המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
אבחון לימפוהיסטיוציטוזיס
סקירה אחרונה: 04.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
מאפייני המעבדה החשובים ביותר של לימפוהיסטיוציטוזיס הם: שינויים בתמונת הדם ההיקפית, כמה פרמטרים ביוכימיים ופליוציטוזיס מתון של נוזל השדרה בעל אופי לימפוציטי-מונוציטי. אנמיה ותרומבוציטופניה מזוהות לרוב. אנמיה היא בדרך כלל נורמוציטית, עם רטיקולוציטוזה לא מספקת, הנגרמת על ידי הרס תוך-מוחי של תאי דם אדומים והשפעה מעכבת של TNF. תרומבוציטופניה היא אלמנט משמעותי יותר מבחינה אבחנתית, המאפשר לנו להעריך את מידת הפעילות של התסמונת ואת פעילות הטיפול. מספר הלויקוציטים עשוי להשתנות, אך לוקופניה עם רמת נויטרופילים של פחות מ-1,000 ל-μl מזוהה לרוב; לימפוציטים אטיפיים עם ציטופלזמה היפרבזופילית מזוהים לעתים קרובות בנוסחת הלויקוציטים.
ציטופניה בדם היקפי בדרך כלל אינה קשורה להיפוצלולריות או דיספלזיה של מח העצם. להיפך, מח העצם עשיר באלמנטים תאיים, למעט שלבים מאוחרים של המחלה. לדברי ג'. יאנקה, 2/3 מתוך 65 חולים אינם מראים שינויים במח העצם או שינויים ספציפיים ללא הפרעה בהבשלה ובהיפוצלולריות. תופעת ההמופגוציטוזיס אינה מזוהה בכל החולים, ולעתים קרובות רק מחקרים חוזרים ונשנים של מח העצם ואיברים מושפעים אחרים מאפשרים גילוי תאים המופגוציטיים.
שינויים בהרכב הביוכימי של הדם מגוונים יותר. הדומיננטיים שבהם הם האינדיקטורים המאפיינים הפרעות בחילוף החומרים של שומנים ותפקודי כבד. לפיכך, הפרעות בחילוף החומרים של שומנים, שזוהו ב-90-100% מהחולים, מסומנות על ידי היפרליפידמיה עקב עלייה ברמת הטריגליצרידים, עלייה בחלק של פרליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה מאוד מסוג IV או V וירידה בליפופרוטאינים בצפיפות גבוהה, אשר קשורה ככל הנראה לדיכוי סינתזת TMF של ליפופרוטאין ליפאז, הנחוצה לביצוע הידרוליזה של טריגליצרידים. רמה מוגברת של טריגליצרידים היא קריטריון אמין לפעילות המחלה.
שכיחות ההיפרטרנסאמינמיה (פי 5-10 מהנורמה) והיפרבילירובינמיה (עד פי 20 מהנורמה), העולה ככל שהמחלה מתקדמת, מזוהה ב-30-90% מהילדים. לעיתים קרובות קיימים שינויים נפוצים האופייניים לתהליכים דלקתיים שונים, כגון רמות מוגברות של פריטין, לקטט דהידרוגנאז (LDH), היפונתרמיה והיפופרוטאינמיה/היפואלבומינמיה.
מבין פרמטרי מערכת ההמוסטאזיס, ירידה ברמות הפיברינוגן היא משמעותית מבחינה אבחנתית, והיא מתגלה בשלבים המוקדמים של המחלה אצל 74-83% מהילדים. היפופיברינוגנמיה קשורה ככל הנראה לייצור מוגבר של מפעילי פלסמגן על ידי מקרופאגים. יחד עם זאת, בדרך כלל לא מתגלות חריגות בפרמטרי הקרישה המאפשרות לחשוד בתסמונת DIC או בחסר בגורמי קומפלקס פרותרומבין. תסמונת דימומית בלימפוהיסטיוציטוזיס המופוגוציטית נגרמת על ידי טרומבוציטופניה והיפופיברינוגנמיה.
הפרעות אימונולוגיות מתבטאות בירידה בפעילות הציטוטוקסיות התאית, בעיקר עקב ירידה בפעילות תאי NK. במהלך רמיסיה, תפקודם יכול להתנרמל חלקית, אך משוחזר במלואו רק לאחר BMT. בשלב הפעיל של המחלה, נקבע מספר מוגבר של לימפוציטים מופעלים (CD25+HLA-DR+) וציטוקינים (IFNy, TNF, קולטנים מסיסים IL-2, 1L-J, C-6) בדם.
