המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
אדנומה של הערמונית - ניתוח
סקירה אחרונה: 04.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
מבין מגוון השיטות המוצעות כיום לטיפול באדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית), ניתוח "אדנומקטומיה פתוחה" נותר השיטה הרדיקלית ביותר לטיפול במחלה זו.
ההתפתחות המהירה של שיטות טיפול שמרניות לאדנומה של הערמונית הביאה לעדכון האינדיקציות לטיפול כירורגי. כיום, ניתוח נחשב לאינדיקציה מוחלטת רק בנוכחות סיבוכים של המחלה. על פי המלצות הישיבה השלישית של ועדת התיאום הבינלאומית לבעיית אדנומה של הערמונית (1995), נקבעו האינדיקציות המוחלטות לטיפול כירורגי:
- עצירת שתן (חוסר יכולת להשתין לאחר לפחות צנתור אחד):
- המטוריה מסיבית חוזרת ונשנית הקשורה לאדנומה של הערמונית;
- אי ספיקת כליות הנגרמת על ידי אדנומה של הערמונית;
- אבנים בשלפוחית השתן;
- דלקת חוזרת בדרכי השתן עקב אדנומה של הערמונית;
- דיוורטיקולום גדול של שלפוחית השתן.
בנוסף, הניתוח מסומן עבור חולים שהפרוגנוזה שלהם לגבי מהלך אדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית) אינה מאפשרת לצפות להשפעה קלינית מספקת משיטות שמרניות (נוכחות של אונה אמצעית מוגדלת של הערמונית, חסימה תת-שלפוחיתית חמורה, כמות גדולה של שתן שיורי) או אם הטיפול התרופתי שכבר מתבצע אינו נותן את התוצאה הנדרשת. במקרים אחרים, ניתן להמליץ על טיפול שמרני כשלב ראשון.
ניתוח לאדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית) יכול להתבצע עבור אינדיקציות דחופות או על בסיס מתוכנן. כריתת אדנום דחופה פירושה ביצועה מחוץ לעבודה מתוכננת עבור אינדיקציות דחופות. כריתת אדנום דחופה היא חירום, כאשר יש לבצעה תוך 24 שעות מרגע הופעת המחלה (סיבוך) החריפה, ודחופה, כאשר יש לבצעה לא יאוחר מ-72 שעות מרגע קבלת המטופל למחלקת אורולוגיה.
ניתוח "אדנומקטומיה דחופה"
הניתוח "אדנומקטומיה דחופה" מצוין:
- במקרה של דימום מסכן חיים;
- במקרה של עצירת שתן חריפה ומצבו הכללי והטוב של המטופל.
עצירת שתן חריפה לעיתים רחוקות חולפת מעצמה. ברוב המקרים, צנתור שלפוחית השתן הוא אמצעי הכרחי.
אדנומקטומיה דחופה אינה מתווית בנוכחות תהליך דלקתי חריף במערכת השתן, מחלות נלוות בשלב הפירוק (יתר לחץ דם שלב III, מחלת לב כלילית כרונית, סוכרת וכו'), ואי ספיקת כליות כרונית בשלב סופני.
אופי ומטרת ההכנה טרום הניתוחית קובעים את הסטיות בבריאותו של המטופל שיש לבטל כדי להפחית את הסיכון לסיבוכים ואת חומרת התקופה שלאחר הניתוח. בנוכחות שינויים במערכות הלב וכלי הדם והנשימה, יינתן טיפול תרופתי מתאים. תשומת לב רבה מוקדשת לטיפול בזיהומים נלווים בכליות ובדרכי השתן. לשם כך, למטופלים נקבעים חומרים אורואנטיספטיים ואנטיביוטיקה רחבת טווח בהתאם לרגישות המיקרופלורה בשתן, תוך מתן עדיפות לתרופות הפחות כלייתיות. נבדק מצב מערכת קרישת הדם ונקבע טיפול מתאים למניעת סיבוכים לאחר הניתוח. בנוכחות סוכרת, יינתן טיפול אנטי-סוכרתי, ובמידת הצורך, מועברים המטופלים לזריקות אינסולין. בנוכחות דלקת ערמונית כרונית נלווית, חשוב לעבור טיפול מתאים לפני הניתוח.
תיאור מפורט של הטכניקות של שיטות טיפול כירורגי שונות באדנומה של הערמונית ניתן במונוגרפיות ובמדריכים מיוחדים בנושא אורולוגיה כירורגית, לכן במדריך זה נבחן רק הוראות כלליות ויסודיות.
בהתאם לגישה לערמונית, מבחינים בין אדנומקטומיה טרנס-ווסיקלית, רטרופוביקית ואדנומקטומיה טרנס-אורטרלית.
טיפול אנדורולוגי טרנסורטרלי באדנומה של הערמונית
במהלך העשור האחרון, ניתוח טרנסורטרלי של אדנומת הערמונית הוכנס יותר ויותר לפרקטיקה הקלינית. השימוש בניתוח טרנסורטרלי הרחיב משמעותית את האינדיקציות לטיפול כירורגי בחולים עם אדנומת הערמונית ומחלות בין-זמניות נלוות, אשר עד לאחרונה נידונים להסטת שתן לכל החיים באמצעות ציסטוסטומיה. שיפורים בציוד האנדוסקופי והניסיון המצטבר הרחיבו את יכולות ה-TUR ואפשרו שימוש בשיטה זו בחולים עם אדנומת ערמונית גדולה (מעל 60 סמ"ר ), כמו גם במקרה של גדילה רטרוטריגונלית, שהייתה בעבר התווית נגד לניתוח זה. ניתוח טרנסורטרלי של הערמונית יכול להתבצע הן על בסיס מתוכנן והן עבור אינדיקציות חירום (בעצירת שתן חריפה).
