אדנומה של הערמונית: ניתוח

בין מגוון של שיטות המוצעות כיום לטיפול אדנומה הערמונית (הערמונית), הניתוח "פתוח adenomectomy" נשאר הדרך הרדיקלית ביותר של טיפול במחלה זו.

תוצאה של התפתחות מהירה של שיטות טיפול שמרני של אדנומה הערמונית היה תיקון של אינדיקציות לטיפול כירורגי. כרגע, הניתוח נחשב ללא תנאי מצוין רק בנוכחות סיבוכים של המחלה. על פי המלצות המפגש השלישי של ועדת הפיוס הבינלאומית בנושא בעיית אדנומה של הערמונית (1995), מוגדרות אינדיקציות מוחלטות לטיפול כירורגי:

• (אי יכולת להשתין לאחר צנתור אחד):
• מטוריה חוזרת ונשנית הקשורה לאדנומה של הערמונית;
• אי ספיקת כליות בשל אדנומה הערמונית;
• אבנים של שלפוחית השתן;
• זיהום חוזר של דרכי השתן בשל אדנומה הערמונית;
• דיסטריקולום גדול של שלפוחית השתן.

יתר על כן, הניתוח מצוין חולים, הפרוגנוזה של אדנומה ערמונית (ערמונית) אשר אינו מאפשר לצפות השפעה קלינית מספקת של שיטות שמרניות (נוכחות של פרופורצית ערמונית ממוצע גדלה, הביעה חסימת מוצא שלפוחית, כמות גדולה של שתן שיורית) או אם טיפול medicamentous שנערך כבר לא נותן התוצאה הנדרשת. במקרים אחרים, טיפול שמרני יכול להיות מומלץ כמו השלב הראשון.

הניתוח עם אדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית) יכול להתבצע עבור אינדיקציות חירום או באופן מתוכנן. תחת adenomectomy דחוף, זה נועד להתבצע מחוץ לעבודה שגרתית על אינדיקציות דחוף. כריתת ערמונית חירום הוא מצב חירום, כאשר היא חייבת להסתיים בתוך 24 שעות מתחילת אקוטי של המחלה (סיבוכים) ומיידי כשזה חייב להסתיים תוך 72 שעות מרגע הקבלה במחלקה האורולוגית.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

מבצע "adenomectomy חירום"

המבצע "adenomectomy חירום" מוצג:

• עם דימום מסכן חיים;
• עם החזקת אקוטי של שתן ואת המצב הכללי של משביע רצון של המטופל.

שימור שתן חריפה לעיתים רחוקות עובר לבד. ברוב המקרים, צנתור שלפוחית השתן הוא אמצעי מאולץ.

כריתת ערמונית חירום התווית במקרה של דלקת חריפה במערכת השתן, decompensated תחלואה נלווית (שלב III יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית כרונית, סוכרת, וכו '), סופנית אי ספיקת כליות כרונית.

טבעו ותכליתו של ההכנה הטרום-ניתוחית נקבעים על-ידי אותן סטיות במצב בריאותו של המטופל שיש לחסלן על מנת להקטין את הסיכון לסיבוכים ולחומרת התקופה שלאחר הניתוח. בנוכחות שינויים במערכת הלב וכלי הדם ובמערכת הנשימה מתבצע טיפול רפואי מתאים. תשומת לב רבה מוקדשת לטיפול בהידבקות של הכליות ודרכי השתן. כדי לעשות זאת, המטופלים הם prescribed uroantiseptics ואנטיביוטיקה רחבת טווח לפי הרגישות של microflora שתן, מתן העדפה של תרופות nephrotoxic לפחות. מצב של מערכת קרישת הדם נבדק וטיפול הולם נקבע כדי למנוע סיבוכים לאחר הניתוח. בנוכחות סוכרת, טיפול antideabetic מבוצעת, ואם יש צורך, החולים מועברים הזרקות אינסולין. בנוכחות של הערמונית כרונית במקביל לפני הניתוח, חשוב לבצע קורס מתאים של טיפול.

תיאור מפורט של הטכניקה של שיטות שונות של טיפול אופרטיבי באדנומה של הערמונית ניתן במונוגרפיות מיוחדות ובמדריכים על אורולוגיה אופרטיבית, ולכן במדריך זה נבחן רק עמדות כלליות ועקרונות.

בהתאם לגישה הערמונית, יש chenuzubrusnuyu, retrenubic, ו transenthral adenomectomy.

טיפול endorerolical transurethral של אדנומה הערמונית

בעשור האחרון, אדנומות TUR של הערמונית הם יותר ויותר להיות הכניס לתוך בפועל קליני. השימוש בניתוח transurethral הגדיל באופן משמעותי את הסימנים לטיפול כירורגי בחולים עם אדנומה פרוסטטית ומחלות בינכאניות במקביל, אשר עד לאחרונה נידונו להסטת השתן לאורך החיים על ידי ציסטוסטומי. שיפור ציוד אנדוסקופי ואת החוויה משופרת הסיור יכול ליישם את השיטה אצל חולים עם גדולים BPH (יותר מ 60 סנטימטרים ² ), ובמקרה של צמיחת retrotrigonalnogo הייתה בעבר קונטרה לניתוח הזה. הטיול של הערמונית יכול להתבצע הן באופן מתוכנן תחת אינדיקציות חירום (עם עיכוב חריף השתנה).

בין השיטות השונות לטיפול באדנומה של הערמונית, TUR כיום תופסת מקום מוביל, אשר ללא ספק בשל הטראומטיזם הנמוך שלה ויעילות גבוהה. שיטה זו של טיפול כירורגי יש מספר יתרונות על פני ניתוח פתוח.

