המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
הוכחה של מניעת אנטיביוטיקה של סיבוכים זיהומיים בניתוח של מפרקים גדולים
סקירה אחרונה: 23.04.2024
כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
גידול במספר ניתוחי פרקים גדולים, חוסר מרפאות תמיכה חומרית הולמות, גישת התערבויות אדם מיומן מספיק אינו מאפשרים עד כה לחסל את הפיתוח האדיר ביותר של סיבוכים לאחר ניתוח - periimplantantnoy זיהום. אחד הגורמים החשובים ביותר הוא מניעת סמים.
פרסומים רבים בשנים האחרונות מראים כי גם שימוש שיטתי של תרופות אנטיבקטריאליות ואת הטכניקה ללא דופי של ניתוח במקרים מסוימים לא למנוע התפתחות של סיבוכים זיהומיות לאחר הניתוח. לפיכך, שכיחות של זיהומים עמוקים עם arthroplasty הירך הכולל הגיע בעבר 50%, ועכשיו, על פי פרסומים זרים ומקומיים, 2.5%. טיפול בחולים עם סיבוכים כאלה כרוך בהתערבויות כירורגיות חוזרות, מינוי טיפול אנטיבקטריאלי חוזר, טיפול חיסוני, שלא לדבר על הארכה משמעותית של אשפוז ועל נכות אפשרית של המטופל.
השיטה הקלאסית של טיפול מונע, הניתנת על פי רוב ההנחיות לטיפול בכימותרפיה אנטיביוטית באורתופדיה, מניחה שימוש בספלוספורין של הדור I-II (CA I-II) במהלך פעולות שגרתיות. הבחירה של תרופות אלה נגרמת, כידוע, על ידי העובדה כי עם זיהום חיידקים של משטח הפצע, הגורם העיקרי של סיבתיות של זיהום לאחר הניתוח הוא ס אאורוס. עם זאת, כפי שמוצג בפועל, השימוש ב- CS I-II לא תמיד מאפשר תקופה חלקה לאחר הניתוח ולמנוע התפתחות של סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח. הסיבות לכשלים כאלה הן הערכה לא מספקת של גורמי סיכון, אשר, בנוסף להוראות מפתח משותף לכל ההתערבויות כירורגית, בניתוח השלד יש מספר תכונות עיקריות. זה האחרון ניתן לגבש כדלקמן:
- ראשית, תכונה מיוחדת היא נוכחות של מצע נוסף עבור הידבקות של פתוגנים פתוגניים פוטנציאליים - השתל. השימוש של תרופות אנטיבקטריאלי אמר במקרה זה אינו מבטיח את חיסול מוחלט של החיידקים חסיד. עם נסיבות אלה, האפשרות של ביטוי מאוחר יותר של זיהום לאחר התערבות אופרטיבית במונחים של מספר ימים עד שנתיים או יותר קשורה ישירות;
- שנית, התוכנית המוצעת אינה לוקחת בחשבון את האפשרות של הפצה hematogenous של פתוגנים מן מוקדים מרוחקים של זיהום. נושא זה זכה לאחרונה לתשומת לב מיוחדת, שכן אישורים רבים על האפשרות של התפתחות סיבוכים לאחר הניתוח בנוכחות של תהליך זיהומיות בחלל הפה, בדרכי הנשימה או בדרכי השתן הושגו;
- גורם סיכון נוסף הוא נוכחות של זיהום intraarticular לא מאובחנים אצל המטופל;
- עלייה משמעותית בתדירות של סיבוכים זיהומיים שטחיים ועמוקים בחליפת מפרק הירך הכללית נצפתה גם בחולים עם סוכרת, דלקת מפרקים שגרונית, עם אי ספיקת כליות סופנית.
