טיפול באדנומה של הערמונית

לאחרונה, הטיפול באדנומה של הערמונית מתפתח במהירות. אם לפני 5 שנים לא היה כמעט חלופה אמיתית לטיפול כירורגי של אדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית), אז היום אנו מציעים מגוון רחב של שיטות שונות לטיפול במחלה זו.

טיפול אדנומה הערמונית היא רשימה מרשימה, והוא יכול להיות מיוצג על ידי הסיווג הבא.

• טיפול תרופתי באדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית).
• טיפול אופרטיבי של אדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית).
  • פתח אדנונקטומיה.
  • סיור הפרוסטטה.
    • Transrosthral electrosurgery של הערמונית.
    • Transforthral electropaporization של הערמונית
    • שיטות של ניתוח לייזר אנדוסקופי transureth של הערמונית ( אידוי, אבלציה, קרישה, חתך).
  • שיטות פולשניות מינימליות (אלטרנטיביות) לטיפול באדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית).
    • שיטות תרמו אנדוסקופיות של אדנומה ערמונית (בלוטת הערמונית).
      • קרצי לייזר.
      • מחלת translationthral אבלציה.
    • שיטות תרמית nonendoscopic של אדנומה הערמונית (בלוטת הערמונית).
      • היפרתרמיה במיקרוגל.
      • תדר מיקרוגל (תדר רדיו) תרמוטרפיה.
      • הרדמה תרמית.
      • Transractal ממוקד אולטרסאונד תרמוטרפיה.
      • פייתרפיה חוץ-גופית.
    • הרחבת בלון.
    • סטנטים פרוסטטיים.

נוכחותם של מספר משמעותי של שיטות המשמשות לטיפול במחלה אחת עולה כי אף אחד מהם אינו אידיאלי ומחייב קביעת מקומו במבנה הטיפול של אדנומה הערמונית. במקרה זה, שיטת הטיפול באדנומה של הערמונית במקרה קליני ספציפי נקבעת על ידי מאזן גורמי האפקטיביות והבטיחות, באופן מצטבר המבטיח שמירה על איכות החיים הנדרשת של המטופל.

הניסיון הקליני מאפשר לנו לזהות קריטריונים פרטניים וקבוצתיים לבחירת חולים עם אדנומה של הערמונית לטיפול בשיטה ספציפית:

• אופי (irritation / חסימתית) וחומרת הסימפטומים (IPSS / QOL);
• נוכחות של סיבוכים של אדנומה הערמונית;
• טבע והיקף הפרעות אורודינמיות על פי נתוני ה - UFM, קביעת כמות השתן השיורי וה - UDI המורכב (cystomanometry, "זרימת לחץ");
• מידות, ehostruktura וגיאומטריה מרחבית של הערמונית;
• נוכחות של דלקת כרונית (כולל חזרה) של מערכת העיכול, בעיקר prostatitis כרונית;
• מצב ומידת ההפרעה של דרכי השתן העליונות ושלפוחית השתן;
• מצבו הכללי של המטופל, נוכחותם וחומרתם של מחלות במקביל

בעת בחירת שיטת טיפול לחולה מסוים, יש צורך להעריך מספר פרמטרים. ראשית, גלה אילו ביטויי המחלה שולטים בתמונה הקלינית של אדנומה של הערמונית: תסמינים איריציטאליים או חסימות, המרכיבים הדינמיים או המכניים של החסימה גוברים ומידת ההפרעות האורודינמיות. התשובה לשאלות אלו תאפשר לחזות את התפתחות המחלה ברמה גבוהה של אמינות ולבחור את שיטת הטיפול הנדרשת למטופל זה.

הצעד הבא בבחירת שיטת הטיפול הוא קביעת מידת היעילות הטיפולית עם רמת בטיחות מספקת הנדרשת למטופל זה. זה לא תמיד צריך לשאוף להשיג מקסימום זרימת שיעורי שתן בחולים של גיל סנילי, אם אפשר לספק עם משביע רצון אמצעים משביעת רצון פרמטרים של השתנה, תוך שמירה על איכות חיים מקובלת. בשלב מוקדם של המחלה, טיפול תרופתי ושיטות פולשניות מינימליות עשויות לספק את הרמה הדרושה של יעילות עם סיכון מינימלי לסיבוכים. שיטות חלופיות יכולות למצוא את היישום הן בחולים עם ביטויים מתונים של אדנומה של הערמונית והן בחולים עם עומסים סומאטיים, כאשר לא בטוח להשתמש בטיפולים כירורגיים.

