המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
ניהול הריון וטקטיקות של לידה חוזרת אצל חולה עם מסתם לב תותב
סקירה אחרונה: 07.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
בשני העשורים האחרונים, ישנה מגמה של עלייה במספר הנשים ההרות עם מסתמי לב מלאכותיים. מיילדים, מטפלים וקרדיולוגים מתקשים לטפל בחולות כאלה, הנובעות מהמאפיינים הפיזיולוגיים של ההריון (נטייה לקרישת יתר), האפשרות לדימום רחמי במהלך הלידה וקשיים בתיקון טיפול נוגד קרישה על רקע ניתוח קיסרי. חולות עם מסתמי לב מלאכותיים נמצאות בסיכון לפתח סיבוכים תרומבואמבוליים, אנדוקרדיטיס חיידקית ותפקוד לקוי של התותבת עקב היווצרות פיסטולות סביב התותבת עקב כשל תפרים או טרומבוז של המסתם המלאכותי. על פי נתונים סטטיסטיים עולמיים, תמותת אימהות בקרב נשים עם מסתמי לב מלאכותיים היא 2.9%.
במשך זמן רב לא היו סטנדרטים אחידים או הנחיות קליניות לטיפול בנשים בהריון עם מסתמי לב מלאכותיים. בשנת 2003, פרסמו המכללה האמריקאית לקרדיולוגיה ואיגוד הלב האמריקאי הנחיות לטיפול בחולות עם מומי לב נרכשים, שתוכננו בשנים 2006 ו-2008, הכוללות פרק נפרד על טיפול בנשים בהריון והמלצות של האגודה האירופית לקרדיולוגיה לטיפול במחלות לב וכלי דם בנשים בהריון. בשנת 2010, פרסמה ארצנו הנחיות לאומיות ל"אבחון וטיפול במחלות לב וכלי דם במהלך ההריון", שפותחו על ידי ועדת מומחים של האגודה המדעית הכל-רוסית לקרדיולוגים. הנחיות אלו מספקות דיון מפורט בפרוטוקולים אפשריים לטיפול בנשים בהריון עם מסתמי לב תותבים בהתאם לסוג המסתם המותקן, מיקומו וגורמי סיכון נוספים, כגון תרומבואמבוליזם קודם או הפרעות קצב לב, היתרונות והסיבוכים האפשריים של שימוש בפרוטוקול טיפול מסוים.
הספרות העוסקת בנושא ניהול הריון באמצעות מסתמי לב מלאכותיים מדגישה את הצורך בתכנון הריון, הסבר מפורט על חלופות לניהול הריון לאישה ולבן זוגה, ומתן מידע על היתרונות והסיכונים של כל פרוטוקול טיפול נוגד קרישה הן עבור האם והן עבור העובר.
הסיכון להריון עם מסתמי לב מלאכותיים תלוי בסוג התותבת ובמיקומה, כמו גם בנוכחות פתולוגיה נלווית. לפיכך, הריון עם תותבת מסתם אבי העורקים מהווה סיכון טרומבוגני נמוך יותר מאשר עם תותבת מסתם מיטרלי, ריאתי או טריקוספידלי או עם תותבות רב-מסתמיות. התרומבוגניות הראשונית של התותבת תלויה בסוגה. לתותבות כמו Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals יש תרומבוגניות נמוכה, בעוד שתותבות Starr-Edwards הן תרומבוגניות מאוד. הסיכון לסיבוכים במהלך ההריון עולה גם עם היסטוריה של תרומבואמבוליזם קודם, פרפור פרוזדורים, היצרות מיטרלית, קרישת דם גבוהה. נושאים רבים נותרו שנויים במחלוקת כיום. אין קונצנזוס לגבי סוג המסתם המועדף ביותר אם יש צורך להתקין אותו אצל נשים המתכננות הריון. לביו-פרותזות יש סיכון טרומבוגני נמוך, אך הן מתנוונות במהירות. מסתמים מכניים עמידים, אך דורשים טיפול נוגד קרישה לכל החיים ויש להם סיכון מוגבר לסיבוכים טרומבוטיים ודימומים כאחד. בחירת השסתום צריכה להיקבע באופן פרטני בכל מקרה לגופו.
כיום, וורפרין ואנטגוניסטים אחרים של ויטמין K, הפרינים (הפרינים לא מופרדים ובעלי משקל מולקולרי נמוך) משמשים לטיפול נוגד קרישה במסתמי לב מלאכותיים. השימוש בוורפרין מספק נוגד קרישה אמין, אך לעיתים קרובות מוביל לסיבוכים לעובר (כגון אמברופתיה, הפלות ספונטניות בשלבים המוקדמים של ההריון ולידה מוקדמת). הסיכון הכולל לאמברופתיה של קומרין הוא כ-5-10% בחולים הנוטלים וורפרין בשבועות 5-12 להריון. קיים קשר אפשרי בין תדירות האמברופתיה למינון התרופה. לפיכך, מינון וורפרין של יותר מ-5 מ"ג ליום מוביל להתפתחות אמברופתיה בכמעט 50% מהמקרים. ניטור מערכת קרישת הדם בעת נטילת וורפרין מתבצע על ידי ניטור INR (רמת יעד 2.0-3.5, בהתאם למיקום תותבת המסתם).
