אבחנה מבדלת של דלקת מפרקים ניוונית

הבטחת טיפול יעיל באוסטאוארתריטיס ובהישנות המחלה תלויה במידה רבה בשימוש בגישות סטנדרטיות לאבחון ולאבחנה המבדלת. לכן, מאמר זה מציג קריטריונים וסטנדרטים מקובלים לאבחון מבדל להערכת המצב הארתרולוגי של חולים עם אוסטאוארתריטיס (כולל שאלוני SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp).

יישום קריטריונים ותקנים אלה ברפואה המעשית יאפשר לרופאים מתחומי התמחויות שונים (ראומטולוגים, מטפלים, אורתופדים טראומטולוגים וכו') לנקוט בגישה אחידה לקביעת השלב, מידת החומרה של הסימנים הפתולוגיים והערכת המצב התפקודי של מערכת השרירים והשלד באוסטאוארתריטיס.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אלגוריתם אבחון של דלקת מפרקים ניוונית

1. ניתוח האנמנזה: התחשבות בגורם התורשתי, פציעות, נגעים דלקתיים ומטבוליים של המפרקים, גורמי ויברציה, פעילויות ספורט ואופי פעילויות העבודה.
2. הערכת מצב אורתופדי: כפות רגליים שטוחות, יציבה, עיוותים שלדיים.
3. מצב נוירואנדוקריני, הפרעות במחזור הדם האזוריות.
4. אופי מהלך תסמונת המפרקים: התפתחות הדרגתית איטית.
5. לוקליזציה של נגעים: מפרקי הגפיים התחתונות, הידיים, עמוד השדרה.
6. הערכה קלינית של תסמונת המפרקים:
   1. כאב מסוג "מכני", גובר עם מאמץ ויורד במנוחה;
   2. נוכחות של "חסימות" תקופתיות של המפרק;
   3. עיוות מפרקים נגרם בעיקר משינויים בעצמות.
7. שינויים רדיולוגיים אופייניים: אוסטאוסקלרוזיס תת-כונדרלית, היצרות מרווח המפרק, ציסטות תוך-גרמיות, אוסטאופיטוזיס.
8. היעדר שינויים פתולוגיים בהמוגרמה, נוזל סינוביאלי (בהיעדר סינוביטיס תגובתי).
9. ביצוע אבחון דיפרנציאלי עם הארתרופתיות הבאות.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

אבחנה מבדלת של דלקת מפרקים ניוונית

לרוב, דלקת מפרקים ניוונית מובחנת מדלקת מפרקים ממקורות שונים - שגרונית, זיהומית, מטבולית.

1. דלקת מפרקים שגרונית. דלקת מפרקים ניוונית של מפרקי הברך והמפרקים הקטנים של הידיים (בלוטות הברדן ו/או בושאר) מסתבכת לעיתים קרובות על ידי סינוביטיס משנית, שבמקרים מסוימים יכולה לחזור, מה שמחייב אבחנה מבדלת עם דלקת מפרקים שגרונית.

דלקת מפרקים ניוונית מאופיינת בהופעה הדרגתית, לעיתים בלתי מורגשת, של המחלה, הופעת דלקת מפרקים שגרונית היא לרוב חריפה או תת-חריפה. דלקת מפרקים ניוונית מתגלה לרוב אצל נשים בעלות מבנה גוף היפרסתני.

נוקשות בוקר באוסטאוארתריטיס היא קלה ואינה עולה על 30 דקות (בדרך כלל 5-10 דקות).

דלקת מפרקים ניוונית מאופיינת באופי "מכני" של תסמונת כאב: הכאב מופיע/מתגבר במהלך הליכה ובשעות הערב ויורד במנוחה. דלקת מפרקים שגרונית מאופיינת באופי "דלקתי" של תסמונת כאב: הכאב מופיע/מתגבר במנוחה, במחצית השנייה של הלילה ובשעות הבוקר, ויורד במהלך הליכה.

