אבחון אדנומה של הערמונית

לאבחון אדנומה של הערמונית יש את המטרות הבאות:

• זיהוי המחלה, קביעת שלב המחלה והסיבוכים הנלווים לה;
• אבחנה מבדלת של אדנומה של הערמונית עם מחלות ערמונית אחרות והפרעות במתן שתן;
• בחירת שיטת הטיפול האופטימלית.

אחת המשימות הדחופות בשלב האבחון של אדנומה של הערמונית היא סטנדרטיזציה של שיטות מחקר יישומיות ופיתוח אלגוריתם אבחון אופטימלי. על פי המלצות הישיבה הרביעית של ועדת הפיוס הבינלאומית להיפרפלזיה של הערמונית (פריז, 1997), הוגדרו שיטות מחקר חובה להערכה ראשונית של מצבו של המטופל, שיטות מחקר מומלצות ואופציונליות. שיטות אבחון שאינן מומלצות לבדיקה הראשונית מודגשות בנפרד.

הראשון כולל איסוף אנמנזה, מחקר כמותי של תלונות המטופלים באמצעות מערכת ניקוד תסמיני מחלת הערמונית IPSS וסולם איכות חיים (QOL), מילוי יומן מתן שתן (רישום תדירות ונפח מתן שתן), בדיקה גופנית, בדיקה רקטלית דיגיטלית של הערמונית ושלפוחיות הזרע, בדיקת שתן כללית, הערכת תפקוד הכליות (קביעת רמת קריאטינין בסרום) ובדיקת PSA בסרום.

השיטות המומלצות כוללות בדיקת UFM ואולטרסאונד של שתן שיורי. שיטות אופציונליות כוללות בדיקה מעמיקה של המטופל באמצעות בדיקת לחץ-זרימה ושיטות הדמיה: טרנס-בטני ו-TRUS, אורוגרפיה excertory, אורתרוציסטוסקופיה. אורתרוגרפיה רטרוגרדית, פרופילומטריה של השופכה, ציסטואתרוגרפיה של השתן ו-EMG של סוגר השופכה אינן מומלצות לבדיקה הראשונית.

במהלך הביקור השני, לאחר הערכת פרמטרים מעבדתיים, מבוצעות בדיקה רקטלית דיגיטלית של הערמונית, אקווגרפיה טרנס-בטנית של הכליות, שלפוחית השתן, הערמונית ו-TRUS של הערמונית ושלפוחיות הזרע. לאחר ביצוע אולטרסאונד, כמות השתן השיורי נקבעת באמצעות שיטת אולטרסאונד. כמו כן מבוצע ניתוח של הפרשת הערמונית כדי לזהות ולהעריך את חומרת דלקת הערמונית הכרונית הנלווית.

כדי להבהיר את האבחנה של "אדנומה של הערמונית" ואת אופי ההפרעות האורודינמיות, מבוצעות הפעולות הבאות לפי האינדיקציות: UDI מורכב (ציסטומנומטריה, "לחץ-זרימה", EMG, פרופיל לחץ בשופכה), אורוגרפיה הפרשה, אורתרוציסטוגרפיה, רנוגרפיה או נפרוסקינטיגרפיה דינמית, ביופסיה של הערמונית וכו'.

חלוקת התסמינים לחסימתיים ולגירויים נחשבת בעלת חשיבות מהותית מבחינה קלינית. זה מאפשר, בשלב הראשון, להעריך ככל הנראה את מידת ההשתתפות של המרכיבים המכניים והדינמיים בחסימה ולתכנן תוכנית בדיקה נוספת של המטופל, כולל לצורך אבחנה מבדלת של אדנומה של הערמונית עם מחלות אחרות המלוות בהפרעות דומות במתן שתן.

כדי לאסוף אנמנזה מספקת, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למשך המחלה, למצב דרכי השתן, לטיפולים כירורגיים קודמים ולמניפולציות בהם, ולברר איזה טיפול בוצע ומבוצע כעת באדנומה של הערמונית. מובהר אופי המחלות הנלוות. במקרה זה, מוקדשת תשומת לב מיוחדת למחלות שעלולות להוביל להפרעות במתן שתן (טרשת נפוצה, פרקינסון, שבץ מוחי, מחלות חוט שדרה, מחלות ופגיעות בעמוד השדרה, סוכרת, אלכוהוליזם וכו'). בנוסף, מוערכים בריאותו הכללית של המטופל ומידת המוכנות להתערבות כירורגית אפשרית.

יש להעריך כמותית את הסימפטומים של אדנומה של הערמונית באמצעות המערכת הבינלאומית להערכה כוללת של סימפטומים במחלות ערמונית IPSS ואיכות חיים QOL. הציון הכולל מתועד כדלקמן: S - 0-35; QOL - 6. במקרה זה, חומרת הסימפטומים עם IPSS 0-7 מוערכת כלא משמעותית, כאשר 8-19 נחשבת בינונית, ו-20-35 נחשבת חמורה. במהלך בדיקה כללית של חולה עם אדנומה של הערמונית, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לבדיקה ולמישוש של האזור הסופרפובי כדי לשלול הצפת שלפוחית השתן, להעריך את טונוס הסוגר של פי הטבעת, את הרפלקס הבולבוקברנוסי, להעריך את התפקוד המוטורי ורגישות העור בגפיים התחתונות על מנת לזהות סימנים להפרעות נוירוגניות נלוות.