הפרין אינו מהווה סיכון לעובר, אך אינו יעיל באותה מידה מבחינת נוגדי קרישה. שכיחות הסיבוכים התרומבואמבוליים בשימוש בהפרין לאורך ההריון היא 33% (בהשוואה ל-3.9% בוורפרין). עם זאת, ישנם סיבוכים חמורים של שימוש בהפרין בצד האם - דימום, אוסטאופורוזיס, טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין וסיבוכים תרומבואמבוליים, דבר המגביל את השימוש בו בפרקטיקה המיילדותית. ניהול אישה בהריון על הפרין לא מופרד הוא בעייתי, מכיוון שקשה לנטר באופן מתמיד את רמת ה-APTT ולשמור על רמתו הקבועה. השימוש בהפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך במקרים כאלה נותר נושא שנוי במחלוקת - השימוש בהם במהלך ההריון עם מסתמי לב תותבים טרם נחקר מספיק.
ישנם מספר פרוטוקולים לניהול הריון באמצעות מסתם לב מלאכותי: אלטרנטיבה לניהול הריון באמצעות וורפרין היא הפסקת מתן וורפרין לפני ההתעברות והחלפתו בהפרין לא מופרד או בעל משקל מולקולרי נמוך לפני השבוע ה-13 כדי להפחית את הסיכון לאמבריופתיה. לאחר מכן, וורפרין ניתנת שוב עד השבוע ה-34 להריון, ולאחר מכן העברת החולה להפרין לא מופרד או בעל משקל מולקולרי נמוך עד הלידה. ניתן גם להחליף את וורפרין בהפרין לא מופרד בתקופה שבין השבוע ה-5 לשבוע ה-12, ולאחר מכן חידוש מתן וורפרין עד השבוע ה-35. משבוע 36 ועד הלידה, וורפרין מוחלף שוב בהפרין. קיים פרוטוקול לניהול באמצעות מינון טיפולי של הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך לאורך כל ההריון תחת שליטה של נוגד חמצון אנטי-Xa (מומלץ להשיג את ערך נוגד החמצון המרבי המומלץ על ידי היצרן 4 שעות לאחר ההזרקה התת עורית). לבסוף, ניתן לנהל את ההריון כולו על הפרין לא מופרד, תוך שמירה על רמת APTT גבוהה פי 1.5-2 מערכיה הרגילים (בדרך כלל 24-34 שניות). מתן הפרין מופסק 8 שעות לפני הניתוח הקיסרי ומחודש לאחר הלידה 24 שעות לאחר מכן יחד עם וורפרין עד שרמת ה-INR מגיעה ל-2.0. לאחר מכן, מתן ההפרין מופסק.
במקרה של מצב מיילדותי המחייב לידה דחופה בזמן נטילת וורפרין, יש להשתמש בפלזמה טרייה קפואה כדי להפחית את איבוד הדם, מכיוון שההשפעה של מתן ויטמין K מושגת רק תוך 24 שעות. ההחלטה על שיטת הטיפול נוגד הקרישה במהלך ההריון צריכה לכלול הערכת הסיכונים לתרומבואמבוליזם, כולל סוג ומיקום המסתם, היסטוריה של הפרעות תרומבואמבוליות, והעדפות המטופלת צריכות גם הן להשפיע על בחירת הטיפול.
בספרות ישנם תיאורים של לידה אצל חולות עם תותבות מסתם לב. מאז 1981, 13 חולות עם תותבות מסתם לב נולדו במוסד הבריאות האוטונומי הממלכתי של רפובליקת טטרסטן. עם זאת, בספרות הזמינה לנו, לא נתקלנו בתיאורים של לידות חוזרות אצל חולה עם תותבת מסתם לב. בהתחשב ברלוונטיות ובאופייה הלא נחקר מספיק של נושא זה, אנו מציגים את התצפית הקלינית שלנו.
באוקטובר 2007, אישה בהריון א', בת 24, אושפזה במחלקה לפתולוגיה של הריון בבית החולים הקליני הרפובליקני של משרד הבריאות של רפובליקת טטרסטן עם האבחנה: הריון 37-38 שבועות, מצב לאחר החלפת מסתם אבי העורקים עקב אי ספיקה חמורה של אבי העורקים עם מסתם אבי העורקים דו-צדדי בשנת 1996, היסטוריה של הפרעות קצב לב (טכיקרדיה חדרית), הרחבת אבי העורקים העולה, CHF0, FC1.