• אין פגיעה ברקמה רכה בעת גישה הערמונית.
• ללא שם: נשלט באופן ברור hemostasis במהלך הניתוח.
• שיקום ממושך פחות של חולים בתקופה שלאחר הניתוח.
• האפשרות של טיפול כירורגי באנשים עם מחלות בינכאניות.

כדי לבצע את TUR, תמיכה אינסטרומנטלית וטכנית מסוימת נדרשת.

בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח של TURP, ניתן גם לפתח דימום הקשור פיברינוליזה מקומית ברקמת הערמונית או קרישה intravascular מערכתית.

דימומים מאוחרים (על 7th-8th, 13th-14th, 21 יום) קשורים לרוב עם עזיבתו של גלד לאחר הניתוח. הם, ככלל, יש זרימה לסירוגין, וברוב המקרים הם יכולים להיות מנוהל באופן שמרני (טיפול heemostatic, הקמת קטטר בשופכה עם מתח). עם דימום שאינו מתרחש בתוך יום, מתבטאת התערבות אנדוסקופית חוזרת ונשנית המכוונת לקרישה של כלי דימום. בפתוגנזה של תפקיד חשוב דימום מאוחר שחקה על ידי הנוכחות של זיהום כרוני ב- הערמונית, כמו גם סיבוכים מוגלתיים דלקתית שנגרמו בתקופה שלאחר הניתוח המיידית, המסייעת לתהליך הבלימה של ריפוי משטח הפצע escharotomies מוקדם. בהתחשב בכך, כל החולים עם היסטוריה של דלקת כרונית של מערכת השתן התחתונה בהיסטוריה של הכנה לפני הניתוח בצורה של טיפול אנטיביוטי, תוך התחשבות באטיולוגיה.

אחד הסיבוכים לאחר הניתוח הנורא של TURP הוא פיתוח של שיכרון מים (תסמונת TUR), תדירות אשר משתנה בין 0.5 ל -2%. בפתוגנזה של תסמונת TUR משחקת תפקיד מרכזי לאספקת כמויות גדולות של זרימת הדם נוזל ההשקיה במהלך לכירורגיה אנדוסקופית באמצעות כלי ורידי חצו קליבר שונה כאשר משתמשים בהם להשקיה שלפוחית השתן במהלך פתרונות gipoosmolyarnyh הניתוח. ככל שהמבצע נמשך זמן רב יותר, כך כמות הנוזלים שנספגה וקוטר הגדילים הוורידים גדול יותר, כך הנוזל יכול להיכנס לאספנים הוורדיים, ולקבוע את מידת הרעלת המים של הגוף. כתוצאה מכך, פגיעה לא מזוהה סינוס ורידי מגביר את הסבירות של סיבוך זה. תסמונת הטור מתבטאת במספר תסמינים המתעוררים כבר בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח (במהלך היום הראשון). זה ברדיקרדיה, לחץ דם נמוך יותר, שינויים בפרמטרים ביוכימיים הרכב הדם אלקטרוליטי (hyponatremia, hypokalemia) על רקע hypervolemia. כמה שלבים ניתן להבחין בפיתוח של תסמונת TUR. הביטויים הראשוניים, אשר צריכים להזהיר את האורולוג כבר במהלך הניתוח, נחשב לעלייה בלחץ הדם, הופעת צמרמורת. אם אתה לא לוקח את הצעדים הדרושים כדי לתקן את המצב הזה, אז בעתיד לציין את הידרדרות חדה: ירידה בלחץ הדם, המוליזה מסיבית של כדוריות דם אדומות, התפתחות של אוליגואנוריה. חרדה כללית, ציאנוזה, קוצר נשימה, כאבים בחזה והתקפים. בהיעדר השפעה מהטיפול המתמשך בחוסר אי ספיקת כליות וכבד חריפה והפרעות אלקטרוליטיות גסות, מתרחש מוות של המטופל.

כאשר מתרחשת תסמונת TUR, יש צורך בצעדים שמרניים דחופים כדי לנרמל את מאזן המים-אלקטרוליטים ולייצב את המודינמיקה. למניעת תסמונת TUR יש צורך:

• להשתמש רק פתרונות לשטוף איזוטוניים;
• שואפים להקטין את זמן הפעולה עקב חשיפה משופרת (שימוש בציוד אופטי באיכות גבוהה, וידאו-TUR). שלמות המיומנות של האורולוג;
• להקפיד על העקרונות של ביצוע ערמונית TURP.

בנוסף, על מנת למנוע עלייה בלחץ תוך-תוך, מומלץ להשתמש ב רסקטוסקופים עם השקיה קבועה של שסתומי מכני נוזל מיוחדים, מערכות שאיפה אקטיביות,

בין הסיבוכים הדלקתיים המתרחשים לאחר TURP להתקיים כאשר יילל מחלות דלקתיות חריפות של כיס אשכים בדרכים ואיברי שתן התחתון (דלקת השופכה, funiculitis, epididymo, prostatovezikulit, ציסטיטיס), שעילתה הוא לרוב קשורה חמרה חריפה של דלקת כרונית על הרקע של קטטר שתן.