בסופו של דבר, המינוי המאוחד למניעה של מניעה של CI I-II מתעלם לחלוטין מההטרוגניות של קבוצת החולים הנכנסים לטיפול כירורגי. אפילו עם ניתוח שטחי, ברור שחולים הנכנסים לפעולות כאלה צריכים להיות מדורגים לפחות למספר קבוצות. הראשון צריך לכלול חולים המופעלים בפעם הראשונה, אל השני - חולים אשר נכנסים לפעולות חוזרות ונשנות לאחר הסרת מבנים חדלות פירעון. השלישי והרביעי, בהתאמה, צריכים לכלול חולים עם סיבוכים ספטיים בהיסטוריה וחולים שקיבלו טיפול אנטיביוטי מוקדם יותר. פרוטוקולים של טיפול אנטיביוטי במטופלים של קבוצות שונות אינם יכולים להיות זהים.
כאשר מתכננים טקטיקות של הרופא טיפול מונע אנטיביוטי, בנוסף לוקח בחשבון את כל גורמי הסיכון האפשריים לסיבוכים זיהומיות בבית המטופל שלו, חייב להחזיק מידע אמין ועדכני על פרופורציה של פתוגנים במבנה של סיבוכים לאחר הניתוח זיהומיות במחלקה. מבחינה זו, שיטות חקירה שאין להן תחליף הן מחקר מיקרוביולוגי או PCR שבוצע בצורה נכונה. החומר, בהתאם למצב הקליני, ניתן להשיג תוך כדי ביצוע, כאשר מבצעים ניקוב משותף, כאשר בוחנים שברי פרוטזה, מלט או ניתוק מפצע (פיסטולה).
כמו כן יש לקחת בחשבון כי הגורם הסיבתי של סיבוכים הפצע לאחר הניתוח עשוי להיות אסוציאציות מיקרוביאלית, אשר, על פי הנתונים שלנו, חשבון של עד 7% מכלל תוצאות המחקר המיקרוביולוגי. תוצאות אלו התקבלו ממחקר בקטריולוגי של החומר ביותר מאלף מטופלים במהלך ניטור של 10 שנים. עם הערכה איכותית של המשמעות האטיולוגית של הגורמים הסיבתיים של זיהום הפצע, הוקם קומפוזיציה של "המשתתפים" של האסוציאציות: Staph. אאורוס בשילוב עם Ps. אווירוגינוזה - 42.27%, סטאפה. אאורוס עם יחסי ציבור. וולגאריס - 9.7%, סטאפה. אאורוס עם יחסי ציבור. Mirabilis - 8.96%, Staph. אאורוס עם E. Coli - 5.97%, Staph. אאורוס עם Str. Haemolyticus ו Ps. Aeruginosa עם Pr. וולגאריס - לא 5.22%.
אחת הבעיות של תרופה אנטיבקטריאלית היא ההתנגדות הגוברת של זנים בבית החולים. כאשר קובעים את הרגישות של זנים אלה על הדור הראשון של cephalosporins, השגנו תוצאות המעידות על עמידות גבוהה לתרופות אנטיבקטריאליות אלו. אז סטאף. Aureus, נחשב העיקרי "עברין" של סיבוכים כאלה, היה רגיש cephalosporins של הדור הראשון רק 29.77% מהמקרים.
נשאלת השאלה: האם יש כיום שיטות שמאפשרות בכל המקרים להשיג היעדר סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח במהלך ההתערבויות על מערכת השריר והשלד? כמובן, בנוסף למניעת אנטיביוטיקה נאותה / לא מספקת, תוצאת הניתוח נקבעת על ידי הכנה לפני הניתוח, שמירה על כללים אספטיים, מוזרויות של התערבות כירורגית ואפילו מצב הניתוח. יחד עם זאת, שימוש נאות באנטיביוטיקה יכול לשחק תפקיד מפתח במהלך התקופה שלאחר הניתוח.
על סמך התוצאות של עשרה ניטור בקטריולוגית, הצענו טיפול מונעים סביב ניתוח ערכה של זיהום פצע בהחלפת מפרק ירך הכולל ממשל parenteral של הכנת צפלוספורין ו צפורוקסים דור השני מהקבוצה של quinolones פלואור - ציפרופלוקסצין.
