תסמינים עיקריים של דלקת מפרקים ניוונית

ברוב המקרים, המטופל אינו יכול לציין במדויק את הזמן והסיבה להופעת התסמינים הראשונים של דלקת מפרקים ניוונית. במשך זמן רב למדי, המחלה, אפילו בנוכחות שינויים פתוהיסטולוגיים וסימנים רדיוגרפיים, היא אסימפטומטית.

הסימן המוקדם השכיח ביותר למחלה הוא כאב מפרקים מפושט לסירוגין, המופיע בדרך כלל במהלך או מיד לאחר מאמץ על המפרק. דלקת מפרקים ניוונית מאופיינת גם בנוקשות בוקר שנמשכת לא יותר מ-30 דקות. לעיתים יש כאב קל ברקמות הפריארטיקולריות (בעיקר שרירים). בהדרגה, וככלל, באופן בלתי מורגש, טווח התנועה במפרק פוחת. לדוגמה, המטופל עשוי להתלונן שלאחרונה (שנה/מספר שנים) קשה לו יותר ויותר להתכופף כדי ללבוש גרביים עקב תחושת נוקשות במפרק הירך.

במקרים נדירים, התסמינים הראשונים של דלקת מפרקים ניוונית מתפתחים במהירות (בתוך ימים או שבועות) לאחר הפציעה. במקרה זה, הפגיעה משמשת ככל הנראה כ"טריגר" לביטוי קליני של שינויים במפרק שהיו אסימפטומטיים במשך זמן רב.

סימנים ותסמינים עיקריים של דלקת מפרקים ניוונית (על פי Dieppe PA, 1995, עם שינויים)

תסמינים

• אופי "מכני" של הכאב (מופיע/מתעצם עם עומס על המפרק, בערב; שוכך במנוחה, בלילה)
• נוקשות בוקר (< 30 דקות)
• הגבלת טווח התנועה
• ירידה ביכולת התפקודית (קושי בלבישת גרביים וכו')

שלטים

• נקודות כואבות לאורך קצה חלל המפרק (כאב בעת מישוש רקמות פריארטיקולריות)
• הופעת עיבויים צפופים לאורך קצה חלל המפרק
• קריפיטציות גסות (נקישות או חסימה)
• סימני דלקת מתונים ("התנפחות קרה")
• תנועות מוגבלות וכואבות
• תחושה של "התכווצות" במפרק
• חוסר יציבות (סימנים של הרס חמור של העצם/מפרקים)

גורמים שיכולים להשפיע על תוצאות דלקת מפרקים ניוונית

• גיל תחילת המחלה, גזע ומין
• השמנת יתר וגורמים אחרים הקשורים לאוסטאוארתריטיס
• שימוש יתר במפרקים הרלוונטיים
• מידת ההתפתחות של שרירים פריארטיקולריים ועצבוב
• יציבות המפרק
• תגובה של עצם ורקמת סינוביה
• שקיעת גבישים
• גורמים פסיכולוגיים וחברתיים
• טיפול תרופתי וטיפולים אחרים

דלקת מפרקים ניוונית היא מחלה שאין לה ביטויים סיסטמיים, ולכן סיבוכים תמיד קשורים למפרק/מפרקים הפגועים. סיבוכים מקומיים כוללים התפתחות של תסמונות פריארטיקולריות משניות (בורסיטיס, דלקת גידים וכו'), תסמונות מנהרה הנגרמות מהיווצרות אוסטאופיטים גדולים או עיוות מפרקים. עיוותים חמורים של המפרקים הפגועים עלולים לגרום לשברים משניים ולנמק עצם אספטי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