למרות התפקיד המשמעותי של כלי אבחון טכניים, למישוש הערמונית יש חשיבות רבה, שכן הערכת תוצאותיה כוללת את ניסיונו האישי של הרופא. בדיקה רקטלית דיגיטלית מאפשרת לקבוע את גודל, המרקם והתצורה של הערמונית, את כאבה (בנוכחות דלקת ערמונית כרונית), שינויים בשלפוחיות הזרע וזיהוי מיידי של סימני מישוש של סרטן הערמונית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אבחון מעבדתי של אדנומה של הערמונית

אבחון מעבדתי של אדנומה של הערמונית מצטמצם לזיהוי סיבוכים דלקתיים, סימנים של אי ספיקת כליות וכבד ושינויים בקרישת הדם. בדיקות דם ושתן קליניות לאדנומה של הערמונית ללא סיבוכים צריכות להיות תקינות. בנוכחות סיבוכים דלקתיים, ייתכן תגובת לויקוציטים ועלייה ב-ESR.

באי ספיקת כליות כרונית, רמות ההמוגלובין וספירת תאי הדם האדומים עשויות לרדת. לויקוציטוריה מצביעה על תוספת של סיבוכים דלקתיים, והמטוריה עשויה להיות תוצאה של דליות בצוואר שלפוחית השתן, אבנים בשלפוחית השתן ודלקת שלפוחית השתן כרונית. כדי להבהיר את כל מקרי המיקרוהמטוריה, יש לנקוט באמצעי אבחון מתאימים. לפני הניתוח, בכל המקרים, יש לבצע מחקר בקטריולוגי של שתן כדי לקבוע את רגישות המיקרופלורה לאנטיביוטיקה ולתרופות כימותרפיות.

תפקוד כלייתי לקוי מתבטא ברמות מוגברות של קריאטינין ואוריאה בסרום הדם. סימן מוקדם יותר הוא ירידה ביכולת הריכוז של הכליות, כפי שמעידה ירידה במשקל הסגולי של השתן.

תפקוד לקוי של הכבד עשוי להיות מלווה באי ספיקת כליות כרונית או להיות תוצאה של מחלות נלוות, אשר ניתן לאתר על ידי קביעת בילירובין כולל, ישיר ועקיף, פעילות אמינוטרנספראז, פרותרומבין כולין אסטראז, תכולת חלבון ושברי חלבון בדם. דיספרוטאינמיה היא סימן אבחוני חשוב לפיאלונפריטיס כרונית איטית בחולים עם אדנומה של הערמונית, דבר המצביע על הפרעה בסינתזת חלבונים על ידי הכבד. מחקרים מראים כי בשלב הסמוי של פיאלונפריטיס בחולים עם אדנומה של הערמונית יש נטייה לירידה בחלבון הכולל בדם, בעוד שבשלב הדלקת הפעילה נצפתה היפרפרוטאינמיה, אשר גוברת ככל שמתפתחת אי ספיקת כליות כרונית.

לחקר קרישת הדם לפני ניתוח יש חשיבות רבה. תפקוד כלייתי לקוי בחולים עם אדנומה של הערמונית במהלך התפתחות פיילונפריטיס כרונית מלווה בשינויים במערכת הקרישה, המתבטאת הן בירידה ביכולת הקרישה של הדם והן בסימנים של היפרקרישה ועומדת בבסיס סיבוכים תרומבואמבוליים ודימומים אפשריים.

קביעת רמת PSA בשילוב עם מישוש הערמונית ואקוגרפיה טרנסרקטלית היא כיום הדרך הטובה ביותר לאתר סרטן המלווה באדנומה של הערמונית ולבחור קבוצת חולים לביופסיה. השימוש הנרחב בטיפול תרופתי ארוך טווח ובשיטות תרמיות חלופיות לטיפול באדנומה של הערמונית הופכים מחקר זה לרלוונטי יותר.

ערכי ה-PSA עשויים להיות מושפעים מגורמים כגון שפיכה ביום שלפני הבדיקה, דלקת ערמונית כרונית, מניפולציות מכשירניות באזור השופכה של הערמונית, איסכמיה או אוטם ערמונית. השפעת בדיקה רקטלית דיגיטלית נחקרת כעת.

הערך האבחוני של השיטה עולה משמעותית כאשר קובעים את ריכוז מקטע ה-PSA החופשי ואת היחס שלו ל-PSA הכולל בסרום הדם. ידוע כי אנטיגן ספציפי לערמונית יכול להיות מיוצג על ידי אנטיגן חופשי (PSA 10-40%) וצורות הקשורות ל-α1-אנטיכימוטריפסין (PSA-ACT -60-90%), α2-מקרוגלובולין (<0.1%), מעכב פרוטאז (<1.0%) ומעכב אינטר-α-טריפסין (<0.1%). נקבע כי בסרטן הערמונית, תכולת ה-PSA נמוכה יותר מאשר באדנומה של הערמונית. היחס (PSA/PSA פחות מ-15%) מצביע על נוכחות אפשרית של סרטן ערמונית סמוי. חולים עם אינדיקטור זה זקוקים לביופסיה.

אבחון אינסטרומנטלי של אדנומה של הערמונית

האינדיקציות העיקריות לביופסיה באדנומה של הערמונית הן נתונים קליניים המצביעים על אפשרות של שילוב של מחלה זו עם סרטן הערמונית. נוכחות סימני מישוש המחשידים לסרטן הערמונית או עלייה ברמת ה-PSA מעל 10 גרם/מ"ל (עם ערך PSA של >0.15) הופכת את ביופסיה של הערמונית לנחוצה. רשימת האינדיקציות לביופסיה בחולים עם אדנומה של הערמונית יכולה להתרחב. עניין גובר בטיפול תרופתי ותפקידן הגובר של שיטות טיפול שמרניות מכתיבים את הצורך באמצעים אקטיביים יותר שמטרתם לזהות סרטן סמוי, במיוחד מכיוון ש-20-40% מהגידולים הממאירים של הערמונית בשלב מוקדם אינם מלווים בעלייה ברמת ה-PSA. בנוסף, במקרים מסוימים, ביופסיה של הערמונית יכולה לסייע בניבוי תוצאות הטיפול השמרני.

