כיצד מטפלים בדלקת מפרקים תגובתי?

עקרונות הטיפול בדלקת מפרקים תגובתי:

• פיתוח טיפול מובחן תוך התחשבות בזיהומים המזוהים, משך הקורס ומידת הפעילות של דלקת מפרקים תגובתי;
• מונוטרפיה עם אנטיביוטיקה (macrolides, tetracyclines בילדים מעל 10 שנים) עם דלקת מפרקים אקוטי חריפה הקשורים זיהום כלמידיאלי;
• מינויו של טיפול משולב עם immunomodulators ואנטיביוטיקה (macrolides, טטרציקלינים אצל ילדים מעל גיל 10 שנים) דלקת מפרקים תגובתית כרוניות על רקע של כלמידיה מתמשכת;
• טיפול באנטיביוטיקה (aminoglycosides) לחולים עם קורס אקוטי וכרוני של וריאנט פוסט-ארקוליטיס של דלקת מפרקים תגובתיים וסמנים סרולוגיים של דלקות מעיים;
• ביצוע טיפול אנטיביוטי לפני מינויו של תרופות החיסון. אם הילד כבר מקבל טיפול חיסוני, בזמן הטיפול באנטיביוטיקה ניתן לבטל זמנית את הטיפול הבסיסי;
• טיפול ב- NSAIDs והזרקת תוך-פנים של HA משמשים בחולים עם דלקת פרקים תגובתי כטיפול סימפטומטי לפי הצורך.

שלושה סוגים של טיפול עבור דלקת מפרקים תגובתי.

• אתיוטרופי.
• פתוגנטי.
• סימפטומטית.

טיפול אטירופי של דלקת מפרקים תגובתי

בשל העובדה כי Chlamydia הוא טפיל תאיים, הבחירה של תרופות אנטיבקטריאלי מוגבל על ידי היכולת שלהם לצבור intracellularly. סמים של בחירה: macrolides, tetracyclines ו fluoroquinolones.

עם זאת, tetracyclines ו fluoroquinolones הם רעילים, יש תופעות לוואי להגביל את השימוש שלהם בפועל של הילדים. בהקשר זה, לרוב לטיפול של chlamydia בילדים להשתמש macrolides (azithromycin, roxithromycin, spiramycin, josamycin). בני נוער יכולים להשתמש דוקסיציקלין (ילדים מעל 12 שנים).

טיפול אנטיביוטי יעיל יותר בשלב החריף של תסמונת רייטר (chlamydia פעיל מתרבים, ואת הגוף המטבולי פעיל פעיל הוא רגיש לתרופות אנטיבקטריאליות).

ב chlamydia, אנטיביוטיקה של הסדרה פניצילין אינם prescribed בגלל האפשרות של המעבר chlamydia לצורות דמויי L- ופיתוח של זיהום כרומידיאלי מתמשך.

טיפול אטירופי של דלקת מפרקים תגובתי הקשורה לדלקת מעיים

עבור דלקת מפרקים תגובתי הקשורה לדלקת מעיים, אין המלצות חד-משמעיות לטיפול אנטיביוטי. ההנחה היא כי בתחילת הביטוי של דלקת פרקים הזיהום כבר נעצר ואין צורך בטיפול עם סוכנים אנטיבקטריאליים. לדברי ראומטולוגים מסוימים, הפרוגנוזה של דלקת מפרקים תגובתית וטרנספורמציה האפשרית שלה לצורה כרונית, spondylitis לנוער, דלקת מפרקים פסוריאטית הקשורים לנטייה גנטית של החולה ואת האטיולוגיה של המחלה, אך אינה תלויה שנערך על ידי טיפול אנטיביוטי. כל הילדים עם דלקת מפרקים תגובתית זיהוי של נוגדנים לחיידק מעיים או טיטר אבחון קוליפורמים ב בדיקה בקטריולוגית של צואה רצוי טיפול אנטיביוטי. התרופות המועדפות הן aminoglycosides (amikacin).

טיפול אנטיבקטריאלי מאפשר להשיג seroconversion, רמיסיה קלינית ברוב החולים ומאפשר לרשום תרופות החיסונית אם יש צורך.

טיפול פתוגנטי

מונותרפיה עם אנטיביוטיקה אינה מספיקה במהלך הארוך והכרוני של דלקת מפרקים תגובתי הקשורה לזיהום כלמידיאלי מתמשך.