כְּאֵב

התסמין החשוב ביותר של דלקת מפרקים ניוונית הוא ללא ספק כאב. מחקרים השוואתיים הדגימו הבדלים במאפיינים הכמותיים והאיכותיים של כאב באוסטאוארתריטיס ובדלקת מפרקים שגרונית. דלקת מפרקים ניוונית מאופיינת בכאב "מכני", כלומר כאב המתעורר/מתגבר בזמן לחץ על המפרק ודועך במנוחה. הכאב מופיע בדרך כלל זמן מה (דקות/שעות) לאחר תחילת הלחץ על המפרק (בתדירות נמוכה יותר - מיד לאחר הלחץ) ויכול להימשך מספר שעות לאחר שהוא נעצר. אופי תסמונת הכאב הוא אחד הסימנים האבחנתיים העיקריים של דלקת מפרקים ניוונית: עבור תהליכים דלקתיים במפרקים (דלקת פרקים, כולל דלקת מפרקים שגרונית), בניגוד לתהליכים ניווניים, אופי הכאב "דלקתי" אופייני (מתעורר/מתגבר במנוחה ובלילה, דועך עם תנועות המפרק). חולים עם דלקת מפרקים ניוונית מתלוננים לעיתים רחוקות על כאב במנוחה ובלילה, אך יחד עם זאת הם בדרך כלל מוטרדים גם מכאב במפרק בזמן לחץ פיזי, כלומר "כאב מכני".

כאב באוסטאוארתרוזיס גלוי אינו בולט כמו בדלקת פרקים, הוא מקומי יותר, אם כי ככל שהמחלה מתקדמת הוא הופך למתמשך. במידה מסוימת, חומרת המחלה כולה יכולה להיקבע על ידי אופי הכאב והתמדתו באוסטאוארתרוזיס. לדוגמה, בהתחלה, כאב במפרק מסוים קשור לתנועה ונעלם כשהוא מפסיק. בהמשך, כאב במפרק (מפרקים) מפריע במנוחה, ועולה עם העומס. לבסוף, הכאב מפריע למטופל בלילה. ולמרות שקלינית הכאב במפרק נתפס באופן חד משמעי, במציאות מנגנוני הכאב באוסטאוארתרוזיס קשורים לא רק לסינוביטיס, כמו בדלקת פרקים. בסינוביטיס, כאב מופיע בעת יציאה מהמיטה עם תחושת נוקשות ("ג'ל") במפרק הפגוע, לאחר מכן הכאב מתעצם עם העומס. כאב בתנועות מסוימות במפרק עשוי לנבוע ממעורבות של רקמות פריאסטליות, וכאב הנגרם על ידי היפרדות פריאוסטאלית עקב התפתחות אוסטאופיטים הוא מקומי באופיו, ועולה עם מישוש המפרק. בנוסף, עם דלקת מפרקים ניוונית, הכאב עשוי לנבוע מפתולוגיה של השרירים, עולה עם עלייה בחרדה ודיכאון, כמו גם עקב פגיעה בפעילות המוטורית וכו'.

מחקרים אפידמיולוגיים וקליניים מצאו הבדלים משמעותיים בעוצמת הכאב בקבוצות שונות של חולים עם דלקת מפרקים ניוונית.

חומרת השינויים המזוהים בצילומי רנטגן של המפרקים הפגועים קשורה לעלייה בסיכוי לביטוי קליני של דלקת מפרקים ניוונית. יחד עם זאת, מחברי מחקר זה מציינים כי אפילו שינויים בולטים באופן משמעותי בצילומי רנטגן יכולים להיות אסימפטומטיים. ג'יי קאשנגאן (1991) מציין כי נשים עם דלקת מפרקים ניוונית סובלות מתסמונת כאב עזה יותר מגברים. תוצאות המחקר של MN סאמרס ואחרים (1988) מצביעות על קיומו של קשר ישיר בין כאב לחרדה/דיכאון בחולים עם דלקת מפרקים ניוונית.

