כיצד מטופלים ankylosing spondylitis?

שיטות לא תרופתי של spondylitis ankylosing לנוער

דגש בטיפול בחולה ואנקילוזינג ספונדיליטיס לנער חייב להינתן למידת מצב ניהול, הדור הנכון של סטריאוטיפ הפונקציונלי בזהירות תוכננו תרגילים טיפוליים מורכבים (LFK) שמטרתן להגביל עומסים סטטיים, שמירה על יציבה נכונה, שמירה על מגוון מספיק של תנועה במפרקים ובעמוד שדרה. חשוב לכוון את המטופל לבצע תרגילים פיזיים יומיים על מנת למנוע קיפוזיה מתקדמת. אמצעי זהירות צריך להתייחס לשימוש בחולים עם JIA שיש להם פעילה (או subacute) סימפטומים של דלקת פרקים היקפי ו / או enthesitis, LFT אינטנסיבית, במיוחד, טיפולי ספא, לעיתים קרובות מעוררי החמרה. נרחב מגנטי-יכול לשמש, במיוחד coxitis הטיפול, אלקטרופורזה עם ליתיום כלוריד 5%, hyaluronidase (אנזים) וסוכנים אנטי פיברוטית אחרות.

תרופות עבור spondylitis אנקילוסינג לנוער

המטרות של טיפול ankylosing ankylosing spondylitis:

• דיכוי פעילות דלקתית ואימונולוגית של התהליך;
• הקלה של תופעות מערכתיות ותסמונת מפרקים;
• שימור היכולת התפקודית של המפרקים;
• מניעה או האטה של הרס משותף, נכות של חולים;
• הישג של רמיסיה;
• שיפור איכות החיים של החולים;
• מזעור תופעות הלוואי של הטיפול.

טקטיקות טיפוליות של spondylitis ankylosing לנוער בעצם שונה מעט מזה של spondylitis ankylosing במבוגרים. זה תלוי, בעיקר, בספקטרום של ביטוי קליני של המחלה בשלב זה או אחר של זה.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות

NSAIDs הם הכרחיים בטיפול spondylitis ankylosing קנדי כמו סוכני סימפטומטי שיכול להפחית ואף לעצור לחלוטין את הביטויים של כאב ודלקת במפרקים.

רשימת ה- NSAID המותרים לשימוש בפדיאטריה מוגבלת מאוד, במיוחד עבור ילדים בגיל הגן, שרובם המכריע של NSAIDs משמשים כ"סמים ".

לאור מגוון רחב של תגובות שליליות המושרה על ידי NSAIDs, העדפה צריכה להינתן למעמד חדש של תרכובות לא סטרואידים, מה שמכונה מעכבים סלקטיביים של COX-2. בין התרופות של מחלקה זו, רק nimesulide ניתן להשתמש עם הגבלות גיל או ללא גיל, ילדים הם prescribed במינון של 5 מ"ג / ק"ג ליום. מלוקסיקם מותר לשימוש רק בילדים מעל גיל 12 במינון של 0.15-0.25 מ"ג לק"ג ליום.

תרופות אלה הם פחות רעילים למערכת העיכול ולכליות עם פעילות אנטי דלקתית טובה.

Nimesulide יתר בעלי אנטיהיסטמינים ופעולת antibradikininovym היא טיפול בחירה בחולים עם מחל אלרגיות במקביל ו ואסתמה, וזה נחשב לתרופת pathogenetically הסבירה ביותר שכן הוא sulfonanilides נגזר, sulfasalazine קשור. בחולים עם פעילות מחלה גבוהה עלולים בהדרגה במשך 2-3 שבועות הצטברות מעכבי דלקות פוטנציאל מעכבי COX-2, דהיינו אפקט אנטי-דלקתי מבוטא של סמים לא יכול להיות מהר ככל בעת שימוש במינון גבוה של אינדומטצין דיקולפנק. עם זאת, לאחר האפקט הטיפולי של הסוכן אנטי הדלקתי כמעט יעיל זהה של דיקלופנק. יודגש כי בחלק מהחולים עם ואנקילוזינג ספונדיליטיס לנוער פעיל מאוד, כמו גם אצל מבוגרים עם ואנקילוזינג ספונדיליטיס, קיימת יעילות סלקטיבית של אינדומטצין עם תגובה בלתי מספקת לכל NSAID אחרים. חולה כמה זה צריך לקחת אינדומטצין, למרות מאוד גבוה מ כל NSAIDs השכיחות של תופעות לוואי שנגרמו על ידם.

