דלקת הצפק: טיפול

לגבי הפריטוניטיס מפוזר, לאחר מכן, לאחר אבחנה זו מתבצעת, ההכנה לניתוח צריך להתחיל מיד. נדרשת הכשרה דחופה בכפייה , אשר צריכה להתבצע תוך 1.5-2 שעות, ההכנה כוללת ניקוב וצנתור של הווריד התת-קרקעי, כמו גם טיפול עירוי במלואו תחת שליטה של CVP ו diuresis.

טיפול ראשוני לשחזר BCC נשא קולואידים (בעיקר פתרונות oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 ו 10% HAES-של סטרילית, ואת פתרונות הפלזמה אלבומין), מנוהל crystalloids מעשי כי עבור BCC הנפח הנדרש שלהם גדול יותר של 3 פעמים יותר מאשר קולואידים.

בסך הכל, במהלך ההכנה לניתוח, חולה עם דלקת הצפק צריך לקבל לפחות 1200 מ"ל של נוזל, כולל 400 מ"ל של קולואידים, 400 מ"ל של פלזמה קפואה טריים או אלבומין ו 400 מ"ל של תמיסת מלח מלוחים. טיפול עירוי צריך להימשך במהלך הרדמה וטיפול נמרץ בתקופה שלאחר הניתוח.

תכונות טכניות של ביצוע פעולות בחולים עם דלקת הצפק.

1. שיטת הבחירה היא laparotomy המדיאלי נמוך, אשר מספק לא רק גישה נאותה עבור שינוי התערבות כירורגית, אלא גם את האפשרות להמשיך בחופשיות את החתך במידת הצורך.
2. שאיפה של התנגשות פתולוגית מחלל הבטן.
3. שחזור היחסים האנטומיים הרגילים בין איברי הבטן והאגן עם הפרדת סדקים דרך נתיב חריף.
4. בדיקת חובה של חלל הבטן, כולל הנספח, לולאות מעי ומרחבי subdiaphragmatic subhepatic, אפילו הלוקוס לכאורה "הגינקולוגיות" (רחם, נספחים) לזהות ולחסל שינויים משניים. בהיעדר התמקדות הרסנית-רסנית בחלל הבטן, נראה כי פתיחת תיבת הבלוטה ותיקון הלבלב אינם כוללים דלקת הלבלב ההרסנית.
5. ביצוע שלב או נפח "גינקולוגי" - הרחקת הרחם או הסרת הנספחים. העיקרון הוא עקרון ההסרה המנדטורית המוחלטת של מקור ההרס.
6. ביצוע שלב המעי:
   • הפרדת הידבקויות בין לולאות המעי הדק (על ידי אקוטי), בדיקה מדוקדקת של קירות חלל המורסה, דהיינו בקביעת מידת השינויים ההרסניים של דופן המעי לפדר שלה חיסולם (פגמים קלים הצפק ולחסל שכיסה שכבת המעי שרירי וקירוב אפור-הצפק או הצפק-שרירית התפרים רוחבי vikrilom № 000 על מחט atraumatic מעיים). למניעת ileus, תנאי פינוי השתפרו ותיקון, כמו גם הידבקויות נרחבות בין לולאות המעי הדק בסוף המבצע צריך להיות מיושם חללית אינטובציה מעי transnasal.
   • כריתת תוספתן בנוכחות שינויים משניים-חדירים-נסתרים בנספח.
7. ביסודיות לטהר את חלל הבטן עם פתרון פיזיולוגי (5 L) עם תוספת של פתרון של dioxidine (10 מ"ל של פתרון 10% לכל 400 מ"ל של פתרון פיזיולוגי). בשנים האחרונות, על פתרונות ozonized המטרה נמצאים בשימוש נרחב: שטיפה בסוף חלל הבטן של 10-15 הדקות האחרונות ozonized הציגה 3 L של פתרון איזוטוני (ריכוז אוזון של 6 מ"ג / ליטר), מקורר לטמפרטורה של 10-12 מעלות צלסיוס לאחר התברואה, הסרה מלאה (שאיפה) של כל פתרון מחטא מוצג. אם מסיבה כלשהי, הרדמה ארוכת טווח של האפידורל אינה משמשת או מתוכננת, יש לתת פתרון של 0.5% של נובוקאין (200 מ"ל) לתוך המסנטריה של המעי הדק.
8. ניקוז חלל הבטן צריך להיות מספיק כדי להבטיח הסרה מלאה של המצע פתולוגי מחלל הבטן לאורך זמן של פתרון של תהליך דלקתי. עם דלקת הצפק, מומלץ להשתמש רק ניקוז פעיל שאיפה שטיפה. משך הזמן הממוצע של ניקוז בחולים עם דלקת הצפק הוא 4 ימים. הקריטריונים להפסקת הניקוז הם שיפור במצבו של המטופל, שחזור תפקוד המעי, התמודדות עם התהליך הדלקתי בחלל הבטן. ניהל כראוי ניקוז שאיפה כביסה (סידור של צינורות, ניטור זהיר של הפונקציה שלהם), כלומר. הסרה מלאה של exudates פתולוגי מכל חלקי חלל הבטן במשך 4 ימים, משחרר אותנו משימוש laparotomy התוכנית בתקופה שלאחר הניתוח. השיטות הבאות של החדרת צינורות ניקוז משמשים לעתים קרובות:
   • המנקז עיקרי תמיד הציג transvaginally (דרך הכיפה הפתוחה לאחר כריתת רחם נרתיקית או על ידי גב כאשר מאוחסנים רחם colpotomy) - זה רצוי להשתמש שני נקזים 11 מ"מ קוטר;
   • בנוסף וגינלי, transabdominal דרך counteropening mesogastric ב האפיגאסטריום ומציב השפלה הגדולה לבלות ניקוז נוסף 2-3 8 מ"מ (במצב פריק אופטימלי במנגנון ידי ניקוז חלל הבטן הוא AQ 30-40 סנטימטר. מאמר).
9. עבור מניעה אמינה של פוסט-אופרטיביים שלאחר ניתוח בקעים eventration ומועיל לתפור להפריד את דופן הבטן מן תפרי ניילון או kaproaga דרך כל השכבות בשתי הקומות (צפק - אָלָל ואת רקמה התת עורית - עור).
10. למניעת הלם חיידקים רעילים במהלך הניתוח וסיבוכים ספטי לאחר הניתוח (זיהום הפצע, thrombophlebitis ספטי, אלח דם) עבור כל המטופלים בזמן החתך בעור מוצג אנטיביוטיקה חתך מתנהג על המחלה העיקריים, עם המשך טיפול אנטי-מיקרוביאלי בתקופה שלאחר הניתוח. אנו משתמשים באנטיביוטיקה הבאה:

