תסמינים של אדנומה של הערמונית

במרפאה של אדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית), נבדלים תסמינים הקשורים לשינויים פתופיזיולוגיים בדרכי השתן התחתונות, תסמינים הנגרמים משינויים משניים בכליות, בדרכי השתן העליונות, וכן נוכחות של סיבוכים של אדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית). תפקוד לקוי של שלפוחית השתן והשופכה הוא הגורם העיקרי לקביעת התסמינים הקליניים של אדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית).

התסמינים האופייניים ביותר לאדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית) הם הפרעות במתן שתן, המתרחשות כתוצאה מאינטראקציה מורכבת בין הערמונית לשלפוחית השתן. תסמינים אלה נצפים ב-15% מהגברים בגילאי 40-49 וב-50% מהגברים בגילאי 60-69.

חסימה תת-שלפוחיתית באדנומה של הערמונית נגרמת משני מרכיבים: סטטי (כתוצאה מדחיסה מכנית של השופכה על ידי רקמה היפרפלסטית של בלוטת הערמונית - דחיסה) ודינמי (עקב היפראקטיביות של קולטנים אלפא-אדרנרגיים של צוואר שלפוחית השתן, חלק הערמונית של השופכה ובלוטה של הערמונית - מבנה). בהקשר זה, ניתן לחלק את הסימפטומים של אדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית) לשתי קבוצות: חסימתית, הקשורה לחסימה הדרגתית של זרימת השתן כתוצאה מהיפרפלזיה של הערמונית, וגירוי (כלומר, תסמיני גירוי), הנקבעת על ידי מידת ההפרעות התפקודיות של המנגנון הנוירו-שרירי של שלפוחית השתן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

תסמינים חסימתיים של אדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית)

• עצירת שתן ראשונית,
• זרם שתן חלש,
• תחושה של ריקון לא שלם של שלפוחית השתן,
• הצורך למתוח את שרירי הבטן בעת מתן שתן,
• מתן שתן לסירוגין וטפטוף שתן בסוף מתן השתן

תסמינים אלה של אדנומה של הערמונית מתגלים במהלך ריקון שלפוחית השתן; הם עשויים להיגרם לא רק מחסימה תת-שלפוחיתית, אלא גם מירידה אפשרית ביכולת ההתכווצות של הדטרוזור.

תסמינים גירויים של אדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית)

תסמינים גירויים של אדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית) קשורים לחוסר יציבות של שלפוחית השתן ומופיעים בשלב הצטברות ונוכחות שתן שם:

• פולקיאוריה בשעות היום והלילה,
• דחפים ציוויים ודליפת שתן עקב התכווצויות לא רצוניות של הדטרוזור במהלך היפראקטיביות משנית שלו בתגובה לחסימה.

רפלקס הדטרוזור מתרחש כאשר חלק קטן מנפח שלפוחית השתן (50-200 מ"ל) מתמלא ואינו מעוכב על ידי מאמץ רצוני. הדחף הראשון להשתין, המתרחש במקביל להתכווצות הדטרוזור, מורגש על ידי חולים שכבר נמצאים בנפח שתן מינימלי בשלפוחית השתן. לאחר מכן, מיד מורגשים דחפים ציוויים חוזרים ונשנים, הנגרמים על ידי התכווצויות בלתי מבוקרות של הדטרוזור, ונצפית זרימת שתן חלשה.

חוסר יציבות של הדטרוזור נצפתה בכ-70% מהגברים עם אדנומה של הערמונית ותסמיני חסימה, ונמצא מתאם בין תפקוד לקוי של הדטרוזור לבין חומרת החסימה בזרימת השתן. שמירה על תפקוד תקין של הדטרוזור נצפתה רק ב-32% מהחולים עם אדנומה של הערמונית ותסמיני חסימה, בעוד שחוסר יציבות שלה נצפתה ב-68%. ב-83% מהחולים שהתלוננו על מתן שתן תכוף, הקיבולת התפקודית של שלפוחית השתן הייתה פחות מ-200 מ"ל.

אחד התסמינים המובילים של אדנומה של הערמונית הוא פולקיאוריה לילית (נוקטוריה), פי 3 או יותר, דבר המסבך את חייהם של החולים. במקביל, עלייה בתדירות מתן השתן בלילה ובנפח הפרשת השתן (נוקטוריה) יכולה לנבוע ממצב תפקודי של הכליות. שינויים הקשורים לגיל בכליות מאופיינים בהיחלשות תפקוד המנגנון הצינורי, וסילוק המים החופשיים יורד משמעותית יותר מאשר סינון גלומרולרי. אחת הסיבות לנוקטוריה אצל גברים קשישים היא היחלשות יכולת הריכוז של הכליות. סיבה נוספת לנוקטוריה אצל קשישים ובגיל מבוגר יכולה להיות הפרה של הקצב הביולוגי של הפרשת השתן במהלך היום ובלילה.

בתפקוד תקין של מנגנון נעילת שלפוחית השתן, התכווצות הדטרוזור מתרחשת עם פתיחה רחבה של צוואר שלפוחית השתן. שינויים בזרם השתן מתרחשים עם התכווצות לא רצונית ולא יציבה של השרירים החלקים הפותחים את הפתח הפנימי של השופכה, כמו גם עם דיסינרגיה של הדטרוזור ומנגנון הסוגר הצווארי.