בתקופה זו, ככלל, רק תסמונת המפרקים חוזרת, ולא כל שליש הסימפטומים. אם ניקח בחשבון את המוזרויות של האינטראקציה של המיקרו-מאקרו-אורגניזם, כדאי להשתמש בחומרים אימונומודולנטיים שונים לטיפול בדלקת מפרקים כרונית.

בחולים עם זיהום כלמידי מתמשך כרונית, המערכת החיסונית אינה מתפקדת כראוי, ותגובת חיסון מלאה לא נוצרת או נוצרת לאט מדי. התגובות המגנות נשלטות על ידי אימונופתולוגים. לאור תכונות אלה, את השימוש של חומרים שונים immunomodulating המשפיעים על התגובה החיסונית של macroorganism מוצג. אימונומודולנטים מפעילים את התגובה החיסונית ומעוררים בעקיפין את הפעילות של המיקרואורגניזם, מה שהופך אותו לנגיש לאנטיביוטיקה.

יש לציין כי ההכנות עם ספציפיות מוחלטת של פעולה אינם קיימים. עם זאת, אם הם היו קיימים, אז בשל multicomponent ואת הקישוריות של אלמנטים שונים של המערכת החיסונית, כל תרופה ספציפית מאוד היה גורם בהכרח במערכת זו מורכבת של שינויים רצופים מורכבים.

קבוצות של תרופות בהתאם להשפעה על מערכת המעקב האימונוביולוגי:

• תכשירים, בעיקר מגרה גורמים לא ספציפיים להגנה: (adaptogens והכנות של צמחים, ויטמינים);
• תכשירים, בעיקר מעוררים מונוציטים / מקרופאגים: (תכשירים ממוצא מיקרוביאלי ואנלוגים סינתטיים);
• תכשירים, בעיקר גירוי לימפוציטים מסוג T: (סינתטי immunostimulants, ההכנות תימוס ואת האנלוגים הסינתטיים שלהם, IL-2, IL-1b);
• תרופות המעוררות בעיקר לימפוציטים מסוג B.

לטיפול בדלקת מפרקים תגובתיים של אטיולוגיה של כלמידיאל אצל ילדים, פותחו תוכניות טיפוליות ונבדקו באמצעות תמצית התימוס, אזוקסימה.

ערכת טיפול משולב עם תמצית התימוס (טטיבין) ואנטיביוטיקה בחולים עם מהלך כרוני של דלקת פרקים תגובתי הקשורה לזיהום כלמידיאלי

טימוס לחלץ תת עורית ל 1.0 מ"ל כל יום אחר, המספר הכולל של זריקות - 10.

אנטיביוטיקה לקבוע ביום החמישי של הטיפול, כלומר. לאחר הזריקה השנייה של תמצית התימוס. ניתן להשתמש בכל אנטיביוטיקה שיש לה פעילות אנטי-קלאמידיאלית: מאקראולידים (azithromycin, roxithromycin, josamycin) במינונים של גיל. ילדים מתחת לגיל 12 עשויים להשתמש ב- doxycycline. מהלך הטיפול האנטיביוטי הוא 7-10 ימים עבור המצור של 2-3 מחזורי חיים של chlamydia.

תמצית התימוס (עד 10 זריקות) לאחר השלמת הקורס לטיפול אנטיבקטריאלי.

משך הזמן הכולל של הטיפול משולב antichlamydia הוא 20 ימים.

שליטה על בדיקת הדם הכללית היא ראויה להתבצע פעם 7 ימים, אינדיקטורים ביוכימיים לפקח לפני ואחרי תחילת הטיפול.

Scheme של טיפול משולב של glucosaminyl damptide muramyl ואנטיביוטיקה בחולים עם קורס כרוני של דלקת מפרקים תגובתי הקשורים זיהום כלמידיאלי

Glucosaminyl muramyl dipeptide בצורה של טבליות sublingual. ילדים מתחת לגיל 5 צריך להיות prescribed 1 מ"ג 3 פעמים ביום, ילדים מעל גיל 5 שנים - 2 מ"ג 3 פעמים ביום. מהלך הטיפול הוא 24 ימים.