בדיקה אנדוסקופית של דרכי השתן התחתונות בחולים עם אדנומה של הערמונית נחשבת לשיטה אופציונלית. אורתרוציסטוסקופיה מסומנת בנוכחות המטוריה, אפילו אנמנסטית, או חשד לגידול בשלפוחית השתן על סמך בדיקת רנטגן או אולטרסאונד של הערמונית. במקרים מסוימים, שינויים משמעותיים בדטרוזור עקב היפרטרופיה, טרבקולריות, דיברטיקולוזיס או היווצרות אבנים אינם מאפשרים לשלול נוכחות של גידול בשלפוחית השתן. זוהי אינדיקציה לבדיקה אנדוסקופית. בנוסף, התוצאה של טיפולים אלטרנטיביים מסוימים לאדנומה של הערמונית, כגון תרמותרפיה, אבלציה תרמית ממוקדת באולטרסאונד, הרס תרמי טרנסורטרלי בגלי רדיו, קרישת לייזר אינטרסטיציאלית, אבלציה עם מחט טרנסורטרלית, הרחבת בלון, סטנט, תלויה בתצורה האנטומית של הערמונית, מה שמצדיק את השימוש באורתרוציסטוסקופיה כהכנה להליכים אלה. הצורך בבדיקה אנדוסקופית נקבע בכל מקרה ספציפי, בהתבסס על המצב הקליני.

שיטות רדיואיזוטופיות דינמיות ממלאות תפקיד חשוב בהערכת המצב התפקודי של הכליות ודרכי השתן העליונות. נפרוסקינטיגרפיה דינמית ורנוגרפיה רדיואיזוטופית מאפשרות להעריך את תפקודי הסינון וההפרשה של הכליות, הובלת שתן דרך דרכי השתן העליונות, ביצוע בדיקת UFM רדיואיזוטופית וקביעת כמות השתן השיורי.

שיטות בדיקה באמצעות צילומי רנטגן הפכו לאחרונה למובילות באבחון ובקביעת טקטיקות טיפול עבור חולים עם אדנומה של הערמונית. עם זאת, לאחרונה חל שינוי בתפיסה לגבי תפקידן של שיטות אלו, דבר המשתקף בהמלצות ועדת הקונצנזוס הבינלאומית בנושא אדנומה של הערמונית, לפיה אורוגרפיה של מערכת ההפרשה מסווגת כשיטה אופציונלית, ויש לבצע אותה על חולים בודדים בהתאם לאינדיקציות הבאות:

• זיהומים בדרכי השתן בהווה או בעבר;
• המטוריה;
• אורוליתיאזיס נוכחי או בהיסטוריה:
• היסטוריה של ניתוחים קודמים בדרכי המין והשתן.

בדיקת רנטגן מתחילה בדרך כלל בתמונה של מערכת השתן, שיכולה לחשוף אבנים בהבליטת הכליות, השופכנים או שלפוחית השתן. אורוגרפיה הפרשה מאפשרת לברר את מצב דרכי השתן העליונות, את מידת ההתרחבות של אגן הכליה והשופכנים, ולזהות מחלות אורולוגיות נלוות. עם זאת, ביצוע אורוגרפיה הפרשה באי ספיקת כליות אינו מתאים בשל תכולת המידע הנמוכה שלה.

ציסטוגרפיה היא שיטת אבחון חשובה לאדנומה של הערמונית. ציסטוגרפיה יורדת מראה שלפוחית שתן עם פגם מילוי באזור הצוואר בצורת גבעה הנגרמת על ידי הגדלת הערמונית. ניתן גם לראות דיברטיקולים, אבנים וגידולים בשלפוחית השתן. במקרה של דחיסה של השופכנים התוך-מורליים על ידי רקמה היפרפלסטית ועיוות של המקטעים היוקסטבסיקליים שלהם עם צמיחה תת-טריגונלית או רטרוטריגונלית, ניתן לראות סימפטום רדיוגרפי אופייני של "קרסי דיג". לעיתים, כדי לקבל תמונות ברורות יותר של שלפוחית השתן, מבוצעות ציסטו- ופנאומוציסטוגרפיה עולה או ציסטוגרפיה משולבת של Kneise-Schober עם מתן בו זמנית של 10-15 מ"ל של RVC ו-150-200 מ"ל של חמצן. עם זאת, היקף היישום של מחקרים אלה מוגבל כיום לאבחון של גידולים נלווים של שלפוחית השתן, מכיוון שניתן לתעד בצורה יעילה יותר את התצורה, כיוון הצמיחה וגודל הערמונית באמצעות אולטרסאונד.

אורתרוציסטוגרפיה רטרוגרדית באדנומה של הערמונית מראה התארכות, עיוות והיצרות של השופכה של הערמונית. האינדיקציה הנפוצה ביותר לשיטה זו היא הצורך באבחון מבדל של אדנומה של הערמונית עם מחלות אחרות המבטאות תסמינים של חסימה תת-שלפוחיתית: היצרות של השופכה וטרשת של צוואר שלפוחית השתן. בנוסף, ניתן להשתמש באורתרוציסטוגרפיה כדי למדוד את אורך השופכה של הערמונית מצוואר שלפוחית השתן ועד לחריץ הזרע, דבר שלעיתים הכרחי בעת תכנון טיפול בשיטות תרמיות, הרחבת בלון או הכנסת תומכן לערמונית.