עצור וסיבוכים אחרים TURP לא פחות מ מהם היא נכבשה על ידי בדרכי השתן נזק iatrogenic השלפוחית פגיעה זו (נזק הקיר ניקוב מוזג משולש), נזק בפיהם של השופכנים, לעיתים קרובות המתרחשים במהלך כריתה הביע הערמונית hyperplastic שבריר השלפוחית, נזק השופכה הערמונית שעלול לגרום חומרות שופכה, חבלה עם הסוגר החיצוני של השופכה, עם המוביל לבריחת שתן, נזק לשחפת הזרע. לרוב הם מופיעים על הבמה של פיתוח טכניקות לתפעול ציוד TOUR אי קיום, כך בבירור את הצורך בשמירה קפדנית על כל הכללים של התערבות שופכה ואת הנוכחות של חוויה מסוימת המאפשרת האורולוג כדי למנוע סיבוכים אלה.

בין הסיבוכים מאוחר TURP לציין stricture של טרשת צוואר השופכה ושלפוחית השתן. שופכת stricture קרובה מתרחשת הקדמי ומחוברת שלושה גורמים עיקריים: טראומטיזציה הרירית במהלך אנדוסקופ לאורך השופכה, שינויים דלקתיים נגע השופכה, שופכה הכימית הנובע על רקע קטטר שתן. טרשת של צוואר שלפוחית השתן לאחר TURP היא פחות לאחר כריתת ערמונית פתוחה. אבל התדירות של המופע שלה הוא גבוה יחסית (8-15%). הסיבוך השכיח ביותר הוא נפוץ בחולים לאחר TUR של אדנומות קטנות, בשילוב עם דלקת בערמונית חיידקים כרונית.

כמו בהליכים כירורגיים אחרים על הערמונית, קיים סיכון לשפיכה מדרגתית בתדירות של 75 עד 93% מהמקרים ב- TUR, אשר יש לקחת בחשבון בעת קביעת טקטיקות אופרטיביות בחולים עם תפקוד מיני משומר.

Transforthral electropaporization של הערמונית

יחד עם TUR, שיטה חדשה של טיפול אדנומה הערמונית - electroporation (או אידוי חשמלי) של הערמונית הוא הציג יותר ויותר לאחרונה. שיטה זו מבוססת על טכניקת TUR באמצעות ערכת אנדוסקופית סטנדרטי. ההבדל טמון בשימוש של אלקטרודה רולר חדש (vaportrod, או רולר), המיוצג על ידי מספר שינויים, כיוון שונה של חלוקת האנרגיה. בניגוד TUR, כאשר electrovaporization מתרחשת באזור מגע של אלקטרודה רולר עם רקמת הערמונית, הרקמה מתאדה עם ייבוש ו קרישה סימולטני. על ידי אנלוגיה עם TUR, פעולה זו יכולה להיקרא transurethral אידוי חשמלי של הערמונית.

הנוכחי המשמש electropolarisation הוא 25-50% יותר מאשר עם TUR רגיל. עומק הקרישה עם אידוי אלקטרו-טרנס-תרתי גבוה פי 10 מזה של TUR, מה שמקטין באופן משמעותי את הדימום של הרקמה במהלך הניתוח. זה הבדיל להבחין בין טיפול זה, אשר מלווה דימום בעוצמה משתנה במהלך המבצע.

בשל העובדה כי הטכניקה של ניתוח דרך השופכה לא elektrovyparivaniya נועד לייצר חומר לבדיקה היסטולוגית להוציא סרטן הערמונית סמויה, כל החולים צריכים להתבצע מחקר של התוכן בסרום PSA. במקרה של הגידול שלה לפני הניתוח, ראשוני מחט בסדר ביופסיה ערמונית multifocal מוצג.

האינדיקטורים להתאיידות אלקטרו-טרנס-ארתורית דומים לאלו של TUR. לרוב, הרדמה epidural משמש כדי לספק כאבים נאותים במהלך אידוי אלקטרודות transurethral. לאחר הניתוח, קטטר השופכה מוגדר 1-2 ימים.

תוצאות השימוש באדיקות אלקטרו-טרנס-תרמית הוכיחו את יעילותה בגדלים קטנים ובינוניים של הערמונית, המאפשרת טיפול בשיטה זו כטיפול עצמאי בקטגוריה זו של חולים.

Electrointestion של אדנומה הערמונית

יחד עם electroresection transurethral electrowaporization, מגוון רחב של שיטות אחרות של טיפול electrosurgical לאחרונה נעשה שימוש נרחב: electrosurgery של הערמונית. השיטה הוצעה על ידי ב 'ב 1930, אך התפשט רק בשנות ה -70, כאשר נעשה שימוש נרחב יחסית במקום TUR בחולים עם אדנומה הערמונית וטרשת של הצוואר של שלפוחית השתן. בניגוד TUR, שבה הסרת electrosurgical של רקמות באמצעות circumferentially חיתוך לולאות לא יוסרו במהלך חתך של הצוואר הערמונית רקמות ושלפוחית השתן, ומבלים דיסקציה האורך שלהם. לכן, עם שכיחות הערמונית, הצורך בביופסיה של הערמונית בתקופה הטרום ניתוחית ניכרת בחשד לתהליך ממאיר.

אינדיקציות לנתיחה הערמונית:

• גיל צעיר של המטופל עם תפקוד מיני משומר;
• נפח קטן של הערמונית (משקל הבלוטה לא יעלה על 20-30 גרם);
• המרחק מן החנית הזרע עד הצוואר של שלפוחית השתן הוא לא יותר מ 3.5-4.0 ס"מ:
• בעיקר צמיחה תוך-רחמית של האדנומה;
• היעדר נגע ממאיר של הערמונית.