מחקר מאפייני הכאב בחולים עם דלקת מפרקים ניוונית היה נושא למספר מחקרים. FA Hart (1974) תיאר שישה סוגים של תחושות כאב באוסטאוארתריטיס. תוצאות מחקר מפורט של כאב ב-500 חולים עם דלקת מפרקים ניוונית של המפרקים ההיקפיים אישרו נתונים אלה. לפיכך, הגרסה הנפוצה ביותר הייתה כאב במהלך תנועות מפרקים או נשיאת משקל על הגפה (כאב הקשור לשימוש). כאב כזה, לדברי המחברים, הופיע בדרך כלל תוך מספר שניות/דקות לאחר תחילת העומס הסטטי או הדינמי ויכול להימשך מספר שעות לאחר הפסקתו. חלק מהחולים התלוננו על כאב חד ולא מתמיד, המקביל בדיוק לתנועות מסוימות במפרקים או לעומסי נשיאה; אחרים - בעלי אופי קבוע של כאב, בעוד שהם התקשו לציין במדויק את מיקומו. בעוד שכמעט כל החולים עם דלקת מפרקים ניוונית גלויה התלוננו על כאב הקשור לתנועות מפרקים או נשיאת משקל על הגפה, רק מחציתם הצביעו על נוכחות כאב במנוחה וכ-30% - כאב המופיע בלילה. רק במספר קטן של נבדקים עוצמת הכאב במפרקים הפגועים הקשתה על פעילויות יומיומיות או גרמה לנדודי שינה. ככלל, במקרים אלה, צילומי רנטגן של המפרקים הראו שינויים משמעותיים ומתקדמים במהירות, שלעתים קרובות כללו את העצם התת-סב-סונדראלית.

כאבי מפרקים באוסטאוארתריטיס מלווים לעיתים קרובות בתחושת כאב בעת מישוש אזור המפרק. המטופל עשוי להצביע על נוכחות של מספר נקודות כאב הממוקמות לאורך חלל המפרק ובאזור שרירי השלד הסמוכים.

המנגנון העומד בבסיס תסמונת הכאב באוסטאוארתריטיס עדיין נתון לוויכוח. גורמים המשפיעים על הופעת הכאב באוסטאוארתריטיס ניתנים לחלוקה לגורמים מקומיים, סיסטמיים ו-CNS.

שינויים בקווי המתאר של משטחי המפרק, אוסטאופיטוזיס וגורמים מכניים מקומיים אחרים עשויים להיות הגורם לעומס חריג על הרצועות, קפסולת המפרק ומבנים מעוצבים אחרים. מנגנון כזה עשוי למלא תפקיד חשוב בהתפתחות כאב פריארטיקולרי וכאב חריף במפרק במהלך תנועה.

גורמים המשפיעים על חומרת הכאב באוסטאוארתריטיס וסיבות אפשריות להופעתו (על פי Dieppe PA, 1995)

גורמים המשפיעים על חומרת הכאב באוסטאוארתריטיס (OA)	גורמים אפשריים לכאב OA
שלב רדיוגרפי פופ (נשים חוות יותר כאב מגברים) גיל (כאב פחות בולט אצל צעירים ומבוגרים) לוקליזציה (כאב פחות בולט באוסטאוארתריטיס של מפרקי הידיים, בולט יותר בקוקסטרתרוזיס) גורמים פסיכולוגיים (חרדה, דיכאון)	לחץ תוך-עצם מוגבר סינוביטיס שינויים ברקמות הפריארטיקולריות (מתיחה של הקפסולה, הרצועות, הגידים וכו') עיבוי של הפריאוסטאום שינויים בשרירים הפריארטיקולריים פיברומיאלגיה שינויים במערכת העצבים המרכזית

ידוע כי באוסטאוארתרוזיס, הלחץ התוך-גרמי בעצם התת-סחוסית עולה עקב הקושי בזרימה ורידית. ירידה בלחץ התוך-גרמי מפחיתה את הכאב באוסטאוארתרוזיס. ההנחה היא שמנגנון זה אחראי לתסמונת הכאב הבולטת - ארוכת טווח, המתרחשת במנוחה בלילה. ייתכן שאחד ממקורות הכאב באוסטאוארתרוזיס הוא הפריאוסטאום, אשר מתעבה כתוצאה מהופעת אוסטאופיטים וכונדרופיטים.

סינוביטיס בינונית מלווה לעיתים קרובות דלקת מפרקים ניוונית, במיוחד בשלבים מאוחרים יותר, ועשויה לתרום לכאב מוגבר. מנגנון זה נתמך על ידי הפחתת הכאב באוסטאוארתריטיס בתגובה לטיפול ב-NSAID.