מבין השיטות השונות לטיפול באדנומה של הערמונית, TUR תופסת כיום מקום מוביל, ללא ספק בשל הטראומה הנמוכה שלה ויעילותה הגבוהה. לשיטת טיפול כירורגי זו מספר יתרונות על פני ניתוח פתוח.
- אין טראומה לרקמות רכות בעת גישה לערמונית.
- שליטה קפדנית ברמת המוסטאזיס במהלך הניתוח.
- שיקום קצר יותר של חולים בתקופה שלאחר הניתוח.
- אפשרות לטיפול כירורגי אצל אנשים עם מחלות בין-זמניות.
כדי לבצע TUR, נדרשת תמיכה אינסטרומנטלית וטכנית מסוימת.
בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח של TURP, דימום עלול להתפתח גם עקב פיברינוליזה מקומית ברקמת הערמונית או קרישת דם תוך-וסקולרית מערכתית.
דימום מאוחר (ביום ה-7-8, ה-13-14, ה-21) קשור לרוב להפרשת גלד לאחר הניתוח. בדרך כלל יש להם מהלך לסירוגין וברוב המקרים ניתן לעצור אותם באופן שמרני (טיפול המוסטטי, התקנת קטטר שופכה עם מתח). אם הדימום לא נפסק תוך 24 שעות, נדרשת התערבות אנדוסקופית חוזרת, שמטרתה קרישת כלי דם מדממים. בפתוגנזה של דימום מאוחר, תפקיד חשוב ממלא נוכחות של זיהום כרוני בבלוטת הערמונית, כמו גם סיבוכים מוגלתיים-דלקתיים המתעוררים בתקופה הקרובה לאחר הניתוח, התורמים לעיכוב תהליכי ריפוי פני הפצע ולפריקה מוקדמת של הגלד. בהתחשב בכך, כל החולים עם היסטוריה של זיהום כרוני בדרכי השתן התחתונות זקוקים להכנה טרום ניתוחית בצורה של טיפול אנטיבקטריאלי, תוך התחשבות באטיולוגיה.
אחד הסיבוכים החמורים לאחר הניתוח של TUR של הערמונית הוא התפתחות של הרעלת מים של הגוף (תסמונת TUR), שתדירותה משתנה בין 0.5 ל-2%. בפתוגנזה של תסמונת TUR, התפקיד העיקרי ממלא כניסת כמות גדולה של נוזל השקיה לזרם הדם במהלך ניתוח אנדוסקופי דרך כלי דם ורידיים מצטלבים בקליברים שונים בעת שימוש בתמיסות היפואוסמולריות להשקיית שלפוחית השתן במהלך הניתוח. ככל שהניתוח ארוך יותר, כך כמות הנוזל הנשאבת גדולה יותר וככל שקוטר גזעי הווריד גדול יותר, כך נוזלים יכולים לחדור יותר לתוך קולטי הווריד, מה שקובע את מידת הרעלת המים של הגוף. כתוצאה מכך, נזק בלתי מזוהה לסינוס הוורידי במהלך הניתוח מגביר את הסבירות לסיבוך זה. תסמונת TUR מתבטאת במספר תסמינים המופיעים בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח (במהלך היום הראשון). אלה הם ברדיקרדיה, ירידה בלחץ הדם, שינויים בפרמטרים ביוכימיים ובהרכב האלקטרוליטים של הדם (היפונתרמיה, היפוקלמיה) על רקע היפרוולמיה. ניתן להבחין במספר שלבים בהתפתחות תסמונת TUR. הביטויים הראשוניים שצריכים להתריע בפני האורולוג כבר במהלך הניתוח נחשבים לעלייה בלחץ הדם, הופעת צמרמורות. אם לא ננקטים האמצעים הדרושים לתיקון מצב זה, אזי נצפית הידרדרות חדה בעתיד: ירידה בלחץ הדם, המוליזה מסיבית של כדוריות דם אדומות, התפתחות אוליגואנוריה, חרדה כללית, ציאנוזיס, קוצר נשימה, כאבים בחזה ועוויתות. בהיעדר השפעה מהטיפול באי ספיקת כליות וכבד חריפה והפרעות אלקטרוליטים גסות, החולה נפטר.
אם מתרחשת תסמונת TUR, יש צורך לבצע צעדים שמרניים דחופים שמטרתם לנרמל את מאזן המים-אלקטרוליטים ולייצב את ההמודינמיקה. כדי למנוע תסמונת TUR, יש צורך:
- השתמש רק בתמיסות שטיפה איזוטוניות;
- לשאוף לקצר את זמן הניתוח על ידי שיפור הראייה (שימוש בציוד אופטי איכותי, וידאו-TUR). שיפור כישורי האורולוג;
- יש להקפיד בקפדנות על עקרונות ביצוע TURP.
בנוסף, על מנת למנוע לחץ תוך-שלפוחתי מוגבר, מומלץ להשתמש ברסקטוסקופים עם השקיה מתמדת של נוזלים, שסתומים מכניים מיוחדים, מערכות שאיבה אקטיביות וכו'.
בין הסיבוכים הדלקתיים הנגרמים לאחר ניתוח ניתוחי השתן של הערמונית (TUR) תופסות מקום בולט מחלות דלקתיות חריפות של דרכי השתן התחתונות ואיברי האשכים (דלקת השופכה, דלקת שלפוחית השתן, דלקת אפידידימורכיטיס, דלקת הערמונית, דלקת שלפוחית השתן), שגורמן קשור לרוב להחמרה של תהליך זיהומי כרוני על רקע קטטר בשופכה.
