אבחון של לימפהיסטיסטוסיטוזה

מתוך המאפיינים המעבדה של לימפוהיסטוסיוציטוזיס, החשובים ביותר הם: שינויים בדפוס של דם היקפי, כמה פרמטרים ביוכימיים ו pleocytosis מתון של הלימוזינה לימוזינה מונוציטים. הנפוצה ביותר אנמיה ו thrombocytopenia. אנמיה היא בדרך כלל נורמוציטית, עם reticulocytosis לקוי, בשל הרס intramedullary של תאים אדומים ואת ההשפעה המעכבת של TNF. תרומבוציטופניה היא מרכיב משמעותי יותר באבחון, המאפשר להעריך את מידת הפעילות של התסמונת ואת פעילות הטיפול. מספר leukocytes יכול להיות שונה, אבל leukopenia עם רמת נויטרופילים של פחות מ 1000 ל μL נמצא לעתים קרובות יותר.לימפוציטים טיפוסיים עם ציטופלסמה hyperbasophilic נמצאים לעתים קרובות נוסחת לויקוציטים.

ציטופניה בדם היקפי היא בדרך כלל לא קשורה עם hyposellularity או מח עצם dysplasia. לעומת זאת, מוח העצם עשיר באלמנטים של התא, למעט השלבים המאוחרים של המחלה. לדברי G.Janka, 2/3 מתוך 65 חולים לא מראים שום שינויים במח העצם או שיש שינויים ספציפיים ללא הפרעה של התבגרות ו hypocellularity. התופעה של hemophagocytosis לא זוהה בכל החולים, ולעתים קרובות רק מחקרים חוזרים ונשנים של מוח העצם ואיברים מושפעים אחרים יכולים לזהות תאים hemophagocytic.

שינויים בהרכב הביוכימי של הדם מגוונים יותר. הדומיננטי ביניהם הם האינדיקטורים המאפיינים הפרעות של מטבוליזם השומן ותפקוד הכבד. לפיכך, התעללות lipometabolism חשף ב 90-100% מחולים עם היפרליפידמיה שמעיד טריגליצרידים התאמה גוברים, prelipoproteidov גדל מאוד נמוך סוג צפיפות חלק IV או V והירידה ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה, על ידי כנראה קשור העיכוב של TMF סינתזת lipase ליפופרוטאין הכרחי יישום של הידרוליזה שומנים של טריגליצרידים. רמות הטריגליצרידים גבוהות הן מדד אמין לפעילות המחלה.

תדירות hypertransaminasemia (5-10 פעמים עודף של הנורמה) ו hyperbilirubinemia (עד 20 נורמות), הגדלת עם התקדמות המחלה, מזוהים ב 30-90% מהילדים. לעתים קרובות ישנם שינויים נפוצים כאלה האופייניים לתהליכים דלקתיים שונים, כגון רמות גבוהות של ferritin, dehydrogenase לקטט (LDH), hyponagremia ו hypoproteinemia / hypoalbuminemia.

מתוך האינדיקטורים של מערכת המוסטאזיס, ירידה ברמת הפיברינוגן שזוהתה בשלבים המוקדמים של המחלה ב-74-83% מהילדים היא משמעותית מבחינה אבחונית. סביר להניח hypofibrinogenemia קשורה עם ייצור מוגבר של מפעילי פלמינוגן על ידי מקרופאגים. במקביל, הפרות בפרמטרים של הקוגולוגרמה, המאפשרים חשד DIC, או חוסר של גורמים של קומפלקס prothrombin, הם בדרך כלל לא זוהה. תסמונת Hemorrhagic ב lymphohistiocytosis hemophagocytic נגרמת על ידי thrombocytopopenia ו hypofibrinogenemia.

הפרעות אימונולוגיות מיוצגות על ידי ירידה בפעילות של ציטוטוקסיות הסלולר, בעיקר בשל ירידה בפעילות של תאים NK. במהלך הרמיסיה, הפונקציה שלהם יכול להיות מנורמל חלקית, אך שוחזר במלואו רק לאחר TKM. בשלב הפעיל של המחלה, מספר מוגבר של לימפוציטים מופעלים (CD25 + HLA-DR +) וציטוקינים (IFNy, TNF, קולטני IL-2 מסיסים, 1L-J, C-6) נקבעים.