מנגנון חוסר היציבות של הדטרוזור בחולים עם אדנומה של הערמונית נובע ככל הנראה משינוי בפעילותו ביחס להשפעות אדרנרגיות על רקע היחלשות תכונות ההתכווצות כתוצאה מהיפרטרופיה. מתיחת יתר של שלפוחית השתן, במיוחד באזור משולש שלפוחית השתן, וגדילת רקמת הערמונית היפרפלסטית מובילים לעלייה מקומית ברגישות של קולטנים אלפא-אדרנרגיים, השייכים למערכת העצבים הסימפתטית.

בלוטות היפרפלסטיות גורמות להפרעות במחזור הדם בצוואר שלפוחית השתן ובשופכה האחורית, אשר יחד עם ירידה בסף העירור של הדטרוזור וצוואר שלפוחית השתן והפעלה לא בו זמנית של מנגנונים המבטיחים מתן שתן, מובילות לתפקוד לקוי של הדטרוזור, המתבטא בתסמינים גירויים של אדנומה של הערמונית. בנוסף, היפוקסיה חמורה של הדטרוזור על רקע שינויים אולטרה-סטרוקטורליים שלו ממלאת תפקיד משמעותי בפתוגנזה של הפרעות מתן שתן. הגורם לחוסר יציבות של הדטרוזור בחסימה התת-שלפוחיתית מיוחס לדוגמאות אופייניות של רגישות יתר לדנרבציה פוסט-סינפטית. הוכחה ירידה במספר הקולטנים הכולינרגיים בחוסר יציבות של הדטרוזור.

חוסר יציבות של הדטרוזור נצפית לעיתים קרובות בחולים עם אדנומה של הערמונית ללא סימנים של חסימה תת-שלפוחיתית, הן עם והן בלי הפרעות נוירולוגיות. היפר-רפלקסיה של הדטרוזור עשויה להיות תוצאה של מחלות נוירולוגיות מסוימות המלוות בהפרעה בעצבוב הדטרוזור ברמה הסופרספינלית ( טרשת נפוצה, פרקינסון, שבץ מוחי). מנגנון ההיפר-רפלקסיה של הדטרוזור במחלות אורגניות של מערכת העצבים המרכזית מבוסס על ירידה בהשפעה המעכבת של קליפת המוח וההיפותלמוס על מרכזי עמוד השדרה המווסתים מתן שתן. שינויים המודינמיים הקשורים לגיל בקליפת המוח ובמבנים התת-קורטיקליים של המוח עשויים למלא תפקיד בתהליך זה.

חסימה תת-שלפוחיתית בולטת בחולים עם אדנומה של הערמונית על רקע דקומפנסציה של הדטרוזור, ירידה ברגישות של דופן שלפוחית השתן ופגיעה בהעברת דחפים עצביים-שריריים יכולים להוביל להתפתחות של היפורפלקסיה וארלפלקסיה של הדטרוזור. היפורפלקסיה של הדטרוזור מאופיינת בעיכוב חד או בהיעדר סימנים של התכווצויות שלפוחית השתן. זה יכול להיות תוצאה של פגיעה בעצבוב הסגמנטלי של הדטרוזור כתוצאה מטראומה, גידול או נגע של קונוס חוט השדרה, מיאלופתיה סוכרתית.

קביעה בזמן של אופי ההפרעות האורודינמיות, ובראש ובראשונה, חוסר היציבות של הדטרוזור בחולים עם אדנומה של הערמונית, היא בעלת חשיבות מעשית רבה, שכן אי התחשבות בגורם זה מחמירה משמעותית את התוצאות התפקודיות של טיפול כירורגי באדנומה של הערמונית. כ-25-30% מהחולים המופנים לטיפול כירורגי, על פי תוצאות בדיקה מקיפה, אינם עומדים בקריטריונים האורודינמיים של חסימה תת-שלפוחיתית, ועד 30% מהחולים עם התכווצות מופחתת של הדטרוזור ללא סימני חסימה אינם זקוקים לטיפול כירורגי. חוסר היציבות של הדטרוזור נעלמת ב-60% מהחולים עם אדנומה של הערמונית לאחר סילוק כירורגי של החסימה לזרימת השתן.

במקביל, 15-20% מהחולים עם אדנומה של הערמונית חווים תסמינים גירויים לאחר ניתוח: מתן שתן תכוף, לילית, דחף דחוף להשתין ודליפת שתן. ראשית, אלו הם המקרים בהם אין מתאם בין חומרת תסמיני הגירוי לחסימה התת-שלפוחיתית. בהקשר זה, מומלץ לבצע מחקר מקיף של האורודינמיקה של דרכי השתן התחתונות עבור כל החולים עם תסמינים קליניים של חוסר יציבות דטרוזור כדי לזהות את הגורם לכך ולקבוע קשר לחסימה במקטע שלפוחית השתן.

לפיכך, הערך האבחוני של תסמינים האופייניים לאדנומה של הערמונית הוא יחסי, שכן תסמינים של אדנומה של הערמונית אינם תמיד מצביעים על נוכחות של ערמונית מוגדלת או חסימה תת-שלפוחיתית. רוב התסמינים הללו קיימים גם אצל נשים מבוגרות.