CT משלים את נתוני האבחון על הערמונית המתקבלים באקווגרפיה ומספק מידע נרחב על הקשר הטופוגרפי-אנטומי שלה עם איברים שכנים. לכך חשיבות רבה בהבחנה בין אדנומה של הערמונית לסרטן, ומאפשר קבלת מידע מדויק על התפשטות התהליך הממאיר מעבר לקפסולה ועל מעורבות בלוטות הלימפה האזוריות. תמונת אדנומה של הערמונית ב-CT מוצגת על ידי מסות הומוגניות עם קווי מתאר ברורים ואחידים. הסימנים החשובים ביותר לשינויים באיברים במהלך התפתחות הסרטן הם קווי מתאר מטושטשים של הבלוטה, הגדלה אסימטרית, הטרוגניות של המבנה עם אזורים של צפיפות מוגברת ודילול, והגדלה של בלוטות הלימפה האזוריות. אך השיטה אינה מאפשרת להבחין בין סרטן לאדנומה של הערמונית לבין דלקת ערמונית כרונית בשלב מוקדם.

לאחרונה פורסמו נתונים על השימוש ב-MRI במחלות ערמונית. אחד היתרונות של השיטה הוא קביעה מדויקת יותר של המבנה האנטומי, התצורה וגודל האיבר הודות לקבלת תמונה בשלושה ממדים מרחביים. יתרון נוסף הוא היכולת להעריך מאפייני רקמות ולזהות את האנטומיה האזורית של הערמונית. MRI מאפשר לזהות בבירור את האזורים המרכזיים, ההיקפיים והמעבריים של הערמונית, למדוד ולהשוות את גודלם, ולקבוע את נפח הרקמה ההיפרפלסטית. דיוק המחקר גדל באמצעות סלילי פולט טרנסרקטליים מיוחדים. במקרים אופייניים, תוצאות MRI מאפשרות לשפוט ככל הנראה את המבנה המורפולוגי של הערמונית ואת היחס בין הסטרומה לאפיתל. במקרה של היפרפלזיה בלוטית, התמונה קרובה בצפיפות לרקמת שומן, ועם דומיננטיות של הרכיב הסטרומלי, צפיפות גבוהה יותר אופיינית. זה חשוב בקביעת טקטיקות טיפול, בעיקר שמרניות.

ברוב המכריע של גברים קשישים וזקנים (80-84%) המתלוננים על מתן שתן תכוף וקשה, זרם שתן חלש ודחף להשתין, כאשר מתגלה הגדלת הערמונית בבדיקה רקטלית דיגיטלית ואולטרסאונד, האבחנה של אדנומה של הערמונית אינה מוטלת בספק. עם זאת, ב-16-20% מהחולים, תסמינים של תפקוד לקוי של דרכי השתן התחתונות אינם קשורים לאדנומה של הערמונית. במקרה זה, אבחון מבדל מתבצע עם תהליכים חסימתיים ולא חסימתיים מאטיולוגיות אחרות, המאופיינים בתסמינים קליניים דומים.

אולטרסאונד מאפשר לנו לקבל מידע חשוב ביותר על מצב הכליות, גודלן ועובי הפרנכימה, נוכחותן ומידת שינויי האצירה באגן הכליה, מחלות אורולוגיות נלוות, כמו גם מצב שלפוחית השתן והערמונית.

באדנומה של הערמונית, סריקות אולטרסאונד מגלות הגדלת ערמונית בדרגות שונות, אשר בצורת תצורה מעוגלת עם קווי מתאר חלקים סוגרת חלקית את לומן שלפוחית השתן. במקרה זה, מוערכים גודל ותצורת הערמונית, כיוון צמיחת הבלוטות, שינויים במבנה האקו, נוכחות אבנים והסתיידויות. במהלך המחקר, יש צורך לקבוע את נפח שלפוחית השתן כאשר מתרחש דחף להשתין, לשים לב לחלקות קווי המתאר שלה, סימני אולטרסאונד של היפרטרופיה של הדטרוזור וטרבקולריות. השיטה מאפשרת לשלול באמינות גבוהה את נוכחותן של דיברטיקולים, אבנים וגידולים בשלפוחית השתן. אך יכולות האבחון של אולטרסאונד טרנס-בטני מוגבלות לקבלת תמונה כללית בלבד של הערמונית. ברוב המקרים, השיטה אינה מאפשרת לזהות סימנים ספציפיים לסרטן הערמונית, במיוחד בשלבים המוקדמים. שגיאה במדידת נפח הערמונית והרקמה ההיפרפלסטית אפשרית.

בדיקת TRUS היא שלב חשוב באבחון אדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית). היא מאפשרת הערכה מפורטת של מבנה הערמונית, מדידות מדויקות של גודלה ונפחה, חישוב נפרד של נפח בלוטות ההיפרפלזיה, גילוי סימני אולטרסאונד של סרטן הערמונית, דלקת ערמונית כרונית וטרשת הערמונית. השימוש בחיישנים מודרניים טרנסרקטליים מרובי או דו-מישוריים עם תדר סריקה משתנה (5-7 מגהרץ) מאפשר קבלת תמונה מפורטת של האיבר הן באורך והן בחתך רוחב, מה שמגדיל משמעותית את יכולות האבחון של השיטה ואת דיוק המדידות.

הסימן האקוגרפי המוקדם ביותר לאדנומה של הערמונית הוא עלייה בגודל הערמונית, בעיקר בגודל הקדמי-אחורי ביחס לגובה. ברוב המקרים, בלוטות היפרפלסטיות נבדלות על ידי שרשרת הסתיידויות בגבול עם החלקים ההיקפיים של הערמונית. האקוגניות של הבלוטות תלויה בדומיננטיות של אלמנטים סטרומליים או בלוטיים. התפתחות המחלה מובילה לשינוי נוסף בתצורת הערמונית, אשר מקבלת צורה כדורית או אוביאלית. במקביל, נצפית עלייה בנפח האזור המרכזי בהשוואה לאזור ההיקפי, אשר נדחס ונדחק החוצה על ידי רקמת הערמונית היפרפלסטית, בנפח משמעותי שניתן לראות את האזור ההיקפי כרצועה היפואקואית דקה על פריפריית האיבר, באזור הסמוך לפי הטבעת.

