דלקת גרון-טרכאוברונכיט חריפה אצל ילדים צעירים

דלקת גרון-טרכאוברונכיט חריפה בילדים צעירים (1-2 שנים) היא אחת המחלות הקשות ביותר המסבכות זיהום בשפעת, ולעתים קרובות מסתיימת במוות למרות כל האמצעים שננקטו. אצל ילדים גדולים יותר, מחלה זו מופיעה בתדירות נמוכה יותר. דלקת גרון-טרכאוברונכיט חריפה יכולה להופיע באופן ספורדי, אך היא שכיחה במיוחד במהלך מגיפות שפעת. הגורם האטיולוגי לרוב פועל כקבוצת מיקסו-וירוסים פארא-אינפלואנזה בקשר לזיהום בקוקוס. דלקת גרון-טרכאוברונכיט חריפה הנגרמת על ידי סטרפטוקוקוס המוליטי היא החמורה ביותר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אנטומיה פתולוגית

הקרום הרירי של דרכי הנשימה הוא היפרמי, אדום בוהק, מכוסה בתפיכה מוגלתית שופעת, נוזלי בתחילת המחלה, ואז מתעבה ויוצרת שכבות פיבריניות מדומה-ממברנוניות המתמזגות עם הרקמה הבסיסית. במקרים אחרים, עם הופעת סטרפטוקוקוס וסטפילוקוקוס ירוקים, נוצרים קרומים צהבהבים-ירוקים, הממלאים את דרכי הנשימה וגורמים לחסימה. השינויים הפתולוגיים המצוינים כרוכים לעיתים קרובות בבצקת ריאות פחות או יותר נרחבת ואטלקטזיס.

תסמינים ומהלך קליני של דלקת גרון חריפה אצל ילדים

המחלה מתחילה עם עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38-39 מעלות צלזיוס, מלווה בצמרמורות וסימנים של שכרות אנדוגנית חמורה. במקביל, אי ספיקת נשימה מתקדמת. תופעות אלו מתבטאות בגוון עור חיוור, נשימה מהירה והתרחבות כנפי האף בהתאם לתנועות הנשימה של בית החזה. רעשי נשימה הנשמעים מעל, על ומתחת לעצם החזה מצביעים על כך שההיצרות משפיעה הן על הגרון והן על דרכי הנשימה שמתחת. הסיבה העיקרית לחסימת דרכי הנשימה היא הפרשה רבה וקושי בנשיפה (נשיפה), התורמים להצטברות תוכן פתולוגי בלומן הגרון, קנה הנשימה והסמפונות וחוסר יכולת להשתעל ולפלוט אותו. במהלך לרינגוטרכיאוסקופיה, צינור הלרינגוסקופ "טובע" בהפרשה רירית מוגלתית בשפע, וקצהו מתכסה בקרום מוגלתי, מה שמקשה על הבדיקה. שלב העירור הראשוני מפנה את מקומו במהירות למצב של השתחוות, והילד נפטר לעיתים קרובות בין 24 ל-48 שעות לאחר תחילת המחלה. סיבות המוות הן ברונכופנומוניה, היפוקסיה ודלקת שריר הלב רעילה.

האבחון נעשה על סמך הופעה חריפה, תסמינים הולכים וגוברים במהירות של דום נשימה, היפוקסיה, סימנים של תפקוד לקוי של הלב ומצב כללי חמור.

יש להבדיל בין דלקת גרון חריפה לדלקת גרון תת-גלוטית, דיפתריה, ברונכופנומוניה בנאלית, מצבים אסתמטיים, ובמיוחד מגופים זרים אטומים לרדיואקציה ממקור צמחי, שלעתים קרובות מסתבכים על ידי טרכאוברונכיט חריפה.