Indomethacin ניתנת לילדים בשיעור של 2.5 מ"ג / ק"ג ממשקל הגוף ליום. במינון דומה (2.5-3 מ"ג / ק"ג), דיקלופנק משמש גם. עם ההצלחה של נפרוקסן ניתן להשתמש במינון של 10-15 מ"ג / ק"ג (לזמן קצר כדי לדכא את הפעילות - 20 מ"ג / ק"ג) ו פירוקסיקאם (0.3-0.6 מ"ג / ק"ג אצל ילדים מעל גיל 12 שנים), לא שוכח, אולם, , על רעילות גסטרואנטרולוגית גבוהה של האחרון. NPVPI אחרים עם JIA, ככלל, לא יעיל.

המלצות כלליות על משך השימוש ב- NSAID במקרה של JIA - הכיוון לכיוון שימור סימני פעילות המחלה, מלכתחילה, תסמונת המפרק. לאחר הפסקת סימני הפעילות יש להמשיך בטיפול ב- NSAID למשך 1.5-2 חודשים.

טיפול בסיסי אנטי דלקתיות של spondylitis ankylosing לנוער

אינדיקציות למינויים של תרופות משנות מחלה (תחליפי) - תחזוקה מתמשכת של המחלה עם דלקת פרקים, דלקת פרקים, דלקת אוזנית. מתאים ו pathogenetically מוצדקת היא השימוש של sulfasalazine כהכנה הבסיסית, מחושב מ 30-50 מ"ג / ק"ג ליום (סה"כ לא יותר מ 2 גרם ליום).

על מנת למנוע תגובות לוואי חמורות אפשרי מיעוט של חולים עם המאפיינים האישיים של המטבוליזם (סוג acetylation איטי), מנה טיפולית היומי הכולל מושגת בהדרגה במשך 1.5-3 שבועות, החל 0.25 g / יום לבקרת בריאות כללית וניתוח של דם פריפריאלי. יש להימנע ממינוי sulfasalazine בחולים עם IphA-nephropathy, שכן הדבר עלול להחריף את חומרת תסמונת השתן.

בשנים האחרונות, ואנקילוזינג ספונדיליטיס לנוער כתרופת התייחסות החל להשתמש methotrexate במינון של 10 מ"ג / מ ² בשבוע, ו בחולים מסוימים מוצדק שימוש שילוב של methotrexate ו- sulfasalazine. Methotrexate מנוהל באופן בעל פה או תוך שרירי (תת עורית) ביום קבוע בשבוע, ותוואי הניהול הפאנטראלי מאפיין סבילות טובה יותר ויעילות גבוהה יותר בשל זמינות ביולוגית טובה יותר בהשוואה לטיפול בעל פה. מינוי של מטוטרקסט הצביע במקרים של פעילות קלינית ומעבדתיים מתמשכים עמידים לטיפול, במיוחד בשילוב עם דלקת מפרקים מכרסמים של מפרקים קטנים של כפות הרגליים, אובאיטיס חוזר ונשנה, כמו גם חולים של נפרופתיה IgA. כדי לשפר את הסבילות של methotrexate, חומצה פולית משמש גם. ביום הכניסה שלו, מומלץ לבטל NSAIDs (במיוחד diclofenac) או כדי להוריד את המינון.

חלק ניכר מחולים עם ספונדיליטיס לנוער spondylitis טיפול בסיסי אינו משמש או בגלל sulfasalazine הסבילה הלקויה חוסר מטוטרקסט של קבלה (לדוגמא, התפרצויות זיהום במקבילות, מחלות ויראליות תדירות, בגסטרודואודניטיס מצר) או בשל חוסר התוויות רפואיות עבור אמצעי בסיס. הניסיון שלנו עולה בקנה אחד עם רוב החוקרים אחרים, עולה כי לתרופות פעולה הבסיסיות אינן יעילות נגעים בודדים של עמוד השדרה (בצורה המרכזית שנקראה של ואנקילוזינג ספונדיליטיס נעורים).