כאב הנגרם מדלקת היה זה מכבר נושא לתשומת לב רצינית, וכיום נחקרים באופן פעיל מנגנוני הכאב הקשורים לדלקת. הוכח כי כל כאב היקפי קשור לעלייה ברגישות של נוירונים מיוחדים - נוסיצפטורים, היוצרים אות המזוהה ככאב. רגישות מוגברת של הנויסצפטור העיקרי ברקמה ההיקפית הפגועה מובילה לעלייה בפעילות הנוירונים השולחים אות לחוט השדרה ולמערכת העצבים המרכזית, אך יש להדגיש כי פעילות חשמלית ספונטנית יכולה להיווצר במוקד הדלקת, ולגרום לתסמונת כאב מתמשכת. גורמים כה חזקים לרגישות לכאב הם רכיבים מעודדי דלקת: ברדיקינינים, היסטמין, נוירוקינינים, משלים, תחמוצת החנקן, הנמצאים בדרך כלל במוקד הדלקת. בשנים האחרונות, יותר ויותר תשומת לב ניתנת לפרוסטגלנדינים, שהצטברותם מתואמת עם עוצמת הדלקת והיפראלגזיה. עם זאת, פרוסטגלנדינים עצמם אינם מתווכים בכאב, הם רק מגבירים את רגישות הנוסיצפטורים לגירויים שונים. נראה שהם "מפעילים" נוסיצפטורים רגילים ("שקטים") במצב שבו הם מעוררים בקלות מהשפעות שונות.

הפרת ביומכניקה במפרק הפגוע תורמת להתפתחות תסמונות פריארטיקולריות משניות - בורסיטיס, טנוסינוביטיס וכו'. בעת איסוף אנמנזה ובחינת חולה עם דלקת מפרקים ניוונית, יש צורך לקבוע מה גורם לכאב - ישירות עקב נזק למפרק או דלקת הממוקמת בשקיות המפרק ובמעטפות הסינוביאליות.

חולים עם דלקת מפרקים ניוונית מתלוננים לעיתים קרובות על כאב בשרירים הפריארטיקולריים בעת מישוש. ההנחה היא שחולשה של השרירים המבצעים תנועות במפרק עשויה להיות אחת הסיבות לכאב. נתון זה נתמך על ידי הפחתת הכאב אצל חולים עם גונרתרוזיס המבצעים תרגילים לחיזוק שריר הארבע ראשי של הירך.

ג'יי.איי. קלגרן (1939) הצביע על "כיוון" הכאב והרגישות בעת מישוש מהמפרקים הפגועים אל השרירים המבצעים תנועות במפרקים. תופעה זו עשויה להסביר את הופעת הכאב התכופה "ליד" המפרק הפגוע.

חולים עם דלקת מפרקים ניוונית עשויים להופיע עם סימנים של פיברומיאלגיה. בנוסף, MN Summers וחב' (1988) מצביעים על חשיבותם של מנגנונים נוירוגניים מרכזיים ביצירת כאב באוסטאוארתריטיס.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

נוּקְשׁוּת

תחושת נוקשות במפרקים היא תלונה נפוצה בקרב חולים. נוקשות מאופיינת בדרך כלל בקושי בתנועות הראשונות, תופעה של מפרק "קפוא" לאחר תקופת מנוחה, ומגבלה של טווח התנועה במפרק הפגוע. נוקשות באוסטאוארתריטיס נמשכת בדרך כלל מספר דקות (לעתים רחוקות עד 30 דקות) ומופיעה רק במפרק הפגוע.

הסיבה לנוקשות באוסטאוארתריטיס נותרה לא ידועה. תלונות על מפרקים "קפואים" לאחר תקופת מנוחה ניתנות להסבר על ידי סיבות מכניות פשוטות (עיבוי קפסולת המפרק וכו'). נוקשות בוקר ארוכת טווח (עד 30 דקות) שנצפתה אצל חלק מהחולים עם אוסטאוארתריטיס עשויה להתרחש כתוצאה מהתפתחות סינוביטיס (בדומה לנוקשות בוקר בדלקת מפרקים שגרונית).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