אלקטרו-סינץ 'מופק ב 5, 7 ו 12 שעות על חיוג קונבנציונאלי עם אלקטרודה בצורת חנית. החתך מבוצע באמצעות עובי כולו של הרקמה hyperplastic את הקפסולה כירורגית מנקודה 1.5 ס"מ דיסטלי כדי פתח השתן. בסוף הניתוח, כלי הדם מדממים, והשלפוחית מתרוקנת עם קטטר בשופכה למשך יום.

היתרון של שיטה זו על פני אחר, שבו דיסקציה ערמונית מתבצעת עבור 4, 6 ו 3, 8 ו 9 h חיוג מותנה, הוא לבצע חתך של גבולות interlobar הטבעי ערמונית, עם טראומה לרקמה ופחות סיכון של דימום. עם זאת, הבחירה הסופית בין דיסקציה כריתה אפשרי רק עם urethrocystoscopy. אשר מאפשר לך להגדיר בבירור את גודל הערמונית ואת צורת הצמיחה שלה.

[8], [9]

אדנומה הערמונית - ניתוח: שיטות ניתוח לייזר

ההיסטוריה של השימוש בלייזרים באורולוגיה היא יותר מ -30 שנה. הבסיס לשימוש בטכנולוגיות לייזר בטיפול אדנומה הערמונית היה הרצון לשפר את התוצאות של TUR על ידי הקטנת מספר הסיבוכים, בעיקר hemorhagic. האנרגיה של לייזר משמש קרישה, דיסקציה אידוי של רקמות. עד 60-70% של אנרגיה לייזר נספג, ו 30-40% משתקף על ידי רקמות. הקליטה של קרינת לייזר, הנגרמת על ידי רקמות ההשפעות ואת עומק הנזק הן בשל אורך גל וכוח. ההשפעה תרמית מושגת גם תלוי בסוג הרקמות שנחשפו ההשפעה, שילוב שלהם וסקולריזציה.

יש לזכור כי קרינה גבוהה, המתמקדת בנפח קטן, אפילו עם זמן יישום קצר יחסית, יכולה להוביל במהירות לפחמת הרקמה, המונעת טיפול נוסף. מצד שני, צפיפות אנרגיה נמוכה יותר עם זמן חשיפה ארוך יותר מבטיח קרישה עמוקה.

קרישה ואידוי מתייחסות לטכניקות הבסיסיות של ניתוח לייזר של אדנומה של הערמונית. הטיפול יכול להתבצע על ידי מגע ולא שיטות מגע.

• לייזר אידוי של הערמונית.
  • ללא מגע (צד).
  • צור קשר.
• קרישת לייזר של הערמונית.
  • ללא מגע (צד).
  • צור קשר.
  • Intersticial.

שיטה משולבת מיושמת גם, תוך שימוש בטכניקות אלה בו זמנית. בנפרד, השיטה של קרישת לייזר interstitial של הערמונית הוא להבחין.

עבור מרחוק (ללא מגע) photocoagulation לייזר אנדוסקופית משמש סיבים fibreoptic סוג Urolase (Bard), סייד-אש (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) עם חרירי מיוחד כיוון קרן לייזר לעבר זווית לציר האורך של הסיבים. במקרה זה זוית פגיעה בעיצובים שונים הוא מ- 35 ° ל 105 מעלות בשיטת ספרות זרה בשם חזותי (אנדוסקופי) אבלציה לייזר של הערמונית (VLAP או ELAP). טכניקת מגע שונה הריכוז של אנרגיה על הקשר, כמו הסרת קצה סיב מפני שטח הבד מגדילה את הפיזור של קרן הליזר ומפחיתה את צפיפות האנרגיה.

Transurethral לייזר ואידוי לייזר של הערמונית תחת שליטה אנדוסקופית מתבצעת על ידי מגע ישיר של קצה סיב עם רקמה. במקביל, בשל יצירת צפיפות אנרגיה גדולה בנקודת המגע, הסיבים ואת הבד להגיע לטמפרטורה גבוהה, המוביל אפקט אידוי. לקבלת אידוי מגע, סיבים עם טיפים מיוחדים ספיר או מדריכים אור עם כיוון קרן לרוחב משמשים, קצה אשר מוגן על ידי כובע קוורץ מיוחד: STL, Ultraline, Prolase-I.

היתרון של השיטה היא האפשרות של הסרה סימולטנית של רקמה היפרפלסטית תחת שליטה של הראייה. עם זאת, הליך זה דורש הרבה אנרגיה הוא זמן רב יותר מאשר טכניקה לא מגע. לכן עלויות האנרגיה של אדנומה של 20-40 גרם הם 32-59.5 kJ, ועל ההמונים של יותר מ 40 גרם, הם יכולים להגיע 62-225 kJ עם משך ההליך מ 20 עד 110 דקות. בדרך כלל, הכוח הוא 60-80W.

התדירות של דימום תוך ורידי לאחר הניתוח, בריחת שתן, הפרעות מיניות וקיצוץ בשופכה במהלך אידוי מגע נמוכה משמעותית מזו של TUR. אחד הסיבוכים השכיחים ביותר של השיטה הוא החזקת שתן ממושכת לאחר הניתוח, המתרחשת ב 5-8% מהחולים.

טכנולוגיה משולבת מרמזת על שילוב של טכניקות מגע ולא מגע. הניתוח מחולק לשני שלבים. ראשית, הערמונית היא גזור ב 5, 7 ו 12 שעות של חיוג מותנה על ידי מגע, ולאחר מכן את הרקמה hyperplastic הוא coagulated עבור 2, 6 ו - 10 שעות, בהתאמה. השיטה נותנת תוצאות טובות עם מספר קטן של סיבוכים.