דלקת מפרקים שגרונית מאופיינת בנזק עיקרי למפרקים קטנים של הידיים והרגליים, כאשר דלקת מפרקים של המפרקים המטא-קרפופלנגאליים והפרוקסימליים הבין-פלנגאליים של הידיים היא פתוגנומונית. דלקת מפרקים ניוונית משפיעה לרוב על המפרקים הבין-פלנגאליים הדיסטליים (בלוטות הברדן); נזק למפרקים המטא-קרפופלנגאליים אינו אופייני לאוסטאוארתריטיס. היא משפיעה בעיקר על מפרקים גדולים הנושאים את העומס הפיזי הגדול ביותר - הברכיים והירכיים.

לבדיקת רנטגן חשיבות רבה באבחנה המבדלת של אוסטאוארתרוזיס ודלקת מפרקים שגרונית. צילומי רנטגן של מפרקים שנפגעו מאוסטאוארתרוזיס מגלים סימנים של הרס הסחוס המפרקי ותגובה מתקנת מוגברת: טרשת של העצם התת-סחוסית, אוסטאופיטים שוליים, ציסטות תת-סחוסיות, היצרות של חלל המפרק. לעיתים אוסטאוארתרוזיס של מפרקים קטנים בידיים מתרחשת עם שחיקה של קצוות המפרקים, דבר המסבך את האבחנה המבדלת.

דלקת מפרקים ניוונית אינה גורמת להתפתחות עיוותים האופייניים לדלקת מפרקים שגרונית. דלקת מפרקים ניוונית לעיתים רחוקות ובמעט מעלה את רמת המגיבים בשלב החריף ( ESR, CRP וכו'), ובדרך כלל אינה מזהה גורם ראומטי (RF) בסרום הדם.

2. דלקת מפרקים זיהומית (ספטית, שחפתית, אורוגניטלית) ניתנת להבחנה בשל תמונה קלינית ברורה (הופעה חריפה, התפתחות מהירה ומהלך, כאב חמור ותופעות אקסודטיביות בולטות במפרקים, חום גבוה, שינוי בנוסחת הדם, השפעת טיפול אתיוטרופי).
3. דלקת מפרקים/ארתרופתיה מטבולית (מיקרוקריסטלינית). לפיכך, דלקת מפרקים גאוטית מאופיינת באירועים חריפים והתקפיים במפרקים, המתבטאים בפעילות מקומית גבוהה, לוקליזציה של התהליך במפרק המטאטרסופלנגאלי של הבוהן הראשונה, ושינויים רדיוגרפיים ברורים.

סימנים אבחנתיים מבדלים של דלקת מפרקים ניוונית ודלקת מפרקים גאונית

סִימָן	דלקת מפרקים ניוונית	שִׁגָדוֹן
קוֹמָה	נפוץ באותה מידה אצל גברים ונשים	בעיקר אצל גברים
תחילת המחלה	הַדרָגָתִי	חריפה, תת-חריפה
מהלך המחלה	מתקדם לאט לאט	התקפים חוזרים ונשנים של דלקת פרקים חריפה
לוקליזציה	מפרקים בין-פלנגליים של הידיים, הירך והברך	בעיקר מפרקי הבוהן הראשונה, מפרקי הקרסול
צמתים של הברדן	לְעִתִים קְרוֹבוֹת	אַף לֹא אֶחָד
טופוס	אַף לֹא אֶחָד	לְעִתִים קְרוֹבוֹת
שינויים רדיוגרפיים	היצרות מרווח המפרקים, אוסטאוסקלרוזיס, אוסטאופיטים	"פונצ'רים"
היפרוריקמיה	נֶעדָר	מְאַפיֵן
נזק לכליות	לא טיפוסי	לְעִתִים קְרוֹבוֹת
שקיעת דם	ניתן להגדיל אותו מעט	במהלך התקפה, היא עולה בצורה חדה.

מקרים בהם נקבעו סימנים קליניים ורדיוגרפיים של אוסטאוארתרוזיס משנית בחולה עם גאוט כרוני ראויים לתשומת לב מיוחדת ולאבחון דיפרנציאלי. לעתים קרובות חולים אלה מאובחנים בטעות עם אוסטאוארתרוזיס ראשונית, והתקפי גאוט, במיוחד במהלך התת-אקוטי שלהם, מתפרשים כדלקת סינוביטיס תגובתית חוזרת. יש לקחת בחשבון כי לכאב באוסטאוארתרוזיס מעוותת ראשונית יש אופי "מכני", החמרות של סינוביטיס הן קלות יותר, נעלמות במהירות במנוחה, טופי וסימנים רדיוגרפיים אופייניים - "אגרופים" נעדרים.

