סימני רנטגן של מחלות כבד ודרכי מרה

זיהוי מחלות כבד ודרכי מרה הוא כיום תוצאה של מאמצים משותפים של מטפלים, מנתחים, מאבחני קרינה, רופאי מעבדה ומומחים אחרים. שיטות קרינה תופסות מקום חשוב במכלול אמצעי האבחון.

נגעים מפושטים בכבד. אבחון מדויק של נגעים מפושטים מבוסס על נתונים אנמנסטיים וקליניים, תוצאות של מחקרים ביוכימיים, ובמקרים מסוימים, ביופסיה של הכבד. שיטות קרינה בדרך כלל ממלאות תפקיד עזר בלבד. יוצא מן הכלל הוא הפטוזיס שומני. שומן סופג קרינת רנטגן בצורה גרועה יותר מרקמות רכות אחרות, ולכן צל הכבד בהפטוזיס שומני בסריקות CT מאופיין בצפיפות נמוכה.

בדלקת כבד, צילומי רנטגן, סונוגרמות וצילומי סינטיגרמות מראים הגדלה אחידה של הכבד. גם סונוגרמות וגם צילומי סינטיגרמות עשויות להראות הטרוגניות קלה בתמונה. הטחול מוגדל במידה בינונית.

תסמיני הקרינה של שחמת הכבד בולטים משמעותית יותר. הכבד מוגדל, קצהו אינו אחיד. בהמשך, ניתן להבחין בירידה ועיוות של האונה הימנית של הכבד. טחול מוגדל תמיד מורגש. סינטיגרפיה עם תמיסות קולואידליות מראה עלייה משמעותית ברדיואקטיביות של הטחול, בעוד שבכבד ריכוז הרדיואקטיבי יורד. מתגלים מוקדים של הצטברות מופחתת של הרדיואקטיביות באזורים של ריבוי רקמות חיבור, ולהיפך, הצטברות מוגברת בבלוטות התחדשות. המראה המגוון של האיבר נקבע בבירור במיוחד על ידי בדיקת רדיונוקלידים שכבה אחר שכבה - טומוגרפיית פוטון יחיד פליטה. סינטיגרפיה הפטוביליארית מגלה סימנים של תפקוד כבד לקוי: עקומת הרדיואקטיביות של הכבד מגיעה למקסימום שלה מאוחר, 20-25 דקות לאחר תחילת המחקר, מישור העקומה מתארך (סימן לכולסטזיס תוך-כבדי), צינורות המרה מנוגדים מאוחר.

סונוגרפיה מאשרת את ההטרוגניות של מבנה הכבד: התמונה שלה חושפת מוקדים מרובים בעלי אקוגניות משתנה - ירידה ועלייה. MRI ו-CT מאפשרים לנו לזהות אזורי התחדשות בין שדות שחמתיים. ענפי הווריד הפורטלי בכבד מצטמצמים, ווריד הפורטלי עצמו ווריד הטחול מורחבים, מכיוון ששחמת הכבד מובילה ליתר לחץ דם פורטלי. סונוגרפיה ו-CT קובעות את נוכחותו של תפליט בחלל הבטן. דליות - תוצאה של יתר לחץ דם פורטלי - ניתנות לאיתור בטומוגרפיה ממוחשבת ובאנגיוגרפיה.

דליות של הוושט והקיבה מתגלות בבירור למדי במהלך בדיקת רנטגן של מערכת העיכול העליונה עם בריום סולפט. על רקע קפלי רירית הוושט, ובמידה פחותה, הקיבה, בלוטות הדליות יוצרות פסים עגולים, סגלגלים ומתפתלים של הארה - פגמי מילוי.

חולים עם שחמת הכבד מקבלים תמיד בדיקת רנטגן של הוושט והקיבה עם בריום סולפט.

בשחמת הכבד, כל מערכות כלי הדם של הכבד מעורבות בתהליך. עורק הכבד ובמיוחד ענפיו מצטמצמים בחדות, בעוד שעורקי הקיבה והטחול מורחבים. זה מודגם בבירור על ידי אנגיוגרפיה. בשלב הפרנכימטי של האנגיוגרפיה, הכבד אינו אחיד. ברוב האזורים, דפוס הרקמה מדולדל, בעוד שבצמתים של התחדשות, נצפים אזורי היפר-וסקולריזציה. במהלך שלב החזרה (ורידי), ניתן לתעד מסלולי זרימת דם נלווים, דליות, כולל בוושט ובקיבה, הרחבת גזע הטחול הפורטלי ובמקביל, דפורמציה והיצרות של כלי הדם הפורטליים התוך-כבדיים.