טיפול רפואי באדנומה של הערמונית

תרופות לוקחות מקום חשוב במבנה הטיפול באדנומה של הערמונית. עקרונות היישום שלהם מבוססים על מושגים מודרניים של הפתוגנזה של המחלה. את הכיוונים העיקריים של טיפול תרופתי המשמש לטיפול אדנומה הערמונית יכול להיות מיוצג על ידי הסיווג הבא.

• אלפא-אדרנובלוקרים.
  • לא סלקטיבי.
  • סלקטיבי.
• מעכב של 5-a-reductase.
  • סינתטי.
  • מוצא הצמח.
• סוכני Phytotherapeutic.
• טיפול משולב בסמים.

חוסמי קולטנים אלפא-אדרנרגיים

בשנים האחרונות, תשומת לב רבה שולמה לחוסמי אלפא-אדרנספטסור, ששימוש בהם נחשב כדרך מבטיחה לטיפול תרופתי לאדנומה של הערמונית. הבסיס לשימוש באלפא-אדרנובלוקרים באדנומה של הערמונית היה הנתונים המצטברים על תפקידה של הפרעות רגולטוריות סימפטטיות בפתוגנזה של המחלה. מחקרים הראו כי קולטני אלפא אדרנרגיים ממוקמים בעיקר בצוואר של שלפוחית השתן, החלק הערמונית של השופכה, הקפסולה ואת stroma של הערמונית. גירוי של קולטנים אדרנרגיים אלפא, כתוצאה מהצמיחה וההתקדמות של אדנומה ערמונית שמובילה גדל טון שריר חלק ממבני בסיס שלפוחית שתן, חלק האחורי של שופכת הערמונית. מנגנון זה, על פי רוב החוקרים, אחראי על פיתוח של רכיב דינמי של חסימה של אדנומה הערמונית.

ההשפעה של alrena adrenoblockers תלוי סלקטיביות של הפעולה על סוגים שונים קולטן. מחקרים של קולטנים של הערמונית אדרנרגי הקימו את התפקיד העיקרי של קולטני אלפא אדרנרגי בפתוגנזה של אדנומה הערמונית.

זיהוי נוסף של קולטני אלפא-אדרנרגי הממוקמים ברקמות שונות, תוך שימוש בשיטות ביולוגיות פרמקולוגיות ומולקולריות, חשף שלוש תת-סוגים של קולטנים. על פי המינוח החדש שאומץ על ידי איגוד התרופות הבינלאומי במחקרים פרמקולוגיים, הם מיועדים לאלפא-א, אלפא-ב ואלפא-ד. סדרה של מחקרים מצאו כי תת-סוג אלפא-A, ששובש בעבר כאלפא-סי, נמצא בכמות הגדולה ביותר של הערמונית האנושית ומייצג עד 70% מכל קולטני האלפא-אדרנרגיים שלו. תת-סוג זה אחראי בעיקר לצמצום אלמנטים שרירים חלקים של הערמונית ויש לו את ההשפעה הגדולה ביותר על התפתחות חסימה דינמית באדנומה של הערמונית.

מינוי של alpha adrenoblockers מוביל לירידה של הטון של שריר מבנים חלקה של הצוואר של שלפוחית השתן והערמונית, מה שמוביל לירידה בהתנגדות לשופכה, וכתוצאה מכך, חסימה infravesical. אמנם כיום לא ידוע בדיוק אילו תת סוגים קולטן אחראי על ויסות לחץ הדם ואת התרחשות של תופעות לוואי עם השימוש של חוסמי אלפא. מרמזים על כך שהוא תת-האלפא-אלפא B, המעורב בקבלת אלמנטים שרירים חלקים של קירות העורקים האנושיים הראשיים.

