סרטן הערמונית (סרטן הערמונית) - אבחון

כיום, תהליך האבחון האופטימלי לאבחון מוקדם ולכן בזמן של סרטן הערמונית כולל בדיקה רקטלית דיגיטלית, קביעת פעילות ה-PSA בסרום ונגזרותיו.

אולטרסאונד של הערמונית (טרנסרקטלית, טרנס-בטנית) וביופסיה רב-מוקדית של הערמונית טרנסרקטלית. דירוג קליני מדויק חיוני לבחירת אסטרטגיית הטיפול האופטימלית לחולים בסרטן הערמונית ומסייע בקביעת התוצאה הסבירה שלו. שיטות אבחון המסייעות בחקר שכיחות המחלה. בדיקה רקטלית דיגיטלית, קביעת רמות PSA והתמיינות גידולים, אבחון קרינתי של סרטן הערמונית (סרטן הערמונית) וכריתת לימפה באגן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

בדיקה רקטלית דיגיטלית

בדיקה רקטלית דיגיטלית היא טכניקת אבחון בסיסית לבדיקה ראשונית של חולים עם אדנומה של הערמונית. קלות השימוש בה משולבת עם דיוק נמוך למדי בקביעת שלב שכיחות תהליך הגידול. בדיקה רקטלית דיגיטלית מסייעת בזיהוי עד 50.0% מהגידולים עם צמיחה חוץ-קפסולרית. כמחצית ממקרי סרטן הערמונית המקומי, על פי בדיקה רקטלית דיגיטלית, הם בשלבים תוך-ניתוחיים של T3 ואפילו T4, מה שמפחית את ערכה של טכניקה זו. עם זאת, הפשטות והעלות הנמוכה הופכות את הבדיקה רקטלית הדיגיטלית להכרחית הן באבחון ראשוני והן בשלבים לאחר מכן, במיוחד בשילוב עם שיטות אחרות. אנטיגן ספציפי לערמונית PSA בסרום הוא פרוטאז סרין המיוצר כמעט אך ורק על ידי אפיתל הערמונית. הערך הנורמלי המרבי של PSA הוא 4.0 ננוגרם/מ"ל. מחקרים אחרונים מצביעים על תדירות גבוהה למדי של גילוי מקרים משמעותיים קלינית של סרטן הערמונית (עד 26.9%) בערכי PSA נמוכים יותר. בהקשר זה, רוב המחברים הזרים ממליצים לבצע ביופסיה של הערמונית כאשר רמת ה-PSA עולה מעל 2 ננוגרם/מ"ל.

רמת ה-PSA משקפת בדרך כלל את השכיחות וקשורה ישירות לשלב הפתולוגי ולנפח הגידול. חוקרים רבים מציינים מתאם ברור בין רמות ה-PSA בסרום לפני הניתוח לבין תדירות ההתפשטות החוץ-קפסולרית. הוכח כי קיים סיכון משמעותי להתפשטות חוץ-קפסולרית בחולים עם רמת PSA העולה על 10.0 ננוגרם/מ"ל. בקטגוריה זו של חולים, ההסתברות להתפשטות הגידול החוץ-פרוסטטי גבוהה פי 2 בערך בהשוואה לאלו עם רמת PSA נמוכה מ-10.0 ננוגרם/מ"ל. בנוסף, 20% מהגברים עם רמת PSA של יותר מ-20.0 ננוגרם/מ"ל ו-75% עם רמה של יותר מ-50 ננוגרם/מ"ל סובלים מפגיעות בבלוטות הלימפה האזוריות של האגן. רמת PSA העולה על 50 ננוגרם/מ"ל קשורה לסיכון גבוה לתהליך מפושט, ויותר מ-100 ננוגרם/מ"ל תמיד מצביעה על גרורות מרוחקות.

מאחר שרמת ה-PSA תלויה במספר מחלות נלוות של הבלוטה (דלקת הערמונית, אדנומה) ובמידת התמיינות הגידול, יש להעריך אותה בשילוב עם אינדיקטורים אחרים.