• שילובים של פניצילין עם מעכבי בטא לקטאז, לדוגמה, חומצה טיקארצילין / קלאוולנית (timentin) 3.1 גרם;

או

• cephalosporins של הדור השלישי, למשל, cefotaxime (claforane) 2 גרם או ceftazidime (Fortum) 2 גרם בשילוב עם nitroimidazoles (קליון, metrogyl) 0,5 גרם;

או

• Meropenem (meronem) במינון של 1 גרם או tienam במינון של 1 גרם תכונות של ניהול לאחר הניתוח של חולים עם דלקת הצפק.

1. השימוש בכאב מתאים בתקופה שלאחר הניתוח. לעתים קרובות, הרדמה ארוכת טווח epidural משמש בכל החולים שאין להם התוויות נגד מוחלט בשיטה זו של הרדמה. ידוע כי הסגר האפידורלי הוא לא רק שיטת הרדמה, אלא גם שיטה טיפולית. Epidural המצור מאפשר לך לשמור על נשימה עצמאית בתקופה שלאחר הניתוח במלואו. בשל העדר כאב הפצע, ואת חלל הבטן של חולים עם בתורו פעיל במיטה, מוקדם לשבת, לנשום עמוק, מנקה ליחה בגרונו באופן פעיל, בעוד הנהגת משככי כאבים נרקוטיים, במיוחד בפרקי זמן של 3-4 שעות, מטופלים חלשים יכולים לגרום לדיכוי נשימתי וסיבוכים בצורה של דלקת ריאות hypostatic או שאיפה:
   • מתבצע עם השפעה מרפא מינימלית;
   • מפחית עווית של כלי היקפי;
   • משפר את זרימת הדם בכליות, ממריץ dioresis;
   • משפר באופן משמעותי את הפונקציה פינוי המנוע של מערכת העיכול;
   • יש פעולה antarrhythmic;
   • משפר את המצב הפסיכו-אמוציונלי;
   • סלקטיבי המשפיע על זרימת הדם, הרדמה אפידורלית ממושכת במקרה של שימוש זה במשך כמה ימים לאחר מבצע גדול הוא מדד למניעת פקקת של כלי של האגן ובגפיים תחתונים וסיבוכים תרומבואמבוליים בתקופה שלאחר הניתוח;
   • יתרון כלכלי, אשר חשוב בתנאים המודרניים.