אנטיביוטיקה ביום השביעי של נטילת גלוקוזמימיל dymptide muramyl. ניתן להשתמש בכל אנטיביוטיקה שיש לה פעילות אנטי-קלאמידיאלית: מאקראולידים (azithromycin, roxithromycin, josamycin) במינונים של גיל. בילדים מעל גיל 8 שנים, השימוש דוקסיציקלין אפשרי. מהלך הטיפול עם אנטיביוטיקה 7-10 ימים כדי לכסות 2-3 מחזורי חיים של chlamydia.

Glucosaminyl muramyl dipeptide עד יום 24 לאחר השלמת מהלך הטיפול אנטיבקטריאלי.

שליטה על בדיקת הדם הכללית אחת ל -7 ימים, שליטה על הפרמטרים הביוכימיים לפני ואחרי הטיפול.

התכנית של טיפול משולב עם חמצן (polyoxidonium) ואנטיביוטיקה בחולים עם קורס כרוני של דלקת מפרקים תגובתי הקשורים זיהום כלמידיאלי

Azoxymer שריר ב 0.03 מ"ג לכל הממשל. התרופה ניתנת כל יום, המספר הכולל של זריקות הוא 10.

אנטיביוטיקה לאחר הזרקת השני של אזוקסי, זה ביום 4 של הטיפול. ניתן להשתמש בכל אנטיביוטיקה עם פעילות אנטי-chlamydial: macrolides (azithromycin, roxithromycin, josamycin, וכו ') במינון רמות (שניתנו לעיל). בילדים מעל גיל 8 שנים, השימוש דוקסיציקלין אפשרי. מהלך הטיפול עם אנטיביוטיקה לפחות 7-10 ימים כדי לכסות 2-3 מחזורי חיים של chlamydia.

Azoximer (עד 10 זריקות) לאחר השלמת טיפול אנטיביוטי.

שליטה על בדיקת הדם הכללית אחת ל -7 ימים, שליטה על הפרמטרים הביוכימיים לפני ואחרי הטיפול.

5-7 יום מתחילת הטיפול של אפנן-החיסוני בחולי דלקת תגובתית כרונית עשויים להגדיל את התסמונת במפרק, המתבטאת בצמיחה של דיות במפרק, גדל כאב ותפקוד משותף לקוי. מספר חולים עשויים גם לחוות עלייה בטמפרטורה.

החמרה של תסמונת המפרקים יכולה להיחשב כהעברה של השלב הלא פעיל של מחזור החיים של הכלמידיה לאדם הפעיל עקב גירוי התגובה החיסונית על רקע הטיפול באימונומודולטור. הפעלה של chlamydia ממוקמת תאיים מוביל חלוקה אינטנסיבית שלהם, הרס של מקרופאגים עם החמרה נוספת של תסמונת משותפת. תופעה זו היא השפעה חיובית של טיפול עם immunomodulator, בשל העובדה כי במהלך תקופה זו מיקרואורגניזם הופך רגיש להשפעות של תרופות אנטיבקטריאליות.

עבור הקלה של שינויים דלקתיים חריפים במפרקים, ניהול תוך-ארטיקולרי של rjhnbrjcnthjbljd, יישום של NSAIDs במינונים הקשורים לגיל מומלץ.

בקרת האפקטיביות של טיפול פתוגנטי ואטיוטרופי מתבצעת לא לפני חודש לאחר מכן, באופן אופטימלי - 3 חודשים לאחר הטיפול.

אם מהלך הטיפול המשולב אינו יעיל, מומלץ לחזור על קורסים חוזרים של טיפול עם החלפת אימונומודולטורים ואנטיביוטיקה.

במקרים מסוימים, לאחר טיפול מוצלח, זיהום חוזר אפשרי, הדורש מינוי מחדש של טיפול antichlamydia.

גורם חשוב בטיפול מוצלח של ילד עם דלקת פרקים תגובתי הקשורים זיהום כלמידיאלי הוא אבחון וטיפול של בני משפחה של המטופל.

טיפול סימפטומטי

לטיפול בתסמונת מפרקים עם דלקת מפרקים תגובתי, NSAIDs משמשים.

במסגרת הטיפול, נבחרה התרופה היעילה ביותר עם הסבילות הטובה ביותר. כאשר משתמשים ב- NSAIDs ב Rheumatology, יש לזכור כי התפתחות של אפקט אנטי דלקתי מפגר מאחורי משכך כאבים. ההרדמה מתרחשת בשעות הראשונות לאחר הכניסה, בעוד ההשפעה האנטי דלקתית מופיעה רק ביום 10-14 של צריכת קבוע, קבוע של NSAIDs.