לאחרונה, היו דיווחים על שיטה אנדוסקופית חדשה של כריתה של אדנומה הערמונית באמצעות לייזר holmium. הטכניקה של הפעולה שונה משמעותית מזו שתוארה לעיל. הלייזר holmium מספק את האידוי הטוב ביותר עם אפקט קטן יותר (עד 2 מ"מ) עומק קרישה, אשר מאפשר לה לשמש בהצלחה לנתיחה רקמות. השיטה מרמזת על כריתה של האונות האמצעיות והצדדיות של הערמונית לאורך הפריפריה, ואחריהן הניתוח שלהן בכיוון הרוחבי והסרה. טכניקה זו צריכה להיות נחקרת נוספת.

טיפול בלייזר פחות פולשנית של אדנומה הערמונית של קרישה לייזר ביניים הערמונית, שבו מוליך גל אופטי (5 CH) הוא הציג ישירות לתוך רקמת הערמונית תחת שליטה אנדוסקופית transurethrally או transperitoneally בהנחיית אולטרסאונד. לשם כך, סיבי סיבים אופטיים עם טיפים מחודדים משמשים, אשר מפיצים בפיזור קרינת לייזר בצורה של כדור.

לאחר החדרת קצה לתוך רקמת הערמונית, זה לוקח זמן רב (3-10 דקות) חימום 66-100 מעלות צלזיוס, המושרה על ידי לייזר ברמה נמוכה כוח (5-20 W). השימוש באנרגיות נמוכות נחוץ כדי למנוע את הפחמן (שרינג) של הרקמה, מה שמקטין את החדירה של קרינת לייזר ויכול לגרום להתחממות יתר ולנזק לקצה עצמו. הטיפול מתבצע תחת הרדמה epidural או תוך ורידי. כתוצאה אזור ההשפעה נוצרת סביב קצה בקוטר נמק קרישה של 2.5-3 ס"מ. בהתאם לגודל ותצורה של הערמונית במהלך ההליך הופך להיות נחוץ כדי למקם הסיבים של 2 עד 10 פעמים. אשר משפיע על משך הפעולה הכולל. זמן הפעולה הממוצע הוא 30 דקות. יחד עם זאת, המינון הכולל של האנרגיה הוא בין 2.4 ל 48 kJ (ממוצע 8.678 kJ).

הטיפול בחולים מקטין באופן אמין את חומרת הסימפטומים של המחלה. מגביר Qmax, מפחית ווסט, ואת נפח בלוטת הערמונית פוחתת על ידי 5-48%. לאחר טיפול בלייזר, הסימפטומים האיריציטריים וחוסר בריחת שתן זמנית לאחר הניתוח נצפים בתדירות נמוכה יותר מאשר לאחר TUR. מהסיבוכים בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, תסמינים לא רציונליים ב -12.6%, בקטריוריה ב -35.6%, כאב ב -0.4%, דימום משני ב -2.1% ו -0.4% בחולי אי-שליטה בשתן.

לפיכך, השיטות של טיפול כירורגי בלייזר של אדנומה הערמונית הן יעילות קלינית ובטוחה יחסית. הסיבה העיקרית להגבלת התפוצה שלהם. כלכלי: העלות של הציוד הדרוש לניתוח לייזר הוא פעמים רבות יותר מזה של אלקטרודות רגילה או electropolarization של הערמונית.

תרמו-תרפיה במיקרוגל

ביסודו של דבר, תהליכים אחרים נצפו במשטר של תרמוטרפיה (45-70 מעלות צלזיוס) כאשר סף טמפרטורת הטמפרטורה של תאים הערמונית המקביל 45 ° C הוא הגיע. מגבלת הטמפרטורה העליונה של משטר התרמוטרפיה אינה מוגדרת בבירור. מחברים שונים נותנים ערכים בטווח 55-80 ° C. Thermotherapy היא שיטה פולשנית מינימלית, המבוססת על ההשפעה על רקמת הערמונית של אנרגיה אלקטרומגנטית ממוקדת. במקביל, האנרגיה מסופקת הערמונית עם אנטנה transurethral. מפגש תרמי הוא בדרך כלל חד פעמי, נמשך 60 דקות.

גישה טרנס-רגשית מספקת:

• ההשפעה העיקרית על הצוואר של שלפוחית השתן וחלק הערמונית של האזור לוקליזציה השופכה של קולטנים אלפא אדרנרגי;
• ההשפעה העיקרית על אזור המעבר של הערמונית, שם מרכזי מרכזי הפצה של אדנומה מרוכזים;
• התנאים הטובים ביותר ליצירת ערוץ של זרימת השתן (בהתחשב בעומק קטן של חדירה של גלי מיקרו).

מנגנון הפעולה של thermometry מיקרוגל transurethal הוא היווצרות של אזור נמק בעומק רקמת הערמונית תוך שמירה על החלק הערמונית של השופכה ללא פגע. בהקשר זה, כמעט כל המכשירים של thermotherapy מיקרוגל מצוידים במערכת קירור. תוצאה של השפעה טמפרטורה היווצרות בעומק הערמונית של המוקד של נמק. החלפה מאוחרת של אזורים נרוטיים עם רקמה סיבית צפופה מוביל המתיחה של קיר השופכה לפריפריה, אשר מקטין את ההתנגדות לשופכה ו IVO. בנוסף, denaturation תרמית של צוואר אלפא-adrenoceptor של שלפוחית השתן, שופכת הערמונית של כרטיס ערמונית מסבירה שפעת thermometry מיקרוגל שופכה על הרכיב הדינמי של adrenoblockade אלפא העמיד חסימה. ההשפעה הספציפית של מיקרוגלים על רקמת הערמונית מובילה להיווצרות של אזור של שינויים הסלולר ultrastructural סביב המוקד של נמק, שבו אפקט antiproliferative תרמוטרפיה מופיע. ההשפעות האופייניות להיפרתרמיה נצפות בפריפריה של הנקודה החמה.