אם יש התוויות נגד השימוש בשיטת הרדמה epidural ממושכת, הרדמה צריכה להתבצע עם משככי כאבים נרקוטיים במהלך שלושת הימים הראשונים, מציגה אותם במרווחים שונים (4-6-12-12 שעות). כדי להמריץ את הפעולה ולצמצם את הצורך בסמים, הם צריכים להיות משולבים עם antihistamines ו הרגעה. יש לזכור כי מינויו המשותף של משככי כאבים נרקוטיים ולא נרקוטיים הוא בלתי צפוי. עובדה מבוססת היא כי השפעת משכך כאבים של תרופות על רקע השימוש analgin ונגזרותיה מופחת באופן חמור בשל מנגנוני הפעולה הפוכה.

2. התפקיד המוביל בתוצאות המחלה מתבצע על ידי טיפול אנטיבקטריאלי. אם הסוכן הסיבתי של המחלה ידוע, אז הטיפול המכוון מבוצע. עם זאת, ברוב המכריע של המקרים השתמשו אמפירי אנטיביוטיקה רחב היקף, הפועל על הפתוגנים העיקריים (אנאירובים, enterobacteria גרם שלילי גרגר חיובי מיקרואורגניזמים). הטיפול מתבצע עם מינון יחיד ויומית מקסימלית, משך הטיפול הוא 7-8 ימים.

בתרגול הקליני לטיפול בצפק נעשה בהצלחה את התרופות הבאות או את השילובים שלהן:

• מונוטרפיה עם אנטיביוטיקה של ביתא-לקט עם מעכבי בטא-לקטאזה - TIC / KK (timentin) במינון יחיד של 3.1, מנה יומית של 12.4 גרם;
• cephalosporins III הדור בשילוב עם תרכובת nitroimidazole, לדוגמה, cefotaxime (Claforan) + metronidazole או ceftazidime (Fortum) + metronidazole (cefotaxime במינון יחיד של היומיום 2 גרם - 6 גרם, ESP - 48 גרם; ceftazidime מנה אחת של 2 גרם ביום - 6 גרם, כמובן - 48 גרם, metronidazole במינון יחיד של 0.5 גרם, יומי - 1.5 גרם, שער החליפין - 4.5 גרם);
• ושילובים linkozaminov אמינוגליקוזידים, לדוגמה, גנטמיצין, lincomycin + (netromycin) + גנטמיצין או קלינדמיצין (netromycin) (lincomycin בכל אחד יומי במינון 0.9 גרם - 2.7g, ESP - 18.9 גרם; במינון יחיד של קלינדמיצין 0.9 גרם ביום - 2.7g, ESP - 18.9 גרם gentamycin במינון יומי של 0, 24 גרם, ESP - 1.68 גרם; netromycin ב מנה יומית של 0.4 גרם, ESP - 2 גרם לווריד) ;
• מונוטרפיה עם זמן עיכוב, למשל: meronem במינון אחד של 1 גרם, יומי - 3 גרם, כמובן - 21 גרם; tienam במנה אחת של 1 גרם, יומי - 3 גרם, כמובן - 21 גרם.

3. טיפולי אינפוזיה.

נפח העירוי הוא אינדיווידואלי ונקבע על פי טבעו של CVP ועוצמת הדיאורס. הנתונים של מחקרים משלנו עולה כי כמות הנוזל מנוהל, ובלבד תפקוד הכליות נשמר, צריך להיות 35-40 מ"ל / ק"ג של משקל גוף ליום. כאשר טמפרטורת הגוף עולה ב 1 מעלות, כמות הנוזל מנוהל ליום צריך להיות מוגברת על ידי 5 מ"ל / ק"ג של משקל הגוף. לכן, הסכום הכולל של נוזל מנוהל ליום עם שתן נורמלי של לפחות 50 מ"ל / שעה בממוצע הוא 2.5-3 ליטר.

עבור תיקון של הפרעות פוליאורגני בתקופה שלאחר הניתוח, הן נפח עירויים ואיכות התקשורת אינפוזיה חשובים.

מציג קולואידים ניהול (400-1000 מיליליטר / יום.) - בעיקר פתרונות oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 ו 10% HAES-הכנות סטרילי, חלבון (פתרונות, פלזמה קפואה, אלבומין) בשיעור של חלבון 1-1.5 גרם ילידים לכל משקל גוף 1 קילו (עם מהלך חמור של התהליך, מינון החלבון ניתן להגדיל ל 150-200 גרם / יבש.); נפח הנותר מוחלף על ידי גבישי. טריים (לא יותר מ 2 ימים של אחסון) מסה erythrocytic משמש אנמיה חמורה (Hb 80-70 גרם / l ומטה).