מאז הפרסום הראשון של חומרים על האפקטיביות של alpha-adrenoblockers בטיפול של אדנומה הערמונית בשנת 1976, יותר מ -20 מחקרים של תרופות שונות עם פעולה דומה בוצעו בעולם. המחקר של תוצאות השימוש באלפא-אדרנובלוקרים בחולים עם אדנומה של הערמונית החל עם תרופות לא סלקטיביות, כגון phentolamine. זה כבר נקבע כי שימוש לטווח ארוך של תרופות אלה עם אדנומה הערמונית של שלב אני מאפשר להשיג את האפקט ב -70% מהמקרים. עם זאת, כיום השימוש בחוסמי אלפא של פעילות לא סלקטיבית מוגבל בשל התרחשות שכיחה של תגובות קרדיווסקולריות שליליות שנצפו ב -30% מהחולים.

כיום, סלקטיבי אלפא חוסמי משמשים בהצלחה קלינית בפועל. כגון prazosin, alfuzosin, doxazosin, ו terazosin, כמו גם alversea alpha1-adrenoblocker terseuloser. יש לציין כי לכולם (למעט tamsulosin) יש השפעה קלינית דומה עם מספר זהה כמעט של תגובות שליליות.

הנתונים של מחקרים מבוקרים מצביעים על כך על רקע השימוש של אלפא adrenoblockers, הפחתת הסימפטומים הוא כ 50-60%. להגיע במקרים מסוימים 60-75%. חוסמי אלפא סלקטיביים משפיעים על שני הסימפטומים החוסמים והסימפטומים של המחלה. מחקרים עם doxazosin ו alfuzosin הראו ירידה של 43% ו 40% בסימפטומים חסימתיים עם 35% ו -29% רגרסיה של תסמינים איריציטליים, בהתאמה. אלפא-אדרנובלוקרים יעילים במיוחד בחולים עם פוליאקוריה חמורה של יום ולילה. הדחף הכרחי להשתין בסימפטומים קלים או מתונים של חסימה דינמית.

על רקע הטיפול עם אלפא adrenoblockers, שיפור הפרמטרים urodynamic הוא ציין: עלייה ב- Qmax בממוצע על ידי 1.5-3.5 מ"ל / ים או 30-47%. ירידה בלחץ דטרסור מקסימלי ובלחץ פתיחה, וירידה בכמות השתן השיורית בכ -50%. הדינמיקה של אינדיקטורים אלה urodynamic מציין ירידה אובייקטיבית חסימה infravesical בטיפול של חוסמי אלפא אדרנרגית. שינוי משמעותי בהיקף הערמונית במהלך הטיפול בתרופות אלו לא נרשם.

סדרה של מחקרים עם parzosin, alfuzosin, doxazosin, terazosin, ו tamsulosin הוכיח את הבטיחות והיעילות של חוסמי אלפא עם יישום ממושך (יותר מ 6 חודשים). נכון לעכשיו, יש תצפיות על השימוש של alpha adrenoblockers עד 5 שנים. לכן השיפור הסימפטומי לידי ביטוי דינמיקה של אובייקטיבי אובייקטים בדרך כלל נצפו ב 2-4 שבועות הראשונים של היישום ולהישאר במהלך תקופת הטיפול הבאה. אם ההשפעה החיובית לא יכולה להיות מושגת תוך 3-4 חודשים. אז שימוש נוסף של תרופות אלה הוא unromising, יש צורך להחליט על הבחירה של סוג אחר של טיפול עבור אדנומה.

חשוב כי אלפא adrenoblockers לא משפיעים על חילוף החומרים וריכוז ההורמונים ולא לשנות את רמת PSA. לתרופות אלו (doxazosin) יכולה להיות השפעה חיובית על פרופיל השומנים בדם, דבר המצמצם את רמת הליפופרוטאינים, הכולסטרול והטריגליצריול. בנוסף, לאלפא-אדרנובלוקרים יש השפעה חיובית על הסובלנות של האורגניזם לגלוקוז, דבר המגביר את הרגישות לאינסולין.