במקרים מסוימים, הערמונית מקבלת צורה דמוית אגס עקב עלייה מבודדת באונה האמצעית בהיעדר שינויים היפרפלסטיים בולטים באונות הצדדיות. לעתים קרובות, גרסה זו של התפתחות אדנומה של הערמונית נצפית בחולים עם היסטוריה ארוכה של דלקת ערמונית כרונית. נוכחות של שינויים טרשתיים ומוקדי הסתיידות בחלק המרכזי של הערמונית, אשר ניתן להבחין בהם במהלך אקווגרפיה. זיהוי מקרים של אדנומה של הערמונית המלווה בעלייה באונה האמצעית הוא בעל חשיבות מהותית, שכן ההתקדמות המהירה של חסימה תת-שלפוחיתית בחולים כאלה הופכת את השימוש בשיטות שמרניות ללא מבטיחה.

לעיתים קרובות, בדיקות אולטרסאונד של הערמונית מגלות אבנים, מוקדי הסתיידות וציסטות קטנות. הסתיידויות נצפות ב-70% מהחולים, בעיקר בשני אזורים:

• פאראורטרל ובאזור המרכזי, אשר נצפה לרוב בחולים עם אדנומה של הערמונית עם עלייה באונה האמצעית והיסטוריה של דלקת ערמונית כרונית;
• בגבול שבין האזורים המרכזיים והפריפריאליים באזור הקפסולה הכירורגית, שלעיתים כמעט מסוידת לחלוטין. גרסה זו נצפית בדרך כלל עם נפח משמעותי של רקמה היפרפלסטית, מה שמוביל לדחיסה של האזור ההיקפי של הערמונית.

הופעת מספר תצורות ציסטיות קטנות בהשלכה של האזור המרכזי המוגדל של הערמונית מצביעה על השלב הסופי של תהליך ההיפרפלזיה, אשר תואם מורפולוגית לסוג החמישי של מבנה מרכזי ההתרבות של הערמונית. לסימן זה יש ערך פרוגנוסטי חשוב, במיוחד בעת תכנון טיפול תרופתי.

לפיכך, אקווגרפיה טרנסרקטלית היא כיום אחת השיטות המובילות לאבחון אדנומה של הערמונית, ומאפשרת להעריך את הנפח, התצורה והאקו-מבנה של הערמונית. יחד עם זאת, לכיוון הגדילה של בלוטות ההיפרפלזיה, מידת הגידול באונה האמצעית ומאפייני המבנה הפנימי של האיבר יש משמעות קלינית משמעותית יותר מאשר הצהרה פשוטה על גידול בנפח הערמונית. לכן, יש לבצע אקווגרפיה טרנסרקטלית בכל חולה עם אדנומה של הערמונית.

הכנסת טכנולוגיות אולטרסאונד חדשות מציעה פוטנציאל באבחון: סונוגרפיה דופלקס דופלקסית טרנסרקטלית דופלקס עם מיפוי צבעוני של כלי הערמונית, מכשירים המאפשרים הדמיה של ההשלכה השלישית ובניית תמונה תלת-ממדית של האיבר, וכן מערכות עיבוד תמונה אולטרסאונד ממוחשבות (AUDEX) לצורך אבחון מוקדם של סרטן הערמונית.

UFM היא בדיקת הסינון הפשוטה ביותר שיכולה לזהות חולים עם חסימה תת-שלפוחיתית ולבחור קבוצת חולים עם הפרעות מתן שתן גבוליות לבדיקה אורודינמית מעמיקה. בחסימה תת-שלפוחיתית הנגרמת מאדנומה של הערמונית, המהירות הנפחית המקסימלית והממוצעת של זרימת השתן פוחתת, משך מתן השתן עולה. עקומת האורופלומטריה הופכת שטוחה ומורחבת יותר, ועם הפרה משמעותית של פעולת מתן השתן, היא בקושי מתנתקת מהרמה הבסיסית. אורופלומטריה

הפרמטרים הנפוצים ביותר להערכת עקומת האורופלוממטריה הם קצב הזרימה המרבי (Qmax) ונפח השתן המופרש (V). התוצאות מתועדות כ-Qmax (במ"ל/שנייה). פרמטרי האורופלוממטריה תלויים במידה רבה בנפח ההשתנה, בגיל המטופל ובתנאי המחקר. בהקשר זה, על מנת לקבל נתונים אמינים יותר, מומלץ לבצע אורופלוממטריה לפחות פעמיים בתנאים של מילוי פונקציונלי של שלפוחית השתן (150-350 מ"ל), כאשר מתרחש דחף טבעי להשתין. גורמים נוספים המשפיעים על קצב ההשתנה הם מתח בטני ועיכוב פיזיולוגי שלו עקב חרדת המטופל ותחושת אי נוחות הנגרמת מהצורך להשתין בנוכחות צוות רפואי. מתח שרירותי של לחיצת הבטן כדי להקל על מתן שתן גורם להופעת התפרצויות גבוהות באופן חריג של Qmax על רקע מתן שתן לסירוגין אופייני בעקומת המיקרופון. גרף דמוי רמה נצפה עם היצרות של השופכה, ועקומה עם עלייה מהירה ל-Qmax בפחות משנייה אחת מתחילת מתן שתן אופיינית לדטרוזור לא יציב.