טיפול ב- Glucocorticoids yuvenilynogo ankiloziruyushtego ספונדיליטיס spondylarthritis

לפעמים יש צורך בהתקנים koritkosteroidov במינון של 0.2-0.5 מ"ג / ק"ג ליום, כפי השווה NSAIDs במינון גבוה. יישום koritkosteroidov מוצדק בחולים עם פעילות גבוהה מחלה מתמשכת ארוך עם פרמטרים חסינים לחות עיקשים משמרות בולטות, כמו גם בפיתוח של גילויים מערכתיים כגון נפרופתיה הקשורה IgA או אובאיטיס, ובלבד השימוש ב- NSAIDs במינונים נאותים יעיל. חולים עם דומיננטיות של תסמינים של פגיעה של השלד הצירי, במיוחד כאשר הביעו כאב דלקתי ונוקשות עמוד השדרה, פחית טיול נשימה ביעילות יישום שלושת ימים של טיפול דופק עם methylprednisolone 15 מ"ג / קילו (נתון כמנה בודדת, ותוכנה, למשל, רבעונים).

חשיבות רבה היא יישום של זריקות intraarticular, כמו גם את ההקדמה של cotritosteroids במקומות של רוב entesites מודגש ו tenosynovitis. עבור זריקות intraarticular, סטרואידים של פעילות ממושכת משמשים: ההכנות של betamethasone, triamcinolone, metiprednisolone לעתים קרובות פחות. בארצות אירופה ובצפון אמריקה, בתחום הפדיאטריה, נעשה שימוש ב- hexacetonide באופן בלעדי להזרקה תוך-אריתית של triamcinolone, אשר הוכיחה שוב ושוב את עליונותה על פני תרופות אחרות במחקרים מבוקרים.

טיפול בתרופות אנטי-טוקין של ספונדיליטיס אנקילוסינג

חיפוש מתמשך כל זמן אמצעי יעיל לטיפול פתוגניים של מחלות ראומטיות הוביל ההקדמה בשנים האחרונות חוסמי פעולת anticytokine הכנות קליניות בעיקר של tumor necrosis factor (TNF-a). Infliximab, שהוא נוגדן חד שבטי ל- TNF-a, ואתנארספט (קולטן TNF-sol מסיס). הם שימשו בהצלחה את הגרסאות החמורות ביותר של spondylitis seronegative במבוגרים, תרופות יעילים מאוד בקורס פעיל מאוד של spondyloarthritis אצל ילדים. היכולת של השימוש הפעיל של תרופות אלה היא טווח גילים מוגבל, שכן הם אינם רשומים לשימוש בילדים יכולים להינתן רק תחת מצבים קליניים ספציפיים להתגברות התרופה refractivity בהעדר תוויות (דלקת כרונית, סיכון tubinfitsirovannost של שאתות ואל.). שנים רבות של ניסיון עם Infliximab ב spondylitis אצל מבוגרים הראו את האפשרות של ירידה מתמשכת במספר פעילות המחלה ולשפר הפרוגנוזה. Infliximab מנוהל במינון ממוצע של 5 מ"ג / ק"ג לווריד במרווחים של 2 שבועות, 4 שבועות (בין עירוי השני והשלישי), ולאחר מכן כל 8 שבועות. התוויות נגד לשימוש infliximab הם foci זיהומיות לא סניטריים, במיוחד זיהום שחפת.

באמצעות משטרי הטיפול רציונלית של חולים עם ואנקילוזינג ספונדיליטיס לנוער, תיקון בזמן של חוסר היעילות שלה, או הופעת סימפטומים חדשים יכולים להשיג שליטה על הפעילות של תהליך פתולוגי ברוב החולים ולשפר את הפרוגנוזה באופן משמעותי.