הטיפול מתחיל עם מינון מינימלי, להגדיל אותו לאחר 2-3 ימים עם סובלנות טובה. בשנים האחרונות חלה מגמה של עלייה במינונים בודדים ויומיים של תרופות המאופיינות בסבילות טובה, תוך שמירה על הגבלת המינון המקסימלי של חומצה אצטילסליצילית, אינדומאצין, piroxicam.

עם טיפול ממושך בקורס, NSAIDs נלקחים לאחר הארוחות (ב ראומטולוגיה). כדי להשיג משכך כאבים מהיר אפקט אנטיפירטי, NSAIDs נקבעו 30 דקות לפני הארוחות או 2 שעות לאחר הארוחות, עם כוס 0.5-1 מים. לאחר נטילת NSAIDs במשך 15 דקות, רצוי לא לשכב על מנת למנוע esophagitis. הזמן של נטילת התרופה נקבע על ידי הזמן של סימפטומטולוגיה בולט ביותר, תוך לקיחה בחשבון את chronopharmacology של תרופות, המאפשר להשגת השפעה גדולה יותר במינון יומי נמוך יותר. בקשיחות הבוקר, הצריכה המוקדמת ביותר של NSAIDs נספג במהירות או מינוי של תרופות ארוכות במשך הלילה מתאים.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות המשמשות לטיפול בילדים ובמינון המומלץ

התרופה	מינון, מ"ג / ק"ג ליום	המינון המקסימלי	מספר קבלות פנים
Diclofenac- נתרן	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Pyroxycam	0.3-0.6	20	2
איבופרופן	35-40	800-1200	2-5
נימולידי	5	250	2-3
מלוקסיקם	0.3-0.5	15	1
מחקר	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-5

Glucocorticoids

קורטיקוסטרואידים הם התרופות האנטי-דלקתיות החזקות ביותר המשמשות לטיפול בדלקת מפרקים תגובתי בתקופה החריפה ובתקופת ההחרפה של תסמונת המפרק. עם זאת, השימוש בהם מוגבל בעיקר נתיב הממשלתי בתוך המפרק.

ניהול תוך-ארטיקולרי של קורטיקוסטרואידים משוחררים הוא מרכיב חשוב בטיפול המורכב בדלקת מפרקים תגובתי. Methylprednisolone ו betamethasone יש השפעה מקומית אנטי דלקתית מובהקת.

נכון לעכשיו, קורטיקוסטרואידים כבר מסונתז עבור הממשל intraarticular; השימוש בהם הגדיל באופן משמעותי את היעילות והבטיחות של הטיפול המקומי. פורמולציות לשחרור מושהה: אצטט methylprednisolone - משך חיים ממוצע של פעולה סמים, אצטט betamethasone + פוספט נתרן betamethasone ועל propionate betamethasone + פוספט נתרן betamethasone - ארוכי טווח סוכנים.

לקורטיקוסטרואידים המוזרקים לחלל המשותף יש השפעה אנטי-דלקתית מקומית ומערכתית מהירה. עדות לכך היא הפחתה משמעותית סטטיסטית שינויים דלקתיים במפרקים וחייבים nepunktirovannyh, מספר וחומרת ביטויים חוץ-מפרקית בכל החולים בתוך 12-24 השעות הראשונות לאחר מתן התרופה. ההשפעה הכללית אנטי דלקתית של טיפול מקומי עם גלוקוקורטיקוסטרואידים היא תוצאה של ספיגה מערכתית של הורמונים הציג לתוך המפרק, שהוא 30-90%. ההשפעה הטיפולית המהירה של הממשל המקומי של גלוקוקורטיקוסטרואידים ממושכים מאפשרת לשנות את השינויים הדלקתיים החריפים בדלקת מפרקים תגובתי (reactive active arthritis).

Glucocorticosteroids מוזרקים לתוך חלל משותף או סביב זה רק בסימנים של exudation. העדפה ניתנת methylprednisolone. כאשר הגיע יעילות מספקת או משך קצר של פעולה, על מנת להשיג betamethasone שימוש אופטימלי בולטת יותר ובר קיימא השפעה המכיל שמהירותם betamethasone חלק נספג לאט (אפקט צמיחה מיידית הארכה שלה בהתאמה).

