טיפול בלימפוציסטיוציטוזיס

ברוב המקרים המחלים הוא קטלני, באחד הסקרים הראשונים של lymphohistiocytosis hemophagocytic, דיווח כי תוחלת החיים הממוצעת לאחר הופעת הסימנים הראשונים של המחלה היא כ 6-8 שבועות. לפני הכנסת פרוטוקולים מודרניים של טיפול כימותרפיה וחיסוני ו- TCM / TSCA, תוחלת החיים הממוצעת הייתה 2-3 חודשים.

לדברי ג 'ינקה, שהוצג בסקירת ספרות בשנת 1983, 40 מתוך 101 חולים מתו במהלך החודש הראשון של המחלה, עוד 20 בחודש השני של המחלה, רק 12% מהחולים חיו יותר משישה חודשים, רק 3 ילדים שרדו.

ההצלחה הטיפולית האמיתית הראשונה עם יישום lymphohistiocytosis hemophagocytic הייתה epipodophyllotoxin VP16-213 (VP-16) ב 2 ילדים, מה שאפשר להשיג הפוגה מלאה (1980). עם זאת, בעתיד, שני ילדים פיתחו הישנות עם נזק CNS, אשר הסתיים בתוצאה קטלנית לאחר 6 חודשים ושנתיים לאחר האבחון. מהסיבה שסגן 16 אינו חודר למחסום הדם בדם. א Fischeretal. בשנת 1985, בשילוב טיפול של ארבעה ילדים סמנכ"ל 16, סטרואידים בשילוב עם הממשל intrathecal של methotrexate, או הקרנה גולגולתי. כל ארבעת הילדים בעת הפרסום היו ברמיסיה עם קטמנסיס של 13-27 חודשים.

נושא הדיון הוא השימוש במינונים גדולים של נגזרי epipodophyllotoxin בשל האפשרות של התפתחות גידולים משניים, אך עד כה בספרות, יש רק דיווח אחד על התפתחות תסמונת myelodysplastic (MDS) אצל ילד עם lymphohistiocytosis hemophagocytic העיקרי, קבלת סך של 6.9 g / m2 של etoposide מנוהל לווריד ו 13 6 g / m2 בעל פה, ו 3.4 גר '/ מ ² teniposide. בנוסף, הסיכון למות כתוצאה hemophagocytic lymphohistiocytosis הרבה יותר הזדמנות לקבל גידולים משניים נוספים, כך הטיפול הבסיסי lymphohistiocytosis הוא etoposide.

בשנת 1993 godu JL סטפן דיווח על השימוש המוצלח בתרופות המדכאות גלובולין angitimotsitarnogo {ATG) ו ציקלוספורין A - חולה עם lymphohistiocytosis העיקרי. ב 5 מתוך 6 ילדים שקיבלו ATG ו cyclosporin A, הפוגה הושגה, חולה אחד נפטר קשה נגע CNS מתקדמת. שיפור נוסף של פרוטוקולי הטיפול היה קשור הכללת בתרופות המדכאות האלה - ציקלוספורין ו ATG, כולל אחד אחרון - כאחד המרכיבים (יחד עם busulfan ו- cyclophosphamide) משטר מיזוג pretransplantation.

יצוין כי למרות גדלת הסבירות להשגת רמיסיה קלינית באמצעות שילוב של טיפול אימונוסופרסיבי, תמיד מאוחסנים סימנים ביולוגיים או קליניים נפרדים של מחלה (hepato- או splenomegaly, אנמיה, hypertriglyceridemia, מופחת פעילות NK-תא, רמות גבוהות של לימפוציטים הופעל בדם ועוד .), אשר אינו מאפשר לדבר על הפוגה מלאה או חלקית בלבד של lymphohistiocytosis hemophagocytic. השיטה הטיפולית הרדיקלית היחידה היא השתלת מח עצם מתורם אלוגני.

נכון לעכשיו, כדי לגרום להפוגה של lymphohistiocytosis hemophagocytic העיקרי נועד שתי אפשרויות טיפוליות: HLH-94 פרוטוקול המורכב etoposide, dexamethasone, A ציקלוספורין ו מטוטרקסט intrathecal או פרוטוקול שהוצע 1997 godu נ Oabado מבית החולים נקר, פריז (פרוטוקול מומלץ ESID / EBMT Working Party), המהווים metilprednieolon, A ציקלוספורין, ATG ו- methotrexate intrathecal ו depomedrol. פרוטוקולי שניהם מרמזים הבא מחייב אלוגנאית BMT / GSK מן תואם קשור או חלופי - תורם - הקשורים קשורים לא תואם או תואם.