הגבלת טווח התנועה

טווח תנועה מוגבל הוא תלונה נפוצה בקרב חולים עם אוסטאוארתריטיס. היא מלווה בדרך כלל בתלונות על כאב במהלך תנועות מפרקים, כאשר הכאב המרבי מופיע בשיא התנועה המוגבלת. כונדרופיטוזיס ואוסטאופיטוזיס, עיצוב מחדש של המפרק ועיבוי קפסולת המפרק תורמים לטווח התנועה המוגבל במפרק שנפגע מאוסטאוארתריטיס. האחרון עשוי גם להסביר את הקושי בביצוע טווח התנועה הזמין במפרק הפגוע.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

עיבוי צפוף של קצוות המפרקים

עיבויים צפופים של השוליים המפרקיים ניתנים לעיתים קרובות למישוש בקלות ועשויים להיות כואבים. יחד עם קריפיטציות גסות המורגשות במהלך תנועות במפרקים הפגועים, עיבויים צפופים של השוליים המפרקיים הם סימן אבחנתי מבדל חשוב לאוסטאוארתרוזיס. קריפיטציות מזוהות במהלך מישוש המפרק הפגוע; בשלבים מאוחרים של אוסטאוארתרוזיס, ניתן לשמוע אותן מרחוק. סיבה סבירה לקריטציות באוסטאוארתרוזיס, יחד עם היווצרות בועות גז בנוזל הסינוביאלי ש"מתפוצצות" במהלך תנועות במפרק, היא חספוס המשטחים המפרקיים של המפרק הפגוע. יש צורך להבדיל בין קריפיטציות לבין תחושת ריסוק גס במהלך תנועות במפרקים רגילים. האחרון, ככלל, תמיד נשמע מרחוק והוא תופעה אחת או יותר של צלילים אינדיבידואליים לא קבועים במהלך תנועה במפרק. קריפיטציות מורגשות (לעתים רחוקות יותר ניתן לשמוע אותן) במפרקים תמיד ולאורך כל התנועה במפרק.

היווצרות של עיבויים צפופים ("עצם") לאורך קצה חלל המפרק אופיינית יותר לאוסטאוארתרוזיס של הידיים: הנודולריות של המפרקים הבין-פלנגאליים הפרוקסימליים נקראת קשרי בושארד, והמפרקים הבין-פלנגאליים הדיסטליים נקראים קשרי הברדן. בתדירות נמוכה יותר, עיבויים צפופים נמצאים לאורך קצה חללי המפרקים של מפרקים אחרים, ובמיוחד הברכיים.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

קריפיטציות

קריפיטציות הן אחד הסימנים האבחנתיים העיקריים לאוסטאוארתרוזיס. יש להבדיל בין קריפיטציות באוסטאוארתרוזיס לבין כאבי גריסה במפרק אצל אדם בריא, שיכולים להיגרם על ידי בועות גז בנוזל הסינוביאלי שמתפוצצות במהלך תנועה.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

סינוביטיס

לרוב, סינוביטיס באוסטאוארתרוזיס מתרחשת במפרקי הברך. בחולים עם סינוביטיס, אופי הכאב משתנה: במקרים מסוימים, הוא מופיע מיד לאחר הנחת משקל על הרגל ובמהלך הליכה רגילה (לא ארוכה). כאב "התחלתי" כזה אינו נעלם לחלוטין במנוחה, ובחלק מהחולים הוא מקבל קצב בלתי מוגדר (המטופל אינו יכול לקבוע בבירור את זמן העוצמה הגבוהה ביותר שלו). סינוביטיס בגונארתרוזיס יכולה להיות תת-קלינית, חלשה, בינונית, משמעותית; בשכיחות - מוגבלת ומפושטת; בהתאם למהלך - ראשונית, חוזרת ולעתים קרובות חוזרת. נוכחות ועוצמת הסינוביטיס מתואמות עם השלב הרדיולוגי של הגונארתרוזיס.

בתדירות נמוכה יותר, סינוביטיס מתרחשת במפרקים הבין-פלנגאליים הפרוקסימליים והדיסטליים של הידיים בנוכחות בלוטות הברדן ו/או בושאר (המתבטאות בכאב, נפיחות והיפרמיה של המפרקים), דבר המחייב אבחנה מבדלת עם דלקת מפרקים שגרונית.