הערכה של היעילות של הטיפול של spondylitis ankylosing נוער

בקליניקה, הקריטריונים לאפקטיביות הטיפול הם ירידה בתדירות ובחומרת ההתקפים של דלקת מפרקים ופריפריה פריפרית, ירידה בפעילות המעבדה ושיפור ביכולת התפקודית שהושגה כתוצאה משימוש בסמים. ההשפעה של השימוש ב- NSAIDs, סטרואידים (אוראלי או תוך-ארטיקולרי) וסוכנים ביולוגיים מתרחשת תוך זמן קצר - בדרך כלל בימים הראשונים. נהפוך הוא, ההשפעה של שינוי בתרופות בסיסיות על-ידי המחלה, אינה יכולה לצפות לא לפני חודשיים של הודאה בהגדלה הדרגתית של היעילות כצבירה של התרופה במהלך שימוש ארוך טווח.

במחקר מדעי ובניסויים קליניים, שיטות מיוחדות משמשות להערכת יעילות הטיפול. כ אצל מבוגרים בשימוש במדד המשולב בסדאי (מחלת Spondylitis Ankylosing אמבט פעילות מדד), מוערך על בסיס תשאול של המטופל באמצעות סולם אנלוגי חזותי 100 מ"מ בסדאי חמישה פרמטרים קליניים: כאב בעמוד השדרה, כאבי פרקים, משך וחומרת הכאב בעמוד השדרה, עייפות, מידת אי הנוחות הנובעת כאשר מישוש של אזורים כלשהם. מדד בסדאי אינו משמש הערכת אפקטיביות הטיפול בילדים בשל העדר אימות, כמו גם גרסאות מיוחדות של שאלונים. בשנת תרגול ילדים עם JIA, טכניקה שפותחה בשנים האחרונות JRA / JIA ניתן להשתמש עבור זה. על פי שיטה זו, מוערכים שישה אינדיקטורים:

• מספר המפרקים "הפעילים" (שקול 75 מפרקים);
• מספר המפרקים עם הגבלת תפקוד ( 75 מפרקים נלקחים בחשבון );
• ESR ו / או C-reactive חלבון;
• הערכה כללית של פעילות המחלה על פי הרופא (VAS);
• הערכת רווחה כללית לדעת המטופל או הוריו (VAS);
• הערכה של יכולת תפקודית באמצעות שאלון הבריאות Quesionnare (CHAQ).

הדינמיקה של האינדיקטורים המופיעים במהלך הטיפול נותנת את הבסיס לשפוט את מידת האפקטיביות: שיפור של 30% במדדים מאפשר לבחון את ההשפעה החיובית מתונה, 50% - טובה; 70% - טוב מאוד.

סיבוכים ותופעות לוואי של טיפול בדלקת ספונדיליטי

מינים של תופעות לוואי של טיפול תרופתי שונים תלויים בקבוצה פרמקולוגית, כמו גם את המוצר הרפואי בשימוש.

על הספקטרום של תופעות לוואי, NSAIDs כוללים את הבאים, מסודרים לפי סדר עדיפות:

• gastropathy כמו הפרעות בעיכול ו / או פיתוח של נזק הנגרם NSAID של הקרומים הריריים של מערכת העיכול העליונה, אינדומטצין האופייני ביותר, חומצה אצטילסליצילית, פירוקסיקאם, דיקלופנק;
• hepatotoxicity, אשר אפשרי עם שימוש של כל NSAID, לעתים קרובות יותר diclofenac;
• nephrotoxicity, נתקל עם השימוש של כל NSAIDs, כולל מעכבים סלקטיביים של COX-2;
• myelotoxicity, המאפיין של phenylbutazone, indomethacin;
• תופעות לוואי של CNS נצפו עם שימוש בחומצה אצטילסליצילית, אינדומאצין, ולפעמים איבופרופן;
• גדל chondrodestruction, המאפיין של indomethacin.

תופעות הלוואי החשובות ביותר של sulfasalazine ו methotrexate - כבדית פוטנציאל, כמו גם מאפיין עבור הקבוצה של מטבוליטים אנטי תופעות לוואי ייחודיות, אשר תלוי במאפייני הפרט של המטופל. עם השימוש methotrexate, תגובות dyspeptic להתרחש, תדירות אשר עולה עם משך צריכת הסמים עולה.

