סרטן הערמונית (סרטן הערמונית): אבחון

נכון לעכשיו, תהליך האבחון האופטימלי מוקדם, ולכן אבחון בזמן של סרטן הערמונית כולל בדיקה רקטלית דיגיטלית, קביעת פעילות PSA בסרום ונגזרותיה.

אולטראסאונד של הערמונית (transrectal, transabdominal) וביופסיה ערמונית multifocal multifocal. הצגה קלינית מדויקת היא קריטית לבחירת אסטרטגיית הטיפול האופטימלית לחולי סרטן הערמונית ומאפשרת לקבוע את התוצאה הסבירה. שיטות אבחון המסייעות בחקר שכיחות המחלה. בדיקת רקטלים דיגיטליים, קביעת רמת PSA ומידת הבידול של הגידול, אבחון הקרנות של סרטן הערמונית (סרטן הערמונית) ואגן הלימפה.

[1], [2], [3], [4],

בדיקת פי הטבעת

בדיקה פי הטבעת אצבע היא טכניקה אבחון בסיסי לבדיקה ראשונית של חולים עם אדנומה הערמונית. הפשטות של השימוש בו משולבת עם דיוק נמוך מספיק של בימוי של השכיחות של תהליך הגידול. אצבע בדיקה רקטל עוזר לזהות עד 50.0% של גידולים עם צמיחה extracapsular. כמחצית מהמקרים של צורות מקומיות של סרטן הערמונית, על פי בדיקה רקטלית דיגיטלית, הם בשלבים בשלבים T3 ואפילו T4, אשר מקטין את הערך של טכניקה זו. עם זאת, הפשטות ועלות נמוכה להפוך בדיקה דיגיטלית רקטלית הכרחית, הן באבחון הראשוני והן בשלב הבא. במיוחד בשילוב עם שיטות אחרות. אנטיגן ספציפי הערמונית PSA - serine פרוטאז, אשר מייצרת כמעט אך ורק את אפיתל של הערמונית. הערך הנורמטיבי המגביל של PSA הוא 4.0 ng / ml. מחקרים אחרונים מצביעים על תדירות גבוהה מספיק של זיהוי מקרים קליניים משמעותיים של סרטן הערמונית (עד 26.9%) עם ערכים נמוכים יותר של PSA. בהקשר זה, רוב הסופרים הזרים ממליצים לבצע ביופסיה הערמונית עם עלייה ברמות PSA של יותר מ 2 ng / ml.

רמת ה- PSA בכללותה משקפת שכיחות וקשורה ישירות לשלב הבעייתי והנפח של הגידול. חוקרים רבים מציינים מתאם ברור של רמות PSA לפני הניתוח לפני הניתוח עם תדירות ההתפשטות האקסטרקסולרית. הוכח כי קיים סיכון משמעותי להרחבה חוץ-קפסולרית בחולים עם רמת PSA העולה על 10.0 ng / ml. בקטגוריה זו של המטופלים ההסתברות להתפשטות אקסטראפוסטטית של הגידול גדולה פי 2 מאלו עם PSA פחות מ 10.0 ng / ml. בנוסף, 20% מהגברים עם רמה PSA של יותר מ 20.0 ng / ml ו 75% עם רמה של יותר מ 50 ng / ml יש נגע של בלוטות הלימפה האגן האזורי. רמת ה- PSA העולה על 50 ng / ml קשורה לסיכון גבוה להופעת התהליך, ויותר מ -100 ng / ml מציינים תמיד גרורות מרוחקות.

בקשר לכך. כי רמת PSA תלוי במספר מחלות במקביל של בלוטת (prostatitis, אדנומה) ואת מידת ההבחנה של הגידול, זה חייב להיות מוערך יחד עם אינדיקטורים אחרים.

על מנת להגדיל את הספציפיות של האבחנה של סרטן הערמונית (סרטן הערמונית) מציע PSA (נגזרים) פרמטרים שונים, לרבות חשיבות קלינית הם: המקדם של PSA החופשי הכולל (f / t-PSA) רמת צפיפות PSA ערך צמיחת PSA השנתית הערמונית ואזורי המעבר, נורמות הגיל ותקופת הכפלת רמת ה- PSA. המשמעות הקלינית הגדולה ביותר היא קביעת היחס בין PSA חופשי (PS / t-PSA). אם יחס זה אינו עולה על 7-10%, זה בעיקר על סרטן, ואילו מקדם מגיע ל 25%, אנחנו יכולים לומר בביטחון על אדנומה הערמונית. הצפיפות של PSA היא היחס בין רמת ה- PSA בסרום לנפח הערמונית. הערכים של ערך מחושב מעל 0.15 ng / (mlxcm ² ), להעיד לטובת סרטן ערמונית. הגידול השנתי ברמות PSA במידות רציפות של יותר מ 0.75 ng / ml גם אומר תהליך ממאיר. עם זאת, הספציפיות של מחוון זה היא נמוכה למדי בשל השימוש במערכות בדיקה עם רגישות סף שונים.