כמו כן, יש צורך להתעכב על סיבוכים נוספים של ניתוח טרנסאורטרלי של הערמונית, ובראשם פגיעות יאטרוגניות בדרכי השתן. מדובר בפגיעות בשלפוחית השתן (ניקוב דופן, נזק למשולש ליאטו), נזק לפתחי השופכנים, המתרחשות לעיתים קרובות במהלך כריתה של אונות תוך-שלפוחיות בולטות של הערמונית ההיפרפלסטית, נזק לשופכה ולערמונית, אשר עלול לגרום להיצרות של השופכה, שיבוש שלמות הסוגר החיצוני של השופכה, מה שמוביל לדליפת שתן, ונזק לפקעת הזרע. לרוב, הם מתרחשים בשלב של שליטה בטכניקת הניתוח טרנסאורטרלי עקב אי עמידה בטכניקת ביצוע הניתוח, לכן ברור שיש להקפיד על כל כללי ההתערבות הטרנסאורטרלית ולהיות בעל ניסיון מסוים המאפשר לאורולוג להימנע מסיבוכים אלה.
בין הסיבוכים המאוחרים של ניתוח כריתת ערמונית (TUR) יש לציין היצרות של השופכה וטרשת של צוואר שלפוחית השתן. היצרות של השופכה מתרחשת לרוב בחלקים הקדמיים וקשורה לשלושה גורמים עיקריים: טראומה לרירית בעת העברת האנדוסקופ דרך השופכה, שינויים דלקתיים בשופכה, נזק כימי לשופכה שהתרחש על רקע קטטר שופכה. טרשת של צוואר שלפוחית השתן לאחר ניתוח כריתת ערמונית (TUR) שכיחה פחות מאשר לאחר אדנומקטומיה פתוחה, אך שכיחותה גבוהה יחסית (8-15%). לרוב, סיבוך זה מתרחש בחולים לאחר ניתוח כריתת ערמונית של אדנומות קטנות בשילוב עם דלקת ערמונית חיידקית כרונית.
כמו בהתערבויות כירורגיות אחרות בערמונית, גם עם TUR קיים סיכון לשפיכה רטרוגרדית, שתדירותה נעה בין 75 ל-93% מהמקרים, דבר שיש לקחת בחשבון בעת קביעת טקטיקות כירורגיות בחולים עם תפקוד מיני שמור.
אלקטרופוריזציה טרנסורטרלית של הערמונית
יחד עם TUR, הוצגה לאחרונה באופן גובר שיטה חדשה לטיפול באדנומה של הערמונית - אלקטרופוריזציה (או אלקטרואדוורציה) של הערמונית. שיטה זו מבוססת על טכניקת TUR באמצעות ערכת אנדוסקופיה סטנדרטית. ההבדל טמון בשימוש באלקטרודת רולר חדשה (vaporrod, או roller), המוצגת במספר שינויים הנבדלים בכיוון פיזור האנרגיה. שלא כמו TUR, עם אלקטרופוריזציה, באזור המגע של אלקטרודת הגליל עם רקמת הערמונית, מתרחש אידוי רקמות תוך ייבוש וקרישה בו זמנית. באנלוגיה ל-TUR, ניתן לכנות פעולה זו אלקטרואדוורציה טרנסאורטרלית של הערמונית.
עוצמת הזרם המשמשת באידוי אלקטרו-אורטרלי גדולה ב-25-50% מאשר ב-TUR סטנדרטי. יחד עם זאת, עומק הקרישה באידוי אלקטרו-אורטרלי גדול פי 10 בקירוב מאשר ב-TUR, מה שמפחית משמעותית את דימום הרקמות במהלך הניתוח. זה מבדיל את שיטת הטיפול הזו משיטת TUR, המלווה בדימום בעוצמה משתנה במהלך הניתוח.
מאחר וטכניקת ניתוח האידוי האלקטרו-איווראציוני הטרנס-אורטרלי אינה כרוכה בקבלת חומר לבדיקה היסטולוגית לשלילת סרטן ערמונית סמוי, כל החולים צריכים לעבור בדיקת PSA בסרום דם. במקרה של עלייה בתכולת ה-PSA לפני הניתוח, מומלץ לבצע ביופסיה ראשונית רב-מוקדית של הערמונית במחט דקה.
האינדיקציות לאידוי אלקטרו-אידוי טרנס-ורטרלי זהות לאלו של TUR. לרוב, נעשה שימוש בהרדמה אפידורלית כדי להבטיח הקלה מספקת בכאב במהלך אידוי אלקטרו-אידוי טרנס-ורטרלי. לאחר הניתוח, מותקן קטטר לשופכה למשך 1-2 ימים.
תוצאות השימוש באידוי אלקטרו-אידוי טרנסורטרלי הוכיחו את יעילותן עבור ערמונית קטנה ובינונית, מה שמאפשר לנו להתייחס לשיטת טיפול זו כשיטה עצמאית עבור קטגוריה זו של חולים.
חיתוך חשמלי של אדנומה של הערמונית
לצד כריתה חשמלית טרנסאורטרלית ואידוי אלקטרוני, שיטה נוספת לטיפול אלקטרוכירורגי מצאה לאחרונה יישום נרחב - כריתה חשמלית של הערמונית. השיטה הוצעה על ידי א. ביר בשנת 1930, אך היא לא הייתה בשימוש נרחב עד שנות ה-70, אז החלה להיות בשימוש נרחב יחסית במקום כריתה חשמלית טרנסאורטרלית (TUR) בחולים עם אדנומה של הערמונית וטרשת של צוואר שלפוחית השתן. בניגוד ל-TUR, הכוללת הסרה אלקטרוכירורגית של רקמות במעגל באמצעות לולאת חיתוך, החתך אינו מסיר את רקמות הערמונית וצוואר שלפוחית השתן, אלא מבצע דיסקציה אורכית. לפיכך, חיתוך הערמונית דורש כמובן ביופסיה של הערמונית בתקופה שלפני הניתוח אם יש חשד לתהליך ממאיר.