על מנת להגביר את הספציפיות של אבחון זה של סרטן הערמונית (סרטן בלוטת הערמונית), מוצעים פרמטרים שונים (נגזרים) של PSA, אשר להלן משמעות קלינית רבה: יחס PSA חופשי וסך (f/t-PSA), רמת צמיחת ה-PSA השנתית, ערך צפיפות ה-PSA של הערמונית ואזור המעבר, נורמות גיל ותקופת הכפלת רמת ה-PSA. המשמעות הקלינית הגדולה ביותר היא קביעת מקדם היחס בין PSA חופשי וקשור (f/t-PSA). אם יחס כזה אינו עולה על 7-10%, מדובר בעיקר בסרטן, בעוד שכאשר המקדם מגיע ל-25%, ניתן לדבר בביטחון על אדנומה של הערמונית. צפיפות PSA היא היחס בין רמת ה-PSA בסרום לנפח הערמונית. ערכים של הערך המחושב העולים על 0.15 ננוגרם / (מ"ל x סמ"ר ⁾ מצביעים על סרטן הערמונית. עלייה שנתית ברמת ה-PSA עם מדידות עוקבות של יותר מ-0.75 ננוגרם / מ"ל מעידה גם על תהליך ממאיר. עם זאת, הספציפיות של אינדיקטור זה נמוכה למדי עקב השימוש במערכות בדיקה בעלות רגישות סף שונה.

השימוש בהישגים האחרונים בביולוגיה מולקולרית מאפשר לנו לגלות ולהכניס סמני גידול חדשים לפרקטיקה הקלינית בעלי רגישות וספציפיות גבוהות יותר בהשוואה ל-PSA. בין החלופות האפשריות, ניתן להדגיש את קביעת ההפסין, NMP 48 ומספר אחרים. אחד הסמנים הביולוגיים המבטיחים ביותר נחשב ל-PSA3 (DD3), אותו ניתן לקבוע בשתן לאחר בדיקה רקטלית דיגיטלית של הערמונית. הרגישות והספציפיות של שיטה זו הן 74% ו-91%, בהתאמה, דבר בעל חשיבות מיוחדת בקבוצת החולים עם PSA מתחת ל-4.0 ננוגרם/מ"ל.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

ביופסיה של הערמונית

ביופסיה של הערמונית היא שלב חשוב והכרחי בתהליך אבחון סרטן הערמונית. היא לא רק מספקת אימות היסטולוגי של האבחנה, אלא גם מאפשרת להעריך את שכיחות הגידול וגודלו, את מידת ההתמיינות ואת אופי הגדילה. לנתונים אלה יש השפעה מכרעת על קביעת השלב הקליני של המחלה והפרוגנוזה עבור חולה מסוים, כמו גם על בחירת שיטת הטיפול.

השיטה המקובלת כיום היא ביופסיה רב-מוקדית טרנסרקטלית תחת בקרת אולטרסאונד באמצעות מחט אוטומטית דקה מיוחדת. ביופסיה שאיבה נפוצה בעבר, שאפשרה רק אישור של קיומו של גידול, אך לא סיפקה מידע אמין על המבנה ההיסטולוגי, נמצאת בשימוש פחות ופחות.

עם הכנסת קביעת PSA בסרום לפרקטיקה הקלינית, הורחבו האינדיקציות לביצוע ביופסיה.

אינדיקציות סטנדרטיות:

• עלייה ברמת ה-PSA מעל נורמת הגיל: ערך הסף נחשב ל-4 ננוגרם/מ"ל. אך בחולים מתחת לגיל 50 מגבלה זו מצטמצמת ל-2.5 ננוגרם/מ"ל;
• גוש שהתגלה בערמונית במהלך בדיקה רקטלית דיגיטלית;
• מוקדים היפואקוטיים שזוהו על ידי TRUS;
• הצורך להבהיר את שלב המחלה ולקבוע את שיטת הטיפול לסרטן הערמונית שאושר בהיעדר נתונים מספקים (לאחר TUR, אדנומקטומיה פתוחה), וכן במהלך מעקב לאחר טיפול בקרינה אם יש חשד להישנות המחלה.