היישום של ההישגים האחרונים בביולוגיה המולקולרית מאפשר לגלות ולהכניס לתוך קליני בפועל חדש סמנים עם רגישות גבוהה יותר וספציפיות בהשוואה PSA. בין החלופות האפשריות ניתן לזהות את ההגדרה של Hpsin, NMP 48 ועוד מספר אחרים. אחד הסמנים הביולוגיים המבטיחים ביותר הוא PSA3 (DD3), אשר ניתן לקבוע בשתן לאחר בדיקה רקטלית דיגיטלית של הערמונית. הרגישות והספציפיות של שיטה זו הן 74 ו - 91% בהתאמה, אשר הינה בעלת חשיבות מיוחדת בקבוצת ה - PSA מתחת ל - 4.0 ng / ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

ביופסיה של הערמונית

ביופסיה הערמונית היא שלב חשוב והכרחי באבחון של סרטן הערמונית. זה לא רק מספק אימות היסטולוגית של האבחנה. אבל גם מאפשר להעריך את השכיחות של הגידול ואת גודלו, את מידת ההבחנה ואת אופי הצמיחה. לנתונים אלה יש השפעה מכרעת על הגדרת השלב הקליני של המחלה ועל הפרוגנוזה בחולה מסוים, וכן על בחירת שיטת הטיפול.

טכניקה מקובלת כיום היא ביופסיה multifocal transrectal תחת שליטה אולטרסאונד עם מחט אוטומטית דקה מיוחדת. ביופסיה שאיפה בשימוש נרחב. המאפשר רק כדי לאשר את קיומו של הגידול, אך לא מתן מידע אמין על המבנה היסטולוגית, משמשים פחות ופחות.

עם כניסתה לפרקטיקה הקלינית של קביעת PSA בסרום, הורחבו האינדיקציות לביופסיה.

קריאה סטנדרטית:

• עלייה ברמת PSA מעל מגבלת הגיל: ערך סף של 4 ng / ml נחשב. אבל v חולים מתחת לגיל 50 שנים, הגבול הזה מצטמצם ל 2.5 ng / ml;
• דחיסה, מתגלה הערמונית בדיקה רקטלית דיגיטלית;
• מוקדים hypoechoic זוהה על ידי TRUS;
• הצורך להבהיר את שלב המחלה ולקבוע את שיטת הטיפול בסרטן הערמונית המאושר בהעדר נתונים מספיקים (לאחר TUR, אדנומרקטומי פתוח), וכן במהלך מעקב לאחר טיפול בהקרנות בשל חשד להישנות המחלה.

התוויות עבור ביופסיה ניתן לבטא טחורים, פוגעות מחזיקות בדיקה הקולית בתוך פי הטבעת, proctitis, מצבו הכללי החמור של המטופל, החמרה של מחלות זיהומיות, חום, ממשל מטופל בתרופות אשר להפחית קרישת דם.

העיקרון הטכני העיקרי הוא ביופסיה מערכתית, כלומר. עמודות הרקמה נלקחות לא רק מתוך אזורים חשודים, אלא באופן שווה מכל אזור הפריפריה. נכון לעכשיו, התקן עדיין מחשיב shestipolnuyu (סֶקסטַנט) ערכת ביופסיה כי באזור הפריפריה של הערמונית של כל שבריר לקחת על בד שלוש עמודות: מן הבסיס, באמצע (בין הבסיס איפקס) וחלקי פסגה של הבלוטה. עמודות מתקבלות bisector של הזווית בין אנכי לקו ישר עובר לאורך הקצה של הערמונית עם מטוס סריקה רוחבי. עמודות נוספות נלקחות מתוך מוקדים היפוכימיים או מוחשיים.

כיום, הטכניקה של זריקות לרוחב יותר מבטיח. הגדר נלקחת לאורך הקצה של קווי הבלוטה, הבטחת הייצוג המקסימלי של הרקמה של אזור הפריפריה בעמודה. כל התוכניות נפוצות יותר בשנים האחרונות 8. 10. 12 זריקות או יותר, אשר אשרו את היתרון שלה, במיוחד לפחות 10 ננוגרם PSA מיליליטר בנפח ערמונית של יותר מ 50 סנטימטרים ². עבור בלוטה עם נפח פחות מ 50 ס"מ ^2, הציעה טכניקה ביופסיה של מעריץ, שבו כל שש זריקות בוצעו באותו מטוס עובר דרך הבלוטה, אשר הבטיחה ללכוד שלם יותר של הרקמה של אזור הפריפריה.