טיפול בדלקת גרון-טרכאוברונכיט חריפה אצל ילדים

הטיפול בדלקת גרון-טרכאוברונכיט חריפה בילדים מתבצע במחלקת ילדים מיוחדת וביחידה לטיפול נמרץ. כבר מההתחלה, בהתבסס על התמונה הקלינית שתוארה לעיל, נקבעים מינונים מסיביים של אנטיביוטיקה רחבת טווח, עם מעבר לאחר קבלת אנטיביוגרמה לשימוש "ממוקד" בתרופות אנטיביוטיות מתאימות. טיפול אנטיביוטי משלים על ידי מתן מינונים מוגברים של קורטיקוסטרואידים בזריקות ולעו"ש. שאיפות תרסיס של חומרים מוקוליטיים בתערובת עם הידרוקורטיזון ואנטיביוטיקה נקבעות גם תחת "כיסוי" של שאיפת חמצן או קרבוגן. במקביל, משתמשים בתרופות לנרמול פעילות הלב והנשימה, כמו גם אנטי-היסטמינים, חומרים מפחיתי גודש ותרופות אחרות שמטרתן להילחם ברעילות. בהקשר זה, נעשה שימוש בעקרונות של טיפול אינטנסיבי וניקוי רעלים.

טיפול נמרץ הוא סוג של טיפול מיוחד לחולים ולנפגעים אשר, עקב מחלה קשה, פציעה, ניתוח או שכרות, מפתחים או עלולים לפתח הפרעות תפקודיות או מטבוליות מסכנות חיים במערכות הלב וכלי הדם, הנשימה, ההפרשה ומערכות גוף אחרות. אחת המשימות של הטיפול בחולים בטיפול נמרץ היא מניעת סיבוכים שעלולים להתפתח אצל אדם חולה קשה עקב תנוחה נייחת (פצעי לחץ, בחילה), חוסר יכולת לאכול, לעשות צרכים ולהשתין באופן עצמאי, נוכחות פיסטולות וכו'. טיפול נמרץ כולל מעקב אינטנסיבי ושימוש במערכת של אמצעים טיפוליים בהתאם לאינדיקציות. מעקב אינטנסיבי מורכב מניטור מתמיד של התודעה של המטופל, הפרמטרים ההמודינמיים החשובים ביותר, מספר הנשימות, קצב העירויים תוך ורידיים, עמידה בסדר הפגישות הטיפוליות, כמו גם תהליכים אחרים החשובים ליישום טיפול נמרץ. ניטור אינטנסיבי יעיל יותר בעת שימוש במוניטורים המספקים רישום חזותי ואקוסטי אוטומטי של הפרמטרים החיוניים של המטופל. האמצעים הטיפוליים בפועל של טיפול אינטנסיבי כוללים עירויים תוך ורידיים, כולל צנתור ניקוב של ורידים, כגון ורידים תת-בריחיים, הנשמה מלאכותית ארוכת טווח, שיטות לשיקום ושמירה על פתיחות דרכי הנשימה (אינטובציה של קנה הנשימה), טיפול בחמצן ובארוטרפיה.

HBO, טיפול בחמצן, דיאליזה פריטונלית וחוץ-גופית, שימוש בכליה מלאכותית, ספיחה, ממריצים לבביים, מתן תרופות שונות, הזנה פרנטרלית. בתהליך יישום השגחה אינטנסיבית, ייתכן שיהיה צורך להחיות את הגוף במקרה של מוות קליני פתאומי, המאופיין בשלב הפיך של גסיסה, שבו, למרות היעדר זרימת דם בגוף והפסקת אספקת החמצן לרקמותיו, חיוניות כל הרקמות והאיברים, בעיקר המוח וקליפת המוח שלו, עדיין נשמרת לזמן מסוים. בשל כך, האפשרות לשקם תפקודים חיוניים של הגוף בעזרת אמצעי החייאה וטיפול נמרץ לאחר מכן נותרת בעינה. משך המוות הקליני בבני אדם תלוי בסיבת המצב הסופני, משך הגסיסה, גיל וכו'. בתנאי טמפרטורה רגילים, מוות קליני נמשך 3-5 דקות, ולאחר מכן בלתי אפשרי לשקם את פעילות מערכת העצבים המרכזית הרגילה.