אינדיקציות לניתוח כריתת הערמונית:
- גיל צעיר של המטופל עם תפקוד מיני שמור;
- נפח ערמונית קטן (משקל הבלוטה לא יעלה על 20-30 גרם);
- המרחק בין פקעת הזרע לצוואר שלפוחית השתן אינו עולה על 3.5-4.0 ס"מ:
- צמיחה תוך-שלפוחיתית בעיקר של אדנומה;
- היעדר נגעים ממאירים של הערמונית.
חיתוך חשמלי מתבצע בשעה 5, 7 ו-12 על פני שעון קונבנציונלי עם אלקטרודה בצורת חנית. החתך מתבצע לאורך כל עובי הרקמה ההיפרפלסטית ועד לקפסולה הניתוחית מנקודה הממוקמת 1.5 ס"מ דיסטלי לפתח השופכן. בסוף הניתוח, כלי הדם המדממים נקראים, ושלפוחית השתן מנוקזת באמצעות קטטר שופכה למשך 24 שעות.
היתרון של טכניקה זו על פני טכניקות אחרות, בהן ניתוח הערמונית מבוצע בשעה 4, 6, 3, 8 ו-9 על פני שעון קונבנציונלי, הוא שהחתך מתבצע לאורך הגבולות הבין-אונתיים הטבעיים של הערמונית, דבר המקושר לפחות טראומה לרקמות ולסיכון לדימום. עם זאת, בחירה סופית בין דיסקציה לכריתה יכולה להיעשות רק באמצעות אורתרוציסטוסקופיה, המאפשרת קביעה ברורה של גודל הערמונית וצורת הגדילה שלה.
אדנומה של הערמונית - ניתוחים: שיטות ניתוח לייזר
ההיסטוריה של לייזרים באורולוגיה משתרעת על פני למעלה מ-30 שנה. הבסיס לשימוש בטכנולוגיות לייזר בטיפול באדנומה של הערמונית היה הרצון לשפר את תוצאות ניתוח תרבית של הערמונית (TUR) על ידי הפחתת מספר הסיבוכים, בעיקר דימומיים. אנרגיית לייזר משמשת לקרישה, דיסקציה ואידוי של רקמות. עד 60-70% מאנרגיית הלייזר נספגת, ו-30-40% מוחזרות על ידי הרקמות. ספיגת קרינת הלייזר, ההשפעות הרקמתיות שהיא גורמת ועומק הנזק נקבעים על ידי אורך הגל והעוצמה. האפקט התרמי המושג תלוי גם בסוג הרקמות החשופות, בשילוב שלהן ובכלי הדם שלהן.
יש לזכור כי קרינה בעוצמה גבוהה הממוקדת בנפח קטן, אפילו עם זמן יישום קצר יחסית, עלולה להוביל במהירות לפחמן הרקמה, ולמנוע טיפול נוסף. מצד שני, צפיפות אנרגיה נמוכה יותר עם זמן חשיפה ארוך יותר מבטיחה קרישה עמוקה.
קרישה ואידוי הן טכניקות בסיסיות של ניתוח לייזר לאדנומה של הערמונית. הטיפול יכול להתבצע באמצעות שיטות מגע וללא מגע.
- אידוי לייזר של הערמונית.
- ללא מגע (ירי צדדי).
- מַגָע.
- קרישת לייזר של הערמונית.
- ללא מגע (ירי צדדי).
- מַגָע.
- מודעת ביניים.
נעשה שימוש גם בשיטה משולבת, הכוללת שימוש בו זמנית בטכניקות אלו. שיטה נפרדת היא קרישת לייזר אינטרסטיציאלית של הערמונית.
עבור קרישת לייזר אנדוסקופית מרחוק (ללא מגע), משתמשים בסיבים אופטיים כגון Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) עם קצוות מיוחדים המכוונים את קרן הלייזר בזווית לציר האורך של הסיב. במקרה זה, זווית הפגיעה בעיצובים שונים נעה בין 35° ל-105°. בספרות הזרה, השיטה נקראת אבלציה לייזר חזותית (אנדוסקופית) של הערמונית (VLAP או ELAP). השיטה ללא מגע שונה משיטת המגע בריכוז אנרגיה נמוך יותר, מכיוון שהסרת קצה הסיב מפני השטח של הרקמה מגבירה את פיזור קרן הלייזר ומפחיתה את צפיפות האנרגיה.
אידוי לייזר מגע טרנסורטרלי של הערמונית תחת שליטה אנדוסקופית מתבצע על ידי מגע ישיר של קצה הסיב עם הרקמה. במקרה זה, עקב יצירת צפיפות אנרגיה גבוהה בנקודת המגע של הסיב עם הרקמה, מושגת טמפרטורה גבוהה, המובילה לאפקט האידוי. לאידוי מגע, משתמשים בסיבים עם קצוות ספיר מיוחדים או מוליכי אור בעלי כיוון קרן רוחבי, שקצהם מוגן על ידי כיסוי קוורץ מיוחד: STL, Ultraline, Prolase-I.
יתרון השיטה הוא האפשרות להסרה בשלב אחד של רקמה היפרפלסטית תחת פיקוח ויזואלית. עם זאת, הליך זה דורש יותר אנרגיה והוא ארוך יותר מהשיטה ללא מגע. לפיכך, עלויות האנרגיה עבור אדנומה במשקל 20-40 גרם הן בין 32 ל-59.5 קילו-ג'אול, ועם משקל של יותר מ-40 גרם הן יכולות להגיע ל-62-225 קילו-ג'אול עם משך הליך של 20 עד 110 דקות. בדרך כלל, משתמשים בהספק של 60-80 וואט.
שכיחות הדימום התוך-ניתוחי ואחריו, דליפת שתן, תפקוד מיני לקוי והיצרות בשופכה עם אידוי מגע נמוכה משמעותית מאשר עם TUR. אחד הסיבוכים הנפוצים ביותר של השיטה הוא עצירת שתן ממושכת לאחר הניתוח, המתרחשת ב-5-8% מהמטופלים.