שינויים פתומורפולוגיים
המצע המורפולוגי של לימפוהיסטיוציטוזיס הוא הסננה לימפוהיסטיוציטית מפושטת עם המופאגוציטוזיס, בעיקר במח העצם, בטחול, בלוטות הלימפה, מערכת העצבים המרכזית, הכבד והתימוס.
היסטיוציטים נושאים סמנים של מקרופאגים רגילים בוגרים ואין להם סימנים ציטולוגיים של ממאירות או פעילות מיטוטית מוגברת. המופתוגוציטוזה היא הסימן הפתומורפולוגי העיקרי אך הלא ספציפי של לימפוהיסטיוציטוזיס המופתוגוציטי. הערכה היסטופתולוגית קשה ב-30-50% מהחולים עקב היעדר המופתוגוציטוזה בשלבים המוקדמים של המחלה או היעלמותה תחת השפעת הטיפול. חלק מהמחברים מקשרים את מידת חדירת הלימפוהיסטיוציטוזיס ואת נוכחות המופתוגוציטוזה לגיל המטופל ולמשך המחלה.
ככלל, בהינתן נוכחות ציטופניה וספנומגליה, שהן סימנים חובה ללימפוהיסטיוציטוזיס המופתוגוציטי, מח עצם נבדק בזמן. במהלך הבדיקה הראשונית של מח עצם, המופתוגוציטוזה מתגלה רק ב-30-50% מהחולים. טרפנוביופסיה היא חובה במקרה של תוצאות שליליות של ניקור מח עצם, אך גם יכולות האבחון שלה מוגבלות. בשלבים "מתקדמים" של המחלה, תאיות מח העצם מצטמצמת באופן ניכר, דבר שניתן לפרש בטעות לטובת מחלות דם ארגנרטיביות או לראותו כתופעת לוואי של כימותרפיה.
המופתוגוציטוזה מתגלה לעיתים רחוקות גם בבלוטות הלימפה, למעט בשלבים מאוחרים של המחלה. יכולות האבחון של בדיקה מורפולוגית של הכבד מוגבלות למדי: המופתוגוציטוזה מתגלה לעיתים רחוקות, התפשטות תאי קופפר בינונית, אך התמונה ההיסטולוגית הכללית, המזכירה דלקת כבד כרונית מתמשכת, בנוכחות ביטויים אחרים של המחלה, יכולה להפוך לקריטריון נוסף חשוב ללימפוהיסטיוציטוזיס המופתוגוציטי. פעילות המופתוגוציטית מתגלה כמעט תמיד בטחול, אך עקב קשיים טכניים, ביופסיה של הטחול מבוצעת לעיתים רחוקות ביותר.
עם תסמינים נוירולוגיים עזים ותכופים למדי, הבסיס המורפולוגי שלו מיוצג בדרך כלל על ידי הסתננות לימפוהיסטיוציטית של קרומי המוח וחומר המוח. כשלעצמו, הוא נטול סימנים ספציפיים. המופתוגוציטוזה לא תמיד בולטת; במקרים חמורים במיוחד, מתגלים מוקדים מרובים של נמק חומר המוח ללא חסימה וסקולרית בולטת.
באיברים אחרים, תמונה של המופאגוציטוזיס מזוהה לעיתים רחוקות.
אבחון
כפי שהוצג לעיל, קשה ביותר לקבוע באופן אובייקטיבי את האבחנה המשוערת של לימפוהיסטיוציטוזיס המופאגוציטית. הקושי באבחון קשור להיעדר תסמינים קליניים ומעבדתיים ספציפיים. קביעת אבחנה דורשת הערכה מקיפה וקפדנית של כל הנתונים האנמנסטיים, הקליניים, המעבדתיים והמורפולוגיים.
בהינתן היעדר סימנים פתוגנומוניים של המחלה, הציעה האגודה הבינלאומית לחקר מחלות היסטיוציטיות את קריטריוני האבחון הבאים (1991).
קריטריונים אבחנתיים ללימפוהיסטיוציטוזיס המופאגוציטית, 1991.
קריטריונים קליניים:
- חום מעל 7 ימים ומעלה - 38.5 מעלות.
- ספלנומגליה של 3 ס"מ או יותר מתחת לשולי הצלעות.
קריטריונים למעבדה:
- 1. ציטופניה של דם היקפי עם נזק ל-2 חיידקים לפחות בהיעדר היפוצלולריות או שינויים מיאלודיספלסטיים במוח העצם: (המוגלובין פחות מ-90 גרם/ליטר, טסיות דם פחות מ-100 x 109 / ליטר, נויטרופילים פחות מ-1.0 x 109 / ליטר).