למרות העובדה שבדיקת UFM היא בדיקת סינון, היא מספקת מידע חשוב ביותר על אופי הפרעות מתן שתן, ומאפשרת במקרים מסוימים לבצע אבחון דיפרנציאלי של אדנומה של הערמונית עם מחלות אחרות או לבחור קבוצת חולים למחקרים אורודינמיים נוספים. ערכי Qmax העולים על 15 מ"ל/שנייה נחשבים נורמליים. כדי להגביר את האינפורמטיביות של השיטה, יש להעריך את UFM תוך התחשבות בכל מערך האינדיקטורים, כולל, בנוסף ל-Qmax ו-V, מידע על זמן מתן השתן הכולל (Ttotal), זמן החזקתו לפני הופעת טיפות השתן הראשונות (T), הזמן להגעה לקצב הזרימה המרבי (Tmax) וקצב זרימת השתן הממוצע (Qcp). נקבעו גבולות האובייקטיביות של השיטה. לפיכך, אינדיקטור Ttotal הרגיל הוא 10 שניות עבור נפח של 100 מ"ל ו-23 שניות עבור 400 מ"ל. עם נפח שתן בשלפוחית השתן של פחות מ-100 מ"ל ויותר מ-400 מ"ל, UFM אינו אינפורמטיבי.

השוואה אמינה של תוצאות מספר מחקרים שבוצעו על מטופל אחד לאורך זמן, או השוואה של נתונים שהתקבלו מקבוצות שונות של מטופלים, אפשרית רק על סמך חישוב מדדים מיוחדים, המייצגים יחס פרופורציונלי או אחוזי בין הערך בפועל של מדד אורופלומטרי מסוים לערכו הרגיל שנקבע עבור נפח שתן נתון.

מחקרים בקנה מידה גדול קבעו תלות של שינויים בפרמטרים של מתן שתן בגיל. בדרך כלל, Qmax יורד עם הגיל בכ-2 מ"ל/שנייה לכל 10 שנות חיים. אם מדד Qmax הרגיל לגברים ללא סימנים של תפקוד לקוי של דרכי השתן התחתונות בגיל 50 הוא בממוצע 15 מ"ל/שנייה, אז בגיל 83 הוא כבר עומד על 6.3 מ"ל/שנייה. דינמיקה כזו של פרמטרים אורודינמיים אצל גברים ללא סימנים קליניים של אדנומה של הערמונית היא תוצאה של הזדקנות דופן שלפוחית השתן.

בהקשר זה, מוצעות כיום נומוגרמות מותאמות לכל קבוצת גיל לצורך הערכה השוואתית של מדי אורופלומטריה וחישוב מדדי אורופלומטריה. במודלים מודרניים של מדי אורופלומטריה, חישובים אלה מבוצעים באופן אוטומטי.

קביעת כמות השתן השיורי היא בעלת חשיבות מהותית לקביעת שלב המחלה והאינדיקציות לטיפול שמרני או כירורגי. מומלץ לבצעה באמצעות שיטת אולטרסאונד מיד לאחר מתן שתן. מומלץ לשלב מחקר זה עם שתן רדיואקטיבי. הטכניקה שפותחה לאחרונה של שתן רדיואיזוטופי רדיואקטיבי מספקת אפשרות לקביעה בו זמנית ולא פולשנית של הנפח ההתחלתי של שלפוחית השתן, קצב הזרימה ונפח השתן השיורי. שתן רדיונוקלידי רדיואקטיבי מבוצע בדרך כלל 1-2 שעות לאחר רנוגרפיה או נפרוסצינטיגרפיה עם היפוראן. השיטה מבוססת על רישום גרפי של כמות התרכובת הרדיואקטיבית כפי שהיא מצטברת בשלפוחית השתן לאחר מתן תוך ורידי וקצב הפינוי במהלך מתן שתן. בהתבסס על מדידת הפעילות מעל שלפוחית השתן לאחר מתן שתן, נשפטת כמות השתן השיורי.

כמות השתן השיורי אצל אותו מטופל עשויה להשתנות בהתאם למידת המילוי של שלפוחית השתן. כאשר היא מלאה יתר על המידה, שתן שיורי עשוי להופיע גם אצל חולים שלא סבלו ממנה קודם לכן, לכן, אם מתגלה כמות משמעותית של שתן שיורי במהלך הקביעה הראשונה, מומלץ לחזור על המחקר.

הזדמנויות נוספות לגילוי פירוק נסתר של הדטרוזור ניתנות על ידי פרמקורופלוממטריה עם קביעת כמות השתן השיורי לאחר מתן פורוסמיד. אם, עם חסימה תת-שלפוחיתית מתונה על רקע היפרטרופיה של הדטרוזור בשלב הפוליאורי, נצפית עלייה ב-Qmax בהיעדר שתן שיורי, אז עם ירידה משמעותית בקיבולת הרזרבה של דרכי השתן התחתונות, מתרחשת ירידה מתמשכת ב-Qmax על רקע עלייה ניכרת בזמן מתן שתן ועלייה בנפח השתן השיורי.

מחקר סטנדרטי של תלונות מטופלים באמצעות סולם IPSS, בדיקת ערמונית דיגיטלית. UFM בשילוב עם בדיקת שתן טרנס-בטנית ו- TRUS וקביעת שתן שיורי באמצעות אקווגרפיה הן השיטות העיקריות לניטור אובייקטיבי של בית החולים והערכת יעילות הטיפול. נוכחותם וכיוון הביטויים הקליניים של אדנומה של הערמונית תלויים בקשר בין שלושה מרכיבים עיקריים: הגדלת הערמונית עקב היפרפלזיה, חומרת התסמינים ומידת החסימה התת-שלפוחיתית.

סקטור C - חולים עם הגדלת הערמונית, תסמינים של תפקוד לקוי של דרכי השתן התחתונות ו-IVO.

סקטור S - חולים עם מהלך אסימפטומטי או מינימלי סימפטומטי של המחלה בנוכחות היפרפלזיה של הערמונית ו-IVO.