נגעים מוקדיים בכבד. נגעים מוקדיים (נפחיים) בכבד כוללים ציסטות, מורסות וגידולים. ציסטות מלאות נוזל הן המזוהות בצורה האמינה ביותר. באולטרסאונד, ציסטה כזו נראית כמו תצורה עגולה אקו-נגטיבית עם קווי מתאר ברורים ואחידים ודופן דקה. ישנן ציסטות בודדות ומספר ציסטות בגדלים שונים. ציסטות קטנות מ-0.5-1.0 ס"מ בקוטר אינן נקבעות אם אין הסתיידויות בקפסולה שלהן. הסתיידויות טבעתיות שוליות אופייניות ביותר לציסטות אקו-קוג'ולריות. אחד מסוגי נגעי הכבד הציסטיים הוא מחלת פוליציסטיקה, שבה רוב פרנכימת האיבר מוחלפת בחללים המכילים נוזל. במחלה זו, ניתן למצוא ציסטות גם בכליות ובלבלב.

בטומוגרפיה ממוחשבת ובסריקות תהודה מגנטית, הציסטה משתקפת כצורה עגולה בעלת קווי מתאר חלקים המכילים נוזל. ציסטות נראות בבירור במיוחד בטומוגרפיה ממוחשבת משופרת, כלומר המתקבלת לאחר הכנסת חומרי ניגוד. הרזולוציה המרחבית של CT ו-MRI גבוהה בהרבה מזו של סונוגרפיה. מחקרים אלה יכולים לזהות תצורות ציסטיות בקוטר של 2-3 מ"מ בלבד. סינטיגרפיה של הכבד משמשת לעיתים רחוקות לגילוי ציסטות בשל הרזולוציה המרחבית הנמוכה שלה.

מורסה בכבד, כמו ציסטה, גורמת לפגם תמונה מוגבל בסריקות סונוגרמה, סצינטיגרמה, CT ו-MRI. בנוסף לנתונים קליניים, סימנים נוספים מסייעים להבחין בין שני נגעים אלה. ראשית, מורסה מוקפת בדרך כלל באזור של רקמה שונה. שנית, קווי המתאר של המורסה פחות אחידים מאשר ציסטות, ומבחינת צפיפות צפיפות בסריקות CT היא עולה על הציסטה. מורסות פיוגניות קטנות ממוקמות בדרך כלל בקבוצות, וחותמות נראות בהן לעתים קרובות - לאורך הקצה או במרכז החלל.

רוב גידולי הכבד השפירים הם המנגיומות, פחות שכיחים הם אדנומה והיפרפלזיה נודולרית. באולטרסאונד, הם נראים כתצורות היפר-אקואיות של צורה עגולה או אליפסה עם קווי מתאר ברורים ומבנה הומוגני. בסריקות CT, המנגיומה גורמת לאזור מוגבל בעל צפיפות נמוכה של מבנה הטרוגני עם קווי מתאר לא אחידים. עם CT משופר, נצפית עלייה בצפיפות הדנסיטומטרית של האזור הפגוע. אדנומה נותנת תמונה דומה בסריקות CT, אך כאשר משופרת עם חומר ניגוד, הצל שלה פחות אינטנסיבי מרקמת הכבד שמסביב. עם היפרפלזיה נודולרית, מתגלים מספר מוקדים היפו-דנסיים קטנים בסריקות CT. המנגיומה מתוארת בבירור ב-MRI, במיוחד כאשר מחקר זה משולב עם ניגודיות עם חומרים פאראמגנטיים. באשר להדמיה רדיונוקלידית, מבחינת רזולוציה מרחבית היא נחותה מכל השיטות המפורטות של הדמיית כבד וכיום היא משמשת לעתים רחוקות למטרה זו.