הטכניקה המשולבת כוללת שילוב של שיטות מגע ושיטות ללא מגע. הניתוח מחולק לשני שלבים. ראשית, הערמונית מנותקת בשיטת המגע בשעה 5, 7 ו-12 על פני השעון הקונבנציונליים, ולאחר מכן הרקמה ההיפרפלסטית נקראת בשעה 2, 6 ו-10 בהתאמה. השיטה נותנת תוצאות טובות עם מספר קטן של סיבוכים.
לאחרונה דווח על שיטה אנדוסקופית חדשה לכריתת אדנומה של הערמונית באמצעות לייזר הולמיום. טכניקת הניתוח שונה באופן משמעותי מזו שתוארה לעיל. לייזר ההולמיום מספק אפקט אידוי טוב יותר עם עומק קרישה קטן יותר (עד 2 מ"מ), המאפשר שימוש מוצלח בו לדיסקציה של רקמות. השיטה כוללת כריתה של האונות האמצעיות והצדדיות של הערמונית לאורך הפריפריה, ולאחר מכן דיסקציה בכיוון הרוחבי והסרה. טכניקה זו עדיין טעונה מחקר.
השיטה הפחות פולשנית לטיפול בלייזר באדנומה של הערמונית היא קרישת לייזר אינטרסטיציאלית של הערמונית, שבה מוליך אור (5 CH) מוחדר ישירות לרקמת הערמונית דרך השופכה תחת פיקוח אנדוסקופי או דרך הצפק תחת הנחיית אולטרסאונד. למטרה זו משתמשים בסיבים אופטיים בעלי קצוות מחודדים, המפזרים את קרינת הלייזר בצורה מפושטת בצורת כדור.
לאחר החדרת הקצה לרקמת הערמונית, הוא מחומם למשך זמן ממושך (3-10 דקות) לטמפרטורה של 66-100 מעלות צלזיוס, באמצעות לייזר בעל עוצמה נמוכה (5-20 וואט). השימוש באנרגיות נמוכות נחוץ כדי למנוע פחמן (התפחמות) של הרקמה, דבר המפחית את מידת חדירת קרינת הלייזר ועלול לגרום להתחממות יתר ולנזק לקצה עצמו. הטיפול מתבצע בהרדמה אפידורלית או תוך ורידית. כתוצאה מהחשיפה, נוצר אזור של נמק קרישה בקוטר של עד 2.5-3 ס"מ סביב הקצה. בהתאם לגודל ולתצורת הערמונית, יש צורך לשנות את מיקום הסיב בין 2 ל-10 פעמים במהלך ההליך, דבר המשפיע על משך הניתוח הכולל. זמן הניתוח הממוצע הוא 30 דקות. במקרה זה, מינון האנרגיה הכולל הוא בין 2.4 ל-48 קילו-ג'אול (בממוצע 8.678 קילו-ג'אול).
טיפול בחולים מפחית משמעותית את חומרת תסמיני המחלה. מגביר את ה-Qmax, מפחית את Vост ומקטין את נפח הערמונית ב-5-48%. לאחר טיפול בלייזר, תסמינים גירויים ודליפת שתן זמנית לאחר הניתוח נצפים בתדירות נמוכה יותר מאשר לאחר TUR. סיבוכים בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח כוללים תסמינים גירויים ב-12.6%, בקטריאוריה ב-35.6%, כאב ב-0.4%, דימום משני ב-2.1% ובריחת שתן במאמץ ב-0.4% מהחולים.
לפיכך, שיטות טיפול כירורגיות בלייזר לאדנומה של הערמונית הן יעילות קלינית ובטוחות יחסית. הסיבה העיקרית להגבלת תפוצתן היא כלכלית: עלות הציוד הנדרש לניתוח לייזר גבוהה פי כמה מזו של כריתה חשמלית או אידוי חשמלי סטנדרטי של הערמונית.
תרמותרפיה במיקרוגל טרנסורטרלית
תהליכים שונים באופן מהותי נצפים במצב תרמותרפיה (45-70 מעלות צלזיוס) כאשר מגיעים לסף סבילות הטמפרטורה של תאי הערמונית, התואם ל-45 מעלות צלזיוס. גבול הטמפרטורה העליון של מצב התרמותרפיה אינו מוגדר כיום בבירור. מחברים שונים נותנים ערכים בטווח של 55-80 מעלות צלזיוס. תרמותרפיה היא שיטה זעיר פולשנית המבוססת על השפעת אנרגיה אלקטרומגנטית לא ממוקדת על רקמת הערמונית. במקרה זה, האנרגיה מסופקת לערמונית באמצעות אנטנה טרנסורטרלית. טיפול תרמותרפיה הוא בדרך כלל יחיד, ונמשך 60 דקות.
גישה טרנסורטרלית מספקת:
- השפעה עיקרית על צוואר שלפוחית השתן ועל החלק הערמונית של השופכה, אזור המיקום של קולטנים אלפא-אדרנרגיים;
- השפעה עיקרית על אזור המעבר של הערמונית, שם מרוכזים המרכזים העיקריים של התפשטות אדנומות;
- התנאים הטובים ביותר ליצירת תעלת יציאת שתן (תוך התחשבות בעומק החדירה הקטן של מיקרוגלים).