אבחון דיפרנציאלי של קוקסארתרוזיס וקוקסיטיס בשלבים המוקדמים קשה במיוחד. הסימנים האבחוניים הניתנים מאפשרים לנו להבדיל בין מחלות אלו.

לעיתים קרובות מתעוררות בעיות באבחנה המבדלת של גונרתרוזיס עם סינוביטיס ריאקטיבית ודלקת מפרקים מבודדת של מפרק הברך (במיוחד עם התפתחות של אוסטאוארתרוזיס משנית). בהתחשב באופי תסמונת הכאב ובסימנים הרדיוגרפיים, חשוב לציין את החומרה השונה של תגובות דלקתיות מקומיות, הגבלת תנועה, כמו גם את האופי הספציפי של עיוותים במפרקים.

סימני אבחון דיפרנציאליים של קוקסארתרוזיס וקוקסיטיס

סִימפּטוֹם	קוקסארתרוזיס	קוקסיטיס
התחלה וקורס	איטי, בלתי מורגש	חד ומהיר יותר
אופי הכאב	מכני (תחת עומס, יותר בערב)	דַלַקתִי (במנוחה, יותר בבוקר)
הגבלת ניידות	קודם כל, סיבוב ואבדוקציה של הרגל	קודם כל, כיפוף הירך
שינויים בדם המעידים על דלקת	אף אחד או מינורי	מבוטא
צילום רנטגן	אוסטאוסקלרוזיס קלה של גג הגומה האיליאקית, הסתיידויות נקודתיות באזור הקצה העליון שלה, חידוד קצוות הגומה של ראש עצם הירך	צילומי רנטגן מוסווים באזור הרקמה הפריארטיקולרית (אקסודט), אוסטאופורוזיס פריארטיקולרית
שקיעת דם	לעיתים רחוקות עד 30 מ"מ/שעה	לעיתים קרובות גבוה (30-60 מ"מ/שעה)

סימני אבחון דיפרנציאליים של גונרתרוזיס וגונארתריטיס

סִימפּטוֹם	גונרתרוזיס	גונארתריטיס
אופי הכאב	מכני או מתחיל	דַלַקתִי
תגובות דלקתיות מקומיות	קַטִין	מַשְׁמָעוּתִי
כאב במישוש	מינורי, רק לאורך מרווח המפרק	משמעותי, מפוזר
דפורמציה של המפרק	בעיקר עקב שינויים בעצמות	בעיקר עקב שינויים ברקמות הרכות הפריארטיקולריות
הגבלת ניידות	ביטוי חלש	מבוטא בצורה חדה, לפעמים עד כדי חוסר תנועה מוחלט
שינויים דלקתיים בדם	אַף לֹא אֶחָד	נצפה
צילום רנטגן של המפרק	אוסטאוסקרוזיס, אוסטאופיטוזיס, היצרות מרווח המפרקים	אוסטאופורוזיס, היצרות מרווח המפרקים, שחיקה של משטחי המפרקים, אנקילוזיס סיבית וגרמית

לעיתים קשה להבחין בין דלקת מפרקים ניוונית של מפרקי הברך וכמה מפרקים אחרים לבין דלקת מפרקים מוקדמת (פריארתריטיס), אשר לה מיקום ומהלך זהים ללא שינויים דלקתיים בולטים. במקרים אלה, המאפיינים הקליניים והרדיולוגיים של דלקת מפרקים מוקדמת חשובים:

• כאב רק בתנועות מסוימות הקשורות לאזורים של הגיד הפגוע (לדוגמה, בעיקר חטיפה של הזרוע עם דלקת פרקים של השכם והאוזן);
• הגבלת תנועות אקטיביות בלבד, בעוד שתנועות פסיביות נשארות בטווח מלא;
• כאב מוגבל במישוש (כלומר, נוכחות של נקודות כאב);
• היעדר סימני נזק למפרק זה בצילומי רנטגן;
• נוכחות של הסתיידויות ברקמות פריארטיקולריות רכות ודלקת פריאוסטיטיס.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]