קרצינומה של תאי כבד (הפטומה) גורמת לאזור בעל צפיפות לא אחידה עם קווי מתאר לא סדירות בצילומי סונוגרמה. ריקבון הגידול מופיע כאזור אקו-נגטיב בעל צורה לא סדירה, ובצקת סביב הגידול מופיעה כשפה מעורפלת, גם היא אקו-נגטיב. בבדיקות ממוחשבות, טומוגרפיות תהודה מגנטית וסינטיגרמות (טומוגרפיית פליטה), הפטומה גורמת לפגם בעל צורה לא סדירה עם קווי מתאר לא סדירות.

התמונה הרדיולוגית של גרורות של גידולים ממאירים בכבד (וזו, למרבה הצער, נגע נפוץ) תלויה במספר ובגודל של בלוטות הגידול.

מבין כל האמצעים להדמיה של גרורות, ל-CT יש את הרזולוציה המרחבית הטובה ביותר, במיוחד כאשר היא מבוצעת בטכניקה משופרת, ולאחר מכן MRI, וסונוגרפיה וסינטיגרפיה משלימות את הקבוצה הנזכרת לעיל.

בדיקת חולים כאלה מתחילה בדרך כלל בסונוגרפיה כשיטה הנגישה והזולה ביותר. בארצנו, בבתי מרקחת אונקולוגיים, על פי המסורת המקובלת, בנוסף לסונוגרפיה, מבוצעת סינטיגרפיה של הכבד ברוב החולים עם גידולים ממאירים על מנת לאתר גרורות. עם זאת, בהדרגה, ככל שבסיס החומר של מוסדות רפואיים אלה מתפתח ומתחזק, CT הופך לחשוב יותר ויותר בגילוי גרורות בכבד. שימו לב גם שבנוכחות גרורות, כמו בתהליכים נפחיים אחרים בכבד (גידול ממאיר או שפיר ראשוני, מורסה), AT וסונוגרפיה מאפשרים ניקוב ממוקד של התצורה הפתולוגית, לקיחת רקמה לבדיקה היסטולוגית (או ציטולוגית) ובמידת הצורך, החדרת התרופה הדרושה לאזור הפגוע.

חולים עם גידולים ממאירים קטנים בכבד וגרורות בודדות (בפרט סרטן המעי הגס) מטופלים תחת פיקוח של בדיקות קרינה. נעשה שימוש בזריקות אתנול דרך העור לתוך בלוטת הגידול או בקרינת לייזר דרך סיבים אופטיים, המוכנסים גם הם דרך העור לתוך הגידול. סונוגרמות וטומוגרפיות מאפשרות להעריך את תוצאות הטיפול. סונוגרפיה תוך ניתוחית היא כלי עזר רב ערך בהתערבויות כירורגיות בכבד. חיישן אולטרסאונד סטרילי המובא לכבד מאפשר להבהיר את הווריאנטים האנטומיים של הסתעפות כלי הדם והצינורות של הכבד ולזהות גושים נוספים בגידול שלא נצפו בעבר.

מחלות בדרכי המרה. בשנים האחרונות חלה עלייה משמעותית בשכיחות מחלת אבני מרה. לפי הרכב, ישנן אבני כולסטרול, פיגמנט, אבני גיר ואבני מעורבות (כולסטרול-פיגמנט-גיר).

לסונוגרפיה תפקיד מכריע באבחון אבני מרה. הרגישות שלה מגיעה ל-95-99%, וגבול גילוי האבנים הוא 1.5-2 מ"מ. אבן בסונוגרפיה גורמת להיווצרות היפר-אקואית בחלל כיס המרה. מאחורי האבן נקבע צל אקוסטי - "פס קול".

ניתן לזהות אבני מרה בצילומי רנטגן קונבנציונליים רק אם הן מכילות משקעים מסוידים. אבנים אחרות מתגלות באמצעות כיס מרה אם צינור הציסטה עביר ומרה חודרת לכיס המרה. אבנים יוצרות פגמים בצל כיס המרה. מספר הפגמים, גודלם וצורתם תלויים במספר האבנים, גודלן וצורתן. אבנים מתגלות בבירור באמצעות CT. עם התפתחות הסונוגרפיה, כיס מרה, שהייתה השיטה העיקרית לגילוי אבנים בכיס המרה, איבדה את משמעותה.