מהאנמנזה: בשנת 1996 עברה ניתוח לפגיעה במסתם אבי העורקים באמצעות מסתם אבי העורקים דו-צדדי (החלפת מסתם אבי העורקים באמצעות תותבת Carbomedics). בתקופה שלאחר הניתוח נטלה פנילין 1.5 טבליות ביום תוך שמירה על רמת PTI של 63-65%. במהלך ההריון (2007) נטלה פנילין עד שבוע 14-15, ולאחר מכן עברה לוורפרין 2.5 מ"ג (התאמת מינון תחת בקרת INR ברמה של 2.25-2.5, PTI - 40-50%).
מהלך הריון: השליש הראשון והשלישי תקינים. בשליש השני, אולטרסאונד גילה הפרעה בזרימת דם עוברית-שליה בדרגה IA. הטיפול בוצע לשיפור זרימת הדם עוברית-שליה במסגרת אשפוז יום. בדיקת אולטרסאונד: תותבת AV מתפקדת כרגיל. גודל חללי הלב נמצא בטווח הנורמלי. התרחבות של אבי העורקים העולה. רגורגיטציה מיטרלית וטריקוספידלית בינונית. מסתם עורק הריאה אינו מציג סימני אי ספיקה.
בהתחשב בפתולוגיה החוץ-גניטלית, הוחלט על הפסקת ההריון באמצעות ניתוח קיסרי מתוכנן.
ניתן וורפרין במינון של 2.5 מ"ג. פעם ביום, עם התאמת מינון לשמירה על רמות INR יעד בטווח של 2.0-3.0 ו-PTI בטווח של 50-70% (תקין 80-100%). תשעה ימים לפני הלידה, הופסק מתן הוורפרין והפרין רשם במינון של 5000 יחידות בינלאומיות באופן תת עורי 3 פעמים ביום תחת פיקוח של APTT (רמת יעד 45 שניות). בשבוע 38-39 להריון, המטופלת עברה ניתוח קיסרי מתוכנן, ונולדה ילדה במשקל 2890 גרם, עם 8-9 נקודות בסולם אפגר. משך הניתוח היה 51 דקות. איבוד הדם היה 700 מ"ל. הניתוח עבר ללא סיבוכים. טיפול אנטיבקטריאלי החל במהלך הניתוח (לאחר הידוק חבל הטבור) והמשיך בתקופה שלאחר הניתוח. עשר שעות לאחר הניתוח, חודש מתן הפרין במינון של 5,000 יחידות באופן תת עורי 3 פעמים ביום תחת פיקוח של APTT כדי להשיג את רמת ה-APTT היעד. ביום השלישי לאחר הלידה, חודשה מתן קומדין במינון של 2.5 מ"ג פעם ביום. במקביל, מינון ההפרין הופחת ל-2,500 יחידות 3 פעמים ביום. ביום החמישי לאחר הלידה, הופסק מתן ההפרין. מינון הקומדין הותאם במשך יומיים עם ניטור יומי של INR ו-PTI. התקופה שלאחר הלידה עברה ללא סיבוכים. ביום ה-12 לאחר הניתוח, תוך נטילת קומדין במינון של 5 מ"ג ליום, רמת הקרישה התייצבה.
המטופלת שוחררה ביום ה-13 לאחר הלידה במצב משביע רצון תחת פיקוחו של קרדיולוג. הומלץ לעקוב אחר רמות PTI ו-INR 3 פעמים בשבוע הראשון, 2 פעמים בשבוע השני, פעם אחת בשבוע השלישי ופעם אחת בשבועיים בשבועות שלאחר מכן. לא נצפו סיבוכים בתקופה המאוחרת שלאחר הלידה עבור האם או הילד. הילדה כיום בת 4, גדלה ומתפתחת כרגיל. היא אינה מפגרת אחרי גילה בהתפתחות.
בפברואר 2011, בזמן נטילת מינון גבוה של וורפרין (5 מ"ג ליום), אירע הריון שני לא מתוכנן, שהסתיים בהפלה ספונטנית מלאה בשבוע 11. באוגוסט של אותה שנה, בגיל 29, אירע הריון שלישי, גם הוא לא מתוכנן, אותו החליטה המטופלת להמשיך.
במאי 2012 היא אושפזה במחלקה לפתולוגיה של הריון בבית החולים הקליני הרפובליקני של משרד הבריאות של רפובליקת טטרסטן עם האבחנה: 36 שבועות הריון, צלקת ברחם; מצב לאחר החלפת מסתם אבי העורקים בשנת 1996 עקב אי ספיקה חמורה של מסתם אבי העורקים עם מסתם אבי העורקים דו-צדדי, התרחבות בינונית של אבי העורקים העולה. CHF 0. FC 1. אנומליה כרומוזומלית עוברית (על פי נתוני אולטרסאונד). צורה אסימטרית של פיגור בגדילה תוך רחמי של העובר. היסטוריה משפחתית עמוסה.