השימוש בסוכנים ביולוגיים, בעיקר TNF המודרני, חוסם, קשור בסיכון גבוה לפתח זיהומים אופורטוניסטיים, וכן סיכון היפותטי להגדלת התדירות של גידולים.

כדי למנוע התפתחות של סיבוכים חלק משמעותי של תגובות שליליות מסייע הקפדה על ההמלצות על אינדיקציות ומנות של תרופות, כמו גם ניטור של תופעות לוואי.

שגיאות ומינויים בלתי סבירים

המינוי המוצדק לדאגה ואנקילוזינג ספונדיליטיס לנוער טעויות במתן תרופות הנפוצות ביותר של glucocorticosteroids להתפתחות hypercortisolism אקסוגניים (לרוב במצבים אלה, כאשר האבחנה מתפרשת בטעות כדואר מפרקים שגרוניים). לפעמים תרופות בסיסיות הן בלתי סבירות במקרה של overdiagnosis של ספונדיליטיס בחולים עם דלקת מפרקים היקפי ופאתולוגיה עמוד השדרה של טבע לא ראומטי. שלד צירי הנגע מבודד עם ואנקילוזינג ספונדיליטיס לנוער אותנטי משמש גם עילה מספקת לטיפול בסיס, שכן הנקודה העיקרית של יישום של פעולה pathogenetic של תרופות אלה הוא דלקת פרקים enthesitis הפריפריה. ההשלכות החמורות עלולות לגרום לשימוש בפיזיותרפיה פעילה ובבלנותרפיה בחולים עם תסמונת מפרקית "אקטיבית" אקטיבית ודלקת פרקים. הערכת ערך של מחלות במקביל לפני מינויו של טיפול חיסוני עם methotrexate וסוכנים ביולוגיים טומן בחובו סיבוכים מסוכנים.

שיטות כירורגי של טיפול ankylosing spondylitis

על פי התבונה המקובלת, הופעת נעורים של spondyloarthritis גורם פרוגנוזה שלילי עבור הנגע הרסני של המפרקים, במיוחד מפרקים הירך. בהקשר זה, ב 20-25% מהחולים עם spondylitis ankylosing נוער בבגרות, יש צורך endoprosthetics של מפרקים גדולים.

בילדים עם ומתכווצות קבועות של מפרקי הירך, יכול להיות מיושם עם טיפולים כירורגיים מעט הצלחה טראומתיים - mioadduktofastsiotomiya, שימוש במערכת הסחת דעת שיכול לשפר את התפקוד וקבע את תאריך היעד עבור מפרק הישגים.

תחזית

הפרוגנוזה לחיים ושימור לטווח ארוך של יכולת תפקודית היא בדרך כלל חיובית. כאשר גדול בן ואנקילוזינג ספונדיליטיס לנוער, ככלל, כבר סיבת בגרות של נכות יכול להיות ההרס של מפרק הירך, מפרק מחייב או ankilozirovaniya מפרקים חולייתיים צוואר רחם. נזק לעיניים לעיתים רחוקות יש כמובן שלילי; אאורטיטיס מחריף את הפרוגנוזה ויכול להיות סיבת מוות, שהיא נדירה ביותר. על קטלניות עם ankylosing spondylitis ankylosing משפיע עמילואידוזיס, בהקשר זה, את הטיפול בזמן והולם של תהליך דלקתי פעיל הופך להיות חשוב במיוחד.

דרכים אפשריות של האבולוציה של spondylitis ankylosing נוער הפרוגנוזה שלה צריך להיחשב rheumatology ילדים עבור הדרכה מקצועית ושיקום חברתי של מתבגרים. עם חולים מבוגרים יותר והוריהם, רצוי לדון בבעיית הבסיס הגנטי של המחלה כגורם סיכון לצאצא בעתיד. על פי נתוני הספרות, הסיכון שהאבא HLA-B27 ההטרוזיגי יעביר את המחלה לבן לא יעלה על 5%, והבת - אפילו פחות. פיקוח רפואי שיטתי לטווח ארוך עם שליטה על מחוונים מעבדה תיקון בזמן של הטיפול מאפשר להפחית באופן משמעותי את הסיכון של סיבוכים של spondylitis ankylosing לנוער ולשפר את הפרוגנוזה.

[1], [2], [3]