ביופסיה של שלפוחית הזרע נלקחת בערך PSA מעל 20 ng / ml, לוקליזציה הגידול בחלקים הבסיסיים של בלוטת, אולטראסאונד סימנים של פלישה.

כאשר להערכה שהושג של חומר ביופסיה, לא רק הנוכחות של אדנוקרצינומה של הערמונית, אך השכיחות של נגעים (אחד או שניהם בלוטת האונות, מספר ליבות אל גידול הלוקליזציה של ההיקף ותדירות זיהוי של רקמת גידול או הארכתה בכל בר), מידת הבידול של גידול גליסון, קפסולות הבלוטה מעורבת, כלי דם ואת פלישת perineural (כמו סימן פרוגנוסטי שלילי), וגידולי intraepithelial ערמונית, במיוחד לך אוקה תואר, אשר נחשב מצב טרום סרטני.

מאז היעדר דגימות רקמות תאים סרטניים דגימות ביופסיה אינה מבטיחה את היעדר גידול ממאיר, השאלה של הצורך ביופסיה חוזרת היא טבעית. אינדיקציות לביופסיה חוזרת:

• ביופסיה ראשונית חשפה רמה גבוהה של neoplasia intraepithelial הערמונית;
• הנטייה להגדיל את כמות ה- PSA בחולה עם ביופסיה שלילית ראשונית, עלייה שנתית ב- PSA העולה על 0.75 ng / ml;
• זיהוי של מטופל עם ביופסיה שלילית ראשונית של שינויים בלתי ניתנים לגילוי ו / או קולי;
• חשדות לאי-רדיקליות של הקרנות בתהליך התבוננות בחולים;
• חוסר מידע מספיק על הגידול לאחר ביופסיה שאיפה העיקרית.

טכניקה מחדש ביופסיה בערמונית דרך הרקטום מולטיפוקליות שונה מן הצורך העיקרי של לקיחת עמודות רקמות ביופסיה לא רק מאזור הפריפריה של הערמונית, אך גם מאזור החולף, כפי שיש הסתברות גילוי הסרטן בביופסיות העיקריות אזור פריפריה שלילי מגדיל באופן משמעותי. לכן, מספר ביופסיות בהליך חוזר עולה בהשוואה הביופסיה הראשונה. חזור על הנוהל שבוצע לאחר 3-6 חודשים לאחר הראשון.

הסיבוכים הנפוצים ביותר של ביופסיה transractal של הערמונית הם macrohematuria, hemospermia, דימום רקטלי, תגובות של כלי הדם. חום, שימור חריף של שתן, נזק לשלפוחית השתן ולשופכה. יש גם אפשרות לפתח מורסה של הערמונית, epididymitis. התפשטות תאים סרטניים לאורך המחט ברקמת הערמונית לא הוכחה עד כה מבחינה קלינית, כמו גם הפצה ההמטוגנית האפשרית של הגידול כתוצאה מביופסיה.

מידת ההבחנה בין סרטן הערמונית (סרטן הערמונית)

מידת ההבחנה של אדנוקרצינומה משפיעה גם על התדירות של התפשטות אקסטרקסולרית. ההסתברות לזיהוי של הרחבה חוץ-חיצונית בחומר התפעולי עם גליסון פחות מ -7 היא 3.7-16.0%, ובסך הכל 7 ו -32% -55%. Ekstaprostaticheskogo חיזוי דיוק מבוסס על התפשטות של הגידול וכמות PSA גליסון (במיוחד בחולים עם PSA יותר מ -10 ננוגרם / מ"ל ואת הסכום של גליסון 7) ניכרת עולה MRI תוצאות n הם בהתאמה 89.7% ו 63.3%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

אבחון קרינה של סרטן ערמונית (סרטן ערמונית)

TRUS, CT, MRI משמש לאבחון ובימוי לפני הניתוח עם סרטן הערמונית שלוש מטרות: הגדרת מידת תהליך התפשטות מקומית (נגעים hypoechoic, אמבטיה המתיחה extracapsular ופלישה שלפוחית הזרע), מעמד של בלוטות לימפה אזוריות בנוכחות גרורות מרוחקות. מחקרים רבים לא הראו הבדל דייק בקביעת היקף ההתפשטות המקומית של סרטן הערמונית בין MRI ו- TRUS. הוכח כי הרגישות של נוכחות TRUS החקירה extracapsular לוקליזציה הרחבות של רק 66.0% וסגוליות באבחנה של סרטן הערמונית - 46.0%.