מנגנון הפעולה של תרמומטריה מיקרוגל טרנסורטרלית הוא היווצרות אזור נמק בעומק רקמת הערמונית תוך שמירה על החלק הערמונית של השופכה שלם. בהקשר זה, כמעט כל מכשירי התרמוטרפיה במיקרוגל מצוידים במערכת קירור. התוצאה של חשיפה לטמפרטורה היא היווצרות מוקד נמק בעומק הערמונית. החלפה לאחר מכן של אזורים נמקיים ברקמה סיבית צפופה יותר מובילה למתיחה של דפנות השופכה לפריפריה, מה שמפחית את התנגדות השופכה ואת ה-IVO. בנוסף, דנטורציה תרמית של קולטני אלפא-אדרנרגיים של צוואר שלפוחית השתן, הערמונית וחלק הערמונית של השופכה מסבירה את השפעת תרמומטריה מיקרוגל טרנסורטרלית על המרכיב הדינמי של חסימה על ידי חסימה אלפא-אדרנרגית מתמשכת. ההשפעה הספציפית של מיקרוגלים על רקמת הערמונית מובילה להיווצרות אזור של שינויים תאיים אולטרה-מבניים סביב המוקד הנמקי, שבו באה לידי ביטוי ההשפעה האנטי-פרוליפרטיבית של התרמוטרפיה. בפריפריה של מקור החימום נצפות השפעות האופייניות להיפרתרמיה.
הנקודה הבסיסית בתכנון טיפול תרמותרפי במצב קליני ספציפי היא השימוש במינון האופטימלי של אנרגיה נספגת, אשר נקבע על ידי היחס בין עוצמת המוצא למצב הקירור של השופכה. יש לזכור כי קירור לא מספק יכול להוביל לעלייה במספר הסיבוכים עקב פגיעה תרמית בשופכה, בעוד שקירור אינטנסיבי מדי מוביל לירידה ביעילות הפעולה התרמית. ככל שטמפרטורת נוזל הקירור נמוכה יותר, כך הטמפרטורה המקסימלית בעומק הרקמה נמוכה יותר, ובהתאם, ככל שהמרחק מהשופכה גדול יותר, שיא הטמפרטורה המקסימלית.
השוואה בין פרמטרים אורודינמיים לאחר תרמומטריה במיקרוגל טרנסורטרלית ו-TUR מראה כי לטיפול כירורגי יש יתרון אמין, אך לשיטה תרמית זו יש השפעה סימפטומטית דומה. עם זאת, בהתחשב בסיבוכים לאחר הניתוח, ניתן לומר כי טיפול תרמי בטוח משמעותית מאלקטרוסקציה.
תופעות הלוואי הבאות נצפו במהלך תרמותרפיה: התכווצות שלפוחית השתן (ב-70% מהמטופלים), המטוריה קלה (50-70%), דיסוריה (48%), כאב בשופכה או בחיץ הנקבים (43%). תסמינים אלה לא הצריכו הפסקת טיפול ונעלמו מעצמם לאחר זמן מה. הפרעות בשפיכה נצפו ב-8.14% מהמטופלים לאחר תרמותרפיה.
הסיבוך השכיח ביותר של תרמותרפיה היה עצירת שתן חריפה, אשר נצפתה כמעט בכל החולים שעברו חשיפה בעצימות גבוהה. התפתחות של עצירת שתן חריפה דורשת ניקוז של שלפוחית השתן באמצעות קטטר שופכה או באמצעות ציסטוסטומיה של טרוקר.
הרס תרמי בתדרי רדיו טרנסורטרלי
הרעיון של אפקט טמפרטורה קשה במקרה של ביטויים חסימתיים בולטים יושם בשיטת ההרס התרמי (או אבלציה תרמית) בתדרי רדיו טרנסורטרליים של הערמונית (70-82 מעלות צלזיוס). שיטה זו מבוססת על שימוש באנרגיה של תנודות אלקטרומגנטיות בטווח רדיו ארוך גלים. שלא כמו סוגים אחרים של אנרגיה אלקטרומגנטית, חדירת קרינת הרדיו תלויה הרבה פחות במאפייני הסביבה. זה מאפשר להשתמש בשיטה זו במקרה של אדנומה של הערמונית בשילוב עם שינויים סקלרוטיים בולטים והסתיידות של הערמונית, כלומר כאשר השימוש בסוגים אחרים של טיפול תרמי מוגבל.
אנטנה המותקנת על בסיס קטטר לשופכה ממירה את האנרגיה של שדה אלקטרומגנטי בתדר גבוה לחום, הגורם להרס רקמות כתוצאה מעלייה מקומית בטמפרטורה ל-80 מעלות צלזיוס ומעלה. כתוצאה מהליך שנמשך שעה אחת, נוצר אזור נרחב של נמק קרישה סביב חלק הערמונית של השופכה ברדיוס של 10 מ"מ או יותר. לאחר דחיית מסות נמקיות, נוצר חלל באזור זה תוך 6-8 שבועות, מה שמוביל לביטול חסימה תת-שלפוחיתית. מכיוון שהשיטה כרוכה בהרס תרמי של חלק הערמונית של השופכה, אין צורך לקרר אותה. מתבצע קירור מקומי בלבד של פקעת הזרע והסוגר המשורטט. מערכת אבטחה ממוחשבת אינה מאפשרת לטמפרטורה באזור הדופן הקדמית של פי הטבעת לעלות מעל לרמה הקריטית של 42 מעלות צלזיוס. בהתחשב בנפח הרקמה הגדול הנתון להרס, ניתן להשתמש בשיטה בחולים עם חסימה תת-שלפוחיתית חמורה ועם ניקוז ציסטוסטומיה כדי לשחזר מתן שתן ספונטני.
השוואה בין תוצאות הרס תרמי בגלי רדיו טרנסאורטרלי ו-TUR הראתה שמבחינת יעילות שיטה זו אינה יכולה להתחרות בטיפול כירורגי, אך במקרים מסוימים הן מפגינות תוצאות דומות.
הסיבוך השכיח ביותר של הרס תרמי בתדרי רדיו טרנסורטרלי עם מתן שתן עצמאי נשמר הוא עצירת שתן חריפה, המתפתחת כמעט בכל החולים. שינויים הרסניים בולטים באזור החלק הפרוסטטי של השופכה יוצרים קשיים אובייקטיביים בהחדרת קטטר לשופכה, הדורש ציסטוסטומיה דחופה. בהתחשב בצורך בניקוז ארוך טווח של שלפוחית השתן (עד 10 ימים או יותר), מומלץ לבצע את ההליך באמצעות ציסטוסטומיה נקבית.