טיפול ניקוי רעלים - אמצעים טיפוליים שמטרתם לעצור או להפחית את השפעתם של חומרים רעילים על הגוף. היקף ושיטות טיפול ניקוי הרעלים נקבעים על פי הגורמים, חומרת ומשך הרעלה. במקרה של רעלים חיצוניים, טיפול ניקוי רעלים תלוי בדרך הכניסה לגוף, אופי הפעולה והתכונות הפיזיקוכימיות של הרעלן, כמו גם בקצב ניטרולו בגוף ובהפרשתו ממנו. במקרה של רעלים אנדוגניים, האופייניים לכל המחלות הזיהומיות, כמו גם עם הצטברות של חומרים רעילים (קטבוליטים) בגוף עקב אי ספיקת כבד או כליות, טיפול ניקוי רעלים נחוץ כתוספת לטיפול במחלה הבסיסית. ירידה בריכוז הרעלים בדם מושגת על ידי מתן כמות גדולה של נוזלים (1.5 ליטר או יותר) בצורת שתייה, עירוי תוך ורידי של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית, תמיסת גלוקוז 5%. במקביל, ניתנים משתנים מהירי פעולה (lasix 80-100 מ"ג תוך ורידי). כדי למנוע אובדן של יוני אשלגן וחומרים אחרים החיוניים לתהליכים מטבוליים תקינים בגוף ולתפקוד איברים חיוניים עם שתן, לאחר מתן משתנים, יש צורך לתת תמיסת אלקטרוליטים (לקטסול, 400-500 מ"ל). להמודזיס ולריאופוליגלוצין, הניתנים דרך הווריד, יש תכונות אנטי-רעילות משמעותיות. מתן פומי של אנטרודזיס יעיל (כפית אחת לכל 100 מ"ל מים 3-4 פעמים ביום). עירוי דם חלופי ודיאליזה משמשים גם לניקוי רעלים - סילוק תרכובות רעילות בעלות מולקולות נמוכות ובינוניות על ידי דיפוזיה דרך ממברנות מיוחדות.

במקרים מסוימים, כדי למנוע חנק, מניחים לילד טרכאוסטומיה, אשר בימים שלאחר מכן משמשת להחדרת תרופות שונות (סוכנים מוקוליטיים ופיברינוליטיים, הידרוקורטיזון, תמיסות אנטיביוטיות) דרך צינור הטרכאוטומיה. לפני טרכאוטומיה, מומלץ לבצע ברונכוסקופיה לשאיבת תוכן פתולוגי מקנה הנשימה והסמפונות ולהחדרת תרופות מתאימות לדרכי הנשימה התחתונות, ולאחר מכן, בתנאים פחות או יותר רגועים, מתבצעת טרכאוטומיה תחתונה. הסרת הקנולציה של המטופל מתבצעת זמן מה לאחר נורמליזציה של הנשימה והיעלמות תופעות דלקתיות בכל מערכת הנשימה. בטיפול מורכב, אין להתעלם משימוש במגנים חיסוניים, שכן דלקת גרון חריפה, ככלל, מתרחשת אצל ילדים מוחלשים, לעתים קרובות עם סימנים של חוסר חיסוני מולד.

פרוגנוזה לדלקת גרון-טרכאוברונכיט חריפה אצל ילדים

הפרוגנוזה, אפילו עם שיטות הטיפול המודרניות ביותר, נותרת חמורה ביותר, שכן לרוב ילדים בגילאי 1-2 שנים הסובלים ממחלה זו אינם בעלי חסינות נרכשת, אלא רק חסינות מולדת, שעוצמתה אינה מספיקה כדי לעמוד במחלה איומה כמו דלקת גרון חריפה. לדברי רופא הילדים ורופא אף אוזן גרון הצרפתי הידוע ג'יי למארי, הפרוגנוזה מחמירה מאוד עקב סיבוכים המתעוררים במהלך התערבויות דחופות המבוצעות במקרים של חנק, וכן עקב סיבוכים משניים מהריאות והיצרות צלקת של הגרון. על פי נתוני המחבר, שיעור התמותה ממחלה זו מגיע ל-50% אצל ילדים מתחת לגיל שנתיים.