ההקדמה לפרקטיקה קלינית של MRI עם סליל אנדורקטלי אפשרה להגביר את הרגישות והספציפיות של השיטה באבחון של אקסטנססיה חיצונית. קריטריונים לבחירה עבור קבוצות כאלה:

• יותר מ 50.0% של ברים חיוביים שהושגו עם ביופסיה הערמונית עם רמת PSA של פחות מ 4 ng / ml ו ציון גליסון של 7:
• רמת PSA 4-10 ng / ml עבור גליסון 5-7:
• PSA רמה 10-20 ng / ml עבור סכום גליסון 2-7

יעילות נמוכה למדי של שיטות קרינה באבחון של נגעים של בלוטות הלימפה האזורי מגביל את השימוש שלהם. רוב החוקרים לשקול את נאותות CT ו- MRI כדי לקבוע את מעורבותם של בלוטות לימפה אזוריות בחולים עם שינויים מוקד על בדיקה רקטלית דיגיטלית כמו צמתים "צפיפות hryaschevidnon" (הסתברות גבוהה של הרחבות extracapsular) ותוצאות לא רצויות של ביופסיה של הערמונית (גליסון לקלוע יותר מ 7, הפלישה perineural) .

הנוכחות והשכיחות של גרורות בעצמות משקפות בבירור את הפרוגנוזה, ואבחון מוקדם מזהיר את הרופא לגבי סיבוכים אפשריים. השיטה הרגישה ביותר לאיתור גרורות בעצמות היא סנטיגרפית. על פי הרגישות שלה היא עדיפה על בדיקה גופנית על מנת לקבוע את פעילות phosphatase אלקליין בנסיוב הדם (ב 70% מהמקרים, גרורות בעצמות מלווה בפעילות מוגברת של isoforms phosphatase אלקליין העצם), צילומי רנטגן. ההסתברות לגילוי של גרורות בעצמות עם PSA הנמוך הוא קטן, ואין לי שום תלונות במהלך PSA פחות מ 20 ng / ml, מאוד וגידולי בדיל בינוני ידי scintigraphy ניתן לוותר. במקביל, עם גידולים ברמה נמוכה ונבטה של הקפסולה, osteoscintigraphy מוצג ללא קשר לרמת PSA.

טיניטוס לימפדנקטומי

Limfadenektomnya האגן (פתוח או לפרוסקופי) - "תקן הזהב" עבור קביעת השכיחות של גידולים בבלוטות הלימפה האזוריות בשל הרגישות והסגוליות נמוכה של שיטות קליניות רדיולוגי. אז, על פי nomograms (טבלאות Partin). הסבירות של בלוטות לימפה אזוריות בסך של גליסון 8-10 הוא 8-34%, בעוד בדיקה היסטולוגית של קשרי הלימפה שהוסרו בכל הצמתים בקבוצה זו של חולים הראו נוכחות של גידולים 55-87%. Lymphadenectomy מבוצעת לעיתים קרובות לפני שיטות שונות של טיפול בחולים עם סרטן ערמונית (רטרופובית, כריתת הערמונית של הכליה, הקרנות). הקריטריונים לביצוע ניתוח לימפאדנקטומלי לפרוסקופי באגן לפני אפשרות הטיפול הסופי אינם מוגדרים באופן סופי. היא מבוצעת לעיתים קרובות בחולים עם ניקוד גליסון מעל 8, הסבירות הגבוהה של extensis extsis, על פי בדיקה רקטלית דיגיטלית. PSA הוא יותר מ 20 ng / ml או נוכחות של בלוטות הלימפה מוגדל על פי אבחון הקרנות של סרטן הערמונית (סרטן ערמונית).

יצוין כי הערך החזוי של האינדיקטורים הנ"ל עולה עם ההערכה הכוללת שלהם. תרומה גדולה בתחום זה נעשתה על ידי א.ב. Et al Partin., מי ניתח את התוצאות של כריתת ערמונית רדיקלית בכמה אלפים חולים, נוצר nomograms (שולחנות Partin), המאפשר לחזות את הסבירות של סרטן ערמונית מקומי, הרחבות extracapsular, בלוטות לימפה ו שלפוחית הזרע בחולים. טבלאות אלו פותחו על בסיס ערכי השוואה של רמת PSA לפני הניתוח, סכום גליסון, המידע המתקבל ביופסיה בערמונית macropreparations פתולוגיים לחתום על נתונים לאחר הניתוח.