התוויות נגד לביופסיה עשויות לכלול בלוטות טחורים בולטות המקשות על החדרת מכשיר אולטרסאונד לפי הטבעת, דלקת פרוקטיטיס, מצב כללי חמור של המטופל, החמרה של מחלות זיהומיות, חום ונטילת תרופות המפחיתות קרישת דם על ידי המטופל.

העיקרון הטכני העיקרי הוא ביצוע שיטתי של ביופסיה, כלומר עמודות רקמה נלקחות לא רק מאזורים חשודים, אלא גם באופן אחיד מכל האזור ההיקפי. נכון לעכשיו, הסטנדרט הוא עדיין סכמת ביופסיה בת שישה שדות (סקסטנט), שבה נלקחות שלוש עמודות רקמה מהאזור ההיקפי של כל אונה של הערמונית: מהחלקים הבסיסיים, האמצעיים (בין הבסיס לקודקוד) והקודקודיים של הבלוטה. העמודות מתקבלות על ידי חוצה את הזווית בין הקו האנכי לקו הישר העובר לאורך קצה הערמונית במישור הסריקה הרוחבי. עמודות נוספות נלקחות ממוקדים היפואקואיים או מוחשיים.

כיום, טכניקת הזרקות הצידיות מבטיחה יותר. העמודה נלקחת לאורך קצה קווי המתאר של הבלוטה, מה שמבטיח ייצוג מקסימלי של רקמת האזור ההיקפי בעמודה. בשנים האחרונות, תוכניות עם 8, 10, 12 זריקות או יותר הפכו נפוצות יותר ויותר, אשר אישרו את יתרונן, במיוחד עם PSA נמוך מ-10 ננוגרם/מ"ל ועם נפח הערמונית של יותר מ-50 סמ"ר ^. עבור בלוטה בנפח של פחות מ-50 סמ"ר ^, הוצעה טכניקת ביופסיה של מניפה, שבה כל שש הזריקות מבוצעות במישור אחד העובר דרך קודקוד הבלוטה, מה שמבטיח לכידה מלאה יותר של רקמת האזור ההיקפי.

ביופסיה משלפוחיות הזרע נלקחת אם רמות ה-PSA מעל 20 ננוגרם/מ"ל, הגידול ממוקם בחלקים הבסיסיים של הבלוטה, ויש סימני אולטרסאונד של פלישה.

בעת הערכת חומר הביופסיה שהתקבל, יש לקחת בחשבון לא רק את נוכחות אדנוקרצינומה של הערמונית, אלא גם את היקף הנגע (אחת האונות או שתיהן של הבלוטה, מספר העמודות עם הגידול ומיקומו בתוך האונה, תדירות גילוי רקמת הגידול או היקפה בכל עמודה), מידת התמיינות הגידול לפי סולם גליסון, מעורבות קפסולת הבלוטה, פלישה וסקולרית ופרי-נוירלית (כסימן פרוגנוסטי שלילי), וכן ניאופלזיה תוך-אפיתליאלית של הערמונית, במיוחד בדרגה גבוהה, הנחשבת למצב טרום סרטני.

מאחר והיעדר תאי סרטן בדגימות הרקמה המתקבלות במהלך הביופסיה אינו מבטיח היעדר גידול ממאיר, עולה באופן טבעי שאלת הצורך בביופסיה חוזרת. אינדיקציות לביופסיה חוזרת:

• ניאופלזיה תוך-אפיתליאלית של הערמונית בדרגה גבוהה שזוהתה במהלך הביופסיה הראשונית;
• נטייה לעלייה בכמות ה-PSA אצל חולה עם ביופסיה שלילית ראשונית, עלייה שנתית ב-PSA העולה על 0.75 ננוגרם/מ"ל;
• גילוי שינויים שלא ניתנים לגילוי בעבר במישוש ו/או באולטרסאונד אצל מטופל עם ביופסיה ראשונית שלילית;
• חשדות לגבי אופיו הלא-רדיקלי של טיפול בקרינה במהלך מעקב אחר המטופל;
• חוסר מידע מספיק על הגידול לאחר ביופסיה ראשונית של השאיבה.