פרוטוקול לטיפול ב- HLG (Nada Jabado, Hopital Necker - Enfants Halades), 1997

מרגע האבחון:

1. Methylprednisolone:

• d 1 -> d 2: 5 mg / kg / d עבור 2 זריקות (48 שעות);
• d 3 - »d 4: 3 מ"ג / ק"ג / ד (48 שעות);
• d 4: 2 מ"ג / ק"ג / ד,
• אז ירידה הדרגתית עד הביטול אם יש בקרת מחלות (בתוך חודש).

2. ACA krolichiy:

• 10 מ"ג / ק"ג / d ביום למשך 5 ימים;
• בצורה של IV אינפוזיה במשך 6-8 שעות (50 מ"ל של גלוקוז 5% לכל 25 מ"ג של ATG), החל D1.

3. Ciclosporin A:

• החל 48-72 שעות לאחר תחילת ATG;
• 3 מ"ג / ק"ג / ד בצורה של עירוי תוך ורידי לטווח ארוך לפני שהגיע לרמה של cyclosporinemia 200 ng / ml; טיפול לכל מערכת הפעלה - במידת האפשר.

4. Intrahecal MTX:

מינונים: גיל:

6 מ"ג / 0-1 שנים

8 מ"ג / 1-2 שנים

10 מ"ג / 2-3 שנים

12 מ"ג / 3 שנים

+ Depomedrol 20 מ"ג או dexa לפי הצורך. מינון

4. מצב של טיפול intrathecal:

• עם מעורבות של מערכת העצבים המרכזית:
  • 2 פעמים בשבוע במשך שבועיים
  • 1 פעם בשבוע במשך שבוע
  • יתר על כן - להסתגל בהתאם לתשובה: ככלל, פעם אחת בשבוע עד TGSK;
• בהעדר מעורבות CNS:
  • 1 כל 6 שבועות, עד TSCC
  • טיפול Intrathecal מבוטל אם TSCC אינו מתוכנן בעתיד הקרוב.
  • לא יותר מ 8 זריקות IT.

בשנת 2002, החברה הבינלאומית לחקר מחלות היסטטיוציות סיכמה את תוצאות הפרוטוקול. ב -88 מתוך 113 המטופלים שעברו ניתוח, הטיפול היה יעיל: החולים שרדו עד להופעת TSCT או נותרו במצב של רמיסיה בזמן ההתבוננות האחרונה. נתונים מרשימים פורסמו בשנת 2006 על ידי Chardin M et al. (קבוצה צרפתית של חוקרים בראשותו של א 'פישר מבית החולים נקר-אנפאנטס מאלאדס) בנוגע לניתוח התוצאות של TSCC ב -48 חולים עם HLG, הן מצד התורם הקשור והן אלטרנטיבי שנערכו במרכזם. הישרדות כוללת הייתה 58.5% (חציון מעקב של 5.8 שנים, מעקב מקסימלי הוא 20 שנים). לדברי החוקרים, לחולים בשלב הפעיל של המחלה המקבלים TSCS מתורם הפלו-דתי יש פרוגנוזה גרועה יותר, כי בתנאים אלה, GLG קשורה לשכיחות גדולה יותר של דחייה של שתל. 12 חולים קיבלו 2 השתלות בשל דחייה (n = 7), או הפסד משני של השתל, אשר הביא להישנות של GLH (n <5). הפחתה יציבה הושגה בכל החולים עם חיידקים התורמים> 20% (על ידי leukocytes). מוקדם יותר גם הדגיש שוב ושוב כי לחולים עם HLH {בניגוד לרוב סימנים אחרים עבור SCT) chimerism מעורב מספיק כדי לשמור על רמיסיה אי חידוש לימפוציטים תסמונת הפעלה / מקרופאגים. בהתייחס להשפעות ארוכות טווח לאחר TSCC, רק 2 מתוך 28 חולים ששרדו (7%) סובלים מהפרעות נוירולוגיות עצביות. מחקר זה מאשש את דעת הרופאים כי TSCC היא השיטה הרדיקלית היחידה לטיפול ב- HLG, ללא קשר לנוכחות או היעדרות של "אידיאל", כלומר, תורם הקשור ל- HLA.