עם יעילות טיפולית גבוהה, טיפול קורטיקוסטרואיד מקומי אין תופעות לוואי משמעותיות.

תופעות לוואי עקב הפרה של כללי היישום לטיפול מקומי של גלוקוקורטיקוסטרואידים:

• אטרופיה של העור, רקמות תת עוריות, שריר כאשר הזרקת התרופה תת עורית;
• תסמונת קושינג;
• תלות הורמונלית, עמידות להורמון;
• סיבוכים זיהומיים תוך הפרה של כללי אספסיס וחיטוי במהלך arthrocentesis;
• התגובות.

תגובות שליליות, מסורתיות לכל גלוקוקורטיקוסטרואידים, מתפתחות עם הזרקה אינטרה-ארטיקולרית תכופה של תרופות. הם בולטים ביותר כאשר משתמשים betamethasone, אשר מתייחס חזק glucocorticosteroid ארוך.

תדירות הניהול של גלוקוקורטיקוסטרואידים קובעת את הפעילות של תסמונת המפרק, אך לא יותר מפעם אחת בחודש.

טיפול אימונופרסיבי

טיפול אימונוסופרסיבי משמש סימני דלקת כרוניים של spondylitis, במיוחד בחולי HLA-B27 חיוביים בכל פרמטרי מעבדה גבוהים ESR, ריכוזים בסרום של חלבון מגיב C, IgG. התרופה של הבחירה היא sulfasalazine, לעתים קרובות פחות methotrexate.

Sulfasalazine משמש בחולים עם מהלך אקוטי וכרוני של דלקת מפרקים תגובתית, מאוים על ידי פיתוח של spondyloarthritis, בחולים חיוביים HLA-B27 עם סימנים קליניים של עניין ע"כ משותף ועמוד השדרה. ההשפעות הפרמקולוגיות העיקריות של התרופה הן אנטי דלקתיות ואנטיבקטריאליות (בקטריוסטטיות). בילדים עם סיכון לפתח spondylitis נעורים, sulfasalazine משמש כתרופה לשינוי המחלה (טיפול בסיסי). Sulfasalazine - תרופת הבחירה עבור spondyloarthropathies הקשורים לדלקת כרונית במעי (קוליטיס כיבית ומחלת קרוהן). התרופה מומלצת לשימוש בגרסאות אוליגרטיקולריות ופוליארטיקולריות של צורה מפרקית של דלקת מפרקים שגרונית לנוער.

אם יש אינדיקציות ולמנוע את התרחשות תופעות הלוואי, יש להתחיל בטיפול במינונים נמוכים - 250 מ"ג ליום (125 מ"ג פעמיים ביום). המנה הוגדלה בהדרגה בשליטת פרמטרי מעבדה קליניות (מספר לויקוציטים, אריתרוציטים, טסיות, אוריאה בסרום, קריאטינין, רמות טרנסאמינזות, בילירובין) 125 מ"ג של 5-7 ימים עד מינון תרפויטי. מינון מומלץ של 30-40 מ"ג / ק"ג של גוף 1 פעם ביום ל 60 מ"ג / ק"ג 2 פעמים ביום במהלך הארוחות או לאחר הארוחות, שטף עם חלב. ההשפעה הקלינית מגיעה בשבוע 4 - 8 של הטיפול.

זרם ותחזית

אצל רוב הילדים, תגובת מפרקים תגובתי היא התאוששות מלאה. תוצאה זו אופיינית במקרה של התפתחות של דלקת מפרקים תגובתי הקשורים iersiniosis ו campylobacter זיהום. בחלק מהחולים, פרקים של דלקת מפרקים תגובתיים חוזרים, ישנם סימנים של spondyloarthritis, במיוחד בחולים חיוביים HLA-B27. בספרות, ישנם נתונים שב -3 מתוך 5 חולים, חיוביים ל- HLA-B27 לאחר שסבלו מדלקת מפרקים תגובית הנגרמת על ידי סלמונלוזיס, מפתחת פסוריאזיס. על פי הנתונים שלנו, בחלק מהחולים עם דלקת פרקים תגובתי, במהלך ההתבוננות, השינוי לתוך דלקת מפרקים שגרונית טיפוסית מתרחשת, עם כל השינויים הקליניים והרדיולוגיים הרלוונטיים.

[1], [2], [3]