סימנים של הרס מפרקים

בשלבים מאוחרים של דלקת מפרקים ניוונית, מתגלים סימנים של הרס סחוס, עצם ורקמות רכות שמסביב: עיוות וארוס של מפרקי הברך (עקב נזק לחלק הטיביופמורלי המדיאלי של המפרק), חולשה של המנגנון הרצועות, חוסר יציבות של המפרקים (מתפתח לעיתים קרובות במפרקים הבין-פלנגליים הדיסטליים). הרס רקמת העצם באוסטאוארתריטיס של מפרק הירך יכול להוביל לקיצור הגפה.

ביטויים קליניים של סינוביטיס

תסמינים של סינוביטיס	סינוביטיס
	תת-קליני	חַלָשׁ	לְמַתֵן	מַשְׁמָעוּתִי
כאב: עוצמת זמן הופעה	חלש מאוד רק בירידה במדרגות	מינורי רק במהלך הליכות ארוכות, נעלם במנוחה	לְמַתֵן בהליכה, במנוחה זה לא נעלם מיד	חָזָק כשנשענים על הרגל
עלייה בטמפרטורת העור מעל המפרק: לוקליזציה של עוצמת המחלה	חלש מאוד על שטח מוגבל של המשטח הפנימי	חַלָשׁ על פני כל המשטח הפנימי	בּוֹלֵט על המשטח הפנימי והחיצוני	מפרק שלם בינוני
כאב: עוצמה, לוקליזציה	-	חַלָשׁ מבפנים משטחים	בּוֹלֵט לאורך כל חלל המפרק	בינוני כל משטח המפרק
נפיחות: לוקליזציה של עוצמת הנפיחות	-	חַלָשׁ באזור המשטח הפנימי של המפרק	בּוֹלֵט על המשטח הפנימי ובאזור הפרה-פטלר	מפרק שלם בינוני
הִשׁתַפְּכוּת	-		חשד לתפיחה	תפליט קל

מהלך דלקת מפרקים ניוונית משתנה במקומות שונים. באופן כללי, המחלה מתקדמת באיטיות. לרוב החולים עם דלקת מפרקים ניוונית יש תקופות של החמרה (יכולות להימשך ימים/חודשים), כאשר הכאב חזק במיוחד, תפקוד המפרקים הפגועים נפגע באופן משמעותי ועשויה להופיע תפליט במפרקים, ותקופות של הפוגה יחסית, כאשר אין כאב או שהוא מתבטא חלש, המפרקים הפגועים מתפקדים במלואם או שתפקודם מופחת מעט ואין תפליט. חלק מהחולים שאובחנו עם דלקת מפרקים ניוונית עשויים שלא להציג תלונות במשך חודשים או אפילו שנים.

ההתקדמות המהירה ביותר של אוסטאוארתרוזיס נצפית במפרקי הידיים, האיטית ביותר - במפרקי הברך, התבוסה של מפרקי הירך נמצאת בעמדת ביניים. התקדמות "מהירה", כלומר שינוי בתסמינים קליניים ובסימנים רדיוגרפיים לאורך זמן קצר, הנמדד בחודשים, מתרחשת רק במספר קטן של חולות. הרס רקמת עצם שכיח יותר בקרב נשים מבוגרות. באוסטאוארתרוזיס של מפרקי הידיים ומפרקי הירך, תוארה תופעת נסיגה לא רק של תסמינים קליניים, אלא גם של סימנים רדיוגרפיים. סימנים רדיוגרפיים של שינויים באנטומיה של המפרקים אינם תמיד מתואמים עם שינויים בתסמינים הקליניים של אוסטאוארתרוזיס ונכות של החולים.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

מאפיינים של דלקת מפרקים ניוונית במיקומים שונים

לרוב, אוסטאוארתרוזיס ראשוני משפיע על קבוצות המפרקים הנושאות את העומס הסטטי (מפרקי הברך, מפרקי הירך, מפרקי האפופיזה של עמוד השדרה) והדינמי (מפרקים בין-פלנגאליים פרוקסימליים ודיסטליים של הידיים) הגדול ביותר. תסמיני אוסטאוארתרוזיס משתנים באופן משמעותי בהתאם למיקום הנגע.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]