הרחבת בלון
הרחבת בלון היא כיוון בטיפול באדנומה של הערמונית המבוסס על ניסיונות להרחבה מכנית של חלק הערמונית של השופכה, ויש לו היסטוריה ארוכה. מרסייה השתמש לראשונה במרחיב מתכת למטרה זו בשנת 1844. לאחר מכן הוצעו מספר מערכות בלונים להרחבה בעיצובים שונים. ישנו גם שילוב של הרחבת חלק הערמונית של השופכה באמצעות בלון עם סשן בו זמני של היפרתרמיה במים. במקרה זה, נוזל המחומם ל-58-60 מעלות צלזיוס מוזן לתוך הבלון תחת לחץ.
תיאורטית, ההשפעה של הרחבת בלון היא התרחבות מכנית של השופכה, קומיסורוטומיה (הצטלבות של הקומיסורות הבין-אונתיות הקדמיות והאחוריות), דחיסה של הערמונית והשפעה על קולטנים אלפא-אדרנרגיים של צוואר שלפוחית השתן ושופכה הערמונית.
המניפולציה מתבצעת תחת הרדמה מקומית עם ג'ל אנדואורטרלי. קטטר הבלון מותקן תחת פיקוח אנדוסקופי או רדיולוגי. הבלון מתפשט תחת לחץ של 3-4 אטמוספרות לכ-70-90 CH.
תצפיות קליניות מדגימות דינמיקה חיובית לטווח קצר של אינדיקטורים סובייקטיביים ואובייקטיביים בכ-70% מהחולים. עם זאת, לאחר שנה, ההשפעה נשמרת רק ב-25% מהחולים. הסיבוך השכיח ביותר של השיטה הוא מקרוהמטוריה. תוצאות מחקרים אקראיים עוקבים הצביעו על תוצאות לא מספקות לטווח ארוך של הרחבת בלון, ולכן הכנס הבינלאומי השלישי להיפרפלזיה של הערמונית לא המליץ על שיטה זו לשימוש נרחב.
[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]
סטנטים לשופכה
שיטות פליאטיביות לחיסול חסימה תת-שלפוחיתית באדנומה של הערמונית כוללות התקנת סטנטים אנדואורטרליים, אשר לאחרונה זוכים לעלייה בעניין. השתלת סטנטים לשופכה יכולה לשמש כשיטה עצמאית לטיפול באדנומה של הערמונית או כשלב הסופי של שיטות טיפול שונות כאשר יש צורך להבטיח ניקוז ארוך טווח נאות של שלפוחית השתן. הטיעונים העיקריים בעד שימוש במערכות ניקוז פנימיות הם סיכון מופחת לזיהום בדרכי השתן, הפחתת משך האשפוז והסתגלות חברתית מהירה של המטופל. השימוש בתומכנים אסור בנוכחות זיהום בדרכי השתן חוזר, אבנים וגידולים בשלפוחית השתן, שלפוחית השתן נוירוגנית, בריחת שתן ודמנציה.
לניקוז תוך-שופכי של שלפוחית השתן, הוצעו מספר מכשירים בעלי עיצובים שונים, אשר ניתן לחלקם לזמניים וקבועים לפי משך הזמן שהם נשארים בחלק האחורי של השופכה. סטנטים זמניים כוללים צנתרים תוך-שופכיים, סלילים אורולוגיים מהדור הראשון והשני, וכן סטנטים סופגים את עצמם.
צנתרים תוך-ורטרליים של ניסנקורן וברנס עשויים מפוליאוריטן. יש להם שקע קיבוע (כמו של מאלקו) בקצה והברגה לחילוץ. תוארו מקרים של התקנת צנתר ניסנקורן למשך עד 16 חודשים.
סטנטים זמניים מהדור הראשון כוללים את Urospiral, Endospire ו-Prostacath. סטנט מסוג זה הוא ספירלה מפלדה מפותלת היטב בקוטר של 20 עד 30 CH, המסתיימת בגשר וטבעת קיבוע. סטנטים מיוצרים במספר גדלים, ול-Endospire ול-Prostacath יש ציפוי זהב. החלק העיקרי של הספירלה ממוקם בערמונית, וטבעת הקיבוע נמצאת בחלק הבולברי של השופכה כך שגשר המעבר נמצא באזור הסוגר החיצוני של שלפוחית השתן. סטנטים מותקנים תחת בקרת רנטגן או אולטרסאונד באמצעות מכשירים אנדוסקופיים או צנתרים מיוחדים להנחיה.
השימוש בחומרים מתקדמים, כגון סגסוגות טיטניום-ניקל בעלות אפקט זיכרון (ניטינול), הוביל להופעתן של אורוספירלים מהדור השני: Memokath ו-Prostacoil.
היתרון של סטנטים בעלי אפקט זיכרון הוא ביכולתם לשנות את מידותיהם תחת השפעת טמפרטורות שונות. סטנט Memokath הוא אורוספירלי בקוטר חיצוני של 22 CH וקוטר פנימי של 18 CH. לפני החדרתו, התומכן מקורר ומותקן בחלק הערמונית של השופכה תחת פיקוח ויזואלית באמצעות ציסטוסקופ גמיש. כאשר הוא מושקה בתמיסה המחוממת ל-50 מעלות צלזיוס, התומכן מתרחב ומחובר היטב לדופן השופכה. במידת הצורך, השופכה מושקה בתמיסה קרה (10 מעלות צלזיוס), ולאחר מכן ניתן להזיז את התומכן בקלות למיקום חדש או להסירו.