Cefuroxime ניתנה במינון של 1.5 גרם 30 דקות לפני הניתוח, ולאחר מכן 0.75 גרם שלוש פעמים ביום במשך 48 שעות לאחר הניתוח. Ciprofloxacin ניתנה במינון של 0.4 גרם פעמיים ביום במשך 3-5 ימים. בצירוף זה, cefuroxime מספק פעילות מספקת נגד staphylococci ו enterobacteria, ו ciprofloxacin - נגד גרם שלילי מיקרואורגניזמים. השימוש בתכנית כזו איפשר לבטל את מספר הסיבוכים שלאחר הניתוח הקשורים להתפתחות זיהום הפצע לאחר התקנת תותבת מפרק הירך. נכון לעכשיו, שכיחותם של מקרים כאלה במחלקה טראומתית אורתופדית של KKB אינה עולה על 5.6%.
פיתוח של זיהום staphylococcal הקשורים תותבות ניתן להתגבר עם הממשל של rifampicin.
עם זאת, יש לזכור כי עם monotherapy עם תרופה זו, ההתנגדות מתפתחת במהירות. Zimmerii et. אל. (1994), בהינתן התכונה האחרונה, הצענו את השימוש כפי למניעת סיבוכים לאחר הניתוח קשורה לזיהום staphylococcal הקשורים השתל, שילוב של שני סוכנים אנטיבקטריאלי: ריפמפיצין בשילוב עם ciprofloxacin אוראלי.
אנו מאמינים כי האסטרטגיה אנטיביוטיקה מונעת בכל מקרה ספציפי ניתן להגדיר כדלקמן:
- מינוי Cefazolin או עבור חולים הראו צפורוקסים טיפול מונע סביב ניתוח פועל ראשון, בהעדר גורמי סיכון, שלא (תברואת עבר) מוקדים מרוחקים של זיהום, לא טופלו בעבר עם אנטיביוטיקה;
- בכל המקרים האחרים מומלץ לשקול מינוי של שתי תרופות אנטיבקטריאליות או הכנה אולטרה במינון שחופפים את כל הספקטרום של פתוגנים פוטנציאליים. אם חשודים בנוכחות של זנים עמידים ל- methicillin, התרופות המועדפות יהיו vancomycin בשילוב עם rifampicin, עם זיהום אנאירובי - clindamycin. בעת זיהוי Ps. יש לתת את ההעדפה לאירוגינוזה ל- ceftazidime או cefepime, וצמחים מעורבים יחייבו ניהול תרופות אנטיבקטריאליות מקבוצת carbapenem.
שימוש פעיל בשילוב של שני סוגים של אנטיביוטיקה למניעת זיהום פרפורטאז איפשר לצמצם את מספר הסיבוכים הללו במחלקה האורתופדית מס '2 של ה- GZU RKB MZ RT ל- 0.2% בשלוש השנים האחרונות. שימוש פעיל של שתלים איכותיים, מניעת אנטיביוטיקה, הפחתת משך הפעולה, ניקוז נאותה הם הבסיס לעבודה מוצלחת.
לכן, הגישה לטיפול אנטיביוטי מונע אינו אחיד. משטר הטיפול צריך להיות מפותח בנפרד עבור כל חולה, לוקח בחשבון את כל התכונות של ההיסטוריה הרפואית ועל גורמי סיכון אפשריים, המאפיינים של הפרמקוקינטיקה וספקטרום פעילות מיקרוביאלית של תרופות אנטיבקטריאליות בחולים בודדים. נראה לנו כי במקרה זה התוצאה הטובה ביותר ניתן לתת על ידי עבודה משותפת של הרופא המטפל ואת הרוקח הקליני, שכן הוא הבחירה המוסמכת של טיפול אנטיבקטריאלי שיכול לשחק תפקיד מפתח בתוצאה המוצלחת של הטיפול.
דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור בוגדנוב אנוור איברגימוביץ '. הוכחה של מניעת אנטיביוטיקה של סיבוכים זיהומיים בניתוח של מפרקים גדולים // רפואה מעשית. 8 (64) דצמבר 2012 / כרך 1
[