הנקודה העיקרית של תכנון טיפול תרמי מושב במצב קליני ספציפי היא השימוש במינון אופטימלי של אנרגיה נספגת. אשר נקבע על ידי היחס בין כוח המוצא ואת מצב הקירור של השופכה. יש לזכור כי קירור לא מספיק יכול להוביל לעלייה במספר הסיבוכים עקב טראומה תרמית לשופכה, בעוד שהקירור האינטנסיבי גורם לירידה ביעילות החשיפה התרמית. ככל שהטמפרטורות נמוכות יותר, כך הטמפרטורה המקסימלית בעומק הרקמה נמוכה יותר, ובמקביל, במרחק גדול יותר מן השופכה, יש טמפרטורת טמפרטורה מקסימלית.

השוואה בין פרמטרים urodynamic לאחר thermometry מיקרוגל transurethal ו TUR מראה כי טיפול אופרטיבי יש יתרון משמעותי, אבל זו שיטה תרמית יש השפעה סימפטומטית דומה. אבל, בהתחשב בסיבוכים שלאחר הניתוח. ניתן לומר כי טיפול תרמי הוא הרבה יותר בטוח מאשר electroresection.

בשנת thermotherapy שנצפתה בעקבות תגובות לוואי: התכווצות שלפוחית השתן (70% מהחולים), המטוריה קטן (50-70%), dysuria (48%), כאב במפשעה או השופכה (43%). תסמינים אלה לא נזקקו להפסקת הטיפול ונעלמו מעצמם לאחר זמן מה. ב 8.14% מהחולים לאחר תרמוטרפיה, נרשמו הפרעות בשפיכה.

הסיבוך השכיח ביותר בטיפול תרמי היה שימור שתן חריף, שנצפה כמעט בכל החולים שעברו חשיפה גבוהה בעוצמה. הפיתוח של שימור שתן חריפה דורש ניקוז של שלפוחית השתן עם קטטר בשופכה או על ידי ציסטוסטומיה של המפרק.

הרדמה תרמית

הרעיון של אפקט טמפרטורה חמור עם ביטויים חסימתית מובהקת התממש בשיטה של הרס תרמי-תדר רדיו תרמי (או thermoablation) של הערמונית (70-82 מעלות צלזיוס). שיטה זו מבוססת על שימוש באנרגיה של תנודות אלקטרומגנטיות של טווח הגל הארוך. בניגוד לסוגים אחרים של אנרגיה אלקטרומגנטית, חדירת פליטת הרדיו תלויה הרבה פחות במאפייני המדיום. זה מאפשר להשתמש בשיטה זו עבור אדנומה הערמונית בשילוב עם שינויים סקלרוטיים מובהקים הסתיידות של הערמונית, כלומר. כאשר היישום של סוגים אחרים של טיפול תרמי מוגבל.

רכוב על בסיס של קטטר השופכה, האנטנה ממיר את האנרגיה של השדה האלקטרומגנטי בתדר גבוה לאנרגיה תרמית, אשר גורם להרס של רקמות כתוצאה של עליית הטמפרטורה המקומית ל 80 מעלות צלזיוס ומעלה. כתוצאה של הליך שעה אחת סביב החלק הערמונית של השופכה ברדיוס של 10 מ"מ או יותר, מתרחשת באזור נרחב של נמק קרישה. לאחר דחייה של המוני נסים לאחר 6-8 שבועות, חלל נוצר באזור זה, אשר מוביל לחיסול חסימה infraveical. בשל העובדה כי השיטה מרמזת על הרס תרמי של החלק הערמונית של השופכה, הצורך קירורו נעלמת. רק קירור מקומי של האזור של החציל הזרעי ואת הסוגר מופץ מיוצר. מערכת אבטחת המחשב אינה מאפשרת את הטמפרטורה באזור הקיר הקדמי של פי הטבעת לעלות מעל לרמה קריטית של 42 מעלות צלזיוס. בהתחשב בכמות גדולה של רקמות כי הם נתונים להשמדה, השיטה יכולה לשמש בחולים עם חסימה infravesical חמור עם ניקוז ציסטוסטומי לשחזר שתן עצמאי.

השוואה בין התוצאות של Thermodestruction radioFrequency תולדה ו TUR הראה כי שיטה זו לא יכול להתחרות עם טיפול אופרטיבי, אבל במקרים מסוימים הם מראים תוצאות דומות.

הסיבוך השכיח ביותר של thermodestruction radiofrequency תולדה עם השתנה עצמאית השתנה הוא עיכוב חריף השתנה, אשר מתפתחת כמעט בכל החולים. שינויים הרסניים הבעה באזור של השופכה הערמונית לעשות קשיים אובייקטיביים בניהול קטטר השופכה. הדורש ציסטוסטומי חירום. בהתחשב הצורך ניקוז ממושך של שלפוחית השתן (עד 10 ימים או יותר), מומלץ לבצע את הנוהל עם ציסטוסטומיה לנקב.