שינויים פתולוגיים

Lymphohistiocytosis מצע מורפולוגי הוא חדירה דיפוזי עם hemophagocytosis lymphohistiocytic בעיקר במח העצם, טחול, בלוטות לימפה, מערכת עצבים מרכזית, בכבד, התימוס.

Histiocytes לשאת את הסמנים של מקרופאגים רגילים בוגרת ואין להם סימנים ציטולוגיים של ממאירות ופעילות מיטוטית מוגברת. Hemophagocytosis הוא גדול, אך לא ספציפי, סימפטום פתולוגי מורפולוגי של lymphohistiocytosis hemophagocytic. הערכה היסטופתולוגית קשה ב 30-50% מהחולים בשל היעדר hemophagocytosis בשלבים המוקדמים של המחלה או היעלמותה תחת השפעת הטיפול. כמה מחברים לקשר את מידת החדירה lymphohistiocytic ואת הנוכחות של hemophagocytosis עם הצמיחה של המטופל ואת משך המחלה.

ככלל, בהתחשב בנוכחות של ציטופניה ו splenomegaly, אשר הם סימנים חובה של lymphohistiocytosis hemophagocytic, את מוח העצם נבדק במועד. במהלך הבדיקה הראשונית של מוח העצם, hemophagocytosis נמצא רק 30-50% מהחולים. ביצוע ביופסיה של טריפין עם תוצאות שליליות של ניקוב מוח עצם הוא חובה, אך יכולות האבחון שלה מוגבלות גם. בשלבים ה"מתקדמים "של המחלה, תאי המיח העצם מופחתים במידה ניכרת, וניתן לפרש אותם בטעות לטובת מחלות דם רגנרטיביות או נלקחים כתוצרי לוואי של כימותרפיה.

Hemophagocytosis נמצא לעיתים נדירות בלוטות הלימפה, למעט בשלבים מאוחרים יותר של המחלה. יכולות אבחון של המחקר המורפולוגי של הכבד מוגבלות למדי: hemophagocytosis זוהה לעתים רחוקות, שגשוג של תאי Kupffer הוא מתון, אך היסטולוגיה הכוללת דומת הפטיטיס כרוני, הנוכחות של גילויים אחרים של המחלה, יכולה להיות lymphohistiocytosis hemophagocytic קריטריון נוסף חשוב. הפעילות ההמוגגוצטית מזוהה כמעט תמיד בטחול, אך בשל קשיים טכניים הביופסיה של הטחול מתבצעת לעיתים רחוקות מאוד.

עם סימפטומים נוירולוגיים בהירים ותכופים לעתים קרובות, הבסיס המורפולוגי שלה מיוצג בדרך כלל על ידי חדירה lymphohistiocytic של המוח ואת המוח. כשלעצמה, היא נטולת סימנים ספציפיים. Hemophagocytosis לא תמיד בולט, במקרים חמורים, מוקדים מרובים של נמק של חומר המוח נמצאים ללא חסימת כלי הדם בולטת.

באיברים אחרים, התמונה של hemophagocytosis הוא זיהה לעתים נדירות.

[1], [2], [3], [4]

אבחון

כפי שהראינו לעיל, קשה מאוד לאשש את האבחנה לכאורה של lymphohistiocytosis hemophagocytic. הקושי באבחון קשור לגירעון של תסמינים קליניים ומעבדה ספציפיים. קביעת האבחון דורשת הערכה מקיפה ומקיפה של כל הנתונים האנמיסטיים, הקליניים, המעבדהיים והמורפולוגיים.

בהיעדר סימנים פתוגנומוניים של המחלה, האגודה הבינלאומית לחקר מחלות היסטטיוציות הציעה את קריטריוני האבחון הבאים (1991).

קריטריונים אבחנתיים עבור lymphohistiocytos hemophagocytic, 1991.

קריטריונים קליניים:

1. קדחת מעל 7 ימים מעל> 38.5 מעלות.
2. Splenomegaly 3 ועוד, לראות את קצה הקשת של הקוסט.