הטכניקה של ביופסיה רב-מוקדית חוזרת של הערמונית טרנסרקטלית שונה מביופסיה ראשונית בכך שיש צורך לקחת עמודות רקמה לא רק מהאזור ההיקפי של הבלוטה, אלא גם מאזור המעבר, שכן ההסתברות לגילוי סרטן שם בביופסיה שלילית ראשונית מהאזור ההיקפי עולה משמעותית. לפיכך, מספר הביופסיות במהלך ההליך החוזר עולה בהשוואה לביופסיה הראשונה. ההליך החוזר מבוצע 3-6 חודשים לאחר הראשונה.

הסיבוכים הנפוצים ביותר של ביופסיה טרנסרקטלית של הערמונית הם מקרוהמטוריה, המוספרמיה, דימום רקטלי, תגובות וגטטיביות-וסקולריות, חום, עצירת שתן חריפה, נזק לשלפוחית השתן ולשופכה. קיים גם סיכון להתפתחות מורסה בערמונית, דלקת באפידידימיטיס. התפשטות תאי הגידול לאורך המחט לרקמת הערמונית אינה בעלת משמעות קלינית מוכחת עד כה, כמו גם התפשטות המטוגנית אפשרית של הגידול כתוצאה מהביופסיה.

דרגת התמיינות סרטן הערמונית (סרטן הערמונית)

מידת ההתמיינות של אדנוקרצינומה משפיעה גם על תדירות ההתפשטות החוץ-קפסולרית. ההסתברות לגילוי התפשטות חוץ-קפסולרית בחומר הניתוחי עם סכום גליסון נמוך מ-7 היא 3.7-16.0%, ועם סכום של 7 ומעלה, 32-56%. הדיוק בניבוי התפשטות גידול חוץ-פרוסטטית על סמך רמת PSA וסכום גליסון (במיוחד בחולים עם PSA מעל 10 ננוגרם/מ"ל וסכום גליסון גבוה מ-7) עולה באופן משמעותי על תוצאות ה-MRI ועומד על 89.7% ו-63.3%, בהתאמה.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

אבחון קרינה של סרטן הערמונית (סרטן הערמונית)

סריקות TRUS, CT ו-MRI משמשות באבחון ובקביעת שלב טרום ניתוחי של סרטן הערמונית לשלוש מטרות: קביעת מידת ההתפשטות המקומית של התהליך (מוקדים היפואקואיים, התפשטות חוץ-קפסולרית ופלישה לשלפוחיות הזרע), מצב בלוטות הלימפה האזוריות ונוכחות גרורות מרוחקות. מחקרים רבים לא הראו הבדל בדיוק קביעת מידת ההתפשטות המקומית של סרטן הערמונית בין MRI ל-TRUS. הוכח כי הרגישות של TRUS בחקר נוכחות ולוקליזציה של התפשטות חוץ-קפסולרית היא 66.0% בלבד, והספציפיות באבחון סרטן הערמונית היא 46.0%.

הכנסת MRI עם סליל אנדורקטלי לפרקטיקה הקלינית הגבירה את הרגישות והספציפיות של השיטה באבחון התפשטות חוץ-קפסולרית. קריטריוני בחירה עבור קבוצות כאלה:

• יותר מ-50.0% מהעמודות החיוביות שהתקבלו בביופסיה של הערמונית עם רמת PSA נמוכה מ-4 ננוגרם/מ"ל וציון גליסון של 7:
• רמת PSA 4-10 ננוגרם/מ"ל עם ציון גליסון 5-7:
• רמת PSA 10-20 ננוגרם/מ"ל עם ציון גליסון 2-7

היעילות הנמוכה יחסית של שיטות קרינה באבחון מעורבות של בלוטות לימפה אזוריות מגבילה את השימוש בהן. רוב המחברים סבורים כי ראוי לבצע CT ו-MRI כדי לקבוע את מעורבותן של בלוטות לימפה אזוריות בחולים עם שינויים מוקדיים בבדיקה רקטלית דיגיטלית בצורה של בלוטות "צפיפות סחוסית" (סבירות גבוהה להתפשטות חוץ-קפסולרית) ותוצאות ביופסיה שליליות של הערמונית (סכום גליסון מעל 7, פלישה פרינאורלית).