הרחבת בלון

הרחבת בלון - כיוון בטיפול באדנומה של הערמונית, המבוססת על ניסיונות להרחבה מכנית של השופכה הערמונית, יש היסטוריה ארוכה. מרחיב המתכת שימש לראשונה למטרה זו על ידי מרסייה בשנת 1844. מאוחר יותר הוצעו מספר מערכות בלון שונות להרחבה. יש גם שילוב של התרחבות בלון של החלק הערמונית של השופכה עם מפגש סימולטני של היפרתרמיה מים. במקרה זה, נוזלי מחומם ל 58-60 מעלות צלזיוס מסופק תחת לחץ על הצילינדר.

תיאורטית, את ההשפעה של הרחבת בלון היא הרחבה מכנית של השופכה, commissurotomy (צומת של הקדמי בין האחורי lobar commissures). דחיסה של הערמונית ואת ההשפעה על אלפא adrenoreceptors של הצוואר של שלפוחית השתן ואת המחלקה הערמונית של השופכה.

מניפולציה מתבצעת תחת הרדמה מקומית עם ג'ל endourethral. קטטר בלון ממוקם תחת שליטה אנדוסקופית או רדיוגרפית. הרחבת הבלון מתבצעת בלחץ של 3-4 אטם. עד כ 70-90 CH.

תצפיות קליניות מדגימות דינמיקה חיובית לטווח קצר של אינדיקטורים סובייקטיביים ואובייקטיביים בכ -70% מהחולים. עם זאת, לאחר שנה, ההשפעה נשארת רק 25% מהחולים. הסיבוך השכיח ביותר של השיטה הוא macrohematuria. תוצאות הניסויים האקראיים שלאחר מכן הצביעו על תוצאות התרחבות ארוכת טווח של בלון לטווח הארוך, ולכן הפגישה הבינלאומית השלישית בנושא Hyperplasia הערמונית לא המליצה על שיטה זו לשימוש נרחב.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

סטנטים השופכה

לשיטות פליאטיבי של ביטול חסימה infravesical אדנומה הערמונית היא ההגדרה של stoues endourethral, הצמיחה של הריבית אשר צוין בתקופה האחרונה. ההשתלה של סטנטים בשופכה יכולה לשמש כטיפול עצמאי לאדנומה של הערמונית או לשלב הסופי של שיטות הטיפול השונות, כאשר יש צורך בביצוע ניקוז נאות של השלפוחית. הטענות העיקריות לטובת שימוש במערכות ניקוז פנימיות הן הפחתת הסיכון לדלקת בדרכי השתן, צמצום משך האשפוז והתאמת החברה לחולה. השימוש סטנטים הוא התווית בנוכחות זיהום חוזרים של השתן, אבנים ו neoplasms של שלפוחית השתן, שלפוחית השתן neurogenic, בריחת שתן דמנציה.

עבור ניקוז השופכה של שלפוחית השתן, הוצעו כמה מכשירים שונים של עיצוב, אשר, על ידי הזמן המושקע בחלק האחורי של השופכה, ניתן לחלק את אלה זמניים וקבועים. סטנטים זמניים כוללים קטטרים intraurethral, ספירלות אורולוגיות של דור I ו- II, וגם סטנטים סופגים עצמית.

קטטרים intraurethral Nissenkorn ו בארנס עשויים פוליאוריטן. יש להם בסופו של דבר שקע תיקון (כמו Maleko) וחוט מיצוי. במקרים של התקנה של קטטר Nissenkorn עד 16 חודשים מתוארים.

הסטנטים הזמניים של הדור הראשון כוללים אורוספירל, אנדוספיר ופרוסטקט. סוג זה של סטנט הוא ספירלה פלדה מעוותת היטב עם קוטר של 20 עד 30 CH. אשר מסתיים עם גשר טבעת תיקון. הם מייצרים סטנטים של כמה גדלים, עם Endospire ו Prostacath שיש ציפוי זהב. החלק העיקרי של הספירלה ממוקמת הערמונית. ואת טבעת תיקון - בסעיף bulbar של השופכה כך. כי גשר המעבר היה באזור של הסוגר החיצוני של שלפוחית השתן. הסטנטים ממוקמים תחת רנטגן או אולטרסאונד שליטה באמצעות מכשירים אנדוסקופיים או קטטרים מיוחדים.

שימוש בחומרים פרספקטיבה, למשל סגסוגות טיטניום ניקל עם אפקט זיכרון (nitinol). הוביל את הופעתה של הדור השני של הדור השני Memokath ו Prostacoil.

היתרון של סטנטים עם אפקט זיכרון הוא היכולת שלהם לשנות את הגודל שלהם תחת השפעת טמפרטורות שונות. סטוק Memokath הוא Urospiral עם קוטר חיצוני של 22 SN ו פנימי 18 CH. לפני ההזרקה, הסטנט הוא מקורר והניח בחלק הערמונית של השופכה תחת שליטה חזותית עם cystoscope גמיש. כאשר השקיה עם פתרון מחומם ל 50 מעלות צלזיוס, סטנט מתרחב בצפיפות קבוע לקיר של השופכה. במידת הצורך, השופכה מושקת עם פתרון קר (10 מעלות צלזיוס), לאחר מכן ניתן להעביר את הסטנט בקלות למיקום חדש או להסיר.