על פי סטטיסטיקה, תופעות לוואי לטיפול עם אלפא חוסמים שנרשמו 10-16% מחולים של מבוכה, חולשה, סחרחורות, כאבי ראש, לחץ דם נמוך האורתוסטטי (5.2%), טכיקרדיה או tachyarrhythmia. מקרים מדרדר שפיכה המסומנת במספר התצפיות (4%) במקרה זה, 5-8% מהחולים סרבו לקבל טיפול נוסף של חוסמי אלפא בגלל תופעות לוואי. כך, סחרחורת נצפתה ב -9.1% -7.7% מהחולים שקיבלו terazozyme, 19-24% עם doxazosin ו -6.5% עם alfuzosin. כאבי ראש נרשמו על ידי 12-14% מהחולים בזמן נטילת terazosin ו -1.6% של alfuzosin. הפחתת לחץ הדם נרשמה בין 1.3 ל -3.9% מהחולים עם טיפול ב- terazosin. כמו גם 8 ו 0.8% מהחולים שלוקחים doxazosin ו alfuzosin, בהתאמה. דפיקות טכיקרדיה התרחשו ב -0.9 ו -2.4% מהחולים במהלך הטיפול ב- terazosin ו- alfuzosin, בהתאמה. יש לזכור כי תדירות ההשפעות הלא רצויות תלויה במינון בשימוש ובמשך תקופת הטיפול. עם עלייה משך הטיפול, מספר החולים דיווחו על תופעות לוואי פוחת, ולכן, כדי להפחית את כמותם, טיפול prazosin. Alfuzosin. Doxazosin ו terazosin צריך להתחיל עם מינון החל המינימלי, ואחריו המעבר למינון טיפולי. 5-10 - עבור terazosin prazosin שכן 4-5 מ"ג / יום (2 שעות) עבור alfuzosin 5-7.5 מ"ג / יום (2 שעות) עבור מ"ג doxazosin 2-8 / יום (פעם אחת) מ"ג / יום (פעם אחת).

נתונים קליניים של היישום tamsulosin מצביעים גבוה, להשוות עם אחרים alpha adrenoblockers, יעילות של התרופה עם כמות מינימלית של תגובות שליליות. בטיפול ב- tamsulosin, תופעות הלוואי נצפות ב -2.9% מהחולים. עם זאת, לא נצפתה השפעה של התרופה על הדינמיקה של לחץ הדם, ושכיחותן של תגובות לא רצויות אחרות לא הייתה שונה משמעותית מזו של חולים בקבוצת הפלסבו. לאור היעילות הגבוהה וההפעלה המהירה של האפקט הקליני, סגר אלפא-אדרנרגי נחשב כיום כטיפול תרופתי ראשון.

[1], [2], [3], [4], [5]

טיפול באדנומה של הערמונית (ערמונית): 5-a-reductase inhibitors

השיטות הנפוצות ביותר לטיפול באדנומה של הערמונית כוללות מעכבי 5-a-reductase (finasteride, dutasteride). כיום, הניסיון הניסיוני והקליני הגדול ביותר קשור לשימוש ב- finasteride. פינסטריד. הקשורים 4-azasteroid, הוא מעכב תחרותי חזק של האנזים 5-a-reductase. בעיקר סוג II, חוסם את ההמרה של טסטוסטרון כדי dihydrotestosterone ברמת הערמונית. התרופה אינה נקשרת לרצפטורים של אנדרוגן ואין לה תופעות לוואי האופייניות לתרופות הורמונליות.

מחקרים טוקסיקולוגיים בבני אדם הראו סובלנות טובה של finasteride. אצל מתנדבים זכרים בריאים, התרופה שימשה לראשונה בשנת 1986. נכון לעכשיו, יש ניסיון של השימוש בו במשך 5 שנים או יותר ללא תגובות שליליות משמעותיות.

כתוצאה מהמחקר, המינון האופטימלי של finasteride נקבע: 5 מ"ג ליום. בחולים שקיבלו finasteride במינון של 5 מ"ג ליום. לאחר 6 חודשים, ירידה ברמת dihydrotestosterone ידי 70-80% צוין. הירידה בגודל הערמונית לאחר 3 חודשים היתה 18%. והגיע ל -27% ב -6 חודשים. Qmax לאחר 6 חודשים גדל ב 3.7 ml / s. בנוסף, לאחר 3 חודשים של הודאה finasterida ציין ירידה ב- PSA בכ -50%. בעתיד, הריכוז של PSA נשאר נמוך, מתואם עם הפעילות של תאי ערמונית. הפחתת תוכן ה- PSA על רקע הטיפול עם finasteride עלולה לסבך את האבחנה בזמן של סרטן הערמונית. כאשר מעריכים את תוצאות מחקר ה- PSA בחולים הנוטלים את Finasteride במשך זמן רב, יש לקחת בחשבון כי ערכי ה- PSA בקבוצה זו נמוכים פי 2 בהשוואה לנורמת הגיל המתאימה.