אבנים בצינור המרה מתגלות לעיתים רחוקות באמצעות סונוגרפיה, מכיוון שהן בדרך כלל קטנות; בנוסף, חלק מהצינור המרה המשותף מכוסה על ידי התריסריון, דבר הפוגע בוויזואליזציה של חלק זה של מערכת המרה באמצעות אולטרסאונד. בהקשר זה, השיטה העיקרית לוויזואליזציה של אבנים בצינור המרה היא CT, ורק אם לא ניתן לבצע זאת, ניתן לרשום כולוגרפיה. תמונת אבני צינור המרה ב-MRI מעידה על כך. בצהבת מכנית, ניתן להשיג נתונים אבחנתיים חשובים באמצעות ERCP. בשנים האחרונות, שיטות התערבותיות לטיפול בכולליתיאזיס הפכו נפוצות יותר ויותר. תחת בקרת אולטרסאונד או CT, מבוצעים ניקור מלעורי של כיס המרה, צנתור שלו ולאחר מכן מתן תרופות (אלכוהולים אליפטיים) הממיסים אבנים. שיטות של ליתוטריפסיה של גלי הלם חוץ-גופיים נכנסו גם הן ליישם. התערבויות כירורגיות רנטגן המשמשות לנגעים חסימים של צינורות המרה מתפתחות במהירות. צנתרים מיוחדים מוחדרים לכבד דרך גישה דרך העור, ודרכם מוחדרים המכשירים הדרושים להסרת אבני מרה שנותרו במהלך הניתוח, סילוק היצרות, הצבת צינור ניקוז בצינורות לצורך דקומפרסיה של דרכי המרה וניקוז חיצוני או פנימי של צינורות המרה.

שיטות קרינה הן כלי עזר חשוב לרופא באבחון דלקת כיס המרה. ראשית, הן מאפשרות להבחין באופן מיידי באבן. שנית, הן מסייעות בזיהוי קבוצת חולים עם היצרות דלקתית של החלק הסופי של צינור המרה המשותף. שלישית, הן מאפשרות לקבוע את הפטנטיות של צינור המרה ואת מידת הפגיעה בתפקודי הריכוז והמוטוריקה של כיס המרה, דבר שחשוב מאוד בתכנון הטיפול, במיוחד כאשר מחליטים על התערבות כירורגית.

בדלקת כיס מרה חריפה, שיטת הבדיקה העיקרית היא סונוגרפיה. היא מגלה גידול בגודל שלפוחית השתן, עיבוי של דופן שלה. אזור בצקת מופיע סביב שלפוחית השתן. ממצא נפוץ מאוד בסונוגרפיה הוא אבני מרה תוך-שלפוחיתיות; הן נצפות ב-90-95% מהחולים עם דלקת כיס מרה חריפה. כל התסמינים הללו מתגלים בבירור על ידי CT, אך עם נתונים סונוגרפיים וקליניים חיוביים, הם לא מבוצעים לעתים קרובות. סימן עקיף לדלקת כיס מרה בסונוגרפיה עשוי להיות ניידות מוגבלת של המחצית הימנית של הסרעפת במהלך הנשימה. שימו לב שתסמין זה מתגלה גם על ידי בדיקת רנטגן של איברי בית החזה - פלואורוסקופיה.

דלקת כיס מרה כרונית מתבטאת בסימנים דומים באולטרסאונד: גודל שלפוחית השתן לרוב מוגדל, לעתים רחוקות יותר, כאשר שלפוחית השתן מצומקת, היא מצומצמת, דפנותיה מעובה, לפעמים לא אחידות, רקמת הכבד המקיפה את שלפוחית השתן לרוב דחוסה, אבנים או רכיבים צפופים של מרה נראים לעתים קרובות בשלפוחית השתן. במקרים מסוימים, שלפוחית השתן מעוותת באופן משמעותי עקב דלקת כיס מרה טרשתי. יש להעריך את התסמין האחרון בזהירות רבה. יש לזכור כי 8% מהאנשים הבריאים סובלים מעיוותים מולדים של כיס המרה, לפעמים די מוזרים. ניתן לזהות את כל התסמינים המפורטים גם באמצעות שיטות אחרות של הדמיה בקרינה - CT ו-MRI. סקינטיגרפיה הפטוביליארית מאפשרת לזהות דיסקינזיה של שלפוחית השתן בדרגות חומרה שונות, עד לאובדן מוחלט של תפקוד הריכוז והכווצות שלה.