ספירלת הפרוסטקויל עשויה גם היא ניטינול ומורכבת משני חלקים המחוברים באמצעות גשר. קוטרה במצב מקורר הוא 17 CH, בעוד שבמצב ישר היא מגיעה ל-24-30 CH. סטנטים מיוצרים באורך של 40 עד 80 מ"מ. התומכן מותקן במצב מקורר באמצעות קטטר מוביל מיוחד תחת בקרת רנטגן או אולטרסאונד. החלק הארוך של הספירלה מותקן בחלק הערמונית, והקצר בחלק הבולווארדי של השופכה. סטנט זה מוסר בשיטה שתוארה לעיל.
תוצאות קליניות מצביעות על יעילות גבוהה של סטנטים זמניים. על פי מחברים שונים, שיפור סימפטומטי נצפה ב-50-95% מהחולים.
לאחר התקנת סטנט, ניכר שיפור בפרמטרים האורודינמיים, ו-Qmax יכול לעלות פי 2-3. ירידה משמעותית ב-V וירידה בלחץ הדטרוזור נצפות על פי נתוני ציסטומנומטריה.
סיבוכים של ניקוז פנימי באמצעות סטנטים זמניים:
- נדידת סטנט;
- זיהום בדרכי השתן;
- שיבוץ סטנט;
- תסמינים גירויים ודליפת שתן במאמץ;
- שופכה.
תדירותם תלויה בסוג התומכן ובזמן הניקוז. סיבוכים נוספים נצפים בעת שימוש בתומכנים מהדור הראשון. ניסיון קליני עם סלילי Memokath ו-Prostacoil מצביע על שיעור סיבוכים של 7-9%, כמעט ללא מקרים של נדידת תומכן או הצטברות קרום.
ייצור סטנטים בעלי ספיגה עצמית קשור לתחום הביוטכנולוגיה העדכנית ביותר, והיישום הקליני שלהם נמצא בשלב הניסויי. הם נראים כמו אורוספירלה, הם עשויים מפולימרים של חומצה פוליגליקולית. פותחו ונבדקו סטנטים עם זמני ספיגה מתוכנתים שונים בין 3 ל-25 שבועות: PGA 3-4 שבועות, PDLLA 2 חודשים, PLLA - 4-6 חודשים. הם מתוכננים לשמש לניקוז פנימי של שלפוחית השתן לאחר הליכים אנדוסקופיים ותרמיים שונים (אבלציה בלייזר, קרישה אינטרסטיציאלית של הערמונית בלייזר או בגלי רדיו, תרמותרפיה טרנסורטרלית, תרמותרפיה, תרמואבלציה אולטרסאונד ממוקדת וכו'). הניסיון הראשון בשימוש קליני בתומכנים בעלי ספיגה עצמית מצביע על השגת תוצאות טובות עם מספר מינימלי של סיבוכים.
סטנטים קבועים מיועדים לניקוז שלפוחית השתן לכל החיים ונראים כמו צינור רשת אלסטי עשוי חוט מתכת. אלה כוללים: סטנט טיטניום ASI. Urolume Wallstent. Ultraflex ו-Memotherm. לאחר התקנת הסטנט, הקרום הרירי של השופכה גדל למבנה הרשת שלו עם אפיתליזציה לאחר 3-6 חודשים. עקב כך, כמעט בלתי אפשרי להסיר את הסטנט לאחר תקופה ארוכה של עמידה.
סטנט ASI, העשוי מטיטניום, הוא מבנה מתקפל בקוטר 26 CH, המונח על בלון קטטר השופכה לפני החדרתו. הסטנט מותקן תחת בקרת רנטגן או אולטרסאונד. לאחר ניפוח הבלון בחלק הערמונית של השופכה, הוא מתיישר ל-33 CH, ובכך הוא מקובע היטב לדופן השופכה.
לתומכנים אורולום ואורופלקס יש מבנה ומראה דומים של רשת מתכת ספירלית. אורולום מיוצר באורכים של 15 עד 40 מ"מ וקוטרו 42 CH במצב ישר. סטנטים מסוג זה מותקנים תחת בקרה אנדוסקופית באמצעות צינור מיוחד עם תעלה אופטית שבתוכו התומכן נמצא במצב דחוס. לאחר בחירת מיקום בעזרת דוחף מיוחד, התומכן מועבר לשופכה, שם הוא מתיישר ומתקבע בשל תכונותיו האלסטיות. יחד עם זאת, אם יש שגיאה במיקום, כמעט בלתי אפשרי להזיז את התומכן למיקום חדש, מה שמחייב את הסרתו.
סטנט Memotherm הוא גם הוא מבנה רשת, אשר, עם זאת, בעל אריגה שונה מהמכשירים הקודמים, הוא עשוי ניטינול. בתחילה, הוא מותקן באמצעות כלי דומה בשיטה שתוארה לעיל. אם יש צורך לשנות את מיקום הסטנט, הוא מושקה בתמיסה קרה, ולאחר מכן ניתן להזיז או להסירו. ניתן להתקין מחדש את הסטנט במצב מקורר באמצעות מלקחיים אנדוסקופיים. לאחר החימום, הסטנט מיושר ומקובע במיקום זה לדופן השופכה.
לפיכך, בהתבסס על ניתוח השיטות הקיימות לטיפול באדנומה של הערמונית, ניתן לומר שבשלב הנוכחי של התפתחות האורולוגיה, אין שיטה אידיאלית. ארסנל האמצעים המרשים המשמש כיום מציב משימה קשה בפני מומחים לבחור שיטה המתאימה ביותר למצב קליני ספציפי. קביעת האינדיקציות לסוג מסוים של חשיפה מסתכמת בסופו של דבר בשמירה על איזון בין היעילות לרמת הבטיחות של שיטת הטיפול המדוברת. במקרה זה, אחד הגורמים הקובעים הוא הבטחת איכות החיים הנדרשת למטופל.