סקטור P - חולים עם תסמינים של תפקוד לקוי של דרכי השתן התחתונות וביטויים חסימתיים ללא סימנים של אדנומה של הערמונית. קבוצה זו עשויה לכלול חולים עם טרשת צוואר שלפוחית השתן, היצרות בשופכה, סרטן הערמונית או דלקת כרונית של הערמונית.

סקטור B - חולים עם תסמינים של אדנומה של הערמונית בהיעדר או בביטוי לא משמעותי של ביטויים חסימתיים. זה כולל שתי קבוצות של חולים: עם ירידה ראשונית בכיווץ של הדטרוזור ומקרים של אדנומה של הערמונית בשילוב עם היפר-רפלקסיה של שלפוחית השתן. זוהי קטגוריית החולים המורכבת ביותר, הדורשת אבחון דיפרנציאלי ממוקד.

המטרות העיקריות של בדיקת UDI מורחב של חולים עם תסמינים של תפקוד לקוי של דרכי השתן התחתונות הן:

• זיהוי ההתאמה בין תפקוד לקוי של דרכי השתן התחתונות, הגדלת הערמונית וחסימה:
• אישור חסימה בדרכי השתן התחתונות, קביעת דרגתה ומיקומה;
• הערכת התכווצות הדטרוזור;
• זיהוי של תפקוד לקוי שלפוחיות ושופכה נוירופתי תת-קליני ותרומתו להתפתחות חסימת שופכה פרוסטטית;
• ניבוי תוצאות שיטת הטיפול הנבחרת.

בבדיקת חולים עם תסמינים האופייניים לאדנומה של הערמונית, ניתן לזהות את הסוגים הבאים של הפרעות אורודינמיות בדרכי השתן התחתונות:

• IVO מכני הנגרם על ידי גידול אדנומה של הערמונית;
• חסימה דינמית (סימפתטית) הנגרמת על ידי עווית של אלמנטים של שריר חלק של צוואר שלפוחית השתן, הערמונית ושופכה הערמונית;
• ירידה בכיווץ הדטרוזור;
• חוסר יציבות של הדטרוזור (חסימתית או אידיופתית);
• היפר-רפלקסיה נוירוגנית של הדטרוזור:
• רגישות יתר של הערמונית או שלפוחית השתן.

לשיטות אורודינמיות תפקיד מיוחד בבדיקת חולים עם היסטוריה של ביטויים קליניים או תת-קליניים של מחלות מערכת העצבים המרכזית: פולינוירופתיה סוכרתית, שבץ מוחי, מחלת פרקינסון, שינויים בדיסקים בין-חולייתיים וכו' בשילוב עם הגדלת הערמונית. מחקר אורודינמי מפורט בחולים כאלה מאפשר לנו לקבוע את תרומתן של הפרעות נוירוגניות קיימות לתסמינים של אדנומה של הערמונית.

ציסטומנומטריה - קביעת לחץ תוך-שלפוחיתי בשלבים שונים של מילוי שלפוחית השתן ובמהלך מתן שתן. מדידה סימולטנית של לחץ תוך-בטני מאפשרת למנוע עיוות של תוצאות המחקר עקב מתח שרירי הבטן, תנועת המטופל וגורמים אחרים. בשילוב עם EMG של הסוגר, השיטה שימושית מאוד בחולים עם חשד להפרעות נוירוגניות במתן שתן. פרמטרים חשובים של השיטה הם קיבולת ציסטומטרית, תחושה ראשונה של דחף למתן שתן, תאימות שלפוחית השתן ויכולת לדכא את פעילות הדטרוזור במהלך המילוי.

במהלך שלב המילוי, נתוני ציסטומנומטריה מאפשרים לנו להעריך את תפקוד המאגר של דטרוזור שלפוחית השתן, והקשר בין הלחץ לנפח שלפוחית השתן מאפיין את תכונותיה האלסטיות. עקומת הציסטומנומטריה משקפת את שלב העלייה הראשונית בלחץ התוך-שלפוחיתי, הנגרמת על ידי היכולת להתכווץ, ואת השלב היציב יחסית שלאחר מכן של התאמה (אדפטציה) לנפח הגדל של שלפוחית השתן.

אצל אדם בריא, הדחף הראשון להשתין מתרחש כאשר שלפוחית השתן מלאה ל-100-150 מ"ל והלחץ התוך-שלפוחיתי הוא 7-10 סמ"ק מים דו-חמצני. דחף חד מתרחש כאשר שלפוחית השתן מלאה ל-250-350 מ"ל והלחץ התוך-שלפוחיתי הוא 20-35 סמ"ק מים דו-חמצני. תגובת שלפוחית השתן מסוג זה נקראת נורמורפלקסיב. עלייה משמעותית בלחץ התוך-שלפוחיתי והופעת דחף חד להשתין עם נפח שתן קטן (100-150 מ"ל) מתאימות להיפר-רפלקסיה דטרוזורית. עלייה משמעותית בלחץ התוך-שלפוחיתי (עד 10-15 סמ"ק מים דו-חמצני) כאשר שלפוחית השתן מלאה ל-600-800 מ"ל מעידה על היפר-רפלקסיה דטרוזורית.

ציסטומנומטריה במהלך מתן שתן מאפשרת לנו לשפוט את הפתיחות של מקטע ה-vesicoureteral ואת יכולת ההתכווצות של הדטרוזור. בדרך כלל, הלחץ התוך-שלפוחתי המרבי במהלך מתן שתן אצל גברים הוא 45-50 סמ"ק H2O. עלייה בלחץ התוך-שלפוחתי במהלך מתן שתן מעידה על נוכחות של חסימה בריקון שלפוחית השתן.