שיטות קרינה וניתוחי דרכי מרה קשורים זה בזה באופן בלתי נפרד. ניטור אולטרסאונד מרחיב את יכולות הניתוח הלפרוסקופי. פפילוטומיה וספינקטרוטומיה מבוצעות תחת פיקוח ERCP. כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית מלעורית היא הליך מקדים חובה לפני ניקוז מלעורית של צינורות המרה והכנסת מכשירים שונים לתוכם, בפרט להרחבת חלקים צרים של הצינורות. כולנגיוגרפיה דרך צינור ניקוז משמשת לגילוי אבני מרה שנותרו במהלך הניתוח. ונופורטוגרפיה משמשת להערכת תפקוד האנסטומוזה הכבד-פורטלית המוטלת על חולה עם שחמת כבד. ברור למדי ששיטות הקרינה העיקריות - סונוגרפיה, CT ו-MRI - נחוצות להשתלת כבד.

תסמונת יתר לחץ דם פורטלי. המונח "יתר לחץ דם פורטלי" מתייחס ללחץ מוגבר במערכת ורידי הפורטל. מבחינים בין חסימה סופרהפטית, כאשר יתר לחץ הדם נגרם עקב פגיעה בזרימת הדם מהכבד עקב דחיסה או טרומבוז של הווריד הנבוב התחתון, טרומבופלביטיס של ורידי הכבד, דלקת קרום הלב הכווצת, חסימה תוך-כבדית, בעיקר בשחמת הכבד, וחסימה תת-כבדית הנגרמת עקב אנומליה התפתחותית, טרומבוז או דחיסה של גזע וריד הפורטל עצמו.

ביתר לחץ דם פורטלי, נצפות דליות של הוושט והקיבה, אשר עלולות להסתבך על ידי דימום. כדי להעריך את מיקום וחומרת הדליות, נעשה שימוש בבדיקת רנטגן של הוושט והקיבה עם בריום סולפט, סונוגרפיה אנדו-ושטית או אנגיוגרפיה (אנגיוגרפיה CT או MRI). קטטר מוחדר לווריד הפורטלי דרך גישה טרנס-כבדית, ולאחר מכן מבוצעת אמבוליזציה של דליות.

טראומה בבטן. מיקום ואופי בדיקת הרנטגן לפגיעה קהה בבטן או פצעים מירי או נשק חד תלויים במצבו של הנפגע. במקרים בינוניים, הבדיקה מתבצעת במחלקת אבחון רנטגן. חולים במצב לא יציב קלינית (מצב קשה, הלם) חייבים להיבדק ביחידה לטיפול נמרץ. נפגעים הזקוקים לניתוח חירום נבדקים ישירות על שולחן הניתוחים. בכל המקרים, מתבצע ההליך הבא.

צילום רנטגן של בית החזה חשוב לשלילת פגיעה קשורה בבית החזה-בטן; ניתן גם לאתר שברים בעצמות בית החזה, קריסת ריאות טראומטית ודלקת ריאות.

סונוגרפיה מאפשרת לקבוע הגדלה של האיבר הפגוע, שבר בקווי המתאר שלו, נוכחות של המטומות תת-קפסולריות או תוך-איבריות, נוכחות נוזלים (דם, מרה) בחלל הבטן. CT יעילה יותר מסונוגרפיה, מכיוון שהאחרונה מוגבלת על ידי גזים, אשר נצפים בדרך כלל עם טראומה בטנית. נזק לדופן הבטן יכול גם הוא להפריע לסונוגרפיה. CT היא שיטה "רגישה" לגילוי נוזלים בחלל הבטן. נוכחות נוזלים מרמזת על נזק למעי או לפדר. לאחרונה, הוכחו יכולות גדולות יותר של טומוגרפיה ממוחשבת ספירלית, המבוצעת לאחר מתן פומי של 500 מ"ל של תמיסה 2-5% של חומר ניגוד מסיס במים. סדרת טומוגרמות מאפשרת לזהות חבורות וקרעים באיברי הבטן, המטומות וההמופריטונאום, הצטברות מרה (בילומות), פסאודו-אנוריזמות, פקקת ורידית וכו'. במקרים לא ברורים, מידע מכריע מתקבל מאנגיוגרפיה. היא מאפשרת לקבוע את מקור הדימום, קרע בכלי דם מסוימים. ניתן להשתמש בו לביצוע הליכים טיפוליים, כגון מתן תרופות המוסטטיות או אמבוליזציה של כלי דם מדמם.