- 2. Hypertrigleciridemia ו/או hypofibrinogenemia (trigleciridemia > 2.0 mmol/l; fibrinogen < 1.5 g/l).
קריטריונים היסטופתולוגיים:
- המופאגוציטוזיס במח העצם, בטחול או בבלוטות הלימפה.
- אין סימנים של גידול ממאיר.
הערה: אבחנה של לימפוהיסטיוציטוזיס המופאגוציטית משפחתית נקבעת רק בנוכחות היסטוריה משפחתית או בנישואים קרבתיים.
הערות: נוכחות של פליאוציטוזיס חד-גרעינית בנוזל השדרה, תמונה היסטולוגית בכבד מסוג דלקת כבד כרונית נמשכת וירידה בפעילות של רוצחים טבעיים יכולים לשמש כקריטריונים נוספים. סימנים קליניים ומעבדתיים נוספים, אשר בשילוב עם תסמינים אחרים עשויים להצביע לטובת אבחנה של לימפוהיסטיוציטוזיס המופתוגוציטי, הם: תסמינים נוירולוגיים מסוג דלקת קרום המוח, לימפדנופתיה, צהבת, פריחה, עלייה באנזימי כבד, היפרפריטינמיה, היפופרוטאינמיה, היפונתרמיה. אם לא נמצאו ביטויים של המופתוגוציטוזה, יש להמשיך בחיפוש אחר אישור מורפולוגי. ניסיון מצטבר מראה שאם ביופסיה של ניקוב ו/או ביופסיה של מח העצם אינה אבחנתית, יש צורך לבצע ביופסיה של ניקוב של איבר אחר (טחול או בלוטת לימפה), ובדיקות חוזרות של מח העצם מוצדקות כדי לאשר את האבחנה.
על פי קריטריונים אבחנתיים אלה, נדרשים 5 קריטריונים לאבחון לימפוהיסטיוציטוזיס המופאגוציטית ראשונית: חום, ציטופניה (ב-2 מתוך 3 שורות), ספלנומגליה, היפרטריגליצרידמיה ו/או היפופיברינוגנמיה והמופאגוציטוזיס. נדרשת היסטוריה משפחתית חיובית או נישואים קרבתיים כדי לאשר את הצורה המשפחתית של המחלה.
[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]
אבחון דיפרנציאלי
מגוון המחלות המובחנות מלימפוהיסטיוציטוזיס המופתוגוציטי הוא רחב למדי. אלו הן זיהומים ויראליים, זיהומים חיידקיים, לישמניאזיס; מחלות דם - אנמיה המוליטית ואפלסטית, תסמונת מיאלודיספלסטית, ליקויים חיסוניים משולבים. לימפוהיסטיוציטוזיס המופתוגוציטי יכול להתרחש גם במסווה של נגעים חמורים במערכת העצבים המרכזית.
באבחון מבדל עם היסטיוציטוזיס וסוגים אחרים, יש להקדיש את מירב תשומת הלב לווריאנט של היסטיוציטוזיס של תאי לנגרהנס, המתרחש עם נגעים רב-מערכתיים. גם לימפוהיסטיוציטוזיס המופתגוציטית וגם הווריאנט הרב-מערכתי של לימפוהיסטיוציטוזיס המופתגוציטית משפיעים על תינוקות וילדים צעירים, אך תמיד אין היסטוריה משפחתית של לימפוהיסטיוציטוזיס המופתגוציטית. מבין ההבדלים הקליניים, האופייניים ביותר הם נגעים בעצמות בלימפוהיסטיוציטוזיס המופתגוציטית, שלעולם לא נמצאים בלימפוהיסטיוציטוזיס המופתגוציטית, ופריחה אופיינית (כמו סבוריאה), שגם היא אינה מתרחשת עם לימפוהיסטיוציטוזיס. נזק למערכת העצבים המרכזית, המתרחש ב-80% מהמקרים עם לימפוהיסטיוציטוזיס המופתגוציטית, הוא נדיר ביותר בלימפוהיסטיוציטוזיס המופתגוציטית. אחד ההבדלים האמינים ביותר בין PHHLH ו-LCH הוא המאפיינים המורפולוגיים והאימונוהיסטוכימיים. בתאי הלימפוהיסטיוציטוזיס המופתגוציטית ישנה התפשטות חד שבטית של CL, אין תערובת של לימפוציטים והיסטיוציטים, כמו גם סימנים של ניוון לימפואידי והמופתוגוציטוזה. התאים מכילים אנטיגן CDla, חלבון S-100, גרגירי ברנבק.