ירידה ב-Qmax ברוב המקרים מצביעה על עלייה בהתנגדות התוך-ורטרלית, אך עשויה להיות קשורה לירידה ביכולת ההתכווצות של הדטרוזור. אם ניתוח הבדיקות החובה והמומלצות אינו מספק עילה מספקת לאבחון חסימת שלפוחית השתן, אזי המטופל, במיוחד כאשר מחליטים על בחירת שיטות פולשניות לטיפול באדנומה של הערמונית, צריך לעבור מחקר לחץ-זרימה. השיטה היא רישום לחץ תוך-שלפוחתי במהלך מתן שתן עם מדידה בו זמנית של קצב הזרימה הנפחית של השתן במהלך מתן שתן ללא שטף דם.

מחקר לחץ-זרימה הוא הדרך היחידה להבדיל בין חולים עם Qmax נמוך עקב תפקוד לקוי של הדטרוזור לבין חולים עם חסימה אמיתית ביציאת שלפוחית השתן. קצב זרימת שתן נמוך עם לחץ תוך-שלפוחיתי גבוה מצביע על חסימה ביציאת שלפוחית השתן. מצד שני, השילוב של לחץ תוך-שלפוחיתי נמוך עם ערכי Qmax גבוהים יחסית מצביע על חסימה בדרכי השתן שאינה חסימתית.

חולים עם הפרעות גבוליות הם בעלי עניין קליני משמעותי. הם דורשים תצפית דינמית ומחקרים חוזרים כדי לזהות את האופי האמיתי של ההפרעות האורודינמיות השולטות. אם לחולה עם תסמינים של תפקוד לקוי של השתן אין סימנים של IVO, אזי שיטות טיפול כירורגיות מסורתיות אינן סבירות להיות יעילות.

מצב מנגנון סגירת שלפוחית השתן מוערך על סמך תוצאות קביעת פרופיל הלחץ התוך-אורטרלי. נמדדת ונרשמת ההתנגדות שמפעיל הנוזל (או הגז) היוצא על ידי הסוגרים הפנימיים והחיצוניים והערמונית. עם זאת, שיטה זו לא מצאה יישום נרחב באבחון הראשוני של אדנומה של הערמונית ומשמשת בעיקר בבדיקת חולים עם בריחת שתן לאחר ניתוח.

מחלות הדורשות אבחנה מבדלת של אדנומה של הערמונית

מחלות עם תסמינים חסימתיים:

• היצרות בשופכה;
• טרשת של צוואר שלפוחית השתן;
• טרשת הערמונית;
• התכווצות לקויה של שלפוחית השתן (סיבות נוירוגניות או אחרות);
• סרטן הערמונית.

מחלות עם תסמינים מגרים:

• זיהום בדרכי השתן;
• דלקת הערמונית;
• חוסר יציבות של הדטרוזור;
• סרטן שלפוחית השתן (in situ);
• גוף זר (אבן) של שלפוחית השתן:
• אבנים בשליש התחתון של השופכן.

כפי שהוצג לעיל, דחפים דוחקים להשתין ודליפת שתן עלולים להופיע גם במחלות שאינן חסימתיות וקשורים לחוסר יציבות של התכווצויות הדטרוזור. הפרעות במתן שתן אצל גברים קשישים וזקנים הקשורות לחוסר יציבות של התכווצויות הדטרוזור נצפות בטרשת עורקים מוחית, פרקינסון, מחלות דיסקוגניות של עמוד השדרה, אנמיה מזיקה ולעתים קרובות במיוחד בסוכרת. חולים אלה חווים בדרך כלל היחלשות של זרם השתן, המופרש במנות קטנות, תחושה של ריקון לא שלם של שלפוחית השתן ונוכחות שתן שיורי. תסמינים אלה מתפרשים לעתים קרובות כביטויים של חסימה פרוסטטית, והחולים עוברים טיפול כירורגי. ניתוח שבוצע באופן שגוי, במקרים בהם חוסר יציבות הדטרוזור אינו תוצאה של חסימה תת-שלפוחיתית, מחמיר משמעותית את מצבו של המטופל.

היפרופלקסיה נוירוגנית של דטרוזור (ארפלקסיה) מאופיינת בקשיי מתן שתן, מה שעלול להוביל לאבחון שגוי של אדנומה של הערמונית. היא מתרחשת כאשר הולכת הדחפים האפרנטיים לשלפוחית השתן ממקטעי SII-IV של חוט השדרה נפגעת, כמו גם כאשר המסלולים האפרנטיים משלפוחית השתן למקטעים המתאימים של חוט השדרה נפגעים או שמסלולי ההולכה הסופרספינאליים ניזוקים. ארפלקסיה של דטרוזור יכולה להיות תוצאה של מיאלופתיה איסכמית או טראומטית, טרשת נפוצה, שינויים בדיסקים הבין-חולייתיים, פולינוירופתיה סוכרתית. אבחנה של מחלה נוירולוגית שגרמה לארפלקסיה של דטרוזור יכולה להיקבע על סמך אנמנזה, מחקרים נוירולוגיים ואורודינמיים. נזק למקטעי סקראל של חוט השדרה מאובחן על סמך ירידה ברגישות השטחית בחיץ הנקבים והיעלמות הרפלקס הבולבוקברנוסי, הנגרמת על ידי דחיסה קצרת טווח של העטרה. בתגובה, ישנה התכווצות מהירה של הסוגר הרצוני של פי הטבעת והתכווצות של השריר הבולבוקברנוסי, הנקבעת באופן ויזואלי. היעדר הרפלקס הבולבוקברנוסי מצביע על נזק לקשת הרפלקס בגובה מקטעי העצה של חוט השדרה. האבחנה של אפלקסיה דטרוזורית מאושרת על ידי UDI: "לחץ-זרימה" או ציסטומנומטריה בשילוב עם EMG של הסוגר החיצוני.

בדיקה מאורגנת בצורה שיטתית של חולים מאפשרת גילוי בזמן של רוב התנאים הנ"ל.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]