הספירלה Prostacoil עשוי גם ניטינול מורכב משני קטעים מחובר על ידי גשר. הקוטר שלה במצב מקורר הוא 17 CH, ואילו בצורה המורחבת הוא מגיע 24-30 CH. סטנטים של 40-80 מ"מ אורך מיוצרים. את הסטנט ממוקם במצב מקורר בעזרת קטטר מיוחד מנצח תחת רנטגן או אולטראסאונד שליטה. שבריר ארוך של הספירלה נקבע בערמונית, ואחד קצר בחלק הצהובון של השופכה. הסטנט מופק כמתואר לעיל.

תוצאות קליניות מצביעות על יעילות גבוהה של סטנטים זמניים. לדברי מחברים שונים, שיפור סימפטומטי נצפה ב 50-95% מהחולים.

לאחר מיקום סטנט, הפרמטרים urodynamic לשפר, Qmax יכול להגדיל 2-3 פעמים. יש ירידה משמעותית ב V ו ירידה בלחץ detrusor על פי cystomanometry.

סיבוכים של ניקוז פנימי עם סטנטים זמניים:

• סטנט הגירה;
• זיהום בדרכי השתן;
• שיבוץ סטנט;
• תסמינים לא תקינים והפרעות בריחת שתן.
• urethralgia.

התדירות שלהם תלוי בסוג של סטנט ואת העיתוי של ניקוז. סיבוכים נוספים נרשמים בעת שימוש סטנטים של הדור הראשון. הניסיון הקליני עם השימוש בספירלות Memokath ו- Prostacoil מעיד על שכיחות סיבוכים של 7-9%, ומקרים של הגירת סטנט וחוסר ההשתלטות שלהם נעדרו כמעט.

הייצור של סטנטים bioresorbable נקרא הביוטכנולוגיה האחרונה. ואת היישום הקליני שלהם בשלב ניסויי. הם מצורתם של ursopirali, הם עשויים פולימרים פוליגליקוליים חומצה. סטנטים עם זמן resorption שונים מתוכנת 3 עד 25 שבועות פותחו ונבדקו: PGA 3-4 שבועות. PDLLA 2 חודשים: PLLA - 4-6 חודשים. הם מתכננים ליישם עבור ניקוז שלפוחית פנימי אנדוסקופית לאחר טיפולים תרמיים שונים (אבלציה ליזר, ערמונית ביניים קרישת תדר ליזר או רדיו, thermotherapy שופכה, thermotherapy, ממוקד אולטרסאונד thermoablation et al.). הניסיון הראשון בשימוש הקליני של stents resorbable עצמית מצביע על תוצאה טובה עם מספר מינימלי של סיבוכים.

סטנטים קבועים מיועדים לכל החיים ניקוז של שלפוחית השתן ונראים כמו צינור רשת אלסטי עשוי מתכת חוט. הם כוללים: טיטניום stent אסי. אורולום וולסטנט. אולטראפלקס ו Memotherm. לאחר התקנת הסטנט, הקרום הרירי של השופכה מבצבץ את מבנה הרשת, ואחריו אפיתליזציה לאחר 3-6 חודשים. בהקשר זה, לאחר עמדה ארוכה, להסיר את הסטנט הוא כמעט בלתי אפשרי.

סטנט ASI עשוי טיטניום הוא מבנה מתקפל עם קוטר של 26 CH, אשר ממוקם על הבלון של קטטר השופכה לפני הממשל. הסטנט ממוקם מתחת לרנטגן או אולטרסאונד. לאחר האינפלציה של הבלון באזור קטע הערמונית של השופכה הוא מתפשט עד 33 CH, בשל אשר הוא קבוע היטב לקיר השופכה.

Stents Urolume ו Uroflex יש מכשיר דומה סוג של רשת מתכת מתפתל. אורולום המיוצר באורך מ 15 ל 40 מ"מ במצב יישר יש קוטר של 42 CH. סטנטים מסוג זה מותקנים תחת שליטה אנדוסקופית עם צינור מיוחד עם ערוץ אופטי. שבתוכו סטנט במצב דחוס. לאחר בחירת מיקום עם סוחר מיוחד, הסטנט מועבר השופכה, שם הוא יישר ותיקן בשל תכונות האלסטי שלה. עם זאת, עם שגיאה המיקום, העברת הסטנט למיקום חדש הוא כמעט בלתי אפשרי, אשר דורש הסרתו.

סטורם Memotherm הוא גם מבנה רשת כי. עם זאת, יש לה אריגה שונה מן המכשירים הקודמים שלה, הוא עשוי ניטינול. בתחילה, הוא מותקן עם כלי דומה כמתואר לעיל. אם יש צורך לשנות את המיקום של הסטנט, הוא מושקה עם פתרון קר, לאחר מכן ניתן להסיר או להסיר. זה אפשרי להתקין מחדש את סטנט במצב מקורר בעזרת מלקחיים אנדוסקופית. לאחר חימום, הסטנט הוא הזדקף קבוע במצב זה אל קיר השופכה.

לפיכך, בהתבסס על ניתוח של שיטות קיימות לטיפול אדנומה הערמונית, ניתן לומר כי בשלב הנוכחי של התפתחות האורולוגיה אין שיטה אידיאלית. ארסנל מרשים של כלים המשמש כיום, מציב משימה קשה עבור מומחים לבחור את השיטה המתאימה ביותר למצב הקליני הספציפי. קביעת הסימנים להשפעה מסוג זה או אחר מביאה בסופו של דבר לאיזון בין היעילות לבין רמת הבטיחות של שיטת הטיפול המדוברת. אחד הגורמים הקובעים הוא הבטחת איכות החיים הנדרשת עבור המטופל.