OL Deniston (1978) כחלק מפרויקט הפיילוט לדלקת מפרקים גריאטרית. קיימות שתי גרסאות של FSI: הגרסה ה"קלאסית", המורכבת מ-45 שאלות המסווגות לשלוש קטגוריות (תלות, כאב, פעילויות יומיומיות), אשר אורכת 60-90 דקות להשלמה, והגרסה המקוצרת (המתוקנת), המורכבת מ-18 שאלות המקובצות ל-5 קבוצות (ניידות כללית, ניידות ידיים, טיפול עצמי, עבודות בית, קשרים בין-אישיים), אשר אורכת 20-30 דקות להשלמה. מאפיין מיוחד של FSI הוא השתתפות חובה של המראיין (רופא, חוקר) בעת מילוי השאלון. ניתן להשתמש ב-FSI בניסויים קליניים בחולים עם דלקת מפרקים ניוונית מוכללת, אם כי עדיין יש לתת עדיפות ל-HAQ ול-AIMS.

[ 63 ]

שיטות להערכת איכות חיים

עד כה פותחו מספר שיטות להערכת איכות חיים. ארבע מהן ניתנות לשימוש במחקרים קליניים של חולים עם דלקת מפרקים ניוונית: שאלון מצב הבריאות Short Form-36 (SF-36), EuroQol, מדד שירותי הבריאות ופרופיל הבריאות של נוטינגהאם.

שאלון מצב הבריאות הקצר טופס 36 (SF-36) מורכב מ-36 שאלות שיש למלא על ידי המטופל תוך 5 דקות. שאלון SF-36 ושאלון EuroQol שלהלן נועדו כך שניתן יהיה למלא אותם על ידי מראיין בטלפון או לשלוח אותם למטופלים בדואר.

EuroQol (שאלון איכות חיים אירופאי) מורכב משני חלקים - השאלון עצמו ובו 5 שאלות ושאלון איכות חיים אירופאי (VAS), שבו המטופל מעריך את בריאותו.

שאלון מדד שירותי הבריאות פותח במיוחד עבור חולים עם גידולים ממאירים. שאלות השאלון מכסות 8 מאפיינים: ראייה, שמיעה, דיבור, ניידות, זריזות, יכולת קוגניטיבית, כאב ואי נוחות, רגשות. שאלון זה משמש לעיתים רחוקות מאוד להערכת איכות חייהם של חולים עם פרופיל ראומטי. בדרך כלל, ניתנת עדיפות ל-SF-36, ופחות ל-EuroQol.

שאלון פרופיל הבריאות של נוטינגהאם כולל 38 פריטים המחולקים ל-6 חלקים: ניידות, כאב, שינה, בידוד חברתי, תגובות רגשיות, רמת פעילות. המטופל יכול למלא שאלון זה גם באופן עצמאי. כמו השאלון הקודם, פרופיל הבריאות של נוטינגהאם נמצא בשימוש נדיר ביותר בתחום הראומטולוגיה.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

שיטות ויזואליזציה

עד היום, תכונות כונדרופוטקטיביות, המוגדרות כ"...היכולת להאט, לעצור או להפוך את התהליך הניווני בסחוס ההיאליני בחולים עם אוסטאוארתרוזיס", לא הוכחו עבור אף חומר רפואי. זאת בעיקר בשל העובדה ששאלת השיטה לזיהוי תופעת הכונדרופוטקציה והאפשרויות של רדיוגרפיה או שיטות חלופיות (ארתרוסקופיה, MRI) בהקשר זה טרם נדונה בהרחבה.

צילום רנטגן

בשנים האחרונות פורסם מספר רב של פרסומים בנושא רדיוגרפיה של מפרקים שנפגעו מאוסטאוארתרוזיס. טכניקות הצילום שופרו, הופיעו שיטות כמותיות רבות (מדידת רוחב חלל המפרק) וחצי-כמותיות (הערכה בנקודות, מעלות) להערכת צילומי רנטגן בחולים עם אוסטאוארתרוזיס. בעת עריכת מחקרים מבוקרים גדולים, רדיוגרפיה היא שיטת ההדמיה המועדפת ביותר, שיכולה לאפיין בעקיפין את הדינמיקה של שינויים מורפולוגיים ברקמות של מפרק שנפגע מאוסטאוארתרוזיס.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

MRI

השימוש ב- MRI במחקרים מבוקרים של אוסטאוארתריטיס מוגבל בשל עלותו הגבוהה וזמינותו הנמוכה. יתר על כן, ישנן עדויות להתאמה חלקית בלבד של נזק לסחוס המפרקי שזוהה על ידי MRI וארתרוסקופיה. ל. פילץ' ועמיתיו (1994) מצאו שגיאות בתוכנת המחשב המשמשת למחקרים נפחיים של סחוס מפרקי באוסטאוארתריטיס. לכן, יש צורך במחקר נוסף של יכולות ה-MRI במחקרים קליניים של חולים עם אוסטאוארתריטיס.

[ 71 ], [ 72 ]

סינטיגרפיה

פ. דייפ ואחרים (1993) אישרו את יכולתה של סינטיגרפיה לחזות היצרות מרווח מפרקים באוסטאוארתריטיס. עם זאת, תפקידה בהערכת הדינמיקה של שינויים מורפולוגיים ברקמות המפרקים הפגועים במהלך מחקרים קליניים נותר מוטל בספק.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

אולטרסאונד

SL מאיירס ועמיתיו (1995) הדגימו במבחנה כי אולטרסאונד בתדר גבוה מספק מדידה מדויקת של עובי הסחוס המפרקי האנושי ומייצר תמונה מדויקת של פני השטח שלו. בנוסף, אולטרסאונד היא שיטה נגישה למדי שאינה כרוכה בחשיפה לקרינה. עם זאת, היכולת לקבוע את התכונות הכונדרופוטקטיביות של תרופות באמצעות אולטרסאונד לא הוכחה. נדרש מחקר נוסף על יכולות האולטרסאונד בתחום זה.

ארתרוסקופיה

ארתרוסקופיה מספקת את המידע האמין ביותר על מצב הסחוס המפרקי והרקמות של חלל המפרק. מספר רב של מערכות הערכה באמצעות כונדרוסקופיה פותחו. למרות זאת, הפולשנות הגבוהה של השיטה מגבילה באופן חד את השימוש בה במחקרים קליניים.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]