מהלך ההריון: ההריון התרחש באופן לא מתוכנן במינון של 5 מ"ג וורפרין ליום. לאחר שזוהתה עובדת ההריון, מינון הוורפרין הופחת ל-3.125 מ"ג (INR יעד 2.5-3.5) על מנת להפחית את ההשפעה הטרטוגנית של התרופה על העובר. בשליש השני, סריקת אולטרסאונד גילתה הפרעה בזרימת הדם דרך השליה העוברית בשלב IA, בוצע טיפול לשיפור זרימת הדם דרך השליה העוברית. בשבוע 33 להריון, סריקת אולטרסאונד גילתה סמנים של הפרעה כרומוזומלית - חדר החדר, קיצור עצמות צינוריות (IUGR אסימטרי). ההיסטוריה המשפחתית עמוסה - לבן הזוג השני של המטופלת יש היפוכונדרופלזיה, סוג תורשה אוטוזומלי דומיננטי עם סיכון לצאצאים של 50%. האישה ההרה סירבה לבדיקת קורדוצנטזה שהוצעה לה.
ערב הלידה בוצעה סריקת אולטרסאונד של העובר, שגילתה: גודל ראש העובר בשבוע 37-38, בטן בשבוע 35-36, עצמות צינוריות בשבוע 31-32, חדרים צדדיים - 7 מ"מ. משקל עובר 2620 גרם. שזירה של חבל טבור בודד סביב צוואר העובר. שריר השריר בבליטת הצלקת 3.4-3.8 מ"מ.
במהלך בדיקת האקו לב, לא זוהתה תפקוד לקוי של תותבת מסתם אבי העורקים. נצפתה התרחבות בינונית של אבי העורקים העולה.
טיפול: מינון הקוורפרין הופחת ל-2.5 מ"ג ליום. תשעה ימים לפני הלידה, האישה ההרה הועברה להפרין 5000 יחב"ל 3 פעמים ביום, לאחר מכן מינון ההפרין הוגדל ל-5000 יחב"ל 4 פעמים ביום תחת פיקוח של APTT לאחר כל זריקה. מתן ההפרין הופסק 8 שעות לפני הלידה.
בשבוע 38 להריון בוצע ניתוח קיסרי מתוכנן, ילדה ילדה חיה במשקל 2450 גרם, גובהה 47 ס"מ, עם 8-9 נקודות בסולם אפגר. משך הניתוח היה 40 דקות. אובדן הדם היה 500 מ"ל. לא היו סיבוכים. על מנת למנוע אנדוקרדיטיס חיידקית, ניתן טיפול אנטיבקטריאלי במהלך הניתוח ולאחריו. הילדה נבדקה על ידי רופא יילודים, והאבחנה הייתה: היפוטרופיה תוך רחמית מדרגה ראשונה. לא נמצאו פתולוגיות אחרות.
מתן הפרין חודש 12 שעות לאחר הלידה במינון של 5000 יחידות 3 פעמים ביום. יום לאחר הניתוח הקיסרי הופסק מתן ההפרין, וניתן לתת פרקסיפרין 0.6 מ"ג. פעמיים ביום באופן תת עורי (בקרת D-dimer), באותו יום חודש מתן וורפרין במינון של 2.5 מ"ג, ולאחר מכן התאמת המינון ל-5 מ"ג ולאחר מכן ל-6.5 מ"ג (להשגת רמת ה-INR הנדרשת). ביום החמישי לאחר הניתוח, INR 2.3; PTI 50%. תקופת הלידה אינה מתרחשת באופן אירוני.
המטופל שוחרר ביום התשיעי לאחר הניתוח כשהילד במצב תקין תחת פיקוחו של קרדיולוג להתאמת מינון הטיפול נוגד הקרישה תחת פיקוח של פרמטרי קרישת הדם.
על פי הספרות, תחילת הריון והארכתו אצל נשים עם מסתם לב מלאכותי אינם מומלצים. העניין של התצפית הקלינית הוא שהמטופלת עם מסתם לב תותב ילדה שוב עם תוצאה חיובית עם טיפול נוגד קרישה שנבחר כראוי.
מועמדת למדעי הרפואה, עוזרת במחלקת מיילדות וגינקולוגיה ניגמטולינה ניגינה אמונובנה. ניהול הריון וטקטיקות של לידה חוזרת אצל חולה עם מסתם לב תותב // רפואה מעשית. 8 (64) דצמבר 2012 / כרך 1