נוכחותן ושכיחותן של גרורות בעצמות משקפות בבירור את הפרוגנוזה, וגילוין המוקדם מזהיר את הרופא מפני סיבוכים אפשריים. השיטה הרגישה ביותר לגילוי גרורות בעצמות היא סינטיגרפיה. ברגישותה, היא עדיפה על בדיקה גופנית, קביעת פעילות פוספטאז אלקליין בסרום הדם (ב-70% מהמקרים, גרורות בעצמות מלוות בעלייה בפעילות האיזופורם העצם של פוספטאז אלקליין) ורנטגן. ההסתברות לגילוי גרורות בעצמות עם רמת PSA נמוכה היא נמוכה, ובהיעדר תלונות עם PSA של פחות מ-20 ננוגרם/מ"ל, גידולים בעלי התמיינות גבוהה ובינונית, ניתן להימנע מסינטיגרפיה. יחד עם זאת, עם גידולים בעלי התמיינות נמוכה ופלישה לקפסולה, אוסטאוסינטיגרפיה מסומנת ללא קשר לרמת ה-PSA.

כריתת לימפה באגן

כריתת לימפדנקטומיה באגן (פתוחה או לפרוסקופית) היא "סטנדרט הזהב" לקביעת היקף תהליך הגידול בבלוטות הלימפה האזוריות עקב הרגישות והספציפיות הנמוכות של שיטות קליניות ורדיולוגיות. לפיכך, על פי נומוגרמות (טבלת פרטין), ההסתברות למעורבות בלוטות לימפה אזוריות עם סכום גליסון של 8-10 היא 8-34%, בעוד שבדיקה היסטולוגית של בלוטות שהוסרו במהלך כריתת בלוטות הלימפה בקבוצת חולים זו הראתה נוכחות של תהליך גידול ב-55-87%. כריתת בלוטות הלימפה מבוצעת לעיתים קרובות לפני שיטות שונות לטיפול בחולים בסרטן הערמונית (רטרופוביק, כריתת ערמונית פרינאלית, טיפול בקרינה). הקריטריונים לביצוע כריתת לימפדנקטומיה לפרוסקופית באגן לפני אפשרות הטיפול הסופית טרם נקבעו סופית. לרוב, היא מבוצעת בחולים עם סכום גליסון של יותר מ-8, סבירות גבוהה להארכה חוץ-קפסולרית, על פי בדיקה רקטלית דיגיטלית. PSA יותר מ-20 ננוגרם/מ"ל או נוכחות בלוטות לימפה מוגדלות על פי אבחון רדיולוגי של סרטן הערמונית (סרטן הערמונית).

יש לציין כי ערך החיזוי של האינדיקטורים הנ"ל עולה עם הערכתם הכוללת. תרומה משמעותית בתחום זה נעשתה על ידי AV Partin ועמיתיו, אשר לאחר ניתוח תוצאות ביצוע RP בכמה אלפי חולים, יצרו נומוגרמות (טבלאות Partin) המאפשרות לחזות את ההסתברות לסרטן ערמונית מקומי, התפשטות חוץ-קפסולרית, נגעים בבלוטות הלימפה ובשלפוחית הזרע בחולים. טבלאות אלו פותחו על סמך השוואה של ערכי PSA לפני הניתוח, סכום גליסון, נתוני ביופסיה של הערמונית ומסקנות פתומורפולוגיות של המקרו-הכנה לאחר הניתוח.