בכמות מחלה חמורה נוזלי הציגו ניתן להעלות 4-6 ליטר (מצב hypervolemia) הסדרה מתן שתן (diuresis). זו האחרונה מתבצעת בשיטה של VK Gostishchev et al. (1992): מציגה גְבִישָׁן 1000 מ"ל, 500 מ"ל של פתרון 3% של סודיום ביקרבונט ו 400 מ"ל reopoliglyukina אז 40-60-80 מ"ג לקסיס בהמשך 1000-1500 תרופות חלבון מ"ל (אלבומין, פלזמה, פתרונות של חומצות אמינו) עם בהתחשב diuresis לשעה.

הנתונים על אמצעי העירוי העיקריים מוצגים בטבלה 9 של מונוגרפיה זו.

4. גירוי המעי.

בהעדר השפעה מספקת, השימוש באמצעים אחרים המשפרים את המיומנות המוטורית (פרוסרין, קאלימין, אוברטייד) מצוינים.

תיקון של היפוקלמיה גם משחק תפקיד חשוב בטיפול paresis מעיים. אני רוצה להקדיש תשומת לב מיוחדת לכללים הבאים בעת קביעת תכשירי אשלגן:

• ניתן לבצע תכשירי אשלגן רק בשליטה על תכולתו בסרום הדם;
• אשלגן לא אמור לשמש הכנות חיות בגלל הסיכון של פרפור חדרים ו דום לב (עיקרון דילול: 500 מיליליטר של הפתרון הוא צורך להוסיף לא יותר מ 1.5-2 גרם של אשלגן, ומייד לפני שימוש);
• בזהירות רבה להחיל תכשירי אשלגן בחולים עם תפקוד כלייתי לקוי, שכן התרופה כליות פגום אינו מופרש;
• לוקחים בחשבון את תכולת האשלגן בהכנות אחרות המכילות אשלגן (לדוגמה, פלסמה קפואה טרייה, ג'מודזה וכו ').

בדרך כלל, בשעה הראשונה, אנו מוסיפים 0.8-1 גרם של אשלגן, ולאחר מכן בהדרגה במינון של 0.4 גרם לשעה. המינון היומי הממוצע של תכשירי אשלגן בחולים עם דלקת הצפק, על פי הנתונים שלנו, הוא 6-8 גרם.

5. השימוש במעכבי פרוטאז משפיע באופן משמעותי על הפעילות הפרוטאוליטית של הדם, ומבטל הפרעות בהמוגואגואולציה, הממריץ את פעולת האנטיביוטיקה. מינון יומי של גורדוקס 300 000-500 000 יחידות, kontrikala - 800 000-1 500 000 יחידות trailsil 125 000-200 000 יחידות.
6. Heparinotherapy משמש בכל החולים בהעדר התוויות נגד. המינון היומי הממוצע של הפרין הוא 10 אלף יחידות. ליום (2.5 אלף יחידות> 4 פעמים תת עורית) עם ירידה הדרגתית וביטול של התרופה עם שיפור במצבו של המטופל וקוגולוגרמה ומחווני אגרגטוגרם. זה יעיל יותר לרשום אנלוגים נמוכים מולקולרית נמוכה של הפרין- fractasiparin על ידי 0.4 מ"ל פעם ביום או kleksana במינון של 20 מ"ג (0.2 מ"ל) פעם ביום.
7. טיפול עם glucocorticoids. כיום, יש דעות קוטביות על הצורך בהורמונים. הניסיון הקליני מציין כי מינויו של פרדניזולון במינון יומי של 90-120 מ"ג עם ירידה הדרגתית וביטול של התרופה לאחר 5-7 ימים משפר באופן משמעותי את מהלך התקופה שלאחר הניתוח.
8. כדי לנרמל את הצבירה, microcirculation ולהאיץ את התהליכים reparative, כל החולים מוצגים גם את השימוש dissgregants (antiplattlet סוכנים). בהרכב הטיפול עירוי כוללים rheopolyglucin, להחיל גם kurantil (trental). זו האחרונה נכללת במדיום העירוי בממוצע של 100-200 מ"ג ליום, ואם יש צורך (חוסר היכולת להחיל נוגדי קרישה ישירה), ניתן להגדיל את המינון ל -500 מ"ג ליום. עם הקדמה הדרגתית של התרופה.
9. אנו מיישמים טיפול בכבד (חיוניים, קרסיל, אנטי-ספאזודיקים) וגליקו-סמים לבביים, תרופות המשפיעות על הפרעות שריר הלב (myocardial trophism). כדי לשפר את תפקוד המוח, נוטרופיל או cerebrolysin משמש.
10. טיפול סימפטומטי כולל מינוי של ויטמינים, תרופות שמשפרות תהליכים מטבוליים בתאים ורקמות ומסדירים תהליכי חיזור.
11. על פי הסימנים, שיטות extracorporeal של דטוקסיפיקציה משמשים.

[1], [2], [3], [4],