מחקרים הראו כי השימוש finasteride מוביל לירידה משמעותית של הסיכון של שימור חריף של שתן על ידי 57% וכן ירידה של הסבירות של טיפול כירורגי של אדנומה הערמונית ב -34%. השימוש ב- finasteride מקטין את הסיכון לסרטן הערמונית ב -25%.

טיפול משולב של אדנומה ערמונית (ערמונית)

בשנת 1992, הדיווחים הראשונים על הכדאיות של שימוש בחולים עם חוסמי אלפא אדנומה הערמונית בשילוב עם מעכבים של מעכבי 5-א-רדוקטאז לספק שיפור מהיר השתנה ואחריו ירידה בנפח ערמונית. עם זאת, למרות העובדה כי גישה זו מוצדקת pathogenetically, מחקרים שנערכו עד כה אינם מספקים ראיות מספיקות כדי לאשר את היתרונות הקליניים של טיפול משולב של חוסמי אלפא (terazosin) ו finasteride לעומת חוסמי אלפא כטיפול יחיד.

המנגנונים השונים והמשלימים של מעכבי חומצה 5-a-reductase וחוסמי אלפא הם רציונאל רציונלי ורב-עוצמה לטיפול משולב.

המחקרים בקנה מידה גדולה אלה MTOPS, שחקר את השילוב של finasteride ו doxazosin, ועם לחימה, אשר מודד שילוב של dutasteride ו tamsulosin, לדבר על היתרונות המשמעותיים של הטיפול המשולב לעומת יחידני עם כל התרופות עבור סימפטומים ושיפור, קצב זרימת שתן, איכות החיים, כמו גם להאט את ההתקדמות מחלה.

מעכב מודרנית של 5-א-רדוקטאז - dutasteride (Avodart) מעכב את הפעילות של isoenzymes של 5-A מסוג I רדוקטאז ו- II, אשר אחראים ההמרה של טסטוסטרון כדי digidrotestoaeron, המהווה את האנדרוגן הראשי אחראי לפיתוח של היפרפלזיה שפירה של הערמונית.

לאחר 1 ו 2 שבועות של נטילת dutasteride במינון של 0.5 מ"ג ליום, ערכי החציון של ריכוז dihydrotestosterone בסרום מופחתים על ידי 85 ו - 90%.

נתונים ממחקר קליני רנדומאלי רב-מרכזי, שנמשך 4 שנים, מדגימים את היעילות והבטיחות של ה- avtard.

Dutasteride מספק ירידה מתמדת בסימפטומים ו מאט את התקדמות המחלה בחולים עם נפח הערמונית של יותר מ -30 מ"ל. Qmax ושינוי נפח הערמונית במהלך החודש הראשון של הטיפול, אשר צפוי עקב עיכוב של שני הסוגים של 5-א-רדוקטאז בניגוד ההכנה הראשון של הקבוצה הזאת - finasteride, אשר חוסם רק את 5-רדוקטאז סוג II.

טיפול ממושך באדנומה של הערמונית הוביל לשיפור מתמיד בציון הכולל של AUA-SI (-6.5 נקודות) ו- Qmax (2.7 ml / s).

Avodart מוביל להפחתה משמעותית הן בהיקף הערמונית הכולל והן באזור המעבר של הערמונית (ב -27%) אצל גברים עם היפרפלזיה שפירה של הערמונית בהשוואה לפלצבו.

מחקרים הראו גם ירידה בסיכון לחזרת שתן חריפה ב -57% והצורך בהתערבות כירורגית ב -48% כאשר טופלו ב- avatart בהשוואה לפלצבו.

נכון לעכשיו, שנתיים את המחקר של המחקר הבינלאומי COMBAT הושלמה, אשר לראשונה הראו יתרון משמעותי בשיפור הסימפטומים בעת טיפול משולב לעומת monotherapy עם כל תרופה במהלך 12 החודשים הראשונים של הטיפול.

הופעת תופעות לא רצויות הקשורות לתרופה בחולים המקבלים דוסטרייד שכיחה יותר בתחילת הטיפול באדנומה של הערמונית וירידה לאורך זמן.

יכול להיות אימפוטנציה, ירידה בליבידו, שפיכה לקויה, גינקומסטיה (כולל כאב והרחבה של בלוטות השד). לעתים רחוקות מאוד: תגובות אלרגיות.

[6], [7], [8], [9], [10]