קריטריונים מעבדתיים:

1. 1. ציטופניות דם היקפיים עם נגעים לפחות 2 בהעדר חיידקים או שינויים myelodysplastic gipokletochnosti במח העצם: (המוגלובין פחות מ 90 גר '/ ל, טסיות פחות מ 100 × 10 ⁹ / L, נויטרופילים פחות מ 1.0 × 10 ⁹ / L).
2. 2. Hyperperiglebiriaemia ו / או hypofibrinogenemia (טריגליצרידמיה> 2.0 mmol / l, פיברינוגן <1.5 גרם / l).

קריטריונים היסטופתיים:

1. Hemophagocytosis ב מוח העצם, הטחול או בלוטות הלימפה.
2. אין סימנים של ממאירות.

הערה: האבחנה של lymphohistiocytosis hemophagocytic המשפחה הוקמה רק עם היסטוריה משפחתית או עם נישואים קשורים.

תגובות: כמו קריטריונים נוספים ניתן להשתמש בנוכחות pleocytosis בטבע mononuclear CSF, תמונה היסטולוגית של הכבד על ידי הסוג של הפטיטיס הכרוני וירידה בפעילות תאי טורפים טבעיים. סימנים קליניים ומעבדתיים אחרים, אשר יחד עם שאר הסימפטומים עשויים להעיד על האבחון של hemophagocytic lymphohistiocytosis הבא: תסמינים נוירולוגיים מסוג meningoencephalitis, לימפאדנופתיה, צהבת, פריחה, אנזימי כבד גבוהים, giperferritinemiya, hypoproteinemia, היפונתרמיה. אם גילויים של hemophagocytosis לא נמצאים, יש צורך להמשיך את החיפוש אחר אישור מורפולוגי. הניסיון הוכיח כי אם לנקב ו / או מח עצם trepanobiolsiya diagnosticity לא צריך להוציא ביופסיה ניקוב איבר אחר (הטחול או קשרי לימפה), כמו גם כדי לאשר את הבחינה מחדש מוצדקת האבחנה של מח עצם.

בהתאם לקריטריונים האבחנתיים הללו עבור lymphohistiocytosis hemophagocytic האבחון הראשוני חייב להיות בעל 5 קריטריונים: חום, cytopenia (2-מ 'של 3 שורות), splenomegaly, hypertriglyceridemia, ו / או gipofibrinogenemia ו hemophagocytosis. כדי לאשר את הצורה המשפחתית של המחלה, נדרשת היסטוריה משפחתית חיובית או נישואין קשורים.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

אבחון דיפרנציאלי

טווח של מחלות מובחנות עם lymphohistiocytosis hemophagocytic הוא די גדול. אלה זיהומים ויראליים, זיהומים חיידקיים, לישמניאזיס; מחלות דם - אנמיה hemolytic ו aplastic, תסמונת myelodysplastic, חיסוני משולב. Hemophagocytic lymphohistiocytosis עלול להתרחש גם במסווה של נגעים קשים CNS.

באבחנה המבדלת עם gistiotsitozaii אחרים kpassov histiocytosis האפשרות הבולטת ביותר של תאי לנגרהנס זבת מעורבות רב-מערכתית. כמו עם lymphohistiocytosis hemophagocytic, ובעוד lymphohistiocytosis hemophagocytic גרסה Multi תינוקות וילדים חולים iozrasta הצעיר אבל lymphohistiocytosis hemophagocytic תמיד ההיסטוריה המשפחתית otsutsvuet. מהפרשים קליניים הם נגעי עצם האופייניים ביותר עם lymphohistiocytosis hemophagocytic, אשר מעולם להתרחש lymphohistiocytosis hemophagocytic ופריחה אופיינית {הסוג של סבוריאה), אשר גם לא קורה כאשר lymphohistiocytosis. מחלה של מערכת העצבים המרכזית, אשר מתרחשת ב 80% מהמקרים עם lymphohistiocytosis hemophagocytic, הוא מאוד נדיר עם lymphohistiocytosis hemophagocytic. אחד ההבדלים המשמעותיים ביותר ב- PGLG ו- GCR הוא תכונות מורפולוגיות ואימונוהיסטוכימיות. חודר לעבר שגשוג מונוקלונלי lymphohistiocytosis hemophagocytic הזמין של TC, אין לימפוציטים טומאה היסטיוציטים, כמו גם סימנים של ניוון hemophagocytosis הלימפה. תאים מכילים אנטיגן CDLA, S-100 חלבון, גרגרי Bnrbek.

[14], [15],